Bài giảng Các bệnh đường tiêu hóa ở người nhiễm HIV

Nội dung text: Bài giảng Các bệnh đường tiêu hóa ở người nhiễm HIV

1. Các bệnh đường tiêu hóa ở người nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên có khả năng: ◼ Chẩn đoán và điều trị nấm miệng candida ◼ Mô tả những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIV ◼ Mô tả các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của ỉa chảy ◼ Lập phương án điều trị ỉa chảy cho trẻ nhiễm HIV 2
3. Nấm miệng Candida 3
4. Nấm miệng Candida ◼ Thường thấy ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng ◼ Thường dai dẳng và khó điều trị ◼ Dạng: • nhiều đốm trắng • nhiều mảng dễ lấy ra • mhiều mảng giả mạc ◼ Vị trí • Lưỡi • Lợi • Niêm mạc má và họng • Thực quản 4
5. Nấm miệng Candida ◼ Chẩn đoán: • Lâm sàng • Soi thực quản • Soi nấm dưới kính hiển vi • Cấy 5
6. Nấm thực quản Candida ◼ Khó nuốt/nuốt đau ◼ Đau ngực ◼ Buồn nôn/nôn ◼ Sốt Màng giả mạc ở thành ống thực quản 6
7. Điều trị ◼ Bôi: • Clotrimazole (Kem Dartarin) • Ketoconazole • Nystatin ◼ Toàn thân: Thuốc Thời gian Nấm miệng candida: •Fluconazole: 3-6mg/kg 7-10 ngày ngày hai lần •Itraconazole:3-6 mg/kg Nấm thực quản ngày hai lần candida: 2 tuần 7 Source: National guidelines 3003, 2009
8. Đại cương về ỉa chảy 8
9. Định nghĩa Ỉa chảy được định nghĩa là đi ỉa phân lỏng hoặc nước ít nhất 3 lần một ngày, hoặc nhiều lần hơn bình thường Ỉa chảy kéo dài Ỉa chảy cấp hoặc Ỉa chảy mạn tính 14 ngày 9 WHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be done
10. Dịch tễ học ◼ Ỉa chảy là nguyên nhân dẫn đến tử vong thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi ◼ Ỉa chảy thường gặp hơn ở những trẻ nhiễm HIV so với những trẻ không nhiễm HIV, với nhiều đợt nặng hơn và dai dẳng hơn WHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be done 10
11. Tỉ lệ lưu hành ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIV 23.5-100% Thái Lan (trung bình 52.7%) Nigeria 75% Bệnh viện Nhi đồng 1 9% Việt Nam Bệnh viện bệnh 60% (2003) nhiệt đới 33-49% (2006)
12. Căn nguyên (1) ◼ Tác nhân gây tiêu chảy thường gặp nhất ở trẻ bao gồm: • Rotavirus • Vi khuẩn ◼ Ngoài ra, trẻ nhiễm HIV dễ mắc các tác nhân gây bệnh ít gặp khác: • Sinh vật đơn bào • Ký sinh trùng • Mycobacteria WHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be done 12
13. Căn nguyên (2) Tác nhân gây bệnh liên quan đến HIV: xảy ra ở những trẻ suy giảm miễn dịch nặng ◼ Nhiễm Cryptosporidium ◼ Nhiễm MAC ◼ Nhiễm lao hạch ổ bụng ◼ Cytomegalovirus (CMV) • Viêm đại tràng liên quan đến CMV 13
14. Căn nguyên (3) ◼ Các nguyên nhân khác không phải căn nguyên lây nhiễm: • Kém hấp thu liên quan đến HIV • Không dung nạp lactose • Tác dụng phụ của thuốc : ◼ Didanosine (ddI), dạng đệm ◼ Thuốc ức chế men protease (PI): • Lopinavir/ritonavir • Ritonavir 14
15. Bệnh sinh (1) ◼ Các yếu tố góp phần vào tình trạng dễ mắc ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIV: • tuổi nhỏ • suy dinh dưỡng • dinh dưỡng không đầy đủ • tình trạng suy giảm miễn dịch 15
16. Bệnh sinh (2) ◼ Thiếu vi chất dinh dưỡng làm tăng nguy cơ tử vong lên nhiều lần ◼ Ỉa chảy lây truyền qua: • Đường phân-miệng • Nước và thức ăn nhiễm bẩn • Người sang người 16
17. Anh/chị chẩn đoán ỉa chảy như thế nào? 17
18. Chẩn đoán: Tổng quan ◼ Nhận biết ỉa chảy rất quan trọng vì chậm trễ chẩn đoán và điều trị sẽ dẫn đến tử vong người bệnh ◼ Tập trung vào tiền sử có thể phân loại ỉa chảy, mức độ nặng, và các nguyên nhân có thể ◼ Khám lâm sàng cũng quan trọng để đánh giá mức độ nặng của bệnh 18
19. Chẩn đoán: Tổng quan (2) • Ỉa chảy cấp nhiều nước, không Ở trẻ <2 máu có nôn thường do tác nhân gây bệnh là vi-rút • Ỉa chảy do vi-rút vẫn thường gặp Ở trẻ lớn hơn • Ỉa chảy do vi khuẩn có thể xem xét Ở trẻ suy • Ỉa chảy có thể do tác nhân gây giảm miễn bệnh liên quan đến HIV dịch 19
20. Chẩn đoán: Tiền sử (1) ◼ Khởi phát: cấp, bán cấp ◼ Khoảng thời gian: bao lâu ◼ Số lần ỉa chảy trong ngày ◼ Các đặc điểm của phân • Nhiều • Nhầy • Nước • Máu • Phân sống 20
21. Chẩn đoán: Tiền sử (2) ◼ Các triệu chứng liên quan: • Sốt, nôn, đau bụng • Các thành viên khác trong gia đình bị ỉa chảy ◼ Các tiền sử khác: • Thuốc (ARV, các thuốc khác) • Lượng thức ăn/nước đưa vào cơ thể • Nhiễm trùng cơ hội khác có thể gây ỉa chảy 21
22. Đánh giá: Mức đô mất nước Hành A B C động Nhìn vào: •Tình trạng Rất tỉnh Bồn chồn, khó Đờ đẫn, không chịu tỉnh •Mắt Bình thường Trũng Trũng •Khát nước Uống bình Khát nước, rất Uống kém hoặc thường, thích uống nước không uống được không khát Cảm giác: Bình thường Bình thường lại Bình thường lại Véo da lại nhanh chậm ( 2 s) Quyết Không mất Nếu có ≥ 2 dấu Nếu có ≥ 2 dấu định nước hiệu: mất nước hiệu: mất nước ít nặng
23. Các triệu chứng/dấu hiệu liên quan đến mất nước ◼ Trạng thái tâm ◼ Nước mắt thần ◼ Miệng và lưỡi ◼ Khát nước ◼ Nếp da ◼ Nhịp tim ◼ Thời gian đầy mao ◼ Chất lượng mạch mạch ◼ Thở ◼ Các chi ◼ Mắt ◼ Lượng nước tiểu 23
24. Các bệnh thường gặp • Sốt, đau bụng, sôi bụng Bệnh do vi • Phân nhày máu, đi ỉa nhiều lần khuẩn Shigella • Hình ảnh soi phân: hồng cầu, bạch cầu • Sốt cao, kéo dài, mạch nhiệt phân Bệnh do vi ly, có thể biểu hiện như nhiễm khuẩn trùng Salmonella • Phân nước, phân dính máu • Cấy: phân/máu 24
25. Bệnh thường gặp liên quan đến HIV • Đi ỉa thường xuyên, nhiều nước, không máu, đi nhiều Nhiễm trùng • Sụt cân nhanh, thường không Cryptosporidia sốt Microsporida • Nôn, buồn nôn, đau bụng Isospora • Soi phân nhuộm dưới kính hiển vi: • Sốt, đau bụng Viêm trực • Phân có máu tràng do CMV • Có thể nhiễm CMV ở các cơ quan khác (thực quản, phổi, gan) 25
26. Viêm trực tràng liên quan đến CMV ◼ Soi đại tràng sigmoid: ban lan tỏa không đặc hiệu, xuất huyết dưới niêm mạc và loét • Mô học: protein không hòa tan (inclusion body) trong tế bào chất 26
27. Các bệnh thường gặp liên quan đến HIV • Sốt dai dẳng hoặc tái diễn • Ỉa chảy dai dẳng hoặc tái diễn • Đau bụng MAC lan tỏa • Sụt cân hoặc không tăng cân Nhiễm trùng/ Lao hạch ổ • Mệt mỏi, ra mồ hôi bụng • Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu thấp • Lao: hình ảnh siêu âm, có thể có lao phổi 27
28. Các xét nghiệm 28
29. Tổng quan ◼ Nói chung, hầu hết các bệnh ỉa chảy đều không cần các xét nghiệm cận lâm sàng ◼ Tuy nhiên, trong những trường hợp ỉa chảy nặng hoặc kéo dài, các xét nghiệm sau có thể hữu dụng: • Công thức máu • Điện giải • Chức năng thận • Cấy máu 29
30. Xét nghiệm phân ◼ Soi phân dưới kính hiển vi: bạch cầu, hồng cầu, ấu trùng & ký sinh trùng ◼ Nhuộm: AFB, Modified AFB ◼ Phát hiện kháng nguyên: • Kháng nguyên Rotavirus • Độc tố C. difficile ◼ Cấy phân: • Vi khuẩn • Các loài Mycobacterium Ỉa chảy mạn tính không đáp ứng với điều trị thông thường: Soi đại tràng Sigmoid, Soi30trực tràng
31. Điều trị Bù dịch và cho ăn!!! 31
32. Bù dịch Hành A B C động Tình trạng Rất tỉnh Bồn chồn, khó Đờ đẫn, không chịu tỉnh Mắt Bình thường Trũng Trũng Khát nước Uống bình thường, Khát, uống Uống kém, không không khát nhiều nước uống được Cảm giác: Bình thường lại Bình thường lại Bình thường lại Véo da nhanh chậm ( 2 s) Quyết định Không mất nước Nếu có ≥ 2 dấu Nếu có ≥ 2 dấu hiệu: mất nước hiệu: mất nước ít nặng Điều trị Có thể điều trị ở Cần nhập viện Cần nhập32 viện nhà
33. Điều trị tại nhà ◼ Cho trẻ uống nhiều hơn bình thường • Bù dịch: dung dịch bù nước đường uống thẩm thấu thấp (ORS) hoặc dung dịch tự pha ◼ <2 năm tuổi: 50-100 ml sau mỗi lần đi ỉa chảy nước ◼ Trẻ lớn hơn: 100-200 ml ◼ Bổ sung Kẽm: • Trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi: 10mg mỗi ngày; • 6 tháng và lớn hơn: 20 mg mỗi ngày trong 2 tuần ◼ Tiếp tục cho ăn: • Cho bú: tiếp tục và thường xuyên hơn • Sữa công thức: 3 giờ một lần • Thức ăn nhẹ: tiếp tục cùng với thêm sữa 33
34. Điều trị tại nhà ◼ Khi nào quay lại • Bắt đầu đi nhiều lần hơn, phân có nước • Nôn lặp lại nhiều lần • Rất khát nước • Ăn và uống kém • Xuất hiện sốt • Có máu trong phân • Không khỏe hơn trong 3 ngày 34
35. Điều trị nội trú (1) Đối với những trường hợp mất nước nhẹ và trung bình, nhập viện là cần thiết ◼ Bù nước đường uống: 75 ml/kg trong 4 giờ • Giám sát xem ORS có phù hợp • Đánh giá trong và sau 4 giờ, nếu phát hiện bất cứ dấu hiệu nào của mất nước nặng, cần thiết phải bù nước bằng đường tĩnh mạch ◼ Bổ sung Kẽm: sau 4 giờ đầu như điều trị tại nhà ◼ Cho ăn: • Khuyến khích nuôi bằng sữa bất cứ khi nào có thể • Khác: như điều trị tại nhà 35
36. Điều trị nội trú (2) Đối với mất nước nặng ◼ Bù nước đường tĩnh mạch bằng dung dịch lactate/muối thường ◼ Nếu không có bù đường tĩnh mạch: có thẻ dùng ống thông mũi dạ dày để đưa dung dịch ORS ◼ Ngoài ra phải bù nước đường uống ◼ Điều chỉnh toan, bù điện giải ◼ Bổ sung kẽm và cho ăn khi có thể 36
37. Điều trị nguyên nhân gây bệnh 37
38. Shigellosis Salmonellosis (phân máu) ◼ Ciprofloxacin: 15 mg/kg/ngày ngày 2 lần x 5 ngày ◼ Norfloxacin: 15 mg/kg/ngày ngày 2 lần x 5 ngày ◼ Cephalosporin thế hệ 3 • Ceftriaxone: 50 mg/kg tĩnh mạch x 5 ngày ◼ Đối với H.histolytica: • Metronidazole: 50 mg/kg/ngày ngày 3 lần x 5 ngày 38
39. Tác nhân gây bệnh liên quan đến HIV ARV là điều trị phổ biến Cryptosporidia •Azitromycin: 10 mg/kg/ngày x 10ngày •Cộng với Paromomycin: 25-35 mg/kg/ngày Microspora •Albendazole 10 mg/kg/ngày x 3 ngày Isospora Viêm đại tràng •Gancyclovir tiêm 10 mg/kg x 14-21 ngày sau do CMV đó 5 mg/kg/ngày x 5-7 tuần MAC lan tỏa •Clarithromycin: 7.5-15 mg/kg ngày hai lần cộng với •Ethambutol 15-25 mg/kg hàng ngày cộng với •Rifampicin 10-20 mg/kg hàng ngày Lao •Điều trị Lao 39
40. Nghiên cứu trường hợp ◼ Một đứa trẻ 2 đến phòng khám ngoại trú của anh/chị để tái khám ◼ Mẹ của cậu bé đề cập với anh/chị rằng cháu đi ỉa chảy trong 2 ngày qua ◼ Đứa bé đi ỉa 5-6 lần một ngày. Phân nhiều nước, không máu, không nhày ◼ Mẹ đứa trẻ nghĩ rằng đứa bé có thể cũng có sốt vì sờ tay vào trán thấy nóng ◼ CD4 gần đây nhất của đứa bé: 25%, 500 bản sao/ml ◼ Đứa bé chưa được điều trị ARV 40
41. Những điểm chính ◼ Ỉa chảy thường gặp ở trẻ nhiễm HIV và cần điều trị tích cực ◼ Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi-rút, vi khuẩn và các tác nhân lưu hành địa phương ◼ Các nhiễm trùng cơ hội thường gây ỉa chảy bao gồm Lao, MAC, cryptosporidia và CMV 41
42. Cảm ơn! Câu hỏi? 42