Bài giảng Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Nội dung text: Bài giảng Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

1. BỘ Y TẾ o0o HƯỚNG DẪN QUỐC GIA về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2009
2. MỤC LỤC Các từ viết tắt vii Lời giới thiệu ix Cách sử dụng "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản" xi PHẦN 1 NHỮNG QUI ĐỊNH CHUNG 1 Mối quan hệ tương hỗ giữa người cung cấp dịch vụ và cộng đồng 3 Tư vấn trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản 5 Truyền máu và các dịch thay thế trong sản phụ khoa 8 Sử dụng kháng sinh trong sản khoa 11 Các nguyên tắc vô khuẩn trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 13 Qui trình vô khuẩn dụng cụ trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 15 Thuốc thiết yếu chăm sóc sức khỏe sinh sản tại tuyến xã 17 Trang bị thiết yếu về sức khỏe sinh sản cho một trạm y tế xã 20 Cơ sở chăm sóc sức khỏe sinh sản tại tuyến xã 23 Bạo hành đối với phụ nữ 26 Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ 28 Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành 30 Tư vấn, chăm sóc trước khi có thai 32 PHẦN 2. LÀM MẸ AN TOÀN 35 A. CHĂM SÓC TRƯỚC ĐẺ 37 Tư vấn cho phụ nữ có thai 39 Chẩn đoán trước sinh 41 Hướng dẫn chi tiết chăm sóc trước sinh 42 Quản lý thai 48 B. CHĂM SÓC TRONG KHI ĐẺ 51 Tư vấn cho sản phụ trong chuyển dạ và ngay sau đẻ 53 Các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ 55 Chẩn đoán chuyển dạ 57 Theo dõi chuyển dạ đẻ thường 59 Theo dõi liên tục cơn co tử cung và nhịp tim thai 63 Biểu đồ chuyển dạ 66 Đỡ đẻ thường ngôi chỏm 69 Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ 72 C. CHĂM SÓC SAU ĐẺ 75 Làm rốn trẻ sơ sinh 77 Kiểm tra rau 78 Cắt và khâu tầng sinh môn 80 Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ 82 Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ 85 Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh 6 tuần đầu sau đẻ 88 D. CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN, CHUYỂN DẠ VÀ SINH ĐẺ 91 Thai nghén có nguy cơ cao 93 Chảy máu trong nửa đầu thai kỳ 97 Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ 102 | i
3. Chảy máu sau đẻ 105 Choáng sản khoa 109 Tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật 112 Sinh đôi 115 Ngôi bất thường 116 Dọa đẻ non và đẻ non 119 Thai quá ngày sinh 121 Vỡ ối non 122 Sa dây rốn 123 Thai chết trong tử cung 125 Nhiễm HIV khi có thai 126 Xử trí phù phổi cấp trong chuyển dạ 128 Chuyển dạ đình trệ 129 Theo dõi cuộc đẻ với sản phụ có sẹo mổ ở tử cung 130 Suy thai cấp 131 Sử dụng oxytocin 132 Sử dụng thuốc giảm co tử cung trong chuyển dạ 134 Sốt sau đẻ 135 Phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, xử trí và chuyển tuyến các cấp cứu sản khoa 140 Đỡ đẻ tại nhà và xử trí đẻ rơi 146 E. CÁC THỦ THUẬT VÀ PHẪU THUẬT 151 Các phương pháp vô cảm trong sản khoa 153 Các phương pháp gây chuyển dạ 160 Kỹ thuật bấm ối 163 Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm 165 Đỡ đầu trong ngôi mông 167 Xoay thai trong 169 Xử trí thai thứ hai trong sinh đôi 171 Forceps 173 Giác kéo 175 Bóc rau nhân tạo 177 Kiểm soát tử cung 179 Phẫu thuật lấy thai 180 Phẫu thuật thai ngoài tử cung 182 Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 183 G. PHẦN KHÁC 185 Chọc dò túi cùng sau và mở túi cùng sau 187 Tuổi mãn kinh 189 Khám phụ khoa 192 Khám vú 194 Các bệnh lành tính tuyến vú 195 Các tổn thương lành tính cổ tử cung 197 U xơ tử cung 199 Nang buồng trứng 200 Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung 202 Ung thư xâm lấn cổ tử cung 204 Ung thư vú 206 ii |
4. PHẦN 3. CHĂM SÓC SƠ SINH 209 Giao tiếp và hỗ trợ tinh thần đối với gia đình trẻ bệnh 211 Chuyển viện an toàn cho trẻ sơ sinh 213 Cho trẻ ra viện 215 Phối hợp chuyên ngành sản khoa và nhi khoa trong chăm sóc trẻ sơ sinh 216 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh 218 Thuốc thiết yếu trong chăm sóc trẻ sơ sinh tại các tuyến 219 Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các tuyến y tế 220 Chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non/nhẹ cân 221 Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng-gu-ru 222 Dị tật sơ sinh cần can thiệp sớm 224 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ 225 Hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh 227 Rối loạn nước điện giải 228 Vàng da tăng bilirubin tự do 229 Suy hô hấp sơ sinh 230 Viêm phổi 231 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) 232 Xuất huyết ở trẻ sơ sinh 233 Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 234 Nhiễm khuẩn mắt 236 Nhiễm khuẩn rốn 238 Trẻ sinh ra từ mẹ bị viêm gan B, lao, lậu, giang mai, HIV 240 Hội chứng co giật 243 Cấp cứu sặc sữa 244 Hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ 245 Truyền máu 247 Đặt catheter tĩnh mạch rốn 249 Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch 250 Thay máu ở trẻ sơ sinh 251 Lấy máu động mạch 252 Lấy máu gót chân 253 Đặt nội khí quản 254 Chọc hút và đặt ống dẫn lưu màng phổi 255 Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày cho trẻ sơ sinh 256 Kỹ thuật chiếu đèn điều trị vàng da 257 Chọc dò tuỷ sống 258 Hạ đường huyết sơ sinh 259 PHẦN 4. KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH 261 Tư vấn kế hoạch hóa gia đình 263 Dụng cụ tránh thai trong tử cung 266 Bao cao su 274 Viên thuốc tránh thai kết hợp 276 Viên thuốc tránh thai chỉ có Progestin 281 Thuốc tiêm tránh thai 286 Thuốc cấy tránh thai 291 Triệt sản nam bằng phương pháp thắt và cắt ống dẫn tinh 297 Triệt sản nữ bằng phương pháp thắt và cắt vòi tử cung 300 | iii
5. Biện pháp tránh thai khẩn cấp 304 Các biện pháp tránh thai truyền thống (tự nhiên) 307 Biện pháp tránh thai cho bú vô kinh 309 Tiêu chuẩn phòng thủ thuật 311 PHẦN 5. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN VÀ NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC 313 Hướng dẫn chung 315 Hội chứng tiết dịch âm đạo 322 Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới 325 Sùi mào gà sinh dục 328 Hội chứng đau bụng dưới 331 Hội chứng loét sinh dục 334 Hội chứng sưng hạch bẹn 338 Danh mục thuốc điều trị nhiễm khuẩn đường sinh sản/nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục 341 PHẦN 6. SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN 345 Hướng dẫn chung 347 Những đặc điểm giải phẫu, tâm sinh lý trong thời kỳ vị thành niên 348 Kỹ năng sống liên quan đến sức khỏe sinh sản/sức khỏe tình dục của vị thành niên và thanh niên Tình dục an toàn và lành mạnh 353 Tư vấn về sức khỏe sinh sản vị thành niên và thanh niên 355 Kinh nguyệt và xuất tinh ở vị thành niên 357 Thăm khám sức khỏe sinh sản cho vị thành niên và thanh niên 361 Các biện pháp tránh thai cho vị thành niên và thanh niên 364 Mang thai ở vị thành niên 366 Vị thành niên và thanh niên với vấn đề bạo hành 369 Dịch vụ sức khỏe thân thiện với vị thành niên và thanh niên 372 PHẦN 7. PHÁ THAI AN TOÀN 377 Hướng dẫn chung 379 Tư vấn về phá thai 380 Phá thai bằng phương pháp hút chân không 384 Phá thai bằng thuốc đến hết tuần thứ 9 387 Phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22 390 Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18 393 Xử lý dụng cụ hút thai chânn không bằng tay 396 PHẦN 8. NAM HỌC 399 Mãn dục nam giới 401 Suy sinh dục nam 404 Vô sinh nam 406 Rối loạn cương dương 409 Xuất tinh sớm 412 Xuất tinh ra máu 414 Lỗ đái lệch thấp 417 Xơ cứng vật hang 419 Tinh hoàn ẩn thể cao 421 Giãn tĩnh mạch tinh 423 Tình dục đồng giới 425 Các rối loạn biệt hóa giới tính sinh dục 427 iv |
6. PHẦN PHỤ LỤC 431 Quyết định Số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V 433 Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng chính phủ về việc quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp 449 Quyết định số 4361/QĐ-BYT ngày 07/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con 455 Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế truyền máu 481 Quyết định số 12/2005/QĐ-BYT ngày 28/03/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy định chuyên môn trong công tác xét nghiệm HIV để bảo đảm an toàn truyền máu” 508 Danh sách các cá nhân và tổ chức tham gia quá trình xây dựng và cập nhật Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 511 | v
7. CÁC TỪ VIẾT TẮT BMTE Bà mẹ trẻ em BPTT Biện pháp tránh thai. BVSKBMTE Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em. CSSK Chăm sóc sức khoẻ. DCTC Dụng cụ tử cung đv, IU Đơn vị HIV/AIDS Virus gây suy giảm miễn dịch ở người/hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình. LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục. NKĐSS Nhiễm khuẩn đường sinh sản. NKLTQĐTD Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. SKSS Sức khoẻ sinh sản. SKTD Sức khoẻ tình dục. VTN Vị thành niên. VTN/TN Vị thành niên/thanh niên. | vii
8. viii |
9. LỜI GIỚI THIỆU Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát triển họp tại Cairô năm 1994, với sự tham dự của trên 180 nước trên thế giới trong đó có Việt Nam, đã nhất trí với cách tiếp cận toàn diện về chăm sóc sức khỏe sinh sản (SKSS). Sau hội nghị Việt Nam đã thực hiện cam kết của mình thông qua một loạt các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình dịch vụ chăm sóc SKSS đáp ứng nhu cầu chăm sóc SKSS của nhân dân, hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong trẻ em. Trong quá trình thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS, việc chuẩn hóa các hoạt động chuyên môn là vấn đề cần được đặc biệt chú trọng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc SKSS và hạn chế tối đa những sai sót có thể xảy ra. Cuốn "Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS" được Bộ Y tế ban hành lần thứ nhất năm 2002 đã bước đầu đưa công tác chăm sóc SKSS cho nhân dân đi vào nền nếp, hạn chế sai sót và đáp ứng được phần lớn yêu cầu quan trọng trên. Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS năm 2002 được áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế bao gồm cả y tế nhà nước và tư nhân đặc biệt là tuyến y tế cơ sở, là cơ sở pháp lý cho việc thực hiện dịch vụ chăm sóc SKSS, là cẩm nang hướng dẫn cho cán bộ y tế trong quá trình cung cấp dịch vụ và cũng là cơ sở để xây dựng các tài liệu đào tạo cho cán bộ y tế, công tác giám sát, công tác đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc SKSS tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, sau 5 năm thực hiện Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em đã được triển khai áp dụng và nhiều quy định trong Hướng dẫn chuẩn quốc gia đã không còn phù hợp với thực tế cần được bổ sung, sửa đổi. Chính vì vậy Bộ Y tế chủ trương rà soát, bổ sung và cập nhật Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS để thay thế cho Hướng dẫn chuẩn trước đây. Tài liệu Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS được biên soạn với sự tham gia của các đồng chí lãnh đạo và chuyên viên các Vụ, Cục của Bộ Y tế, các Viện, Bệnh viện đầu ngành về Sản Phụ khoa, Nhi khoa và Da liễu, của các chuyên gia trong và ngoài nước với sự hỗ trợ cả về tài chính và kỹ thuật của Văn phòng Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức Y tế thế giới (WHO), IPAS, Pathfinder International, Quỹ Ford foundation, Tổ chức Cứu trợ nhi đồng Mỹ (SCUS). Trong quá trình soạn thảo, tài liệu đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu cẩu các cán bộ y tế địa phương của các tổ chức trong nước và quốc tế hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại Việt Nam. Đây là lần thứ hai Bộ Y tế xây dựng và ban hành "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS", mặc dù đã rất cố gắng nhưng cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót về mặt nội dung và in ấn. Bộ Y tế rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu để tài liệu được hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau. Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội ngày tháng năm 2009 Thứ trưởng Bộ Y tế Ts.Trần Chí Liêm | ix
10. CÁCH SỬ DỤNG "HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN" 1. Giới thiệu tóm tắt về quá trình xây dựng Để góp phần thực hiện thắng lợi "Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001 - 2010", một trong những biện pháp quan trọng là nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình dịch vụ chăm sóc SKSS nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của nhân dân. Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS năm 2002 đã đáp ứng được một phần quan trọng đòi hỏi cấp bách nêu trên. Tuy nhiên, sau 5 năm thực hiện Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em đã được triển khai áp dụng và nhiều quy định trong Hướng dẫn chuẩn quốc gia đã không còn phù hợp với thực tế cần được bổ sung, sửa đổi. Chính vì vậy Bộ Y tế chủ trương rà soát, bổ sung, cập nhật để ban hành Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS mới. Mục đích của tài liệu nhằm: - Chuẩn hóa các dịch vụ chăm sóc SKSS: với việc ban hành các qui trình và hướng dẫn chuẩn về các dịch vụ chăm sóc SKSS, tài liệu này không những là cơ sở cho việc thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS, mà còn cung cấp, cập nhật cho cán bộ y tế những qui định và hướng dẫn cơ bản giúp cho việc tra cứu trong quá trình cung cấp dịch vụ qua đó nhằm nâng cao chất lượng và đa dạng hóa dịch vụ chăm sóc SKSS. - Cung cấp cơ sở để xây dựng các tài liệu đào tạo trong lĩnh vực chăm sóc SKSS: sau khi Hướng dẫn ra đời, các tài liệu phục vụ cho việc đào tạo kể cả đào tạo mới và đào tạo lại thuộc lĩnh vực chăm sóc SKSS sẽ được biên soạn, chỉnh lý và bổ sung. - Cung cấp cơ sở để xây dựng các công cụ phục vụ công tác giám sát và đánh giá các cơ sở và cán bộ cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS: hướng dẫn này sẽ là tài liệu để xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ cũng như xây dựng các bảng kiểm qui trình kỹ thuật, hướng dẫn chăm sóc để giúp công tác theo dõi, giám sát. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS 2009 được soạn thảo công phu với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia quốc tế thông qua các hội thảo, thảo luận nhóm. Hướng dẫn quốc gia 2009 cũng qua các lần thử nghiệm tại một số tỉnh ở cả 3 miền Bắc, Trung và Nam. Trong quá trình xây dựng, Hướng dẫn quốc gia cũng được gửi xin ý kiến của các tổ chức quốc tế đang hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại Việt Nam. Tất cả các ý kiến đóng góp của các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước đều được nhóm soạn thảo cân nhắc kỹ lưỡng trong quá trình biên soạn và sửa chữa cho phù hợp với điều kiện thực tiễn của Việt Nam. 2. Hướng dẫn sử dụng Tài liệu bao gồm 8 phần dựa theo 8 nội dung ưu tiên liên quan đến chăm sóc SKSS: Phần I: Những hướng dẫn chung Phần này bao gồm những chủ đề có liên quan đến toàn bộ các nội dung của cuốn sách thí dụ: tư vấn trong chăm sóc SKSS, các qui định về trang thiết bị và cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS tại tuyến xã, các nguyên tắc cơ bản trong truyền máu, truyền dịch, nguyên tắc và qui trình vô khuẩn, sử dụng kháng sinh trong sản phụ khoa, Phần II: Chăm sóc sơ sinh | xi
11. Phần này là các chủ đề về chăm sóc sơ sinh, bao gồm cả giao tiếp, hỗ trợ, thuốc, trang thiết bị và các kỹ thuật liên quan Phần III: Làm mẹ an toàn Phần này bao gồm toàn bộ các chủ đề thuộc lĩnh vực làm mẹ an toàn được trình bày theo thứ tự từ chăm sóc trước đẻ, chăm sóc trong khi đẻ, chăm sóc sau đẻ và các bất thường trong thai nghén và chuyển dạ, các thủ thuật, phẫu thuật và một số vấn đề về phụ khoa. Phần IV: Kế hoạch hóa gia đình Phần này giới thiệu các biện pháp tránh thai hiện đại và truyền thống đã và đang được sử dụng tại Việt Nam. Phần V: Nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục Phần này trình bày những hội chứng hoặc những bệnh thường gặp ở đường sinh sản trong đó bao gồm cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Phần VI: Sức khỏe sinh sản vị thành niên Phần này chủ yếu đề cập đến các vấn đề bất thường về SKSS thường gặp ở vị thành niên và các hướng dẫn khi thăm khám cũng như tiếp xúc với vị thành niên. Phần VII: Phá thai an toàn Phần này trình bày các phương pháp phá thai hiện đang áp dụng tại Việt Nam. Phần VIII: Nam học Phần này gồm một số chủ đề về sức khỏe sinh sản cho nam giới Trong các nội dung từ phần II đến phần VIII, các hướng dẫn chung và các vấn đề tư vấn chuyên biệt của từng phần được đưa lên đầu, riêng các vấn đề liên quan đến tư vấn cụ thể cho từng chủ đề được lồng ghép vào trong từng chủ đề để tiện áp dụng khi cung cấp dịch vụ. Các nội dung liên quan đến nội dung Làm mẹ an toàn, Kế hoạch hóa gia đình và Phá thai an toàn đã được Bộ Y tế ban hành trong cuốn "Qui trình kỹ thuật bệnh viện" và những nội dung về HIV/AIDS liên quan đến lĩnh vực chăm sóc SKSS đã được Bộ Y tế ban hành những năm trước nếu không phù hợp với Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc SKSS 2009 thì phải thực hiện theo Hướng dẫn quốc gia. Các nội dung trong tài liệu này chỉ đưa ra những bước tiến hành cơ bản, những nguyên tắc chung cần tuân thủ giúp cho cán bộ cung cấp dịch vụ trong quá trình thực hiện không bỏ sót các bước để tránh các sai sót có thể xảy ra. Đặc biệt trong từng chủ đề của tài liệu đều chú trọng đến hướng dẫn xử trí theo tuyến dựa trên Quy định của Bộ Y tế về nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại các cơ sở y tế. Phần hướng dẫn cụ thể cho từng thao tác kỹ thuật theo Hướng dẫn quốc gia (trừ một số phần chuyên khoa sâu như Nam học, các phương pháp vô cảm trong sản khoa ) sẽ được đề cập một cách cụ thể trong giáo trình đào tạo. Ban soạn thảo xii |
12. PHẦN 1 NHỮNG QUI ĐỊNH CHUNG 1 |
13. MỐI QUAN HỆ TƯƠNG HỖ GIỮA NGƯỜI CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ CỘNG ĐỒNG Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. 1. Mối quan hệ giữa y tế nhà nước và cộng đồng. 1.1. Tại tuyến xã. Người cung cấp dịch vụ: - Thường xuyên làm việc với cộng đồng để cải thiện SKSS. - Giải thích được những nguyên nhân gây ảnh hưởng đến SKSS cho mọi người trong cộng đồng. - Xác định được những việc cần thiết mà người cung cấp dịch vụ phải làm để hỗ trợ cộng đồng. Có kế hoạch định kỳ tiếp xúc với cộng đồng (đi xuống thôn, bản, xóm). - Tạo điều kiện thuận lợi, chia sẻ với cộng đồng về vấn đề họ gặp phải, đặt kế hoạch để tìm ra biện pháp giải quyết. - Cùng làm việc với cộng đồng để giải quyết các vấn đề nảy sinh. - Khi giao tiếp với cộng đồng, phải nhận biết những người chủ chốt trong cộng đồng, để giúp họ biết về vai trò và chức năng của họ cũng như những khó khăn và hạn chế họ gặp phải. 1.2. Từ tuyến huyện trở lên. Người cung cấp dịch vụ: - Phải chào đón niềm nở với người bệnh, người nhà của người bệnh và người cung cấp dịch vụ từ tuyến dưới đến. - Phải động viên, cảm ơn người cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới đã chuyển người bệnh lên tuyến trên. - Đưa ra những hướng dẫn lâm sàng, gợi ý thích hợp và kín đáo để củng cố và duy trì sự tín nhiệm của cộng đồng đối với tuyến dưới. - Cần gặp gỡ và trao đổi với người cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới để tăng uy tín của họ với cộng đồng. Có kế hoạch định kỳ đi xuống các cơ sở tuyến dưới để giám sát hỗ trợ. - Tôn trọng và đảm bảo tính riêng tư của người bệnh, tạo điều kiện thoải mái cho họ và gia đình người bệnh. 2. Mối quan hệ giữa y tế tư nhân và cộng đồng. - Các cơ sở y tế tư nhân cung cấp các dịch vụ cho cộng đồng tuân theo qui định về chuyên môn, nghiệp vụ, cơ sở vật chất. - Giải thích được vấn đề của người bệnh, tư vấn cho họ tới cơ sở y tế phù hợp khi tiên lượng bệnh vượt quá khả năng của mình. - Tôn trọng và bảo đảm tính riêng tư của người bệnh, cần chia sẻ thông tin với người bệnh trong quá trình cung cấp dịch vụ. 3 |
14. 3. Mối quan hệ giữa các tuyến của y tế nhà nước. Người bệnh (và người nhà) từ tuyến dưới thường được chuyển lên tuyến trên, nơi có sẵn các điều kiện can thiệp phẫu thuật và chăm sóc sơ sinh. 3.1. Thực hiện. Tuyến dưới: - Khi chuyển người bệnh lên tuyến trên cần có các dụng cụ, vật dụng cần thiết. - Cung cấp thông tin về người bệnh như tên, tuổi, địa chỉ, bệnh án, tiền sử sản khoa, nguyên nhân chuyển tuyến và lý do khác, cách điều trị đã tiến hành và kết quả. Tuyến trên: - Động viên và cảm ơn nỗ lực của tuyến dưới trong việc chuyển người bệnh tới cơ sở y tế. - Phản hồi: sau khi xử trí các trường hợp từ tuyến dưới chuyển lên, cán bộ y tế ở tuyến trên cần thông báo cho tuyến dưới về kết quả xử trí và điều trị nếu có thể được. Tuyến ngang nhau - Chia sẻ, giúp đỡ, hợp tác. 3.2. Giám sát hỗ trợ và đào tạo thường xuyên. - Tuyến trên thực hiện giám sát hỗ trợ cho tuyến dưới nhằm tăng cường năng lực và cải thiện chất lượng dịch vụ. - Tăng cường việc chỉ đạo tuyến của tuyến trên đối với tuyến dưới. - Thực hiện đào tạo lại, cầm tay chỉ việc cho tuyến dưới. 4. Mối quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư nhân. - Các cơ sở y tế nhà nước và y tế tư nhân đều là những nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS theo qui định của Bộ Y tế. - Nhân viên y tế của y tế nhà nước và tư nhân có mối quan hệ bình đẳng với nhau trên mọi phương diện. - Hoạt động của y tế nhà nước và tư nhân gắn bó chặt chẽ với nhau, giúp đỡ, hỗ trợ lẫn nhau để cung cấp dịch vụ có chất lượng cao. - Cơ sở y tế tư nhân cần liên hệ với các cơ sở y tế nhà nước để nhận được sự hợp tác, hỗ trợ, giúp đỡ khi cần thiết và ngược lại. - Việc đào tạo lại, cập nhật cần thực hiện cả với y tế nhà nước và tư nhân. 5. Mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ với những nhóm khách hàng đặc biệt. - Nhóm khách hàng nhiễm bệnh LTQĐTD và HIV/AIDS. - Nhóm khách hàng vị thành niên. - Nhóm khách hàng bị bạo hành. * Lưu ý: Người cung cấp dịch vụ cần chú ý đến vai trò của nam giới và gia đình trong chăm sóc SKSS. 4 |
15. TƯ VẤN TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. Tư vấn trong chăm sóc SKSS là quá trình giao tiếp hai chiều giữa nhân viên y tế và khách hàng theo yêu cầu của họ. Đây là một phần quan trọng không thể thiếu trong dịch vụ chăm sóc SKSS. Tất cả cán bộ, nhân viên y tế làm dịch vụ chăm sóc SKSS đều phải tư vấn cho khách hàng. Trường hợp khách hàng cần tư vấn chuyên sâu một vấn đề nào đó sẽ được giới thiệu đến các chuyên gia trong từng lĩnh vực. 1. Những nguyên tắc chung về tư vấn trong dịch vụ chăm sóc SKSS. - Tư vấn về chăm sóc SKSS phải dựa trên nhu cầu, mong muốn của khách hàng. - Tư vấn cần dựa trên sự tin cậy, tôn trọng lẫn nhau, nhằm giúp khách hàng có hiểu biết đúng, biết cách xử trí và quyết định các vấn đề về SKSS của bản thân. - Cán bộ y tế chuyên trách tư vấn phải có kiến thức chuyên môn tốt về chăm sóc SKSS, phải giải quyết được các vấn đề nguy cơ và khả năng dễ bị mắc nhiễm khuẩn đường sinh sản của khách hàng. - Phải có hiểu biết về qui trình và có kỹ năng tư vấn về SKSS. - Mỗi cuộc tư vấn có thể có mục đích, nội dung, phương pháp cụ thể khác nhau nhưng đều có chung các kỹ năng, yêu cầu và các bước tư vấn. 2. Những yêu cầu của một cuộc tư vấn có chất lượng. 2.1. Tôn trọng khách hàng. - Cán bộ tư vấn phải đảm bảo giữ bí mật, không tiết lộ thông tin về khách hàng nếu chưa được khách hàng đồng ý. - Tôn trọng khách hàng, bất kể họ là ai và họ có vướng mắc gì. Chấp nhận mà không phán xét. - Phải kiên trì lắng nghe để hiểu rõ nhu cầu và mong muốn của khách hàng. - Đặt mình vào hoàn cảnh của khách hàng để hiểu họ nghĩ gì, muốn gì và làm thế nào để giúp họ. - Muốn tư vấn có hiệu quả cần xây dựng mối quan hệ thoải mái, tin cậy, cởi mở, tôn trọ ng giữa cán bộ tư vấn và khách hàng. 2.2. Cung cấp thông tin chính xác và rõ ràng. - Cần cung cấp những thông tin chính xác mà khách hàng muốn biết, cần biết, bao gồm cả những yếu tố không thuận lợi và nguy cơ. - Sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu, tránh dùng thuật ngữ chuyên môn. Khuyến khích khách hàng hỏi lại, sau đó giải thích rõ hoặc hẹn lần sau trả lời. - Trước khi kết thúc tư vấn cần hỏi lại xem khách hàng đã hiểu đúng chưa, còn gì chưa rõ. Nhắc lại hoặc tóm tắt những gì khách hàng cần biết hoặc cần làm. Hẹn gặp lại nếu cần. | 5
16. 3. Các kỹ năng tư vấn cơ bản. 3. 1. Kỹ năng tiếp đón. - Chào hỏi khách hàng và tự giới thiệu nhằm tạo sự thân mật. - Tiếp xúc cả bằng đối thoại lẫn cử chỉ (vui vẻ, chăm chú, sẵn lòng). 3.2. Kỹ năng lắng nghe. - Kiên trì lắng nghe để hiểu rõ nguyên nhân của các vấn đề, các lo lắng và mong muốn của khách hàng. - Chú ý lắng nghe làm cho khách hàng cảm thấy vấn đề của họ được nhận biết, tôn trọng và thông cảm, nhờ đó giảm được sự căng thẳng, bất an. - Chấp nhận mọi điều khách hàng nói, không bác bỏ hoặc phê phán mà cần tìm hiểu sự lo âu của khách hàng. - Kiên trì nếu khách hàng có thắc mắc, do dự, khóc lóc hoặc bực tức. 3.3. Kỹ năng giao tiếp. - Theo dõi câu chuyện của khách hàng bằng các điệu bộ phù hợp như tiếp xúc bằng ánh mắt, gật đầu - Cán bộ tư vấn cần quan sát phản ứng của khách hàng. Cố gắng tìm hiểu lý do gây nên thái độ của khách hàng đối với vấn đề của mình (như lúng túng, lo lắng, tức giận, tuyệt vọng ). - Kể cho khách hàng nghe một vài trường hợp thực tế để tạo cơ hội cho khách hàng nói. - Cán bộ tư vấn phải có kỹ năng sử dụng các phương tiện thông tin, giáo dục truyền thông. 3.4. Kỹ năng giải quyết vấn đề. - Cần phải xác định bản chất của vấn đề. - Xác định các nguy cơ hoặc hành vi không đúng, khuyến khích khách hàng nhìn nhận lại những quan niệm, tư duy của mình và tìm cách thay đổi nếu cần thiết. - Tích cực tìm kiếm các giải pháp khác nhau, trong mỗi giải pháp đó không chỉ nêu ưu điểm thuận lợi mà còn phải nói rõ các điều không thuận lợi, thậm chí có những rủi ro, biến chứng để khách hàng suy nghĩ, lựa chọn. - Giúp khách hàng xem xét từng giải pháp và quyết định áp dụng giải pháp phù hợp nhất, nhưng không áp đặt khách hàng phải theo ý kiến của mình. - Đảm bảo với khách rằng họ luôn được hỗ trợ khi tìm và thực hiện giải pháp. - Đôi khi cán bộ tư vấn cần giúp khách hàng có được những kỹ năng mới như kỹ năng trao đổi về tình dục an toàn. Các lưu ý đặc biệt khi tư vấn cho khách hàng trẻ tuổi - Tư vấn cho khách hàng trẻ tuổi có thể mất nhiều thời gian hơn. - Người trẻ tuổi phải cảm thấy tin tưởng rằng những điều riêng tư và bí mật của họ được tôn trọng. - Hãy nhạy cảm với khả năng có bạo hành tình dục hoặc ép dâm. Quan hệ với những bạn tình nhiều tuổi hơn, nhiều khả năng là do ép dâm và nguy cơ nhiễm bệnh LTQĐTD/HIV cao hơn. - Bảo đảm chắc chắn người trẻ tuổi hiểu được sự phát triển tình dục bình thường và hiện tượng có thai xảy ra như thế nào. 6 |
17. - Bảo đảm chắc chắn người trẻ tuổi có thể nói ‘‘không’’ đối với quan hệ tình dục không an toàn. - Thảo luận các vấn đề liên quan đến dùng ma túy, rượu và tình dục không an toàn. - Sự tham gia của các đồng đẳng viên có thể là hữu ích. - Hãy tìm hiểu xem người vị thành niên đó có tiền để mua thuốc cần cho điều trị bệnh LTQĐTD và có thể điều trị đủ liều không. Những người trẻ tuổi đặc biệt hay ngừng hoặc gián đoạn liệu trình điều trị khi họ thấy tác dụng phụ. - Đảm bảo các lần khám lại được sắp xếp ở thời điểm thuận lợi cho các khách hàng trẻ. 4. Các bước của quá trình tư vấn. 4.1. Gặp gỡ. - Cán bộ tư vấn chào hỏi thân thiện, nhiệt tình, mời khách hàng ngồi - Tự giới thiệu về mình. - Trò chuyện tạo sự thoải mái, tin cậy. 4.2. Gợi hỏi. - Gợi hỏi nhu cầu, mong muốn, lý do khách hàng cần tư vấn. Tìm hiểu những nhu cầu về SKSS hiện tại và sắp tới của khách hàng. - Gợi hỏi các thông tin có liên quan đến các vấn đề cần được tư vấn (gia đình, điều kiện sống, bệnh sử, những lo lắng và hiểu biết của khách ). - Nên sử dụng câu hỏi mở, chú ý lắng nghe, quan sát. 4.3. Giới thiệu. - Cán bộ tư vấn phải cung cấp những thông tin chính xác, phù hợp và cần thiết cho khách (cả mặt tích cực và tiêu cực, cả các yếu tố thuận lợi và không thuận lợi). - Sử dụng các phương tiện thông tin, giáo dục truyền thông phù hợp. - Cán bộ tư vấn không được áp đặt đối với khách. 4.4. Giúp đỡ. - Cán bộ tư vấn phải giúp khách hàng hiểu được thực chất vấn đề của họ để giúp họ lựa chọn quyết định phù hợp. - Hướng dẫn cụ thể giúp khách hàng biết phải làm gì để tự giải quyết vấn đề của mình. 4.5. Giải thích. - Giải thích những gì khách hàng còn thắc mắc hoặc hiểu chưa đúng. - Cung cấp tài liệu hướng dẫn có liên quan đến vấn đề của họ. 4.6. Gặp lại. Hẹn khách hàng quay trở lại để theo dõi kết quả hoặc giới thiệu tuyến trên để tư vấn, điều trị tiếp nếu cần thiết. Trong 6 bước trên, trừ bước 1 và 6 là bước đầu và cuối của buổi tư vấn, còn lại các bước khác phải thực hành xen kẽ nhau, không phải theo thứ tự hết bước này mới chuyển sang bước khác. Trong 4 bước đó việc gợi hỏi là quan trọng nhất. Có gợi hỏi tốt mới biết được khách hàng suy nghĩ, hành động thế nào để giới thiệu, giúp đỡ và giải thích thiết thực nhất đối với họ. 5. Địa điểm tư vấn. - Cần kín đáo, bảo đảm tính riêng tư. - Cần có tranh ảnh, thông tin, chỉ dẫn, tài liệu hướng dẫn liên quan đến SKSS. | 7
18. TRUYỀN MÁU VÀ CÁC DỊCH THAY THẾ TRONG SẢN PHỤ KHOA Tuyến áp dụng. Truyền máu: từ tuyến huyện trở lên. Truyền dịch: từ tuyến xã trở lên. Người thực hiện. Truyền máu: Người chỉ định: bác sĩ (thông qua hội chẩn). Người theo dõi: bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ, điều dưỡng viên. Truyền dịch: Người chỉ định: bác sĩ (đối với xã không có bác sĩ: nữ hộ sinh, y sĩ). Người theo dõi: bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ, điều dưỡng viên. 1. Truyền dịch. Truyền dịch thay thế là liệu pháp điều trị đầu tay trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Nó có thể cứu sống người bệnh và tạo ra khoảng thời gian để khống chế chảy máu và để chờ đợi lấy máu truyền nếu cần thiết. 1.1. Chỉ định. - Khi lượng dịch trong cơ thể mất đi do quá trình phẫu thuật hoặc trong chuyển dạ hoặc bệnh tật. - Để duy trì huyết áp trong khi chờ đợi truyền máu. 1.2. Dịch thay thế. - Nước muối đẳng trương 0,9% và Ringer lactat là dung dịch được dùng thay thế máu để điều trị giảm thể tích tuần hoàn. - Trong trường hợp không có 2 loại trên có thể dùng glucose 5 % để thay thế. 1.3. Kiểm tra dịch truyền. - Phải kiểm tra chai dịch hoặc túi đựng có nguyên vẹn không. - Kiểm tra xem còn hạn sử dụng không. - Kiểm tra dung dịch có trong không. 1.4. Theo dõi. - Trước khi truyền, phải kiểm tra: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu. - Trong khi truyền: theo dõi mạch, huyết áp 15 phút/lần, lượng nước tiểu và theo dõi những phản ứng có thể xảy ra (sốt rét run, choáng). - Trong trường hợp mất máu nặng, truyền dung dịch muối đẳng trương hoặc Ringer lactat 1 lít trong 20 phút để nâng huyết áp. - Sau khi truyền: theo dõi tiếp ít nhất 1 giờ. 8 |
19. 2. Truyền máu. 2.1. Qui định. - Từ tuyến huyện trở lên. - Có bác sĩ chỉ định. 2.2. Chỉ định. - Mất máu nhiều trong sản phụ khoa. - Thiếu máu nặng, đặc biệt có thai trong 3 tháng cuối (nên truyền hồng cầu lắng nếu có). 2.3. Nguyên tắc cơ bản của truyền máu. - Nguyên tắc quan trọng nhất là chỉ truyền máu và sản phẩm máu cho người bệnh khi mất máu nhiều để nhanh chóng bồi phụ lượng máu đã mất. - Cố gắng chỉ truyền những thành phần mà người bệnh cần (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ) nếu có. - Nơi nào có ngân hàng máu thì sử dụng máu của ngân hàng. Nơi nào không có ngân hàng máu thì phải tuân thủ nguyên tắc sàng lọc máu theo qui định của quốc gia như sau: Tất cả các nguồn máu cho phải sàng lọc: HIV-1; HIV-2. Viêm gan B, viêm gan C. Giang mai, sốt rét. - Đối với cán bộ y tế: Chỉ truyền máu khi cần thiết để điều trị. Truyền máu theo đúng hướng dẫn chung của quốc gia. Nếu sản phụ mất máu nhiều cần truyền dịch và cho thở oxygen trong khi chờ truyền máu. Cán bộ y tế phải hiểu biết những nguy cơ do truyền máu có thể xảy ra. Phải theo dõi truyền máu để phát hiện sớm những phản ứng có thể xảy ra. 2.4. Nguy cơ của truyền máu. Trước khi chỉ định truyền máu hoặc sản phẩm máu cho người phụ nữ, phải cân nhắc kỹ nguy cơ có thể xảy ra: - Nguy cơ trước mắt: choáng, rét run, nổi mẩn, phù phổi cấp - Nguy cơ lâu dài có thể làm lây truyền các tác nhân gây bệnh như: HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai, sốt rét cho người nhận máu. 2. 5. Qui trình truyền máu. 2.5.1. Chuẩn bị. - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Xác định lượng máu cần phải bù. Kiểm tra hạn sử dụng của máu Thử phản ứng chéo tại giường. Ấn định lưu lượng truyền (số giọt truyền mỗi phút). - Trong khi truyền: theo dõi toàn trạng chặt chẽ, theo dõi biến đổi màu da và thân nhiệt, đo huyết áp và mạch 15 phút/lần. - Sau khi truyền xong: theo dõi ít nhất 2 giờ. | 9
20. - Ghi lại thời gian bắt đầu truyền, thời gian hoàn tất việc truyền, thể tích máu đã truyền và các dịch truyền thay thế khác. 2.5.2. Những phản ứng có thể xảy ra khi truyền máu và xử lý. Khi truyền máu, nếu có phản ứng như đỏ da, ngứa hoặc choáng phản vệ, phải ngừng truyền ngay, giữ tĩnh mạch bằng cách truyền dịch như dung dịch nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat đồng thời tìm người hỗ trợ. - Nếu phản ứng nhẹ: promethazin 10 mg (uống). - Nếu choáng phản vệ: Đặt người bệnh đầu thấp, thở oxygen, hút đờm rãi Adrenalin pha loãng 1 % (0,1 ml trong 10 ml dung dịch nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat) tiêm tĩnh mạch chậm. Promethazin 10 mg (tiêm tĩnh mạch). Depersolon 30 - 90 mg (1 - 3 ống) hoặc hydrocortison 100 mg x 5 lọ tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhỏ giọt. Tiêm nhắc lại khi có chỉ định. - Nếu có khó thở do co thắt phế quản: cho aminophylin 250 mg pha trong 10 ml nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat tiêm tĩnh mạch chậm. - Theo dõi chức năng tim, thận, phổi. - Chuyển ngay lên tuyến trên khi cần thiết. - Kiểm tra lại mẫu máu ngay sau khi phản ứng xảy ra. - Nếu nghi ngờ choáng nhiễm khuẩn do đơn vị máu bị nhiễm khuẩn phải ngừng truyền ngay và cấy máu trong chai. 10 |
21. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Bác sĩ (đối với xã không có bác sĩ: nữ hộ sinh, y sĩ). Nhiễm khuẩn trong thời kỳ thai nghén hoặc sau đẻ có thể do nhiều loại vi sinh vật phối hợp, bao gồm vi khuẩn kỵ khí, ái khí. Sử dụng kháng sinh dựa trên việc theo dõi sản phụ. Nếu không có đáp ứng trên lâm sàng thì cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp. Ngoài ra, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra sau sẩy thai hoặc sau đẻ cần sử dụng kháng sinh phổ rộng. Trường hợp sẩy thai không an toàn hoặc đẻ rơi cần tiêm phòng uốn ván. 1. Kháng sinh dự phòng. Trong lĩnh vực sản khoa, có nhiều thủ thuật được coi là ít có nguy cơ nhiễm khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh chỉ mang tính chất phòng ngừa và gọi là “sử dụng kháng sinh dự phòng”. - Khi thực hiện một số phẫu thuật hoặc thủ thuật sản khoa (như phẫu thuật lấy thai, bóc rau bằng tay) mục đích là để dự phòng nhiễm khuẩn lúc làm thủ thuật. Trong trường hợp đã bị nhiễm khuẩn hoặc đã chẩn đoán nhiễm khuẩn thì dùng kháng sinh điều trị như thông thường. Cách dùng: cho kháng sinh dự phòng 30 phút đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật để kháng sinh đủ đi vào các mô của cơ thể khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật. - Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi cặp dây rốn. Nếu phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ hoặc mất máu nhiều (ước khoảng trên 1000 ml) phải cho liều thứ hai để duy trì nồng độ kháng sinh trong máu. 2. Điều trị. Ba nhóm kháng sinh có thể được sử dụng trong thời gian mang thai không hạn chế với qui tắc và liều lượng thông thường: beta lactamin, macrolid, polypeptid. 2.1. Tuyến xã. - Dựa theo thuốc thiết yếu để kết hợp điều trị. - Nếu cho kháng sinh sau 2 ngày không đỡ thì chuyển tuyến trên. 2.2. Tuyến huyện. Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ban đầu thường dùng phối hợp các loại kháng sinh theo cách sau: - Dùng kháng sinh nhóm cephalosporin phối hợp với nhóm macrolid. - Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kị khí, phối hợp với metronidazol (cân nhắc, thận trọng sử dụng thuốc này trong quí I của thai kì). | 11
22. 3. Chống chỉ định. - Tetracyclin: vì nguy cơ gây độc cho gan của mẹ và ảnh hưởng tới phát triển xương và làm hỏng men răng của thai nhi. - Cloramphenicol: vì có nguy cơ suy tuỷ đối với thai. - Aminoglycosid: vì gây ngộ độc cho thần kinh thính giác và thận của thai. - Sulfamid: gây quái thai 3 tháng đầu, gây vàng da tan huyết nặng ở trẻ sơ sinh nếu dùng ở 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén . - Quinolon: ảnh hưởng đến đầu sụn khớp của thai. - Metronidazol: do tác dụng kháng acid folic và gây quái thai trong 3 tháng đầu. Nếu sử dụng thì kết hợp với sử dụng các loại vitamin. 12 |
23. CÁC NGUYÊN TẮC VÔ KHUẨN TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. 1. Môi trường sạch ở các phòng kỹ thuật. - Trong cơ sở y tế, phòng kỹ thuật phải được ưu tiên ở nơi sạch sẽ, khô ráo, xa các nơi dễ lây nhiễm như nhà bếp, nhà vệ sinh công cộng, khoa lây - Phòng kỹ thuật phải có nền và tường không thấm nước để có thể rửa bằng nước và xà phòng, có hệ thống kín dẫn nước thải. - Phòng kỹ thuật không dùng quạt trần, có quạt bàn hoặc điều hòa nhiệt độ. Các cửa sổ phải lắp kính, cao hơn sàn nhà 1,5 m, nếu không có cửa kính phải có lưới hoặc màn để tránh ruồi muỗi bay vào phòng. - Những lúc không làm kỹ thuật, phòng phải đóng cửa kín không ai được ra vào. Tuyệt đối không làm việc khác trong phòng kỹ thuật. - Sau mỗi ca thủ thuật phải thay tấm lót bàn thủ thuật, lau chùi sạch sẽ tấm trải bàn rồi mới sử dụng tiếp. - Phòng phẫu thuật: mọi đồ vật trong phòng phải luôn sạch, tiến hành lau chùi thường xuyên. 2. Khách hàng (người sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS). 2.1. Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật. - Trước khi làm thủ thuật và phẫu thuật, khách hàng tắm rửa, thay quần áo sạch. - Đi tiểu hoặc làm rỗng bàng quang. - Cán bộ y tế kiểm tra lại một lần nữa trước khi phẫu thuật xem vùng sắp làm thủ thuật có tổn thương xước, mụn, nhọt, ghẻ, có ổ nhiễm khuẩn không. Nếu có thì nên hoãn cuộc phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu. - Vùng sắp phẫu thuật (bụng, bìu ) phải được rửa sạch, bôi thuốc sát khuẩn da, niêm mạc như iod hữu cơ 10 %. 2.2. Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật. - Sau khi phẫu thuật, khách hàng phải mặc quần áo sạch, phải được giữ vết mổ sạch và khô, nếu tắm phải tránh làm ướt vết mổ. - Nếu băng vết mổ khô, sạch không có máu, thì không nên thay băng hàng ngày. Tới ngày cắt chỉ (5 - 7 ngày) sẽ vừa cắt chỉ vừa thay băng. 3. Người cung cấp dịch vụ (cán bộ y tế). - Giày dép của cán bộ y tế phải để ngoài phòng kỹ thuật (đi dép guốc của phòng kỹ thuật). Mũ phải kín không để lộ tóc ra ngoài, khẩu trang phải che kín mũi. Nhân viên y tế đang có bệnh nhiễm khuẩn không được phục vụ trong phòng kỹ thuật. Thay áo phẫu thuật, găng, khẩu trang sau mỗi ca phẫu thuật. | 13
24. - Phẫu thuật viên, người trợ thủ phải: cắt ngắn móng tay, tháo nhẫn, vòng tay, đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn. Rửa tay theo đúng qui trình rồi mặc áo choàng. Chú ý: Rửa tay là một bước quan trọng nhất trong chống nhiễm khuẩn khi thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS. - Nguyên tắc sử dụng găng tay: Các dịch vụ chăm sóc SKSS đều cần sử dụng găng tay. Hầu hết găng vô khuẩn hiện nay sử dụng một lần. Găng dùng lại (cũng phải qua các thao tác vô khuẩn) chỉ còn dùng để lau rửa dụng cụ hoặc vệ sinh cơ thể cho người bệnh. Trước khi mang găng phải rửa tay sạch (thường qui hay phẫu thuật), lau khô tay bằng khăn sạch (nếu rửa tay thường quy) hay khăn vô khuẩn (nếu rửa tay phẫu thuật). Khi mang găng vô khuẩn (để phẫu thuật, đỡ đẻ ), dù tay đã rửa sạch vẫn không được để ngón tay chạm vào mặt ngoài (mặt sử dụng của găng), thực hiện nguyên tắc “tay chạm tay, găng chạm găng”. 4. Các dụng cụ, phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật. - Các thiết bị như bàn phẫu thuật, bàn đẻ, phải được làm sạch sau mỗi lần làm thủ thuật bằng cách rửa, lau sạch máu, dịch sau đó lau lại bằng khăn với dung dịch sát khuẩn (dung dịch clorin 0,5 %, glutaraldehyd 2 %), cuối cùng lau lại bằng nước sạch; hàng tuần phải rửa bằng xà phòng và nước sạch rồi tiếp tục các bước tiếp theo; bàn phụ khoa ở các bệnh viện (do số lượng khám nhiều) phải được làm sạch hàng ngày theo cách đó. Thay khăn trải sau mỗi lần thủ thuật. - Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thuỷ tinh phải được tiệt khuẩn theo qui trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ. - Các phương tiện tránh thai như dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh thai được bảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện. Khi phát hiện bao bì rách, thủng thì không được sử dụng. 14 |
25. QUI TRÌNH VÔ KHUẨN DỤNG CỤ TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. 1. Qui trình vô khuẩn dụng cụ. 1.1. Khử nhiễm dụng cụ. - Khử nhiễm là bước đầu tiên trong qui trình vô khuẩn. - Thiết bị: 1 xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35 cm và một giỏ nhựa có quai hơi nhỏ hơn để lọt vào xô. - Dung dịch hóa chất để khử nhiễm: dung dịch clorin 0,5 % hoặc glutaraldehyd 2 %. Dung dịch này sẽ thay sau mỗi buổi làm việc. - Dụng cụ sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật phải cho ngay vào xô, ngập hết trong dung dịch khử nhiễm, ngâm trong 10 phút. Sau đó đem ra rửa. 1.2. Làm sạch dụng cụ. - Thiết bị: một chậu nhựa, vòi nước sạch, xà phòng, bàn chải. - Trong khi rửa, người rửa dụng cụ cần đi găng cao su và đeo khẩu trang, đeo kính, đi ủng và mặc tạp dề để tránh lây nhiễm. Dùng bàn chải và xà phòng đánh sạch dụng cụ cho hết máu và tổ chức cơ thể bám lại trên dụng cụ. - Cọ sạch các nơi dễ bám bẩn như răng, khe kẽ của dụng cụ. Sau đó rửa sạch xà phòng và lau khô bằng khăn sạch. Cọ rửa dưới vòi nước chảy hiệu quả hơn cọ rửa trong chậu nước. - Yêu cầu: máu mủ và các mô bám vào dụng cụ như rau thai, mỡ, cơ không còn dính lại trên dụng cụ. 1.3. Khử khuẩn mức độ cao. Có hai cách: - Khử khuẩn bằng luộc dụng cụ. - Khử khuẩn bằng hóa chất. 1.3.1. Luộc dụng cụ. - Thiết bị: hộp luộc dụng cụ bằng kim loại có nắp đậy kín, đủ lớn để chứa dụng cụ, dưới hộp có hệ thống bếp điện hoặc sử dụng một bếp riêng (điện, ga hoặc dầu). - Yêu cầu: dụng cụ đã rửa sạch cho vào hộp luộc, đổ nước sạch vào hộp sao cho ngập các dụng cụ. Khi nước sôi, duy trì trong 20 phút, vớt dụng cụ dùng ngay không được để lâu. 1.3.2. Khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất. Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn (glutaraldehyd 2 % hoặc dung dịch clorin 0,5 %) trong 20 phút sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội. | 15
26. 1.4. Tiệt khuẩn. 1.4.1. Hấp ướt áp lực cao. - Phương pháp này dùng cho tất cả các loại dụng cụ y tế trừ đồ nhựa (bơm và ống hút thai, catheter ). Đồ vải và đồ cao su phải hấp riêng, vì nhiệt độ, áp suất, thời gian hấp hai loại đó khác nhau. - Thiết bị: nồi hấp ướt áp lực các loại. - Yêu cầu: khi nhiệt độ lên tới 121 oC (áp lực 1,2 kg/cm2) đối với dụng cụ đóng gói phải duy trì nhiệt độ như vậy trong 30 phút. Đối với dụng cụ không đóng gói chỉ cần duy trì 20 phút. 1.4.2. Sấy khô. - Phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại. - Thiết bị là tủ sấy khô. - Yêu cầu: Nếu nhiệt độ 170oC phải duy trì 60 phút. Nếu nhiệt độ 160oC phải duy trì 120 phút. Ghi chú: Cách kiểm tra dụng cụ sấy, hấp đã đạt nhiệt độ cần thiết hay chưa bằng cách sau: Trước khi hấp, sấy, dán một giấy báo hiệu an toàn (trắng) vào hộp hay gói đồ. Sau khi đã hấp hoặc sấy xong nếu giấy báo hiệu đó đổi mầu (đen) là dụng cụ hấp sấy đạt yêu cầu về nhiệt độ. Dụng cụ sau khi sấy, hấp phải dán nhãn ghi rõ ngày và tên người hấp sấy vào nắp hộp và gói đó. 1.4.3. Tiệt khuẩn bằng hóa chất. - Ngâm trong dung dịch hóa chất (glutaraldehyd 2 %, không được dùng dung dịch clorin 5 %) trong 10 giờ các dụng cụ bằng nhựa như ống thông (sonde), ống hút thai Dụng cụ vớt ra phải rửa bằng nước tiệt khuẩn, để trong hộp kim loại đã tiệt khuẩn, nắp có dán nhãn, ghi ngày và tên người đã tiệt khuẩn. - Đối với những dụng cụ không cần tiệt khuẩn thì chỉ ngâm trong 20 phút để khử khuẩn mức độ cao. 2. Bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn. - Nơi bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khô ráo, có cửa đóng kín. - Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có sổ sách ghi chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô khuẩn, ngày nhập, xuất dụng cụ (chú ý nguyên tắc nhập trước xuất trước). - Không để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn. - Thời gian bảo quản: Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn mà không đóng gói (loại này cần phải dùng ngay sau khi tiệt khuẩn). Dụng cụ đã khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong vòng 3 ngày. Riêng dụng cụ luộc chỉ dùng trong vòng 24 giờ. Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đặt trong hộp tiệt khuẩn, được bảo quản một tuần, sau một tuần nếu chưa dùng cần phải hấp sấy lại. Những hộp dụng cụ đã mở ra dùng, nếu dụng cụ bên trong chưa dùng hết thì sau 24 giờ phải đưa đi sấy hấp lại. Khi vận chuyển dụng cụ đã tiệt khuẩn từ nơi bảo quản đến phòng thủ thuật, phẫu thuật, phải che đậy để tránh nhiễm bẩn. 16 |
27. THUỐC THIẾT YẾU CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TUYẾN XÃ I. QUAN NIỆM VỀ THUỐC THIẾT YẾU: 1. Thuốc thiết yếu là: - Những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đại đa số nhân dân. - Được đảm bảo bằng Chính sách thuốc quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. - Luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp, an toàn, giá cả hợp lý. 2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc thiết yếu: - Đảm bảo có hiệu quả, hợp lý, an toàn, - Phải sẵn có với số lượng đầy đủ, có dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản, cung ứng, sử dụng, - Phù hợp với mô hình bệnh tật, phương tiện kỹ thuật, trình độ cán bộ chuyên môn của tuyến sử dụng, - Đa số là đơn chất, nếu là đa chất phải chứng minh được sự kết hợp đó có hiệu quả hơn khi dùng từng thành phần riêng rẽ về tác dụng cũng như độ an toàn. Nếu có hai hay nhiều thuốc tương tự nhau phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá đầy đủ về hiệu lực, độ an toàn, chất lượng, giá cả, khả năng cung ứng. - Giá cả hợp lý. II. DANH MỤC THUỐC THIẾT YẾU CHĂM SÓC SKSS Theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT của Bộ Trưởng Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần V 1. Thuốc giảm đau, tiền mê. 1.1. Không chứa Opi - Ibuprofen 200, 400 mg uống. - Paracetamol 100 mg, 500 mg uống. - Lidocain 1 %, 2 % tiêm. - Diazepam 5 mg/ml ống 2 ml tiêm (nơi không có bác sĩ, cho phép nữ hộ sinh, y sĩ sử dụng trong trường hợp cấp cứu). 1.2. Có Opi - Morphin 10 mg/ml tiêm bắp. 2. Thuốc kháng sinh. - Ampicillin 250 mg, 500 mg uống. - Erythromycin 250 mg uống. - Doxycyclin 100 mg uống. - Co-trimoxazol 480 mg uống. - Metronidazol 250 mg, 500 mg uống, đặt âm đạo. | 17
28. - Clotrimazol 500 mg đặt âm đạo. - Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo. - Benzyl penicillin 1.200.000 đv, 2.400.000 đv tiêm. - Benzyl penicillin procain 1.000.000 đv, 3.000.000 đv tiêm. - Cloramphenicol 1 g tiêm. - Gentamycin 80 mg/ml tiêm. 3. Thuốc hạ huyết áp Tuyến cơ sở không có nhiệm vụ điều trị cao huyết áp, nhưng nếu có tiền sản giật nặng cần chuyển viện thì ngoài việc cho thuốc an thần (diazepam) cũng nên kết hợp cho thuốc hạ huyết áp. - Aldomet (methyldopa) viên 250 mg uống. - Nifedipin viên nang 10 mg (phóng thích chậm). 4. Thuốc sát khuẩn và khử khuẩn - Clorhexidin (digluconat) 5 % (dung dịch) dùng ngoài. - Cồn 70 độ: dùng ngoài. - Cồn iod 2,5 % dùng ngoài. - Nước oxy già (dung dịch 3 %) dùng ngoài. - Povidon iod 10 % dùng ngoài. 5. Thuốc chống co thắt - Salbutamol 2 mg uống. - Nifedipin viên 10 mg ngậm dưới lưỡi. - Papaverin viên 40 mg uống 6. Thuốc co bóp tử cung - Ergometrin 0,2 mg/ml tiêm bắp. - Oxytocin 5 đv/ml tiêm bắp, tĩnh mạch. 7. Thuốc an thần - Diazepam 5 mg (viên) uống. 5 mg/ml tiêm (nơi không có bác sĩ, cho phép nữ hộ sinh, y sĩ chỉ định). 8. Nhóm Vitamin và chất khóang - Vitamin A viên, 5000 đv uống, viên bọc đường. - Vitamin B1 25 mg/ml ống tiêm. 10 mg viên uống. - Vitamin C 100 mg ống tiêm. 100 mg viên uống. - Vitamin K1 1 mg/ml, 10 mg/ml ống tiêm (kèm bơm tiêm 1 ml). - Viên sắt acid folic mỗi viên 60 mg sắt và 0,5 mg acid folic. 9. Nhóm thuốc tránh thai Tuyến cơ sở cần có ít nhất 3 loại thuốc tránh thai: - Viên tránh thai kết hợp nên có 2 loại, ví dụ: Rigevidon, Ideal. - Viên tránh thai chỉ có progestin: Exluton. - Thuốc tiêm tránh thai DMPA 150 mg. 18 |
29. 10. Các nhóm thuốc khác 10.1. Dịch truyền Không thể thiếu khi có hạ huyết áp, chảy máu, kiệt sức do chuyển dạ kéo dài, suy thai. - Glucose 5 %, 20 % dung dịch, tiêm truyền. - Natri clorid 0,9% dung dịch, tiêm truyền. - Ringer lactat dung dịch, tiêm truyền. 10.2. Thuốc sốt rét (vùng có sốt rét) - Artemisinin 250 mg uống. - Cloroquin 150 mg uống. - Mefloquin 250 mg uống. 10.3. Các loại khác - Magnesi sulfat 15 %, ống 10 ml - Calci gluconat 100 mg/10 ml, ống tiêm III. MỘT SỐ THUỐC CẦN THIẾT KHÁC TRONG CHĂM SÓC SKSS TẠI TUYẾN XÃ 1. Thuốc sát khuẩn và khử khuẩn - Clorine 0,5 % (dung dịch) khử nhiễm, khử khuẩn mức độ cao. - Clorhexidin 2 % khử nhiễm, khử khuẩn mức độ cao và tiệt khuẩn. hoặc Presept viên 1,25 g hoặc 2,5 g 2. Thuốc chống co thắt - Spasmaverin 40 mg uống. - Spasfon 40 mg, 80 mg uống, tiêm. 3 Thuốc co bóp tử cung - Misoprostol 200 mcg ngậm dưới lưỡi, đặt hậu môn sau đẻ hoặc đặt dưới lưỡi. IV. BẢO QUẢN THUỐC THIẾT YẾU 1. Phải có tủ thuốc chuyên dùng Một số thuốc cần bảo quản lạnh hoặc cần tránh ánh sáng trực tiếp, cần có tủ đựng riêng. 2. Phải có danh mục thuốc 3. Mỗi loại thuốc - Ống phải có hộp đựng, nhãn theo đúng qui chế. - Viên phải có lọ, có nhãn theo đúng qui chế. - Để đúng nơi qui định. 4. Đối chiếu hàng ngày Cơ số trong danh mục phải khớp với số thuốc hiện có trong tủ cộng với số thuốc đã dùng trong ngày. | 19
30. TRANG BỊ THIẾT YẾU VỀ SỨC KHỎE SINH SẢN CHO MỘT TRẠM Y TẾ XÃ Bộ khám thai : 01 Bộ đỡ đẻ : 03 Bộ cắt khâu tầng sinh môn : 01 Bộ kiểm tra cổ tử cung : 01 Bộ hồi sức sơ sinh : 01 Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung : 01 Bộ khám phụ khoa : 03 Bộ bơm hút thai chân không bằng tay 1 van : 01 Các dụng cụ khác 1. Bộ khám thai. - Đồng hồ có kim giây (để bắt mạch nghe tim thai). - Cân (người lớn) có thước đo chiều cao cơ thể. - Huyết áp kế. Ống nghe tim phổi. - Ống nghe tim thai. - Test thử thai. - Phương tiện thử protein niệu (que thử hoặc ống nghiệm, đèn cồn). - Phương tiện thử huyết sắc tố, hematocrit, test thử HIV, viêm gan B và giang mai nếu có điều kiện. - Thước dây (đo chiều cao tử cung, vòng bụng). 2. Bộ đỡ đẻ. - Kẹp thẳng có mấu : 02 - Kéo thẳng : 01 - Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01 - Kẹp dài sát khuẩn : 02 3. Bộ cắt khâu tầng sinh môn. - Kéo cắt tầng sinh môn (1 đầu tù) : 01 - Kéo cắt chỉ : 01 - Van âm đạo : 02 - Kẹp phẫu tích (có mấu) : 01 - Kẹp kim : 01 - Kim tròn (để khâu cơ, niêm mạc) : 01 - Kim 3 cạnh (để khâu da) : 01 - Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01 - Chỉ khâu (catgut, lanh, vicryl) 20 |
31. 4. Bộ kiểm tra cổ tử cung. - Kẹp dài sát khuẩn : 02 - Van âm đạo : 02 - Kẹp hình tim 28cm : 02 - Kẹp phẫu tích : 01 - Kẹp kim : 01 - Kim tròn : 01 - Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01 - Chỉ khâu (catgut) 5. Bộ hồi sức sơ sinh. - Ống hút nhớt : 01 - Máy hút (đạp chân hoặc chạy điện) : 01 - Dây nối ống hút nhớt với máy hút : 01 - Đầu nối ống hút với dây hút : 01 - Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01 - Phương tiện sưởi ấm (tối thiểu là 1 bóng đèn 150W) : 01 - Mặt nạ, bóp bóng oxygen - Bình oxygen 6. Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung. - Kẹp dài sát khuẩn : 02 - Van âm đạo (hoặc mỏ vịt) : 01 - Kẹp cổ tử cung : 01 - Kẹp thẳng (dùng khi tháo DCTC) : 01 - Thước đo buồng tử cung : 01 - Kéo : 01 - Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01 7. Bộ khám phụ khoa. - Mỏ vịt : 03 (to, vừa, nhỏ) - Kẹp dài sát khuẩn : 03 - Hộp đựng (có nắp đậy kín) : 01 - VIA test (test phát hiện tổn thương nghi ngờ cổ tử cung bằng mắt thường lugol và acid acetic) : 01 8. Bộ hút thai chân không bằng tay 1 van. - Kẹp dài sát khuẩn : 02 - Van âm đạo : 01 - Kẹp cổ tử cung : 01 - Ống hút số 4 : 01 - Ống hút số 5 : 01 - Ống hút số 6 : 01 - Bơm hút thai 1 van : 01 | 21
32. 9. Vật tư tiêu hao. - Bông băng, gạc. - Găng tay. - Săng vải hoặc giấy lót lớn. - Khăn nilon. 10. Các dụng cụ khác. - Tủ thuốc. - Bàn đẻ. - Bàn dịch vụ. - Bàn khám phụ khoa. - Bàn dụng cụ. - Giường nằm (có đủ cọc màn). - Nồi luộc (điện). - Tủ sấy khô. - Nồi hấp ướt. - Hộp nhựa có nắp (để khử khuẩn bằng hóa chất). - Nilon. - Hộp khăn trải. - Bàn làm rốn và hồi sức sơ sinh. - Cân sơ sinh. - Chậu tắm trẻ em. - Bơm tiêm nhựa 1 ml, 5 ml, 10 ml. - Đèn gù hoặc các đèn thay thế. - Cọc truyền, dây truyền, kim luồn. - Mặt nạ, bóp bóng cho người lớn. - Xô nhựa, giỏ nhựa dùng để khử nhiễm. - Hộp cứng đựng dụng cụ sắc nhọn. - Kính bảo hộ. - Găng, ủng. Ghi chú: Có thể trang bị một hộp riêng để các kẹp dài sát khuẩn để dùng chung cho tất cả các thủ thuật. 22 |
33. CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TUYẾN XÃ Cần có các phòng như sau - Phòng khám thai và tư vấn - Phòng đẻ + thủ thuật - Phòng khám phụ khoa - Phòng nằm của sản phụ Cơ sở có đủ điều kiện có thể bố trí 6 phòng: - Phòng khám thai. - Phòng khám phụ khoa. - Phòng thủ thuật. - Phòng đẻ. (Các phòng trên đều phải có nơi rửa tay). - Phòng nằm của sản phụ. - Phòng truyền thông tư vấn. Các phòng trên cần có biển tên phòng. Cơ sở cần có bảng thông báo các dịch vụ mà cơ sở cung cấp và bảng 10 quyền khách hàng. 1. Phòng khám thai. 1.1. Tiêu chuẩn. - Phòng có chức năng khám thai và quản lý thai nghén. - Cơ sở không đủ điều kiện bố trí phòng riêng thì: Khám thai: có thể làm ở phòng khám chung, trên một giường cá nhân. Quản lý thai nghén: có thể ở phòng truyền thông. 1.2. Trang bị. - Để khám thai: bộ khám thai, xem bài “Trang thiết bị thiết yếu cho tuyến xã” - Để quản lý thai nghén: Phiếu thăm thai. Sổ khám thai. Bảng theo dõi và quản lý thai nghén. Hộp phiếu hẹn. 2. Phòng khám phụ khoa. 2.1. Phòng khám. - Phải là một phòng riêng, không chung với phòng đẻ. - Diện tích tối thiểu 9 m2. - Một bàn khám phụ khoa có bậc lên xuống, có chỗ gác chân. - Một bàn làm việc để tiếp đón, ghi chép, lưu giữ sổ sách. - Một bàn con để dụng cụ khám. - Một đèn soi. - Có nơi treo quần áo của khách hàng. | 23
34. 2.2. Dụng cụ khám. - Ít nhất cần có 3 bộ dụng cụ khám và găng tay vô khuẩn. - Những phương tiện khác: Bông miếng nhỏ, tẩm nước đã khử khuẩn để lau âm đạo, cổ tử cung. Acid acetic 3 % để phân biệt tổn thương cổ tử cung với viêm. Lugol 3 % để phát hiện tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung. Betadin để sát khuẩn khi cần. 3. Phòng thủ thuật. (xem phần Kế hoạch hóa gia đình) 4. Phòng đẻ. 4.1. Tiêu chuẩn tối thiểu. - Diện tích trên 16 m2. - Trần sạch, tường ốp gạch men, tối thiểu cao 1,6 m. - Cửa bảo đảm chống bụi, chống ruồi muỗi, chống gió. - Nền lát gạch men không thấm, thoát nước. - Có đèn điện, dây mắc gọn gàng, an toàn về điện. - Có khu rửa tay thuận tiện cho việc đỡ đẻ nhưng không làm ướt nền phòng đẻ. - Xa nơi ô nhiễm. - Có hệ thống kín dẫn nước thải. - Không sử dụng phòng đẻ để khám phụ khoa. 4.2. Trang bị tối thiểu. - Một bàn đẻ sạch. - Một tủ để thuốc và dụng cụ (có đủ theo qui định). - Một bàn để dụng cụ đỡ đẻ, cắt khâu tầng sinh môn. - Góc hồi sức sơ sinh gồm một bàn làm rốn và bộ dụng cụ hồi sức sơ sinh. - Một đèn chiếu để khâu tầng sinh môn, đỡ đẻ. - Có phương tiện ủ ấm cho bé, tối thiểu là bóng đèn 150 W. - Các hộp: gạc miếng, chỉ, băng, gạc dài, vải trải đã hấp và còn hạn dùng. - Có guốc dép riêng. 5. Phòng nằm của sản phụ (chờ đẻ, sau đẻ, sau hút thai). - Số giường được tính theo nhu cầu về hoạt động SKSS của cơ sở, tránh phải nằm ghép nhưng cũng tránh để giường không sử dụng. - Buồng phải sạch, không có mạng nhện, không để tường bẩn (cần định kỳ quét vôi). - Giường sạch, có cọc màn - người mới đến được thay chiếu (hoặc vải trải giường) sạch. - Vị trí thuận tiện cho người trực theo dõi. - Có cửa sổ và cửa ra vào đảm bảo kín gió trong mùa đông, thoáng mát trong mùa hè và có thể ngủ yên về ban đêm. - Có nước sạch, buồng tắm, buồng vệ sinh thuận tiện. 24 |
35. 6. Phòng hoặc góc truyền thông - tư vấn. 6.1. Phòng truyền thông tư vấn. - Nên có phòng riêng ở vị trí thuận tiện. - Có đủ bàn ghế để cần có thể làm tư vấn nhóm. - Quét dọn vệ sinh hàng ngày, luôn sẵn sàng đón khách hàng. - Đảm bảo kín đáo, có sự ấm cúng khi tư vấn. - Cơ sở không đủ điều kiện thì bố trí ở một góc của phòng khám chung. 6.2. Trang bị. - Tờ gấp (về nội dung sẽ tư vấn). - Áp phích (treo ngay ngắn, không rách, không mốc). - Sách lật. - Mô hình. - Hiện vật (các biện pháp tránh thai như dụng cụ tử cung, các vỉ thuốc uống tránh thai, bao cao su ). 7. Vệ sinh và xử lý chất thải. 7.1. Vệ sinh môi trường. - Có tường bao, hoặc hàng rào, không để bụi rậm, hố nước đọng, khơi thông cống rãnh. - Có thùng rác ở nơi đi lại, đông người ngồi chờ. 7.2. Vệ sinh các phòng làm việc và nơi chờ, nơi điều trị của người bệnh. - Phòng thoáng, sạch sẽ, gọn gàng. - Trật tự trong buồng bệnh. - Đặt thùng rác và phân loại rác theo quy định. - Thuốc, dụng cụ, hồ sơ có tủ riêng. 7.3. Vệ sinh nơi rửa tay, tắm giặt và nguồn nước. - Lau rửa thường xuyên, tránh đọng nước. - Thùng rửa tay có nắp đậy, được kiểm tra và rửa thường xuyên. - Các công trình và vật liệu gây ô nhiễm hay gây độc (buồng tắm, buồng vệ sinh, hố rác, các túi chứa hóa chất diệt khuẩn, máy phun thuốc diệt côn trùng ) không được gần nguồn nước hoặc nơi chứa nước. - Giếng nước có chu vi bảo vệ phải trên 10 m, sàn giếng có đường kính ít nhất 3 m. 7.4. Thu gom và xử lý rác thải. - Hố xí sạch sẽ, không có ruồi. Phân được thu gom và không được sử dụng làm phân bón. Tốt nhất sử dụng hố xí tự hoại. - Phân biệt các loại rác thông thường (không phải rác y tế), rác hữu cơ (lá cây, rau, quả ), thu gom chung trong cộng đồng hoặc gom ở trạm đốt hàng tuần. - Rác y tế (bông, băng, máu, dịch ) không gom vào rác thông thường, đốt ở hố rác hoặc lò đốt đơn giản. - Bơm tiêm, kim tiêm thu gom vào hộp an toàn và đưa đi huỷ. | 25
36. BẠO HÀNH ĐỐI VỚI PHỤ NỮ 1. Định nghĩa. Bạo hành đối với phụ nữ là bất cứ hành động bạo lực nào trên cơ sở giới gây ra, hoặc có thể gây ra tổn hại cho phụ nữ về mặt thể chất, tình dục hoặc về tâm lý hay kinh tế, bao gồm cả việc đe doạ thực hiện những hành động đó, ép buộc hay cố tình tước đoạt một cách tùy tiện sự tự do, dù xảy ra ở nơi công cộng hay đời sống riêng tư. Bạo hành đối với phụ nữ vi phạm nghiêm trọng những quyền con người cơ bản nhất và mang mầu sắc bất bình đẳng giới rõ rệt. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong và suy giảm sức khỏe cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. 2. Nhận diện các biểu hiện bạo hành. - Bạo hành tâm lý: lấn át ý kiến, mắng chửi, xúc phạm nhân phẩm, bôi nhọ danh dự, uy tín, lăng nhục, cô lập, đe doạ bỏ rơi, hành hạ con cái (nhất là con riêng của vợ) nhằm làm cho người phụ nữ đau khổ. - Bạo hành thể chất: tạt tai, túm tóc, tát, đấm, đá, bóp cổ, giam hãm hay nhốt, tạt acid, dùng hung khí gây thương tổn cho người phụ nữ, thậm chí gây chết người. - Bạo hành về sinh sản và tình dục: bị ngược đãi trong khi mang thai, cưỡng bức tình dục; không cho sử dụng biện pháp tránh thai, ép buộc vợ phải sinh bằng được con trai, xúi giục vợ đi vào con đường làm gái điếm hay mỹ nhân kế vì mục đích tư lợi. - Bạo hành về kinh tế: không cho vợ kiếm việc làm, buộc vợ phải lệ thuộc về kinh tế, chiếm đoạt tiền và tài sản riêng của vợ. 3. Hậu quả bạo hành đối với sức khỏe phụ nữ. Các hậu quả cụ thể bao gồm: 3.1. Hậu quả gây tử vong: giết người, tự tử, tử vong mẹ. 3.2. Hậu quả thể chất: thương tật, tàn tật vĩnh viễn, sức khỏe yếu những hành vi sức khỏe tiêu cực: hút thuốc, lạm dụng rượu, ma túy và xuất hiện các bệnh mạn tính. 3.3. Hậu quả đến sức khỏe sinh sản: có thai không mong muốn, các bệnh viêm nhiễm đường sinh sản, HIV, rối loạn kinh nguyệt, nạo thai không an toàn, biến chứng do nạo thai, sẩy thai, trẻ sơ sinh thiếu cân, viêm nhiễm tiểu khung, rối loạn chức năng tình dục. 3.4. Hậu quả đến sức khỏe tinh thần: stress sau chấn thương, trầm cảm, lo hãi, trạng thái hoảng loạn, rối loạn về ăn uống, rối loạn tiêu hóa. 3.5. Các hậu quả khác: - Về kinh tế-xã hội: gây tốn kém cho ngân sách y tế - xã hội của quốc gia, ảnh hưởng đến thu nhập của từng gia đình (chữa trị thương tích, giảm năng suất lao động, con cái không được chăm sóc chu đáo, cản trở cơ hội được học hành và có việc làm của phụ nữ ). - Đối với trẻ em: trẻ em trong những gia đình thường xuyên phải chứng kiến cảnh bố mẹ xung đột sau này cũng rất có thể trở thành những kẻ vũ phu, lập lại những hành vi như cha mẹ hoặc có những vấn đề về hành vi như lo sợ, trầm cảm, stress sau chấn thương. Trẻ em cũng có nguy cơ bị chết oan do hành vi bạo hành từ cha mẹ chúng. - Tiếp cận với rượu, ma túy: để tự xoa dịu khi có những vấn đề gây hoảng loạn, giúp họ đối phó với những ý nghĩ dằn vặt, những ký ức liên quan đến sự cố gây chấn thương. 26 |
37. Rượu và ma túy có thể là một giải pháp tức thời, có hiệu quả nhanh nhưng lại có thể dẫn đến những vấn đề nghiêm trọng hơn, mất khả năng kiểm soát bản thân. 4. Một số giả thuyết về nguyên nhân. Không có nguyên nhân duy nhất cho mọi hình thái bạo hành. Bạo hành đối với phụ nữ là vấn đề rất phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo các nhà tâm lý có thể có vai trò của yếu tố sinh học thần kinh, yếu tố nhân cách (nội tâm), yếu tố xã hội và những tình huống tác động đến đời sống gia đình. - Ý thức gia trưởng, trọng nam khinh nữ, có nguồn gốc từ những ảnh hưởng của tư tưởng phong kiến đặc biệt định kiến giới (nam giới tự coi mình ở vị trí cao hơn vợ, có quyền bắt vợ phải phục tùng). - Sự tuyên truyền, giáo dục và can thiệp chưa đủ mạnh của cộng đồng để ngăn chặn tệ nạn bạo hành đối với phụ nữ. - Sự thiếu hiểu biết của người dân về pháp luật liên quan đến mối quan hệ bất bình đẳng giới giữa nam và nữ còn hạn chế, sự yếu đuối, cam chịu, ít hiểu biết và phụ thuộc kinh tế của chính phụ nữ đã nuôi dưỡng thêm sự đối xử bất bình đẳng của số đàn ông có tư tưởng gia trưởng. 5. Vai trò của cán bộ y tế. - Vấn đề bạo hành phụ nữ là vấn đề lớn và phức tạp, không dễ có giải pháp, ngành y tế không thể đơn độc giải quyết nhưng với thái độ nhạy cảm và những nỗ lực thì có thể góp phần làm giảm bạo hành phụ nữ. - Cán bộ y tế cần nhận thức rằng bạo hành phụ nữ do chồng/bạn tình có tác động xấu trực tiếp đến nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng như làm mẹ an toàn, KHHGĐ và phòng tránh các bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS. - Cung cấp thông tin về bạo hành phụ nữ cần bắt đầu ngay từ phòng chờ của người bệnh. Trưng bày những panô, áp phích với những thông điệp phòng chống bạo hành phụ nữ và giới thiệu các địa chỉ giúp đỡ phụ nữ bị bạo hành. - Người cán bộ y tế cơ sở có vai trò rất lớn trong việc phát hiện dấu hiệu của bạo hành khi phụ nữ đến cơ sở y tế khám bệnh hoặc đến do những lý do khác. Cán bộ y tế có thể là những người đầu tiên tiếp xúc với phụ nữ bị tổn thương do bạo hành, cung cấp thông tin và hỗ trợ phụ nữ bị bạo hành. Do đó họ phải được đào tạo về kỹ năng tiếp xúc và ghi chép hồ sơ, bệnh án, sổ sách chuyên biệt cho những khách hàng này. - Những nhà quản lý y tế cũng có thể giúp cộng đồng hiểu rõ hơn về bạo hành phụ nữ vì họ ý thức được đó là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng suy yếu và huỷ hoại sức khỏe phụ nữ, cung cấp thông tin cho các cơ quan truyền thông đại chúng, đề ra những hướng dẫn để có thể nâng cao khả năng nhận biết và xử trí những trường hợp bạo hành hay lạm dụng phụ nữ. | 27
38. SÀNG LỌC VÀ ĐÁP ỨNG CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ ĐỐI VỚI BẠO HÀNH PHỤ NỮ Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. 1. Nguyên tắc khi sàng lọc phụ nữ bị bạo hành. - Thực hiện sàng lọc với tất cả khách hàng nữ đến nhận dịch vụ: bất kỳ một phụ nữ nào đến cơ sở y tế nhận dịch vụ SKSS cũng có thể là nạn nhân của bạo hành và trong rất nhiều trường hợp khó có thể biết được ai là nạn nhân. Vì thế, tất cả khách hàng đến nhận dịch vụ SKSS cần được sàng lọc, phát hiện bạo hành ngay từ phòng khám. - Đảm bảo bí mật thông tin của khách hàng. Chỉ hỏi khi không có mặt người khác, ngoài khách hàng và nhân viên y tế. - Sau khi khám nếu cần hỏi thêm những câu hỏi liên quan đến bạo hành chờ khách hàng khi đã mặc đầy đủ quần áo để họ cảm thấy được tôn trọng. - Hỏi khách hàng với một thái độ không phán xét và đồng cảm. Tùy từng khách hàng mà đặt câu hỏi trực tiếp hay gián tiếp. Cán bộ y tế cần thật kiên nhẫn, tế nhị vì giúp phụ nữ nói ra được những ấm ức là bước quan trọng để chống tệ nạn bạo hành. - Nếu người khám là nam giới, thì cần có mặt của một nhân viên y tế nữ khác khi khám khách hành bị bạo hành. 2. Qui trình sàng lọc. 2.1. Hỏi và quan sát khách hàng xem họ có bị xâm phạm về mặt thể chất, tâm lý và tình dục không. - Để khách hàng không cảm thấy đột ngột, nên giải thích vì sao lại cần hỏi những câu hỏi này. Ví dụ: “Bạo hành đối với phụ nữ là vấn đề liên quan đến sức khỏe, vì thế chúng tôi hỏi tất cả khách hàng nữ về vấn đề này để có thể giúp đỡ họ”. - Ví dụ câu hỏi để sàng lọc bạo hành do chồng/bạn tình: “Đã có rất nhiều phụ nữ đến cơ sở y tế của chúng tôi đã từng bị người thân trong gia đình như chồng/bạn tình đánh đập, chửi mắng hoặc bị cưỡng ép phải quan hệ tình dục? Điều đó có xảy ra với chị không?” - Ví dụ câu hỏi sàng lọc về cưỡng ép tình dục, hiếp dâm: “Có bao giờ chị bị người thân hoặc thậm chí người lạ bắt phải quan hệ tình dục mà chị không muốn không?” 2.2. Khám thực thể: theo đúng qui trình khám chữa bệnh. Lưu ý các dấu hiệu có thể liên quan đến bạo hành. 2.2.1. Các dấu hiệu thực thể. - Đi lại hoặc ngồi khó khăn. - Tổn thương ở mắt, những vết bầm tím, chảy máu, bỏng hoặc rách da không có lý do. - Quần áo hoặc quần áo lót rách nát, dính máu. - Đau bụng. - Suy dinh dưỡng. 28 |
39. 2.2.2. Các dấu hiệu tổn thương liên quan đến SKSS. - Rối loạn chức năng tình dục, lãnh cảm. - Bị bệnh phụ khoa, sẩy thai, đau vùng tiểu khung mạn tính. - Tổn thương bộ phận sinh dục nữ. - Không sử dụng biện pháp tránh thai nào mặc dù không muốn có thai. - Hút thai nhiều lần. - Mắc các bệnh LTQĐTD, nhiễm HIV/AIDS. - Vết thương trong quá trình mang thai: vết thương ở bụng. - Đại, tiểu tiện không tự chủ. - Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát. 2.2.3. Các dấu hiệu tình cảm và hành vi. - Có biểu hiện rối loạn tinh thần sau bạo hành. - Thiếu lòng tự tin, sợ hãi, bồn chồn, xấu hổ, trầm cảm, xa lánh mọi người. - Mặc cảm phạm tội, không dám biểu lộ sự tức giận. - Mất ngủ, ăn không ngon. - Biện hộ hay nói nhẹ đi về hành vi của chồng. - Toan tính tự tử. 3. Xử trí. 3.1 Xử trí khi phát hiện khách hàng bị bạo hành. - Hỏi toàn bộ tiền sử về bạo hành và ghi chép vào hồ sơ của bệnh viện. - Điều trị y tế: Đảm bảo những thương tổn thực thể của khách hàng đều được điều trị chu đáo hoặc chuyển khách hàng tới các khoa khác trong cùng cơ sở nếu cần, hoặc chuyển lên tuyến trên. Trong trường hợp người bệnh bị hãm hiếp, cung cấp thuốc tránh thai khẩn cấp khi sự việc xảy ra càng sớm càng tốt (xem bài “Các biện pháp tránh thai khẩn cấp”); cung cấp xét nghiệm thai hoặc chuyển lên tuyến trên. Nếu khách hàng có thai ngoài ý muốn: cần tư vấn và tạo điều kiện cho khách hàng đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ phá thai nếu họ muốn. - Tư vấn, cung cấp thông tin nâng cao nhận thức về bạo hành phụ nữ và quyền được chăm sóc bảo vệ: nhấn mạnh sự an toàn của khách hàng và con cái họ. - Giới thiệu khách hàng bị bạo hành đến các cơ sở giúp đỡ khác ngoài y tế (tư vấn, chuyên gia tâm lý, công an, tòa án, chính quyền, hội phụ nữ ). - Hẹn khám lại. 3.2 Nếu khách hàng không tiết lộ về bạo hành nhưng nhân viên y tế nghi ngờ, hoặc khách hàng trả lời đã từng bị bạo hành nhưng hiện tại không bị. - Chia sẻ với khách hàng và nói cho họ biết bạo hành phụ nữ có thể sẽ xảy ra với họ. - Cung cấp những thông tin về bạo hành phụ nữ. - Giới thiệu với khách hàng cơ sở y tế sẵn sàng giúp đỡ nạn nhân bị bạo hành. - Để ý thái độ và hành vi của người đàn ông đưa khách hàng đến, phát hiện những biểu hiện đáng ngờ. - Ghi chép nghi ngờ này vào hồ sơ bệnh viện để có thể theo dõi sau này. - Giới thiệu khách hàng bị bạo hành đến các cơ sở giúp đỡ khác ngoài y tế (tư vấn, công an, tòa án, chính quyền, hội phụ nữ ). | 29
40. TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ y tế và cán bộ tư vấn. 1. Mục đích. - Xác định mức độ an toàn của khách hàng, của con cái họ và thảo luận kế hoạch an toàn. - Xác định các nguy cơ liên quan đến SKSS, SKTD và giúp khách hàng phòng các nguy cơ này. - Giúp khách hàng nhận biết được họ đang là nạn nhân của bạo hành và biết được bạo hành là hành vi không chấp nhận được. - Giúp khách hàng chia sẻ, giải toả cảm xúc, động viên, an ủi khách hàng, giúp khách hàng tự tin và có thể tự ra quyết định. - Cung cấp cho khách hàng các địa chỉ hỗ trợ trong và ngoài hệ thống y tế và giúp khách hàng liên hệ với các cơ quan hỗ trợ nếu cần. 2. Các bước tư vấn. Tuân thủ các nguyên tắc, kĩ năng và các bước của bài “Tư vấn sức khỏe sinh sản”. Chú trọng các nội dung cụ thể liên quan đến bạo hành trong từng bước tư vấn như sau: - Gặp gỡ: Nói với khách hàng việc khách hàng cho cán bộ y tế biết mình đang bị bạo hành là một việc rất tốt vì điều đó sẽ giúp cán bộ y tế hỗ trợ khách hàng hiệu quả hơn. Làm rõ với khách hàng cuộc tư vấn có thể không làm giảm bạo hành ngay được nhưng sẽ giúp khách hàng giảm thiểu nguy cơ liên quan đến SKSS, SKTD của khách hàng, giúp đảm bảo an toàn cho khách hàng và con cái họ. Đặc biệt qua cuộc tư vấn này, nhân viên y tế có thể giúp khách hàng kết nối đến các hỗ trợ trong và ngoài y tế khác khi việc hỗ trợ nằm ngoài khả năng của cơ sở. Khẳng định với khách hàng về tính bí mật thông tin của cuộc tư vấn cũng như quyền của khách hàng không phải trả lời tất cả các câu hỏi. Khách hàng có thể dừng cuộc tư vấn nếu muốn. - Gợi hỏi: Hỏi tiền sử của khách hàng (tên, tuổi, hoàn cảnh gia đình, mức độ bị bạo hành, hình thức bạo hành ). Cần tìm hiểu hiện trạng bị bạo hành của khách hàng ở tất cả các khía cạnh như thể xác, tinh thần, tình dục và kinh tế. Đánh giá nguy cơ bị mang thai ngoài ý muốn và mắc bệnh LTQĐTD bao gồm cả HIV. Tìm hiểu nguy cơ về an toàn tính mạng của bản thân khách hàng và con cái sau cuộc thăm khám này. Tìm hiểu nguy cơ khách hàng bị gây khó khăn trong việc thực hiện chăm sóc và điều trị trong lần thăm khám này. 30 |
41. - Giới thiệu: tùy từng trường hợp cụ thể mà việc cung cấp thông tin có thể khác nhau. Các thông tin cơ bản cần cung cấp là: Khái niệm bạo hành, thái độ với bạo hành và quyền của phụ nữ. Nguy cơ về bệnh LTQĐTD\HIV và nguy cơ mang thai ngoài ý muốn. Các nguy cơ khác về SKSS và SKTD do bạo hành gây ra. Thông tin về các biện pháp tình dục an toàn, các cách thức giúp đảm bảo an toàn tính mạng cho khách hàng và con cái. Thông tin về các địa chỉ hỗ trợ. - Giúp đỡ: cùng khách hàng lập kế hoạch cụ thể cho từng vấn đề sau: An toàn tình dục. An toàn của bản thân khách hàng và con cái trong trường hợp nguy cấp. Chăm sóc các vấn đề liên quan đến nói chung và cụ thể là SKSS và SKTD do bạo hành gây ra. Giảm nguy cơ bị bạo hành. Thảo luận chi tiết với khách hàng về các việc cần làm trong từng kế hoạch, thời gian thực hiện, phương pháp, phương tiện. - Giải thích: Tìm hiểu các khó khăn khách hàng có thể gặp phải khi thực hiện các kế hoạch ở trên. Cung cấp các thông tin cần thiết như thông tin về các cá nhân và tổ chức có thể hỗ trợ khách hàng, thông tin về nơi mua hoặc nhận bao cao su Cung cấp các kĩ năng cần thiết như kĩ năng sử dụng bao cao su, kĩ năng thương thuyết, kĩ năng kiềm chế cảm xúc, kĩ năng thư giãn Giúp khách hàng kết nối với các cá nhân và đơn vị hỗ trợ trong và ngoài cơ sở y tế. - Gặp lại: hẹn khách hàng thời gian gặp lại. Nói khách hàng có thể liên hệ bất cứ khi nào khách hàng cảm thấy cần. Cho khách hàng địa chỉ liên hệ trong trường hợp khẩn cấp. 3. Các điểm nên làm khi tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành. - Đảm bảo tính riêng tư, kín đáo, tận dụng mọi thời điểm mà cán bộ tư vấn có thể tiếp xúc riêng với khách hàng (ví dụ: tại phòng khám, khi đưa khách hàng đi làm xét nghiệm ). - Lắng nghe tích cực, làm cho khách hàng cảm thấy tin tưởng hơn và sẵn sàng thổ lộ. - Giúp khách hàng mạnh mẽ hơn: luôn khen ngợi và cho khách hàng biết có nhiều người cũng gặp hoàn cảnh như vậy. Tìm các điểm khách hàng đã làm tốt và khen khách hàng. - Cung cấp các tài liệu tuyên truyền để khách hàng tìm hiểu thêm sau buổi tư vấn. - Để khách hàng tự quyết định, người tư vấn chỉ đưa ra các lựa chọn chứ không quyết định thay cho khách hàng. - Cần chuẩn bị sẵn khăn giấy trong phòng tư vấn vì khách hàng có thể khóc. 4. Các điểm cần tránh khi tư vấn - Không nên tư vấn cho người bị bạo hành khi có mặt người khác (ví dụ như người nhà, người bệnh khác) trừ khi khách hàng yêu cầu vì có thể gây nguy hiểm cho họ. - Không phán xét người phụ nữ, không để họ có cảm giác có lỗi và xấu hổ. - Không nên quyết định thay khách hàng, nhưng cần giúp khách hàng nghĩ ra các giải pháp phù hợp và để khách hàng tự quyết định. | 31
42. TƯ VẤN, CHĂM SÓC TRƯỚC KHI CÓ THAI Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. Sức khỏe trong thời gian mang thai phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn chuẩn bị trước đó. Người phụ nữ trước khi có thai 1- 2 năm nên được tư vấn trước khi có thai và việc khám trước khi có thai giúp phát hiện những nguy cơ ảnh hưởng xấu tới thai kỳ. Qua tư vấn, người phụ nữ sẽ quyết định có mang thai hay không và thời điểm có thai thích hợp. 1. Tư vấn. 1.1. Mục đích của tư vấn trước khi có thai. Giáo dục sức khỏe và tư vấn trước khi có thai nhằm thay đổi hành vi, khuyến khích thúc đẩy những việc cần làm cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ để chuẩn bị sức khỏe tốt trước khi mang thai. 1.2. Những nội dung cần tư vấn. - Tư vấn trước khi có thai phải tiến hành trước khi người phụ nữ muốn có thai dưới sự trợ giúp của các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định: Các yếu tố di truyền do đột biến nhiễm sắc thể hoặc đột biến đơn gen, di truyền đa yếu tố có thể gây sẩy thai, thai chết lưu và các dị tật bẩm sinh đặc biệt ở các cặp vợ chồng lớn tuổi hoặc quá trẻ tuổi, những người tiếp xúc với môi trường hóa chất độc hại, nhiễm chất độc da cam, sử dụng dược phẩm (các thuốc an thần, chống co giật, chống sốt rét ), mẹ bị nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng Không tương hợp miễn dịch giữa mẹ và con: yếu tố Rh, nhóm máu ABO Nếu có vấn đề bất thường thì chuyển đến cơ sở chuyên khoa - Khuyến khích việc chủ động đi khám sức khỏe để phát hiện các bệnh mạn tính tiềm ẩn nhằm điều trị bệnh kịp thời (bệnh tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu, tiểu đường, viêm gan, viêm thận, lao, động kinh, rối loạn tâm thần, bất thường về cấu trúc hoặc chức năng cơ quan sinh dục ). - Cần tư vấn với khách những yếu tố nguy cơ đặc biệt liên quan tới các tai biến sản khoa có tiềm năng tái phát, nhiễm Chlamydia, rubella, về việc sử dụng thuốc trong quá khứ, thói quen hàng ngày, nghề nghiệp, môi trường sống và làm việc, người thân trong gia đình, các nhiễm khuẩn LTQĐTD, đặc biệt nhiễm lậu, giang mai, herpes sinh dục, HIV, viêm gan B - Tuyên truyền dinh dưỡng là yếu tố quan trọng nhất cho sức khỏe người phụ nữ và sự phát triển của bào thai. Những phụ nữ thiếu dinh dưỡng có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và người mẹ sẽ không an toàn trong khi mang thai và trong khi đẻ. - Vận động uống bổ sung sắt và acid folic dự phòng thiếu máu. Với acid folic là một dạng folat tổng hợp có thể làm giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh ống thần kinh của thai nhi. - Tuyên truyền sử dụng muối iod trong các bữa ăn hàng ngày. 32 |
43. - Làm cho phụ nữ trước khi có thai hiểu được việc cần thiết tẩy giun từ 6 tháng đến 1 năm 1 lần và thực hiện vệ sinh cá nhân (rửa tay xà phòng), vệ sinh môi trường nhằm giảm khả năng tái nhiễm giun trở lại. - Vận động không uống rượu, không hút/nghiện thuốc lá, thuốc lào (kể cả tiếp xúc với khói thuốc lá) ảnh hưởng đến con, những chất này có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới - Giáo dục truyền thông về tình dục an toàn và áp dụng các biện pháp phòng tránh lây nhiễm các bệnh LTQĐTD và HIV. - Hướng dẫn các biện pháp tránh thai khi 2 vợ chồng chưa muốn có con. - Tăng cường sự hiểu biết về: Hậu quả của phá thai đặc biệt là phá thai không an toàn (nhất là với vị thành niên). Hậu quả của các bệnh NKĐSS và bệnh LTQĐTD. 2. Nội dung chăm sóc sức khỏe trước khi có thai. - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ cho phụ nữ trước khi có thai. Thực hiện chế độ ăn hợp lý, đa dạng, đủ 4 nhóm thực phẩm (đạm, mỡ, đường, vitamin và muối khoáng) nhằm đạt chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường từ 18,5 - 24 hoặc có cân nặng ít nhất là trên 40 kg. - Uống bổ sung viên sắt và acid folic 400 mcg hàng ngày ít nhất trong 3 tháng trước khi có thai và viên đa vi chất để đề phòng chống thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vi chất. - Sử dụng muối iod, bột canh iod hàng ngày. - Tẩy giun bằng albendazol. - Tiêm vaccin phòng uốn ván cho phụ nữ từ 15 đến 35 tuổi. - Nên tiêm phòng cúm, rubella cho phụ nữ trước khi có thai ít nhất 3 tháng. - Thực hiện chế độ lao động và nghỉ ngơi hợp lý, tránh tiếp xúc với các chất độc hại. - Khám nội khoa định kỳ hàng năm và điều trị các bệnh huyết áp, tim mạch và các bệnh kinh niên (như bệnh tiểu đường và một số bệnh khác), phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng mang thai và sinh con khỏe mạnh. - Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng và điều trị thích hợp các bệnh phụ khoa, viêm nhiễm đường sinh sản và LTQĐTD. - Người phụ nữ được trang bị kiến thức làm mẹ và chăm sóc con. - Khi người phụ nữ muốn có thai có thể hướng dẫn xác định thời gian có khả năng thụ thai cao nhất theo chu kỳ kinh nguyệt, lập đồ thị biểu diễn nhiệt độ cơ thể, chú ý đến tiết chất nhầy âm đạo. Người chồng nên mặc những quần áo rộng rãi không bị chật hoặc không bị nóng để sản xuất tinh trùng của tinh hoàn được bình thường. | 33
44. PHẦN 2 LÀM MẸ AN TOÀN 35 |
45. A CHĂM SÓC TRƯỚC ĐẺ | 37
46. TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. Tư vấn cho phụ nữ có thai là quá trình giao tiếp, trao đổi hai chiều, giúp họ xác định được những điều cần thiết về bảo vệ thai nghén, từ đó quyết định những hành động thích hợp nhất có lợi cho sức khỏe mẹ và con. 1. Những nội dung tư vấn trong mọi trường hợp. - Sự cần thiết của việc khám thai định kỳ. - Dinh dưỡng của thai phụ trong khi có thai. - Lao động, làm việc trong khi có thai. - Vệ sinh thân thể trong khi có thai. - Các sinh hoạt khác trong đời sống khi có thai kể cả quan hệ tình dục. - Nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm thường gặp khi có thai để kịp thời đi khám. - Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới. - Nuôi con bằng sữa mẹ (tham khảo bài “Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ”) - Biện pháp tránh thai sau khi sinh. - HIV/AIDS và các NKLTQĐTD khác. - Tư vấn về vai trò và trách nhiệm của chồng và các thành viên khác trong gia đình. 2. Những nội dung tư vấn các trường hợp cụ thể. Ngoài các nội dung trên, cần chú ý: 2.1. Có thai lần đầu. Tư vấn đầy đủ về dinh dưỡng (thường có tâm lý sợ ăn nhiều, con to), về lợi ích của khám thai sớm, khám định kỳ theo hẹn, dự kiến ngày đẻ, chuẩn bị đầy đủ cho mẹ và con khi đẻ, dự kiến nơi đẻ, người đỡ đẻ và cả người nhà chăm sóc, chuẩn bị cho việc nuôi con bằng sữa mẹ, tư vấn về sinh hoạt tình dục. 2.2. Đẻ từ 4 lần trở lên. - Tư vấn về dinh dưỡng, nguy cơ ngôi bất thường, chuyển dạ kéo dài, chảy máu trong giai đoạn sổ rau vì dễ bị đờ tử cung. - Tư vấn về lợi ích của khám thai định kỳ để phát hiện nguy cơ và chuyển tuyến. 2.3. Với thai ngoài ý muốn. Nếu muốn đình chỉ (phá thai) thì khi nào là thích hợp, nếu để thai phát triển phải có trách nhiệm đầy đủ của gia đình. 2.4. Với thai ngoài giá thú. Cho thai phụ biết các biện pháp có thể lựa chọn. Nếu quyết định không đình chỉ thai nghén, tư vấn về trách nhiệm làm mẹ khi sinh con. | 39
47. 2.5. Các trường hợp hiếm muộn, có thai quá sớm (dưới 18 tuổi), con so lớn tuổi (trên 35 tuổi) sẩy liên tiếp, tiền sử dị dạng, thai chết lưu, đẻ khó, có sẹo mổ cũ ở tử cung. Nên tư vấn về sự cần thiết của việc khám thai nhiều lần và đều đặn hơn các trường hợp bình thường khác và nói rõ vấn đề cần chuyển tuyến. 2.6. Với người thất nghiệp, nghèo đói, mù chữ. Cần bàn biện pháp giúp đỡ để có thể đảm bảo đủ dinh dưỡng khi có thai và các chi phí khi sinh đẻ. 2.7. Với những người ở vùng sâu, vùng xa. Phải tư vấn kỹ về việc chuẩn bị đầy đủ phương tiện, khi cần chuyển tuyến (hoặc đến bệnh viện sớm trước ngày dự định đẻ). 2.8. Ở những nơi có tập tục đẻ tại nhà. Tư vấn về lợi ích của việc đẻ tại cơ sở y tế, nếu thai phụ chưa đồng ý, tư vấn nên mời cán bộ y tế đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ đẻ tại nhà. 2.9. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình và nuôi con bằng sữa mẹ. Nếu có điều kiện cũng nên tiến hành từ khi còn mang thai. 2.10. Những trường hợp bạo hành với thai phụ. Cần tư vấn cho gia đình nhất là với người chồng về nhiệm vụ bảo vệ bà mẹ và trẻ em. Xem thêm bài “Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành” 2.11. Đối với những bà mẹ chích hút ma túy. Tư vấn về các nguy cơ có thể xảy ra đối với em bé, giới thiệu nơi có thể chăm sóc ở tuyến trên, hướng dẫn cách phòng tránh hoặc hạn chế nguy cơ và biến chứng. Tư vấn xét nghiệm HIV cho mọi bà mẹ nếu có thể. 2.12. Đối với trường hợp nghi HIV (+) - Xem bài “Nhiễm HIV khi có thai” và “Qui trình phòng chống lây nhiễm HIV từ mẹ sang con” - Tư vấn và chuyển tuyến trên. 2.13. Trường hợp bị hiếp dâm. - Động viên người phụ nữ và thảo luận vấn đề phá thai. - Tư vấn về giảm nguy cơ và an toàn cho phụ nữ, xem thêm bài “Tư vấn về bạo hành phụ nữ”. - Sẵn sàng điều trị dự phòng các bệnh LTQĐTD. 3. Những việc cần làm. - Thái độ vui vẻ thân mật, thông cảm. - Nắm vững nội dung tư vấn, thông tin chính xác. - Kiên trì giải thích. 4. Những việc cần tránh. - Phê phán, gò ép, chỉ trích. - Dùng lời khuyên quá chung chung. - Đưa quá nhiều thông tin hoặc đưa các thông tin không phù hợp với trình độ thai phụ. 40 |
48. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Tuyến áp dụng. Từ tuyến huyện trở lên. Người thực hiện. Bác sĩ chuyên khoa sản được đào tạo về chẩn đoán trước sinh. Chẩn đoán trước sinh nhằm phát hiện sớm nhất các bất thường của thai ở trong tử cung. Nhóm yếu tố nguy cơ: Mẹ có tuổi từ 35 trở lên. Tiền sử có con bị dị tật bẩm sinh bất thường. Gia đình có con bất thường. Tiền sử tiếp xúc với các hóa chất độc hại, thuốc gây dị dạng thai, tia xạ 1. Tuyến xã và cơ sở tương đương. - Tư vấn cho các phụ nữ, các cặp vợ chồng có nguy cơ cao thai bị bất thường chuyển lên tuyến trên khám. - Nên thực hiện tư vấn này và chuyển đi khám tuyến trên từ khi chưa có thai. 2. Tuyến huyện. - Sàng lọc các bất thường của thai bằng siêu âm (lúc tuổi thai khoảng 11 - 13 tuần, 18 - 22 tuần và 28 - 32 tuần). - Tư vấn gửi tuyến trên nếu siêu âm có dấu hiệu không bình thường. 3. Tuyến tỉnh và trên tuyến tỉnh. - Thực hiện các thăm dò có thể được (siêu âm, hóa sinh, chọc hút nước ối, sinh thiết gai rau, nhiễm sắc đồ ) nhằm xác định chẩn đoán bất thường của thai. 4. Xử trí. - Tuyến xã. Tư vấn, chuyển tuyến trên. - Tuyến huyện. Siêu âm sàng lọc. Tư vấn, chuyển tuyến trên. - Tuyến tỉnh trở lên. Thành lập hội đồng chuyên gia đa chuyên ngành (sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, nhi khoa, ngoại khoa, thầy thuốc của các phòng xét nghiệm ) hội chẩn để quyết định thái độ xử trí đối với từng trường hợp cụ thể. Bác sĩ sản khoa giải thích cặn kẽ, tư vấn cho người bệnh và thân nhân người bệnh về những ý kiến và quyết định của hội đồng trong mọi trường hợp, để người bệnh và gia đình lựa chọn Nếu có chỉ định đình chỉ thai nghén, người bệnh phải ký giấy chấp thuận. Nếu thai trên 22 tuần nên làm cho thai chết trong tử cung trước khi đình chỉ thai nghén để cho nhân viên y tế và gia đình giảm bớt sang chấn tinh thần. Tư vấn về lần có thai tiếp theo. | 41
49. HƯỚNG DẪN CHI TIẾT CHĂM SÓC TRƯỚC SINH Tuyến áp dụng. Tất cả các tuyến. Người thực hiện. Cán bộ cung cấp dịch vụ. 1. Phần hỏi. 1.1. Bản thân. - Họ và tên. - Tuổi. - Nghề nghiệp, điều kiện lao động: tư thế làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại không. - Địa chỉ (ghi theo địa chỉ hộ khẩu chú ý vùng sâu, xa). - Dân tộc (chú ý dân tộc thiểu số). - Trình độ học vấn. - Điều kiện sống, kinh tế (chú ý hoàn cảnh đói nghèo ). 1.2. Sức khỏe. 1.2.1. Hiện tại. Hiện mắc bệnh gì, nếu có, mắc bệnh từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì, kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe, đang dùng thuốc gì. 1.2.2. Tiền sử bệnh. Mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, các bệnh tiểu đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh về máu, gan, thận. 1.2.3. Tiền sử sản khoa (PARA). - Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số: Số thứ nhất là số lần đẻ đủ tháng. Số thứ hai là số lần đẻ non. Số thứ ba là số lần sẩy thai hoặc phá thai. Số thứ tư là số con hiện sống. Ví dụ: 2012: đã đẻ đủ tháng 2 lần, không đẻ non, 1 lần sẩy hoặc phá thai, hiện 2 con sống. - Với từng lần có thai: Tuổi thai khi kết thúc (để biết đẻ non hay đủ tháng). Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi. Thời gian chuyển dạ. Cách đẻ: thường, khó (forceps, giác kéo, phẫu thuật lấy thai ). Các bất thường: Khi mang thai: ra máu, tiền sản giật. Khi đẻ: ngôi bất thường, đẻ khó, thai dị dạng Sau đẻ: băng huyết, nhiễm khuẩn. 42 |
50. Cân nặng con khi đẻ. Giới tính con. Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết 1.2.4. Hỏi về tiền sử phụ khoa. Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, có các bệnh NKĐSS, bệnh LTQĐTD, đốt cổ tử cung (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) các khối u phụ khoa, sa sinh dục, các phẫu thuật phụ khoa 1.2.5. Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dùng. - Loại BPTT. - Thời gian sử dụng của từng biện pháp. - Lý do ngừng sử dụng. - BPTT dùng ngay trước lần có thai này (nếu có dùng, tại sao mang thai). 1.2.6. Hỏi về lần có thai này. - Chu kỳ kinh nguyệt có đều không và ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Các triệu chứng nghén. - Ngày thai máy. - Sụt bụng (xuất hiện 1 tháng trước đẻ, do ngôi thai xuống thấp). - Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng. - Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu). - Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật). 1.3. Gia đình. - Sức khỏe, tuổi bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết. Nếu chết, cho biết lý do. - Có ai mắc bệnh nội khoa: tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận, lao - Có ai mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS, sốt rét, - Các tình trạng bệnh lý khác: sinh đôi, đẻ con dị dạng, dị ứng - Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ, nếu phát hiện, xử lý các bước theo hướng dẫn trong bài “Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ” 1.4. Tiền sử hôn nhân. - Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi. - Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe, bệnh tật của chồng. 1.5. Dự tính ngày sinh theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Tính đúng 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Theo dương lịch, lấy ngày đầu của kỳ kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng 9 (hoặc trừ 3 nếu tổng số lớn hơn 12). Thí dụ: Ngày đầu của kỳ kinh cuối 15/9/2007. Ngày dự kiến đẻ 22/6/2008. - Nếu có bảng quay tính ngày dự kiến đẻ thì càng tiện. - Nếu không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối thì có thể dựa trên kết quả siêu âm (tốt nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ) để xác định tuổi thai. - Nếu sản phụ không nhớ ngày dương lịch, chỉ nhớ ngày âm lịch thì cán bộ y tế dựa vào lịch mà chuyển ngày âm sang ngày dương. | 43
51. - Trong trường hợp bơm tinh trùng vào tử cung thì ngày đầu của kỳ kinh cuối được tính là trước ngày bơm 14 ngày. Dự tính ngày sinh được tính như cách trên. 2. Khám toàn thân. - Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu). - Cân nặng (cho mỗi lần khám thai). - Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám thai). - Đo huyết áp (cho mỗi lần khám thai). - Khám tim phổi (cho mỗi lần khám thai). - Khám vú. - Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường. 3. Khám sản khoa. 3.1. Ba tháng đầu. - Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa. - Xem có vết sẹo phẫu thuật bụng dưới. - Đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục. - Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm. - Có điều kiện nên làm siêu âm lần 1 (khi thai khoảng 11 - 13 tuần): xác định tuổi thai. 3.2. Ba tháng giữa. - Đo chiều cao tử cung. - Nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn (tốt nhất là bằng máy nghe tim thai nếu có). - Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối. - Có điều kiện nên làm siêu âm lần 2 (khi thai khoảng 20 - 24 tuần). - Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt. 3.3. Ba tháng cuối. - Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần. - Đo chiều cao tử cung/vòng bụng. - Nắn ngôi thế (từ thai 36 tuần tuổi). - Nghe tim thai. - Đánh giá độ xuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ). - Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối. - Có điều kiện nên làm siêu âm lần 3 khi tuổi thai 30 - 32 tuần. - Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi cao nếu có phù chân do ứ đọng. - Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần được quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt. * Lưu ý: khi làm siêu âm nhân viên y tế không được cho thai phụ biết giới tính thai nhi 44 |
52. 4. Các xét nghiệm cần thiết. 4.1. Thử protein nước tiểu. - Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng. - Dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt. - Thử nước tiểu cần làm cho mọi thai phụ vào mỗi lần thăm thai. - Nếu có sẵn que thử, nên hướng dẫn thai phụ tự làm. 4.2. Thử huyết sắc tố. - Thử huyết sắc tố bằng giấy thử. - Tại tuyến huyện, xã có trang bị phải thử thêm hematocrit. 4.3. Các xét nghiệm khác. - Nếu có thiếu máu thì xét nghiệm phân xem có giun không. - Thử HIV, giang mai và viêm gan (xem “Qui trình phòng chống lây nhiễm HIV từ mẹ sang con”). - Xét nghiệm khí hư (nếu cần). 5. Tiêm phòng uốn ván. - Với người chưa tiêm phòng uốn ván lần nào: tiêm mũi đầu khi phát hiện thai nghén bất kỳ ở tháng nào; tiếp theo tiêm mũi thứ hai sau mũi tiêm đầu ít nhất một tháng và phải cách thời gian dự kiến đẻ ít nhất 1 tháng. - Với những người đã tiêm đủ 2 mũi, nếu: Lần tiêm trước trước 5 năm: tiêm 2 mũi. - Với người đã tiêm ba mũi hoặc bốn mũi, cần tiêm nhắc lại một mũi. - Với người đã tiêm đủ năm mũi phòng uốn ván theo đúng lịch, nếu mũi tiêm cuối cùng cách đã 10 năm trở lên thì nên tiêm thêm một mũi nhắc lại. 6. Cung cấp thuốc thiết yếu. - Thuốc sốt rét (vùng sốt rét lưu hành) theo phác đồ qui định của ngành sốt rét. - Viên sắt/folic: Uống ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày. Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị 2 - 3 viên/ngày. Việc cung cấp viên sắt/acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần khám thai sau. 7. Giáo dục sức khỏe. 7.1. Dinh dưỡng. Chế độ ăn khi có thai. - Lượng tăng ít nhất 1/4 (tăng số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa). - Tăng chất: đảm bảo cho sự phát triển của mẹ và con (thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu lạc, vừng, dầu ăn, rau quả tươi). - Không nên ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng. | 45
53. - Không hút thuốc lá, uống rượu. - Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc. - Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón. 7.2. Chế độ làm việc khi có thai. - Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy). - Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và để con tăng cân. - Không mang vác nặng trên đầu, trên vai. - Không để kiệt sức. - Không làm việc dưới nước hoặc trên cao. - Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại. - Tránh đi xa, tránh xóc xe hay va chạm mạnh. - Quan hệ tình dục thận trọng. 7.3. Vệ sinh khi có thai. - Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói. - Mặc quần áo rộng và thoáng. - Tắm rửa thường xuyên, giữ sạch vú và bộ phận sinh dục hàng ngày. - Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng. - Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày. Chú trọng ngủ trưa. - Tránh bơm rửa trong âm đạo. 8. Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn. - Ghi sổ khám thai: nếu là lần đầu ghi đủ tất cả các mục trong 26 cột của sổ khám. Nếu là lần khám sau ghi tất cả những mục đã hỏi và khám (một số mục như tên, tuổi, tiền sử không cần ghi lại). - Ghi vào phiếu “Theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” (phần theo dõi, khám thai) hoặc vào “phiếu khám thai” thông thường đang sử dụng ở các cơ sở khám bệnh. - Trong phần ghi phiếu khám, ngoài tình hình thai phụ và các số liệu thăm khám đo đạc được, nhất thiết phải ghi lại kết quả đánh giá về lần khám thai đó, các dấu hiệu quan trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc và liều dùng, cách dùng (nếu có) và thời gian hẹn tái khám. - Tại xã, nếu dùng “Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” thì phải ghi lại trên phiếu thứ hai lưu ở trạm và để phiếu lưu này vào ngăn (hộp, hay túi) luân chuyển phiếu khám vào đúng ô có tháng qui định của lần khám sau. Nếu chỉ có phiếu khám thai đưa cho thai phụ lưu giữ thì viết thêm phiếu hẹn cho thai phụ và đặt phiếu này vào ô của tháng đã hẹn đến khám tiếp. -Ở trạm y tế xã, ghi phiếu con tôm ngay từ lần khám đầu tiên gắn lên bảng “Quản lý thai”. Trong những lần khám sau nếu phát hiện thai nghén có nguy cơ thì đánh dấu thêm vào phiếu đó. 9. Kết luận - dặn dò. - Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai có bình thường hay không, tình trạng mẹ và thai phát triển thế nào, cần lưu ý những điểm gì trong thời gian từ sau khi khám đến lần khám tiếp theo. 46 |
54. -Ở xã, khi khám phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần giải thích và hướng dẫn chu đáo cho thai phụ đi khám hội chẩn ở tuyến trên. - Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết). - Dặn dò. 9.1. Với thai ba tháng đầu. - Hẹn tiêm phòng uốn ván. - Hẹn thăm lần 2 sau. - Thông báo cơ sở y tế gần nhà nhất để nếu cần thì tới. 9.2. Với thai ba tháng giữa. - Hẹn thăm lần sau. - Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ). 9.3. Với thai ba tháng cuối. - Hẹn thăm tiếp (nếu có yêu cầu). - Dự kiến ngày sinh, nơi sinh - Hướng dẫn chuẩn bị các phương tiện cho mẹ và con khi đẻ (kể cả người hỗ trợ và cho máu nếu cần thiết). - Hướng dẫn các dấu hiệu báo động cần thăm lại ngay như đau bụng, ra huyết và phù nề. - Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ. - Hướng dẫn cho con bú ngay sau khi đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trước khi kết thúc cuộc khám, nên hỏi một số điều kết luận và dặn dò quan trọng để thai phụ nhắc lại xem họ có hiểu và nhớ đúng hay không. Chú ý: Điều trị HIV/AIDS và bệnh LTQĐTD Xem “Qui trình phòng chống lây nhiễm HIV từ mẹ sang con” và phần “Nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục” | 47
55. QUẢN LÝ THAI Tuyến áp dụng. Tuyến xã. Người thực hiện. Nữ hộ sinh hoặc y sĩ phụ trách công tác chăm sóc SKSS tại trạm y tế xã. Tổ chức hỗ trợ. Mạng lưới y tế thôn bản và các đoàn thể quần chúng tại xã. Quản lý thai là các biện pháp giúp cán bộ y tế xã nắm chắc số người có thai trong từng thôn xóm, trong đó ai có thai bình thường, ai có nguy cơ cao, việc khám thai của thai phụ thế nào; hàng tháng sẽ có bao nhiêu người đẻ tại trạm hoặc phải đẻ ở tuyến trên; theo dõi, chăm sóc bà mẹ khi sinh đẻ và sau đẻ cho tới hết thời kỳ hậu sản. Quản lý thai là một trong những công việc quan trọng nhất góp phần bảo vệ SKSS cho mọi gia đình, giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ của y tế tuyến xã, phường. Bốn công cụ dùng để thực hành công tác quản lý thai là: - Sổ khám thai. - Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà hoặc phiếu khám thai. - Bảng Quản lý thai sản (hay bảng con tôm). - Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn. 1. Sổ khám thai. - Sổ khám thai là sổ ghi tên, tuổi, địa chỉ và các dữ kiện phát hiện được trong mỗi lần khám thai cho thai phụ. Sổ khám thai cũng đồng thời là sổ đăng ký thai nghén khi người phụ nữ được khám thai lần đầu. - Sổ khám thai giúp cán bộ y tế nắm bắt được diễn biến quá trình thai nghén và tình hình cụ thể của mỗi lần khám trong suốt quá trình mang thai của thai phụ. - Sổ khám thai theo mẫu của Bộ Y tế hiện nay có tất cả 26 cột dọc. - Trong lần khám đầu tiên (lần đăng ký) hầu hết các cột phải được ghi đầy đủ (trừ trường hợp chưa có dấu hiệu hay triệu chứng nào đó, ví dụ: bề cao tử cung, tim thai ). - Số thứ tự (cột dọc số 1) trong sổ khám thai là số người khám (trong từng tháng hay tính từ đầu năm tùy qui định của mỗi địa phương). - Sau lần khám đầu tiên, cho mỗi thai phụ, dành ra 3 - 5 dòng (hoặc nhiều hơn tùy cơ sở) để ghi các dữ kiện cho các lần khám sau. Như vậy lần khám sau không phải ghi lại các mục tên, tuổi, tiền sử (vì đã ghi từ lần khám đầu) và chỉ ghi những tình hình, số liệu thu nhận được khi khám thai mỗi lần đó. - Đếm số dòng ngang sẽ biết được số lần khám thai của mỗi thai phụ. - Sổ khám thai phải được ghi chép đầy đủ, trung thực, giữ gìn sạch sẽ, đảm bảo bí mật đối với khách hàng. 2. Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà hoặc phiếu khám thai. 2.1. Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà (TDSKBMTN): là một quyển sổ tổng hợp nhiều chi tiết để cán bộ y tế tất cả các tuyến theo dõi và ghi chép tại đó mỗi lần người phụ nữ được thăm khám (kể cả khám thai và sinh đẻ), trong đó có các phần chính như sau: 48 |
56. - Phần bản thân: Ghi những yếu tố chính về bản thân như: họ và tên, ngày sinh, địa chỉ, số đăng ký - Phần tiền sử sản khoa: ghi các tiền sử sản khoa chính với các ô trắng ghi chữ "không" và các ô có mầu ghi chữ "có". Khi đăng ký ghi phiếu này cho người phụ nữ, nếu loại tiền sử nào không có thì ghi hoặc đánh dấu vào ô trắng (không) nếu đã có thì ghi hoặc đánh dấu vào ô có mầu (có). - Phần chăm sóc thai nghén hiện tại: để ghi các dữ kiện về từng lần khám thai (có 3 hoặc 5 cột dọc dành cho 3 - 5 lần khám trong suốt quá trình thai nghén). Mỗi dữ kiện phát hiện khi khám thai nếu bình thường thì ghi vào ô trắng; nếu bất thường ghi vào ô có mầu. Thai phụ nào trong tiền sử sản khoa và trong phần chăm sóc thai nghén có từ một dấu hiệu hay tình trạng được ghi ở ô có mầu trở lên thì thai phụ đó thuộc nhóm thai nghén có nguy cơ cao, cần được theo dõi và quan tâm đặc biệt, nếu cần phải gửi đi khám hội chẩn ở tuyến trên và xã không được đỡ đẻ để tránh tai biến có thể xảy ra. Tiếp theo, phiếu TDSKBMTN còn có phần theo dõi các diễn biến chuyển dạ, việc sinh đẻ, tình trạng sơ sinh và diễn biến của sản phụ trong 6 tuần hậu sản. Sau phần này phiếu TDSKBMTN còn phần "kế hoạch hóa gia đình sau đẻ" và "Lời khuyên của cán bộ y tế". Như vậy tại những nơi đang xử dụng phiếu TDSKBMTN thì phiếu này chính là phiếu để cán bộ y tế ghi mỗi lần khám thai tại phần "Chăm sóc thai nghén hiện tại". Cách sử dụng: - Phiếu được lập cho phụ nữ từ tuổi 15 đến 49. Sau 49 tuổi, phiếu không được sử dụng nữa. - Khi có thai, phiếu này sẽ là phiếu theo dõi khám thai định kỳ theo hẹn của cán bộ y tế. - Phiếu sẽ được lập hai bản ghi giống hệt nhau cho mỗi phụ nữ; một phiếu trao cho thai phụ giữ để biết ngày hẹn khám lần sau hoặc để đi khám bất kỳ lúc nào và ở bất kỳ cơ sở y tế nào khác; phiếu còn lại để lưu tại trạm (khi chưa có thai thì lưu ở các ô trong tủ hồ sơ phân loại theo thôn xóm; khi có thai thì lưu phiếu này trong hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn). 2.2. Phiếu khám thai. Ở những nơi chưa thực hiện được việc lập phiếu TDSKBMTN thì dùng "phiếu khám thai" trong đó có phần ghi tên tuổi, tiền sử và các cột để ghi các dữ kiện thăm khám và dặn dò thai phụ mỗi lần khám thai. Mẫu phiếu này có thể không giống nhau tùy từng địa phương thiết kế in mẫu nhưng nói chung đều có những mục cần thiết để có thể theo dõi, đánh giá quá trình thai nghén. Phiếu TDSKBMTN hay phiếu khám thai đều có tác dụng ghi lại những dữ kiện đã phát hiện khi khám thai, nhắc nhở thai phụ đến khám lại lần sau đúng hẹn và những lời dặn dò hoặc hướng dẫn về dinh dưỡng, nghỉ ngơi hay dùng thuốc 3. Bảng quản lý thai sản. Bảng quản lý thai sản là một bảng lớn treo tường có gắn mẩu bìa nhỏ ghi các thông tin về thai phụ vào tháng dự kiến đẻ của thai phụ đó. Mẩu bìa này thường gọi là "con tôm". - Bảng có 13 cột dọc, trong đó cột đầu tiên là tên thôn (xóm), 12 cột sau là các tháng ghi từ tháng 1 đến tháng 12. | 49
57. - Các ô ngang dành cho mỗi thôn (xóm) một ô. Xã có nhiều thôn thì số ô ngang phải nhiều để đủ số thôn trong xã. - Phần cuối của bảng quản lý thai sản là các ô "Sau đẻ". Sau khi sản phụ đã đẻ thì con tôm ghi các thông tin về sản phụ đó được gỡ ra chuyển xuống đây theo dõi, chăm sóc sau đẻ. Mỗi "con tôm" được ghi sáu thông tin chính là: họ và tên, tuổi, PARA, số đăng ký thai, ngày kinh cuối cùng, ngày sinh dự kiến. Thường dùng tôm mầu xanh cho trường hợp thai phụ chưa sinh lần nào (thai con so); tôm màu vàng cho thai phụ sẽ sinh lần 2 và tôm mầu đỏ cho thai phụ sẽ sinh từ lần 3 trở lên. Ngoài ra nếu là trường hợp thai nghén có nguy cơ cao thì đánh một dấu hoa thị ở góc mẩu bìa. - Tôm sẽ được gắn (hay dán) vào một ô nằm trong tháng dự kiến sinh của thai phụ, phù hợp với ô có vị trí thôn (xóm) của thai phụ đang cư trú. - Bảng quản lý thai sản giúp cho cán bộ y tế xã biết được: Số sản phụ dự kiến sẽ sinh mỗi tháng (và cả số có nguy cơ cao trong thai nghén). Trên cơ sở đó chủ động có kế hoạch chuẩn bị chu đáo cho việc sinh đẻ của nhân dân trong xã (nhất là vào những tháng có thể xẩy ra thiên tai, bão lụt). Tình hình thực hiện KHHGĐ của toàn xã (thông qua số tôm mầu xanh, vàng, đỏ). Phát hiện kịp thời số sản phụ có thai quá hạn, hoặc đã sinh ở nơi khác (khi đến hết tháng mà "con tôm" vẫn còn nằm tại chỗ chưa được lột ra chuyển xuống dưới). Nắm chắc số lượng sản phụ đã đẻ để có kế hoạch thăm cả mẹ và con tại nhà. 4. Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn. - Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn là công cụ giúp cán bộ y tế xã biết thai phụ có được khám thai định kỳ theo đúng hẹn của trạm hay không. - Công cụ là một hộp bằng gỗ hay bằng giấy có 12 ngăn, tương đương 12 tháng, đánh số từ 1 đến 12. Không có hộp thì thay bằng túi nilon, bên ngoài túi ghi tên tháng. - Thai phụ đến khám vào tháng nào thì tìm phiếu TDSKBMTN của thai phụ đó ở trong ngăn (túi) của tháng đó. Sau khi khám xong, hẹn ngày đến khám lần sau vào tháng nào thì để phiếu lưu vào ngăn (túi) của tháng đó. - Trường hợp đến hết tháng mà trong ngăn (túi) vẫn còn lại phiếu có nghĩa là người được hẹn theo phiếu đó đã không đến khám và cán bộ y tế phải tìm hiểu nguyên nhân. - Trường hợp không có phiếu TDSKBMTN thì viết vào phiếu hẹn để vào các ngăn (túi) đó. 50 |