Giáo trình Siêu âm tim trong bệnh động mạch vành - Bùi Thị Mỹ Trang

Nội dung text: Giáo trình Siêu âm tim trong bệnh động mạch vành - Bùi Thị Mỹ Trang

1. BS.BÙI THỊ MỸ TRANG BV. CHỢ RẪY 1
2. Nhắc lại giải phẫu ĐMV và các vùng cơ tim được tưới máu bởi các nhánh ĐMV 2
3. Giới thiệu về hệ ĐM vành tim 3
4. Nhắc lại giải phẫu ĐMV và các vùng cơ tim được tưới máu bởi các nhánh ĐMV • Mặt cắt cạnh ức trục ngang , ngang van ĐMC giúp thấy chỗ xuất phát ĐMV trái và ĐMV phải • -ĐMV trái , ĐMV phải : Từ ĐMC , xoang valsalva, ngay trên chỗ gắn van ĐMC • -ĐMV trái ( Left coronary artery ): Thân chính dài : 10-15mm , đường kính : 3-10mm, chia đôi thành 2 nhánh là nhánh xuống trước vách liên thất ( Interventricular artery –IVA) hay cịn gọi là động mạch xuống trái ( Left anterior descending) chạy dọc theo rãnh liên thất xuống mỏm tim chia thành các nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước thất trái và mỏm tim . 4
5. Nhắc lại giải phẫu ĐMV và các vùng cơ tim được tưới máu bởi các nhánh ĐMV • Nhánh thứ 2 của động mạch vành trái là nhánh mũ trái ( Left cirumflex artery ) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng 1 số nhánh rìa cung cấp máu cho thành bên , thành sau thất trái và nhĩ trái • -ĐMV phải ( Right coronary artery ) : đường kính # 2-3 mm. Chia thành nhiều nhánh nhỏ : nhánh nĩn , nhánh động mạch nút xoang , nhánh động mạch vách trên P ,nhánh xuống sau , nhánh động mạch nút nhĩ thất .Các nháhh này nuơi thất P , nhĩ P và 1 phần vách liên thất phần nền, phần thành sau và nối với nhánh xuống trước trái của động mạch vành trái 5
6. Sinh lý tuần hồn vành • -Lưu lượng tuần hồn vành vào khoảng 225- 250ml, chiếm 4.5-5% cung lượng tim • -Khối lượng cơ tim chiếm khoảng 0.5% khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng oxy của tuần hồn vành cao nhất trong cơ thể . Độ bão hịa oxy của tĩnh mạch vành 25-30% so với độ bão hịa oxy của tĩnh mạch chủ 60-70% .Như vậy trong trường hợp nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên , tuần hồn vành khơng thể tăng hiệu số sử dung oxy, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành 6
7. Sinh lý tuần hồn vành • -Người ĐM vành bình thường khi gắng sức lưu lượng tuần hồn vành cĩ thể tăng lên gấp đơi -> đáp ứng được nhu cầu oxy cơ tim , khơng cĩ thiếu máu xuất hiện . • ĐM vành Hẹp < 50% thường khơng ảnh hưởng đến dự trữ vành gì trên các phương pháp thăm dị chức năng và lâm sàng 7
8. Sinh lý tuần hồn vành • Hẹp 50-70% : Cĩ các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức -> Vùng im lặng về lâm sàng • Hẹp 70-90% : Cĩ các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi nghỉ ngơi • Hẹp > 90% hoặc tắc hồn tồn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện • Tất cả những trường hợp trên khơng phải là tất cả 8
9. Các mặt cắt và phân bố vùng tưới máu thất trái 9
10. Các mặt cắt và phân bố vùng tưới máu thất trái • Phân bố vùng thất trái : • Mặt cắt cạnh ức trục dọc • Cạnh ức trục ngang • 4 buồng từ mỏm • 2 buồng từ mỏm • Các vùng : 1. Vach́ đáy 2. Vách giữa 3. Bên giữa 4. Bên đáy 5. Trước giữa 6. Trước đáy 7. Sau giữa 8. sau đáy • 9. vùng mỏm • 10
11. Phân bố vùng tưới máu thất trái • Thất trái đã được chia ra 9 vùng, nhờ đó dễ khảo sát độ rộng của nhồi máu cơ tim. Vách thất bao gồm : trước , sau , bên và vách liên thất . Mỗi vách lại được chia hai phần đáy ( basal) và phần giữa ( median). Vùng mỏm tim là vùng thứ 9-> có thể suy ra nhánh động mạch vành bị tổn thương. 11
12. Phân bố vùng tưới máu thất trái • Tổn thương động mạch vành trái : • nhánh xuống trước (lest anterior descending coronary artery) vùng 1, 2,9,5,6, • nhánh xuống trước (đoạn gần ) (proximal left anterior descending coronary artery ) vùng 4 • nhánh động mạch vành mũ trái ( left circumflex coronary artery) : vùng 3, 4, 7, 8. • Tổn thương động mạch vành phải : vùng 1, 6. 12
13. Siêu âm trong chẩn đốn bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ • Vùng cơ tim oxy khơng được cung cấp máu đầy đủ - > thiếu máu , sức co bĩp sẽ giảm -> suy ra gián tiếp ĐM vành bị tổn thương • Đánh giá mức độ giảm vận động vùng của cơ tim phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm • Hoại tử cơ tim sẽ biểu hiện trên SÂT bằng : • -Rối loạn khu trú vận động tâm thất • -Thay đổi độ dày vách thất • -Thay đổi cấu trúc écho cơ tim 13 •
14. Siêu âm trong chẩn đốn bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ • *Các mặt cắt giúp lượng giá thất trái : • Cạnh ức trục dọc • Cạnh ức trục ngang : Ngang van 2 lá • Ngang cột cơ • Ngang mỏm tim • Mặt cắt 4 buồng từ mỏm • Hai buồng từ mỏm 14
15. Siêu âm trong chẩn đốn bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ • 1.Rối loạn khu trú vận động tâm thất dưới ba hình thức: • Giảm vận động (hypokinésie) • Không vận động (akinésie) • Vận động nghịch thường (dyskinésie) • 90% nhồi máu cơ tim xuyên thành cấp cho thấy rối loạn vận động khu trú . Khi nhồi máu cơ tim không xuyên thành tần suất thấy được ít hơn. 15
16. Siêu âm trong chẩn đốn bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ • 2.Thay đổi độ dày vách thất. • Vào thì tâm thu vách thất bị hoại tử sẽ không dày hoặc giảm độ dày. Giảm độ dày thì tâm thu là biểu hiện của tổn thương thiếu máu nặng. • 3.Thay đổi cấu trúc écho cơ tim. • Vùng hoại tử thành sẹo , dưới tia echo sẽ sáng hơn cơ tim bình thường. • Trong NMCT thất phải do tắc ĐM vành phải, dấu hiệu echo chuyên biệt nhất là dấu rối lọan vận động vùng của thành tự do thất phải, có thể có kèm dãn thất phải, ở van 3 lá, rối lọan vận động vùng của thành dưới và thành sau thất trái. 16
17. Echo trong theo dõi điều trị nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tan cục máu • Echo có thể thực hiện nhiều lần mà không gây nguy hại cho người bệnh, do đó hữu ích trong theo dõi hiệu quả của thuốc tan cục máu (rtPA, streptokinase, urokinase) • Nghiên cứu của Charuzi và c/s cho thấy có cải thiện rõ vận động khu trú và chức năng thất trái khi điều trị bằng thuốc tan cục máu có hiệu quả . Tốt nhất , phải thực hiện điều trị này trong vòng ba giờ đầu của khởi bệnh. 17
18. Echo trong khảo sát tiên lượng của NMCT cấp. • Tiên lượng của NMCT cấp tùy thuộc vào độ rộng của vùng nhồi máu và sự co bóp của phần cơ tim không bị nhồi máu đợt đó. Dựa vào kết quả siêu âm ngay tại giường bệnh trong tiến trình NMCT cấp có thể đưa ra được tiên lượng gần và cả tiên lượng xa cho bệnh nhân. • Siêu âm tim cũng là một yếu tố giúp đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (chức năng thất trái, rối loạn nhịp tim, còn thiếu máu cơ tim tiếp diễn). 18
19. Phát hiện các biến chứng của NMCT cấp. • *Túi phình thất trái : • Tương đối thường gặp .Tần suất # 3.5- 38% • Thường xảy ra ở vủng mỏm và vách trước thất trái từ N1-> N14 • Tại túi phình, vách tim dãn và mỏng hơn , cổ túi phình là chỗ nối giữa túi phình với phần cơ tim còn lành , cổ thường lớn 19
20. Phát hiện các biến chứng của NMCT cấp. • *Túi phình giả : Ít gặp . Do vách tự do bị vỡ nhưng màng bao tim còn nguyên -> Không có tràn máu màng tim . Cổ túi phình thường hẹp .Tỷ lệ đường kính cổ / đường kính túi phình < 0.5 ( Phình thật từ 0.9-1) • *Thông liên thất mắc phải do nhồi máu cơ tim • Thường xảy ra tuần đầu sau khởi bệnh . Lỗ thủng có thể ở ngay vách liên thất bị nhồi máu hay chỗ nối giữa vách bị tổn thương và vách liên thất • Khảo sát : mặt cắt 4 buồng từ mỏm , 4 buồng dưới sườn và cạnh ức trục ngang 21
21. H/A giả phình thành bên thất trái 22
22. H.A nhồi máu cơ tim , biến chứng thủng vách liên thất 23
23. Phát hiện các biến chứng của NMCT cấp. • Hở van hai lá : Thường gặp. Hay xảy ra vào tuần đầu của NMCT cấp. Hở hai lá là do rối loạn vận động hay do đứt cơ trụ của van hai lá. Thường NMCT cấp mà do tắc ĐM mũ hay gây hở van hai lá. • Hình ảnh siêu âm tim cho thấy 2 lá không áp sát vào nhau , 1 lá sẽ lật vào trong trong nhĩ trái trong kỳ tâm thu. Siêu âm Doppler sẽ cho thấy hình ảnh dòng màu phụt ngược từ thất trái vào nhĩ trái. 24
24. Phát hiện các biến chứng của NMCT cấp. *Vỡ thành tự do của tâm thất. • Biến chứng này cũng thường xảy ra vào tuần đầu của bệnh cảnh NMCT cấp. Vỡ thành tự do tâm thất có thể chỉ là một vệt nhỏ, có thể là một lổ thủng lớn. Trong trường hợp lổ thủng lớn thì sẽ là bệnh cảnh tràn máu màng tim lượng nhiều, gây chèn ép tim cấp. Siêu âm tim 2D và Doppler có thể phát hiện được lổ thủng, dòng máu đi từ tâm thất ra khoang màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu chèn ép tim cấp. SÂT là phương tiện hữu dụng nhất trong chẩn đoán biến chứng này. 25
25. Phát hiện các biến chứng của NMCT cấp. *Có thể thấy tình trạng viêm màng ngòai tim trong giai đọan cấp của NMCT hoặc trong giai đọan muộn . Lượng dịch thường ít, còn nếu có nhiều dịch gây chèn ép tim cấp thì phải coi chừng là có vỡ thành tự do tâm thất. *Huyết khối vùng mỏm thất trái 26
26. H.A huyết khối vùng mỏm 27
27. H.A NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI 28