Giáo trình Sinh học Thần kinh của Đau

57 trang huongle 7050

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Sinh học Thần kinh của Đau", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_sinh_hoc_than_kinh_cua_dau.pdf

Nội dung text: Giáo trình Sinh học Thần kinh của Đau

Ngày 2
Sinh học Thần kinh của Đau Sinh học Thần kinh của Đau TS. BS. Gary J. Brenner & TS. BS. Eric. Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau bài giảng, học viên có khả năng: 1. Mô tả được giải phẫu thần kinh học cơ bản của hệ thống đau. 2. Định nghĩa được các khái niệm trong sinh học thần kinh của đau bao gồm: - Tính dễ biến đổi (tính mềm dẻo của hệ thần kinh) - Giải mẫn cảm ngoại biên (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh ngoại biên) - Giải mẫn cảm trung ương (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương) 3. Chẩn đoán được đau tăng cảm (tăng cảm giác đau), đau dị cảm (loạn cảm đau) và đau tự phát mỗi khi xuất hiện ở bệnh nhân. Nội dung 1. Giới thiệu: Một trong những chức năng quan trọng nhất của hệ thần kinh là cung cấp thông tin liên quan đến tổn thương cơ thể thực sự hoặc tiềm tàng. 2. Định nghĩa 2.1. Cảm thụ đau: Cách đây gần một thế kỷ, Charles Sherrington (1906) định nghĩa cảm thụ đau là sự phát hiện cảm giác về một sự kiện hoặc một kích thích môi trường bên ngoài có hại tiềm tàng. Ông phân biệt một cách rõ ràng cảm nhận đau từ một sự đau đớn, một trải nghiệm phức tạp ở người do các yếu tố cảm giác, tâm lý và nhận thức tạo nên. 2.2. Đau: Gần đây Hiệp Hội Quốc tế Nghiên cứu Đau (IASP) định nghĩa đau là “một cảm giác không hài lòng và là một trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng”. 3. Các yếu tố cấu thành hệ thống đau: • Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau: là bộ phận tiếp nhận chuyên biệt của hệ thần kinh ngoại biên có tác dụng phát hiện các kích thích có hại. Các sợi hướng tâm cảm thụ đau ban đầu, thường gọi là sợi A-delta và C, dẫn truyền thông tin từ những kích thích có hại đến sừng sau tủy sống. • Hệ thống cảm thụ đau hướng tâm: chẳng hạn như hệ tủy sống - đồi thị hoặc tủy sống – dưới đồi, có chức năng vận chuyển các kích thích cảm thụ đau từ sừng sau tủy sống tới các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau • Các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương: liên quan đến quá trình phân biệt đau, các thành tố đau về cảm xúc, các thành tố đau về trí nhớ và kiểm soát vận động liên quan đến các đáp ứng xác nhận tức thì với các kích thích đau. • Hệ thống ly tâm: cho phép các trungh tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương biến đổi các thông tin về cảm thụ đau ở nhiều cấp độ khác nhau. 4. Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau (Sợi hướng tâm ban đầu hay các nơ-ron cảm giác) 4.1. Cho dù đôi lúc có thể nhầm lẫn, nhưng thuật ngữ cảm thụ đau (nociceptor) được dùng đề cập đến cả hai đầu mút thần kinh tự do của sợi hướng tâm ban đầu mà có đáp ứng với các kích thích đau và tổn thương tiềm tàng, cũng như là đề cập đến toàn bộ sợi hướng tâm ban đầu (nơ- ron cảm giác) có khả năng chuyển tải và dẫn truyền những thông tin liên quan đến các kích thích có hại. Chúng ta sẽ sử dụng thuật ngữ “cảm thụ đau” để đề cập đến toàn bộ sự hướng tâm ban đầu của cảm thụ đau. Đầu mút thần kinh tự do chứa đựng các thụ thể có khả năng chuyển tải các tín hiệu về hóa học, cơ học và nhiệt. Ví dụ, gần đây một thụ thể màng đáp ứng với các chất có hại về nhiệt đã được nhân bản vô tính (được thiết kế là TRPV1) và điều thú vị là thụ thể này cũng bị kích thích bởi capsacin, phân tử chịu trách nhiệm về cảm giác “nóng” mà cũng liên quan đến các gia vị cay nóng (như ớt, tiêu). Các đầu mút cảm thụ đau phân bố rộng rãi trong các mô và có mặt cấu trúc thân thể và cấu trúc tạng bao gồm giác mạc, tủy răng, cơ, khớp, hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, màng não cũng như da. 4.2. Bộ phận cảm thụ đau được phân loại dựa vào 3 tiêu chí sau: • Mức độ myelin hóa. • Loại kích thích gây ra đáp ứng. • Đặc điểm đáp ứng. Có́ 2 loại bộ phận cảm thụ đau cơ bản dựa trên mức độ myelin hóa và tốc độ dẫn truyền. Sợi A- delta (Aδ) thanh mảnh đã bị myelin hóa và tốc độ dẫn truyền 2-30 mét/giây. Sợi C không bị myelin hóa và có tốc độ dẫn truyền chậm hơn < 2m/giây. (Hình 1). Hình 1: Sơ đồ bộ phận cảm thụ đau và tủy sống. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau 4.3. Bộ phận cảm thụ Aδ và C có thể được chia ra chi tiết hơn nữa dựa vào loại kích thích mà chúng cảm nhận được. Chúng có thể đáp ứng với các kích thích cơ học, hóa học và nhiệt (nóng, lạnh) hoặc các kích thích kết hợp (đa hình thái). Chẳng hạn, các thụ thể về nhiệt - cơ học sợi C đáp ứng với các kích thích cơ học có hại và các kích thích nhiệt ở mức trung bình (41-49°C), có tốc độ dẫn truyền chậm và chiếm tới phần lớn các sợi cảm thụ hướng tâm. 4.4. Các thụ thể về cơ học - nhiệt sợi Aδ có thể chia thành 2 phân nhóm. • Các thụ thể loại I có ngưỡng nhiệt cao (>53°C) và tốc độ dẫn truyền tương đối cao (30- 55m/giây). Các thụ thể phát hiện cảm giác đau trong quá trình đáp ứng nhiệt cường độ cao. • Các thụ thể loại II có ngưỡng nhiệt thấp và tốc độ dẫn truyền chậm hơn (15m/giây). Một vài thụ thể đáp ứng với cả đau do nhiệt độ ấm và do nhiệt độ cao. Cũng có cả sợi Aδ và C mà về mặt cơ học không nhạy cảm nhưng lại đáp ứng với nóng, lạnh hoặc một số các loại hóa chất như bradykinin, ion H+, serotonin, histamine, a-xít arachidonic, prostacyclin 4.5. Các xung động thần kinh xuất phát từ các đầu mút tận cùng của bộ phận cảm thụ đau được dẫn truyền theo sợi thần kinh hướng tâm ban đầu tới tủy sống (Hình 1), hoặc theo đường thần kinh sọ não tới thân não nếu xung thần kinh xuất phát từ bộ phận đầu và cổ. 4.6. Hầu hết các sợi thần kinh phân bố trong các mô phần dưới não có các thân tế bào nằm ở hạch rễ sau (DRG) của dây thần kinh tủy sống. Các sợi hướng tâm ban đầu của dây thần kinh sọ não V, VII, IX, và X (dây thần kinh sọ cảm giác) có các thân tế bào nằm trong hạch cảm giác tương ứng. 4.7. Phần lớn các bộ phận cảm thụ đau là các sợi C và 80-90% sợi C đáp ứng với các kích thích cảm thụ đau. Sự khác biệt trong tốc độ dẫn truyền và đặc điểm đáp ứng của sợi A delta và C có thể giải thích trải nghiệm đau chủ thể đặc trưng có liên quan đến một kích thích có hại: đau đầu tiên (còn gọi là đau nguyên phát) thường nhanh, khu trú, và đau nhói (sợi A delta), được tiếp theo bởi một cơn đau thứ 2 (còn gọi là đau thứ phát) thường là đau có cảm giác bỏng rát và lan tỏa (sợi C). 4.8. Các sợi cảm thụ hướng tâm tạng (Aδ và C) di chuyển cùng với các sợi giao cảm và phó giao cảm, thân tế bào của chúng cũng được tìm thấy ở hạch rễ sau tủy sống. 4.9. Cơ cũng được phân bố bởi cả sợi Aδ và C. Điều thú vị là tính chất của đau cơ dường như tương tự đặc điểm của cơn chuột rút. 5. Các liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống 5.1. Bộ phận cảm thụ hướng tâm ban đầu dẫn truyền vào tủy sống thông qua hệ Lissauer và các liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống (Hình 1). Hệ Lissauer chủ yếu gồm một bó các sợi hướng tâm ban đầu (80%) bao gồm chủ yếu là sợi A-delta và C mà có thể thâm nhập vào tủy sống thông qua sừng sau tủy sống. 5.2. Sau khi thâm nhập vào tủy sống, sợi A-delta và C đi lên và xuống 1 hoặc 2 đoạn tủy sống trước khi dẫn truyền tín hiệu sang nơ-ron chỉ huy thứ hai ở sừng sau tủy sống. Các liên hợp thần Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau kinh ở sừng sau tủy sống là một vị trí quan trọng để xử lý và tổng hợp các thông tin cảm thụ tiếp theo sắp xảy ra. • Sừng sau tủy sống có thể là một nơi mà tại đó thông tin cảm thụ đau được dẫn truyền lên các trung tâm cao hơn hoặc tại đó các thông tin cảm thụ đau bị ức chế bởi các hệ thống dẫn truyền đi xuống. • Đáp ứng của các nơ-ron sừng sau tủy sống có thể biến đổi để đáp ứng với nguồn thông tin hướng tâm có hại trước đó, đặc biệt là các nguồn tin lặp đi lặp lại (giải mẫn cảm trung ương). 6. Các chất trung gian hóa sinh học ở liên hợp thần kinh sừng sau tủy sống 6.1. Có nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất trung gian hóa sinh khác được giải phóng ở sừng sau tủy sống. Các chất này có nguồn gốc từ 3 nguồn chính: • Các sợi hướng tâm tâm ban đầu • Các nơ-ron trung gian • Hệ thống các sợi đi xuống 6.2. Chất hóa học thần kinh ở sừng sau tủy sống rất phức tạp và có sự khác biệt về chất giữa dược học của đau cấp tính và tình trạng đau được khởi phát bởi các kích thích có hại mạn tính. 6.3. Một vài chất trung gian hóa học thần kinh có thể được phân loại là chất kích thích hoặc là chất ức chế, mặc dù có nhiều loại có chức năng phức tạp. Ví dụ: dynorphin là loại opioid nội sinh có thể là chất ức chế hoặc kích thích phụ thuộc vào tình trạng của hệ thần kinh. Các chất sau đây là ví dụ của các chất ức chế hay kích thích hoạt động ở sừng sau tủy sống. 6.4. Các chất trung gian thần kinh gây kích thích: • Chất kích thích amino a-xít glutamate và aspartate • Chất neuropeptides P (SP) và calcitonin gene-related peptide (CGRP) • Yếu tố tăng trưởng hướng thần kinh nguồn gốc từ não (Growth factor brain-derived neurotrophic factor (BDNF). • Bradykinin 6.5. Các chất trung gian thần kinh gây ức chế: • Opioids nội sinh như enkephalin và β-endorphin • A-xít Gamma-aminobutyric (GABA) • Glycine 6.6. Các tế bào sừng sau tủy sống sở hữu các thụ thể đặc hiệu cho các chất kể trên cũng như nhiều thụ thể đặc hiệu cho rất nhiều các chất hóa học thần kinh khác (một số có thể chưa được phát hiện). Nên đặc biệt lưu ý một thụ thể của glutamate đó là thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) được phân bố rộng rãi ở sừng sau tủy sống. Ngày nay có nhiều dữ liệu thử nghiệm chỉ ra rằng thụ thể NMDA có vai trò trong việc tạo ra và duy trì tình trạng đau do bởi kích thích. 7. Giải mẫn cảm ngoại biên 7.1. Các kích thích có hại kéo dài có thể gây ra tình trạng giải mẫn cảm các cảm thụ đau. Giải Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau mẫn cảm được đề cập đến như là ngưỡng kích thích bị giảm cũng như là việc tăng đáp ứng với kích thích trên ngưỡng. 7.2. Giải mẫn cảm ngoại biên có thể xảy ra sau một tổn thương hoặc viêm trực tiếp dây thần kinh và là kết quả của một chuỗi phức tạp của sự thay đổi về ghi nhận và phiên giải các tiếp nhận cảm thụ đau. 7.3. Giải mẫn cảm toàn bộ con đường tiếp nhận cảm thụ đau (từ đầu mút thần kinh tự do của bộ phận cảm thụ đau tới não) có thể nảy sinh do những thay đổi nhất định ở hệ thần kinh trung ương gọi là giải mẫn cảm trung ương hoặc giải mẫn cảm ngoại biên. Khi hiện tượng giải mẫn cảm xảy ra, thường không thể phân biệt về mặt lâm sàng sự đóng góp của trung ương hay ngoại biên vào quá trình giải mẫn cảm. 8. Đau tăng cảm 8.1. Mô tổn thương hoạt hóa các cảm thụ đau. Nếu tổn thương liên tục kéo dài và mạnh, nó có thể gây ra một tình trạng mà trong đó ngưỡng đau sẽ bị giảm đối với các kích thích gây đau. Tình trạng này gọi là đau tăng cảm. 8.2. Trong đau tăng cảm, người ta có thể thấy tăng đáp ứng với các kích thích có hại về mặt lâm sàng. Có sự thay đổi cả về đáp ứng chủ quan và đáp ứng sinh lý thần kinh với các kích thích. Đáp ứng chủ quan được đặc trưng bởi ngưỡng đau thấp và tăng đáp ứng đau, trong khi các tiếp nhận cảm thụ đau chỉ ra một sự giảm ngưỡng và tăng đáp ứng. 8.3. Đau tăng cảm nguyên phát là đau tăng cảm tại nơi tổn thương, đau tăng cảm thứ phát đề cập đến đau tăng cảm tại xung quanh mô bị tổn thương. 8.4. Đau tăng cảm thứ phát được xem như là sự phản ánh những thay đổi xảy ra trong hệ thần kinh trung ương và do đó nó là một ví dụ của hiện tượng giải mẫn cảm trung ương. 9. Đau dị cảm (Allodynia) 9.1. Bên cạnh sự hình thành của một ngưỡng đau thấp đối với các kích thích có hại sau khi mô bị tổn thương (đau tăng cảm), đôi khi tình trạng đau sau khi bị tổn thương cũng xảy ra, trong đó thông thường các kích thích vô hại cũng được cảm nhận là đau. Hiện tượng này được gọi là đau dị cảm (allodynia). Ví dụ chỉ cần sờ rất nhẹ vùng da bị bỏng hoặc ở nơi mà trước đây bị giời leo (zona) cũng có thể gây ra cảm giác rất đau đớn. 9.2. Giống như đau tăng cảm, đau dị cảm thường gây bởi những thay đổi dễ biến đổi của cả sợi cảm giác nguyên phát và các nơ-ron tủy sống. 10. Viêm 10.1 Viêm là một phản ứng đặc trưng đối với thương tổn và có đặc điểm điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau và mất chức năng. Trong quá trình đáp ứng viêm, sự hoạt hóa của con đường cảm thụ đau có thể dẫn tới hiện tượng giải mẫn cảm từ đó dẫn tới trên lâm sàng đau tự phát và đau gây ra bởi kích thích bị tăng cường (ví dụ đau tăng cảm và đau dị cảm). 10.2. Sự giải phóng ra prostaglandin, cytokine, yếu tố tăng trưởng và các chất trung gian khác từ Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau các tế bào viêm có thể kích thích trực tiếp các cảm thụ đau. Tuy nhiên, sự tương tác tự nhiên chính xác giữa hệ miễn dịch và hệ thần kinh mà có thể dẫn tới tình trạng đau bệnh lý vẫn còn đang được làm sáng tỏ. Quan sát lâm sàng cho thấy viêm là một nguyên nhân quan trọng của cả quá trình biến đổi cấp tính và mạn tính trong việc xử lý đau và cảm giác. 11. Tổn thương dây thần kinh 11.1. Sang chấn thần kinh trực tiếp có thể dẫn tới tình trạng đau bệnh lý được đặc trưng bởi đau tự phát (chẳng hạn như đau xảy ra với sự có mặt của bất cứ kích thích nào), đau tăng cảm và đau dị cảm. 11.2. Tình trạng đau bệnh lý thần kinh như vậy có thể xảy ra sau khi tổn thương do các yếu tố ngoại biên và trung ương của hệ thống đau. 11.3. Một ví dụ lâm sàng của điều này đó là Hội chứng Đau Tại chỗ Phức tạp nhóm I (CRPS I), mà trước đây gọi là Rối loạn Phản xạ thần kinh Giao cảm (RSD), trong đó một tổn thương nhỏ rõ ràng có thể dẫn tới giải mẫn cảm đau xảy ra ở khu vực kèm theo nhưng không giới hạn tới những vùng bị tổn thương có liên quan. 12. Con đường nhận cảm đau đi lên 12.1. Sơ đồ phân bố sừng sau tủy sống (Thiết đồ cắt ngang Rexed) • Chất xám của sừng sau tủy sống có thể chia thành 10 lớp (I-X) (thiết đồ Rexed) dựa trên tổ chức về mô bệnh học của rất nhiều loại thân và đuôi tế bào. Sừng sau tủy sống được tạo bởi các lớp cắt từ I-VI (Hình 2). Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau Hình 2: Thiết đồ Rexed cắt ngang tủy sống. • Phần lớn lượng thông tin tiếp nhận cảm thụ đau hội tụ ở lớp cắt I (vùng rìa), lớp cắt II (chất keo tủy sống - substantia gelatinosa), và lớp cắt V ở sừng sau tủy sống. Tuy nhiên, một vài sợi hướng tâm cảm thụ cơ thể và tạng ban đầu có xi-náp ở các lớp cắt khác. • Thụ thể nhận cảm cơ học ở da của các sơi hướng tâm A-delta có xi-náp ở lớp cắt I, II, và V; thụ thể nhận cảm cơ học của các sợi A –delta ở tạng có ở lớp cắt I và V; các sợi C bộ phận nhận cảm đau ở da có xi-náp ở lớp cắt I và II; và các sợi C bộ phận nhận cảm đau ở tạng có xi-náp ở rất nhiều lớp cắt, bao gồm I, II, IV, V, và X. • Các con đường tủy sống đi lên liên quan đến dẫn truyền cảm thụ đau xảy ra chủ yếu ở lớp cắt I, II và V (Hình 3). Các con đường này bao gồm hệ tủy sống – đồi thị, hệ tủy sống – dưới đồi, hệ liên võng – tủy sống và hệ hạch hạnh nhân-cầu não-tủy sống. Hình 3: Sơ đồ dẫn truyền thụ cảm đau đi lên. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau 12.2. Các nơ-ron đi ra sừng sau tủy sống • Nơ-ron chỉ huy thứ 2 của con đường đau là đi ra từ sừng sau tủy sống (hoặc con đường sọ não tương đương). Chúng có thân tế bào trong tủy sống (hoặc nhân thần kinh sọ ở đầu và cổ), và được phân loại theo đặc tính đáp ứng của chúng. o Tế bào ngưỡng cao (HT, còn gọi là đặc hiệu cảm thụ– NS) đáp ứng riệng biệt với các kích thích có hại, các tế bào này chỉ nhận nguồn thông tin đầu vào từ các tiếp nhận cảm thụ đau (chẳng hạn sợi Aδ và C). Trường tiếp nhận của chúng là nhỏ và được tổ chức một cách khu trú, có nhiều nhất ở lớp cắt I. o Các tế bào khác đáp ứng với một dải phạm vi kích thích từ vô hại tới có hại, chúng được gọi là tế bào có phạm vi chức năng rộng (WDR) và tập hợp các thông tin từ các sợi Aβ (kích thích không có hại), Aδ và C. Các tế bào này có trường tiếp nhận rộng hơn, là các tế bào thường gặp ở sừng sau tủy sống và được tìm thấy ở tất cả các lớp cắt nhưng tập trung chủ yếu ở lớp cắt V. • Sự hội tụ của thông tin cảm giác tới một nơ-ron đơn lẻ ở sừng sau tủy sống là rất quan trọng trong việc mã hóa cường độ các kích thích trong tần xuất của nguồn thông tin bằng các nơ-ron chỉ huy thứ hai này. 12.3. Hệ tủy sống – đồi thị • Hệ tủy sống-đồi thị (STT) là một con đường dẫn truyền đi lên quan trọng nhất trong việc truyền tải các kích thích cảm thụ đau và nằm trong phần tư trước bên của tủy sống. • Các thân tế bào của nơ-ron của STT nằm ở sừng sau tủy sống, hầu hết các sợi trục của chúng bắt chéo qua đường giữa ở mép/chỗ nối trắng phần trước của tủy sống để đi lên phần tư trước bên phía đối diện, tuy nhiên một vài nơ-ron vẫn tiếp tục duy trì đi một bên mà không bắt chéo. • Các nơ-ron từ những vùng khác xa hơn của cơ thể (chẳng hạn như ở vùng cùng cụt) được coi như nằm phía bên hơn và các nơ-ron ở phía gần trung tâm hơn (chẳng hạn như vùng cổ) được cho là trung gian hơn trong hệ tủy sống - đồi thị khi nó đi lên. • Các nơ-ron của hệ tủy sống - đồi thị cách ly với các phần đi ra giữa và bên của đồi thị (xem hệ Limbic dưới đây). o Các nơ-ron thoát ra từ đồi thị bên xuất phát ở lớp cắt I, II, và V, và từ đây xi-náp cùng với các sợi đi ra từ vùng vỏ não cảm giác. Các sợi được cho là có liên quan đến cảm giác và tính chất khác biệt của đau. o Các nơ-ron thoát ra từ đồi thị giữa bên xuất phát ở lớp cắt sâu hơn VI và X. Các nơ-ron gởi các nhánh tới tổ chức liên võng của thân não và não giữa, chất xám quanh ống tủy và dưới đồi, hoặc trực tiếp tới các bộ phận khác của sàn não trước và võ não cảm giác thân thể. Chúng được cho là có liên quan đến các đáp ứng phản xạ thực vật, tình trạng thức tỉnh và cảm giác đau. 12.4. Hệ tủy sống – dưới đồi (SHT) • Thông tin tiếp nhận cảm thụ đau và không cảm thụ đau từ các nơ-ron trong sừng sau tủy sống được chuyển tới các cấu trúc não trung gian như vùng dưới đồi, trực tiếp gần đây được phát hiện bằng một con đường khác – đó là hệ tủy sống – dưới đồi. Con đường này đi ra tư một vùng của não (vùng dưới đồi) mà có liên quan đến các chức năng tự động như là ngủ, ngon miệng, điều nhiệt, đáp ứng với stress Thực tế, phần lớn (60%) của các Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau nơ-ron SHT đi ra từ vùng dưới đồi bên hoặc giữa đối bên và do vậy chúng được coi là có một vai trò quan trọng trong việc đáp ứng nội sinh thần kinh và đáp ứng tự động đối với các kích thích đau. Chính vì thế, SHT dường như là để tạo ra các chất đệm giải phẫu để điều phối các phản xạ tự động đối với các kích thích đau. Một số các mối liên hệ của chúng chẳng hạn như với các nhân trên giao thoa mà kiểm soát một phần các dạng thức/ngủ có thể chịu trách nhiệm về những hành vi như là sự khó ngủ với các điều kiện đau, đặc biệt là đau mạn tính. • Phần lớn các nơ-ron của hệ SHT đáp ứng ưu ái hơn với các kích thích cảm thụ đau cơ học và một số nhỏ với các kích thích nhiệt có hại. • Các sợi của SHT bắt chéo đường giữa ở trên giao thoa thị giác • Hệ tủy sống – liên võng (SRT) và hệ hạch hạnh nhân – cầu não – tủy sống cũng liên quan đến tình trạng thức tỉnh và cảm giác đau. 12.5. Dây thần kinh sọ • Dẫn truyền đau ở đầu và cổ có rất nhiều đặc điểm giống như hệ tiếp nhận cảm thụ đau mà có các synape chỉ huy đầu tiên ở sừng sau tủy sống. • Mặt và khoang miệng rất giàu phân bố các dây thần kinh tiếp nhận cảm thụ đau. Sợi tiếp nhận cảm thụ đau hướng tâm nguyên phát ở đầu chủ yếu xuất phát từ dây thần kinh sọ số V, nhưng cũng có thể từ dây thần kinh sọ số VII, IX, X và từ các dây thần kinh tủy cổ trên. • Các sợi thần kinh hướng tâm ban đầu của các dây thần kinh sọ đi ra chủ yếu từ các nhân của hệ thần kinh sinh ba, trong khi các dây thần kinh cổ trên xuất phát từ các nơ-ron chỉ huy thứ 2 ở sừng sau tủy sống. Từ đó, các dây thần kinh đi ra tiếp tục đi tới các hệ thống khác phía trên của tủy sống. 12.6. Hệ dây thần kinh sinh ba (Dây thần kinh sọ số V) • Hệ dây thần kinh sinh ba nhận các luồng thông tin hướng tâm từ 3 phần của dây thần kinh sinh ba (mắt, hàm trên và hàm dưới) mà có tác dụng trên toàn bộ mặt như là màng cứng và các mạch máu từ phần lớn của của 2/3 trước của não. • Dây thần kinh sinh ba có 3 nhân cảm giác, tất cả đều nhận sự đi ra của các tế bào có thân tế bào nằm ở trong các hạch sinh ba, một cấu trúc tương tự như DRG. 3 nhân này là nhân não giữa, nhân cảm giác chính và nhân thần kinh sinh ba – tủy sống. o Nhân thần kinh sinh ba tủy sống được chia ra thành các nhóm nhân nhỏ: nhóm nhân vùng trước (subnucleus oralis), nhóm nhân liên cực (subnucleus interpolaris) và nhóm nhân vùng sau (subnucleus caudalis). Đuôi dưới nhân (còn được gọi là sừng sau tủy sống) mở rộng về phía đuôi từ tủy cho tới đoạn cao hơn của tủy sống cổ (C3-4). • Nhân thần kinh sinh ba có một vài con đường đi lên. o Các sợi trục của thân tế bào trong các nhân cảm giác chính và các chỗ đi ra của nhóm nhân vùng trước hoặc là cùng bên tạo thành hệ sinh ba – đồi thị sừng sau, hoặc là đối bên ở hệ sinh ba – dưới đồi não thất. Cả hai hệ kết thúc ở vùng đồi thị. o Phần đuôi dưới nhân đóng góp giống như là hệ sinh ba – đồi thị, nhưng cũng có những phần đi ra trực tiếp tới đồi thị, dạng liên võng và dưới đồi. 12.7. Dây thần kinh thiệt hầu (Dây số IX) Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau • Dây thiệt hầu chuyển tải các xung thần kinh liên quan đến cảm giác xúc giác, cảm giác nhiệt và đau từ các niêm mạc của 2/3 sau lưỡi, amydal, thành sau họng và vòi Eustache. 12.8. Dây thần kinh lang thang (Dây số X) • Dây thần kinh lang thang chuyển tải các xung thần kinh liên quan đến cảm giác xúc giác từ da sau tai và lỗ thính giác ngoài, cảm giác tạng từ hầu, họng, khí quản, thực quản và tạng trong lồng ngực và bụng qua hệ thần kinh sinh ba của tủy sống và các bó/chùm đơn độc (hệ cảm giác của dây VII, IX và X). 13. Giải mẫn cảm trung ương 13.1. Khi nào xảy ra một kích thích cảm thụ đau kéo dài sẽ gây ra một tình trạng đau bị biến đổi (giải mẫn cảm ngoại biên), các kích thích lặp đi lặp lại như vậy của nơ-ron chỉ huy thứ 2 (hoặc cao hơn) làm thay đổi qúa trình đau (giải mẫn cảm trung ương). 13.2. Đau tăng cảm và Đau dị cảm là biểu hiện của cả giải mẫn cảm trung ương và ngoại biên (Xem mục 8 và 9). 13.3. Khả năng của mô thần kinh thay đổi để đáp ứng với các dạng kích thích đến khác nhau là một chức năng quan trọng của hệ thần kinh và được gọi là đặc tính dễ biến đổi thần kinh (neural plasticity). Giả sử chức năng này có một vài lợi ích bảo vệ và tiến hóa, mặc dù trong lâm sàng chúng ta thường thấy những bất lợi của nó – đó là sự hình thành cơn đau mạn tính. 13.4. Cả hai đặc tính dễ biến đổi ngắn hạn và dài hạn đều xảy ra ở sừng sau tủy sống. 13.5. Wind-up là tăng tỷ lệ các hành động tiềm tàng đi vào và đi ra của nơ-ron sừng sau tủy sống với mỗi kích thích cảm thụ đau liên tục. Hiện tượng này xảy ra để đáp ứng với các kích thích của sợi C và được đảo ngược lại ngay sau các kích thích chấm dứt. Đây là một ví dụ của tính dễ biến đổi ngắn hạn. 13.6. Giải mẫn cảm trung ương (bao gồm cả wind-up) có liên quan đến hoạt hóa thụ thể NMDA. Trong trường hợp các tình trạng giải mẫn cảm tồn tại liên tục, có liên quan đến các cơ chế khác nhau bao gồm các mô hình về tổng hợp gen. 14. Hệ thống trên tủy sống: Phân tích tổng hợp và xử lý thông tin mức cao hơn 14.1. Phân tích tổng hợp đau ở các trung tâm cao hơn rất phức tạp và còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Ở cấp cơ bản nhất, phân tích tổng hợp và xử lý các kích thích đau có thể rơi vào một trong những loại sau: • Yếu tố khác biệt: Đây là một loại cảm giác đặc hiệu (định khu cơ thể) và liên quan đến vỏ não cảm giác nguyên phát (S I) và thứ phát (S II). Cấp độ phân tích tổng hợp này cho phép não xác định nơi xảy ra kích thích đau. Phân tích tổng hợp đau thân thể, đối nghịch lại với đau tạng, diễn ra ở cấp độ này. Lớp vỏ nguyên phát và thứ phát tiếp nhận luồng thông tin chủ yếu từ phức hợp sàn não của đồi thị nơi mà cho phép tổ chức một cách định khu cơ thể. • Yếu tố xúc giác: Sự phân tích tổng hợp của thành phần xúc giác này rất phức tạp và liên quan đến cấu trúc của các hệ Limbic khác nhau. Đặc biệt, lớp vỏ não hồi có liên quan đến các thành phần xúc giác đau (nhận luồng thông tin từ nhân cạnh dải thị (parafascicular Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau thalamic nuclei) và đi tới các vùng khác nhau của hệ limbic). Hạch hạnh nhân cũng liên quan đến việc tổng hợp và phân tích các kích thích đau có hại. • Yếu tố trí nhớ của đau: Các bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng các kích thích đau hoạt hóa các vùng của thần kinh trung ương như là thùy đảo ở phía trước. • Kiểm soát vận động và đau: Khu vực vận động bổ xung được coi là có liên quan đến tổng hợp và phân tích của các đáp ứng đau. 14.2. Đồi thị (Hình 4) Hình 4: Đồi thị và các nhân của nó. • Đồi thị là một cấu trúc phức tạp có tác động như là trung tâm nối tiếp các kích thích cảm thụ đi tới. • Có 2 phần quan trọng của đồi thị để tiếp nhận luồng cảm thụ: o Đầu tiên là phần bên, được tạo bởi phức hợp sàn não thất trong đó các luồng cảm thụ thông tin đặc hiệu từ các liên hợp thần kinh NS và WDR. Nó được tổ chức theo định khu cơ thể và các phần đi tới vỏ não cảm giác. o Phần thứ hai là phần giữa, được tạo bởi các nhân phía sau và các nhân phía giữa bên. Người ta đã từng cho là các nhân này đi ra từ cấu trúc limbic có liên quan đến các thành phần cảm giác của đau, bởi vì không có thông tin tiếp nhận cảm thụ đau được chuyển tải bởi chúng tới vùng vỏ não cao hơn. • Các nhân trung gian và bên trong lớp cắt nhận nguồn thông tin ttừ̀ nhiều hệ đi lên, đặc biệt là hệ tủy sống dưới đồi và các dạng liên võng. Có ít bằng chứng về tổ chức định khu cơ thể của các nhân này. • Đồi thị sãn não thất được tổ chức định khu cơ thể và có thể được chia ra cụ thể hơn thành: o Nhân bụng bên sau nhận luồng thông tin chủ yếu từ hệ tủy sống đồi thị nhưng cũng từ hệ cột sau tủy sống và vỏ cảm giác cơ thể tới những phần đi ra của nó, và Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau o Nhân giữa sau: nhận luồng thông tin từ mặt thông qua hệ dưới đồi – sinh ba và các phần đi ra tới các vùng vỏ cảm giác cơ thể của mặt. • Luồng thông tin từ đồi thị sau đến chủ yếu từ hệ tủy sống– đồi thị, vỏ não- tủy sống và các nhân của cột sừng sau. Các trường tiếp nhận là rất lớn, cả 2 bên và thiếu tổ chức định khu cơ thể. Các nhân sau đi ra từ vỏ cảm giác thân thể và dường như có vai trò trong trải nghiệm cảm giác đau. • Hệ tủy sống– đồi thị cũng gởi các thành phần đi ra tới nhân bên trung tâm, nơi có liên quan đến hoạt động vận động. 14.3. Vùng dưới đồi • Vùng dưới đồi nhận những kích thích có hại và vô hại từ tất cả các nơi trong cơ thể bao gồm các mô sâu như là các tạng (xem phần hệ tủy sống- dưới đồi ở trên). • Các nơ-ron của vùng dưới đồi không tổ chức khu trú thân thể và do đó không cung cấp các thành phần khác biệt và khu trú đau. • Một số nhân dưới đồi gởi các thành phần tới tuyến yên thông qua cuống tuyến yên, thân não và tủy sống. Tuyến yên điều hòa cả hệ thần kinh thực vật và đáp ứng nội tiết thần kinh với các stress bao gồm cả đau. 14.4. Hệ limbic • Hệ limbic bao gồm các vùng dưới vỏ của não đỉnh, não giữa và não trung gian. Cụ thể nó bao gồm các nhân dưới vỏ sau: hạch hạnh nhân, các nhân của vách ngăn, vùng dưới đồi, nhân dưới đồi trước và nhân ở hạch đáy não • Hệ limbic cũng có một thành phần vỏ mà bao gồm dưới chai (subcallosal), hồi khuy (cingulated), hồi cận hải mã (parahippocampal gyri) và cấu trúc hải mã (hippocampal formation). • Hệ limbic nhận các nguồn thông tin từ hệ tủy sống-đồi thị, đồi thị và các thành phần hệ liên võng, nó đi ra từ một vài phần của vỏ não, đặc biệt vỏ thái dương và thùy trán. • Hệ limbic nhận các xung vỏ não và cảm giác đau rồi hoạt hóa các bộ phận đáp ứng kích thích của tạng và thân thể, nó góp phần thể hiện các hành vi cảm xúc và sinh học. • Nó liên quan đến các mặt cảm xúc và hành động của đau, bao gồm cả tâm trạng và sự trải nghiệm. 14.5. Vỏ nảo • Vỏ não cảm giác thân thể và vùng hồi khuy có liên quan đến đau. Vỏ não cảm giác thân thể là một vùng quan trọng nhất của tiếp nhận cảm thụ đau và nằm ở thùy sau của khe não. Nó nhận các luồng thông tin từ các nhân khác nhau của đồi thị, đạc bệt là các nhân bụng sau bên, nhân giữa và đồi thị sau. • Vỏ não cảm giác là một tổ chức có cấu trúc tế bào và do đó có một vai trò quan trọng trong việc biệt hóa và định khu đau. • Các sợi hướng tâm từ vỏ não cảm giác thân thể di chuyển ngược lại đồi thị và góp phần vào hệ thống cảm nhận đau đi xuống. 14.6. Vùng hồi khuy • Vùng hồi khuy là một thành phần của hệ limbic. Các công trình gần đây đã chỉ ra rằng não hồi được hoạt hóa ở người bởi các kích thích đau. Các tổn thương ở vùng hồi khuya Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau đã được sử dụng để cố gắng làm dịu bớt đau đớn và sự chịu đựng. 15. Điều hòa đau 15.1. Bằng chứng về giảm điều hòa thông tin cảm thụ đau xuất phát từ 2 quan sát cơ bản. Quan sát thứ nhất vào những năm 1960, đó là các nơ-ron ở sừng sau tủy sống của não động vật trở nên đáp ứng với các kích thích đau hơn nếu như có sự phong bế tủy sống. Quan sát thứ hai vào những năm 1980, đó là khi có kích thích điện vào chất xám của ống sống thì nó làm giảm đau rất rõ rệt trên động vật thí nghiệm. Do vậy, điều kỳ diệu của các thuốc giảm đau bằng giảm kích́ thích đó là phẫu thuật có thể tiến hành trên những động vật này mà không thấy có một biểu hiện đau nào bên ngoài. Hơn thế nữa, động vật thường thể hiện hành vi như bao cách thông thường khác mà không có hiệu quả nào được thấy về các dạng thức điều hòa cảm giác. Các nghiên cứu mấu chốt này đã chứng minh một khái niệm cơ bản về giải phẫu của “tương đương tự nhiên” về đau gây bởi kích thích. Hơn thế nữa, các nghiên cứu về sau này đã chỉ ra rằng nồng độ nhỏ của morphine khi tiêm vào các vùng như là chất xám quanh ống sống gây ra một đáp ứng giảm đau có ý nghĩa. Điều thú vị là cả hai sự giảm đau gây ra bởi stress và giảm đau gây ra bởi kích thích có thể bị đảo ngược bởi các chất đối kháng opioid. 15.2. Nhiều trung tâm não có liên quan đến điều hòa nội tại các kích thích đau có hại. Bao gồm vỏ não cảm giác thân thể, đồi thị (nhân cạnh não thất, dưới đồi bên), chất xám quanh ống sống thân não, các vùng ở cầu não bao gồm vùng bên cầu não, nhân raphe. Các kích thích điện của các vùng này trên người và trên động vật gây ra giảm đau. • Các sợi từ cấu trúc trung ương này đi xuống trực tiếp hoặc gián tiếp quanh kênh sylvius tới đường giữa thông qua cột bên sau tới tủy sống và gởi các thành phần đi ra tới lớp cắt I và V. 15.3. Sự hoạt hóa của hệ giảm đau đi xuống đã có một tác động trực tiếp tới sự tổng hợp và chuyển tải các thông tin cảm thụ đau tại các mức độ của sừng sau tủy sống. Việc phong bế bó lưng bên (bằng lạnh hoặc cắt) làm tăng đáp ứng của nơ-ron chỉ huy cảm nhận đau thứ hai sau khi đã hoạt hóa bởi các kích thích đau. 15.4. Các hệ đi xuống Hệ đi xuống gồm có 3 thành tố chính có mối liên quan về mặt chức năng với nhau: hệ opioid, hệ noradrenergic, hệ serotonergic. • Hệ opioid: Hệ opioid có liên quan với việc giảm đau đi xuống. Các tiền chất của opioid (proopiomelanocortin, proenkephalin và prodynorphin) và các peptides tương ứng của chúng (beta-endorphin, met- và leu-enkephalin, và prodynorphin) có mặt ở các hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi, chất xám quanh ống sống, đường giữa (raphe magnus) và sừng sau tủy sống. Với những phát hiện gần đây về sự nhân bản vô tính các thụ thể của opioid, hiểu biết về các vị trí tác động của các opioid khá́c nhau vẫn không ngừng tăng lên (như các thụ thể mu, delta và kappa). • Hệ noradrenergic: Các nơ-ron noradrenergic đi ra từ vị trí nhân xanh ở thân não (locus caeruleus) và các nhóm tế bào noradrenergic ở tủy sống và cầu não. Sự xuất phát này được tìm thấy ở trong các bó lưng bên. Kích thích của các vùng này gây mất cảm giác đau khi dùng các thuốc đối kháng thụ thể alpha2 như clonidine bằng đường dùng (trực tiếp hoặc nội tủy). Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau • Hệ serotonergic: Rất nhiều nơ-ron trong nhân ralphe được biết đến có chứa serotonin (5- hydoxytryptamine hoặc 5-HT) và chúng gởi các phần đi ra tới tủy sống và bó lưng bên. Phong bế dược học hoặc làm tổn thương của thể nhân raphe có thể làm giảm hiệu quả của các morphine và dùng 5-HT trong thủ thuật gây tê tủy sống. 15.5. Những thành phần đi ra từ sừng sau tủy sống Các sợi thần kinh xuất phát từ nhân có liên quan đến xung động đau kết thúc ở sừng sau chủ yếu ở các lớp cắt I và II, nhưng cũng ở các lớp cắt khác bao gồm IV, V, VI, và X. 16. Kết luận Giải phẫu thần kinh và hóa học thần kinh đau là cực kỳ phức tạp. Đáng tiếc là chúng ta chỉ có sự hiểu biết cơ bản về sinh lý học của quá trình đau và thậm chí hiểu biết chưa hoàn toàn đầy đủ về cơ chế thông qua loại bệnh học nào của hệ thần kinh gây ra tình trạng tăng cảm giác đau dai dẳng. Nhờ các kỹ thuật học về giải phẫu học nơ-ron, chúng ta đã thấy những bài học quý giá về “sự liên kết” của hệ thống thần kinh. Các kỹ thuật mới hơn đã cho phép nghiên cứu từng loại tế bào riêng rẽ và các nhóm tế bào cụ thể để cố gắng làm sáng tỏ vai trò của cả hệ thống đi lên và đi xuống. Bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như MRI và chụp PET đã cho phép nghiên cứu các hoạt động in vivo của vỏ não với sự xuất hiện của cơn đau cấp và mạn tính. Nhờ đó, các nghiên cứu cơ bản về lâm sàng và khoa học thần kinh đã chỉ ra một sự hứa hẹn tốt đẹp về hiểu biết của hệ đau cả trong tình trạng nghỉ ngơi và bệnh lý. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Hầu hết các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm phía dưới của não có các thân tế bào nằm ở hạch rễ sau của dây thần kinh tủy sống và xi-náp với các nơ-ron chỉ huy trong ___ của tủy sống. sừng sau 2. Tính dễ biến đổi thần kinh là khả năng của các mô thần kinh thay đổi về mặt hóa sinh học và giải phẫu học để đáp ứng với các kích thích đang xảy đến. Đúng Sai 3. Ví dụ về đặc tính dễ biến đổi của hệ thần kinh đó là: a. Giải mẫn cảm ngoại biên b. Giải mẫn cảm trung ương c. Cả hai d. Không cái nào trong số trên 4. Đau tăng cảm có thể được định nghĩa như là “sự xuất hiện của ngưỡng đau thấp sau khi mô bị tổn thương” hoặc “sự hình thành của cảm giác đau tăng lên do một kích thích mà thông thường kích thích đó không gây đau” Đúng Sai 5. Đau dị cảm (Allodynia) có thể được định nghĩa như là “cơn đau do một kích thích mà kích thích đó bình thường không gây đau”. Ví dụ: sờ rất nhẹ lên vùng da bị bỏng hoặc bị giời trước đó có thể gây cảm giác rất đau. Đúng Sai 6. Đau tự phát có thể được định nghĩa như là “đau xảy ra mà không có một kích thích nào cả” Đúng Sai 7. Đau tăng cảm, đau dị cảm và đau tự phát là những ví dụ của: a. Đau cảm thụ b. Đau bệnh lý thần kinh c. Cả hai d. Không cái nào trong số trên Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc) Brenner, G.J. and Woolf, C.J. Mechanisms of Chronic Pain. In: Longnecker DE, Brown, DL, Newman, MF and Zapol, WM, editors. Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies, Inc; 2008. p. 2000-2019. Tài liệu tham khảo để viết bài Brenner, G.J. and Woolf, C.J. Mechanisms of Chronic Pain. In: Longnecker DE, Brown, DL, Newman, MF and Zapol, WM, editors. Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies, Inc; 2008. p. 2000-2019. Fields, H.L. Pain: Mechanisms and Management, 2nd edition. New York: McGraw-Hill, 2002. Kruger, L. (ed.) Pain and Touch. San Diego: Academic Press, 1996. Scarry E. The Body in Pain: The Making and Unmaking of the World. Oxford: Oxford University Press, 1985. Sherrington, C.S. The Integrative Action of the Nervous System. New York: Scribner, 1906. Simone, D.A. Peripheral Mechanisms of Pain Perception. In: Stephen E. Abram (ed), The Atlas of Anesthesia, Pain Management. Philadelphia: Churchill Livingston, 1998. Pp. 1.1-1.11. Waldman, S.D. and Winnie, A.P. (eds) Part I: Anatomy and Physiology of Pain: Clinical Correlates. In: Interventional Pain Management. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. Pp. 1-72. Wall, P.D and Melzack, R. (eds) Textbook of Pain. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999. Woolf, C.J. Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management. Ann. Intern. Med. 2004;140:441-451. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Sinh học Thần kinh của Đau Sinh học Thần kinh của Đau Mục tiêu • Hiểu được giải phẫu thần kinh và hóa học thần kinh cơ bản của hệ ̣ thống đau. • Hiểu được những khái niệm quan trọng nhất về ̀ sinh học thần kinh của đau. TS. BS. Gary J. Brenner KhoaGâymêvàChămsócTíchcực Bệnh viện Đa khoa Massachusetts • Phân biệt được 3 loại đau. Trường Y Khoa Harvard 1 2 Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bảnquyền. Tác giả giữ toàn quyền. Sinh lý học Cơ bản của Cảm thụ ̣ Đau Sinh học Thần kinh của Đau: Những Khái niệm Cơ bản Thương Não • Phát hiện đau tổn • Tính dễ ̃ biến đổi là một đặc tính cơ bản của hệ ̣ thống •Dẫntruyền đau đau: Bất cứ thay đổi về ̀ giải phẫu và hóa học xảy ra ở •Khả năng biến đổi hệ ̣ thần kinh đều có thể ̉ gây ra đau. •Cảmnhận •Diễngiải/phân tích Dẫntruyền xuống • Đau có thể ̉ là sinh lý́ (mang tính bảo vệ ̣ của cơ thể)̉ •Hànhvi đáp ứng hoặc bệnh lý́ (do bản thân bệnh gây đau). Hạch rễ TK ngoạibiên sau • Các loại đau khác nhau đòi hỏi phương pháp điều trị khác nhau. Dẫntruyền • Các liệu pháp điều trị đau trong tương lai phải lên SợiC dựa trên cơ chế gây đau. SợiA-beta Sừng SợiA-delta sau 3 Tủysống 4 Đường dẫn truyền Đau Vỏ não Nộitạng Đồithị Ứ t r c u y c ề h u n ê ́ Thân não ệ x d u ẫ ố n n g au T Cơ thể Tín hi đ í đ n a hi Tủysống u ệu Hành tủy Dây TK cảm giác ngoạivi Tủysống 5 6
Sinh học Thần kinh của Đau I: Vùng rìa II: Chấttạokeo III : Sừng sau LT: Hệ Lissauer DLF: CộtsauTS ALF: CộttrướcTS 7 8 Cảm nhậnTW Vỏ não Đồithị Tiếpnhậndẫn truyềnxuống Thân não Dẫntruyền Tủysống Bộ ̣ phận tiếp nhận Dẫn Kích thích ngoạibiên truyền (RECEPTOR) 9 10 Sự dẫntruyềntínhiệu Tiếp nhận đau bởi các receptors đặc hiệu Histamine Mộtsố sợihướng tâm phát hiện cảm giác đặchiệu: Protons ATP Lạnh Nóng Lựccơ học NGF H+ Sợi A delta (Aδ) – phát hiện đau nhanh, khu trú Sợi C – phát hiện đau chậm, lan tỏa SợiA beta (Aβ) – phát hiện cảm giác sờ nắn Màng bào tương G GPCRs Tyrosine Purinoceptors TRPMs TRPVs ASICs ?ASICs Kinases TRPA1 TRPV1 ?TRPA1 ?TREK-1 Đầumúttiếpnhậnhướng tâm ngoạibiênđầutiên 11 12
Sinh học Thần kinh của Đau Cảm thụ ̣ hóa Sự cảm thụ ̣ hóa có thể ̉ dẫn tới tăng cảm nhận ngoại biên đau gặp trong một số ́ loại đau: (một dạng “thích ứng”) Đau Allodynia (đau dị cảm): Là đau InflammationViê sau khi có một tác nhân kích thích mà m Mast Cell Macrophage Các chất thông thường không thể gây đau. (Ví TNFα &IL1β Nociceptorcảm thụ dụ, sờ nhẹ vào da sau khi bị bỏng Sensitizers COX2 hóa nắng). PGE2 NGF Bradykinin TRPV1 EP-R TrkA B1/B2 Đau tăng cảm: Là đáp ứng đau quá PKA mứcvới các tác nhân kích thích thông Nav1.8/1.9 thường. PKC NociceptorĐầutận peripheral cùngterminal ngoại Đau tự phát: Là ngược lại với đau vi cảm thụ đau sau khi bị kích thích do một nguyên 13 nhân gây đau nào đó. 14 Tiếp nhận thông tin hướng tâm từ Sừng sau tủy sống Sừng sau tủysống - Sự ̣ hợp nhất các tín hiệu cảm giác xảy ra ở đây 15 16 Quá trình xử lý đau xảy ra ở tủy sống. Cảmthụ hóa trung tâm Sự ̣ dễ ̃ thích ứng (dễ ̃ biến đổi) xảy ra ở sừng sau tủy sống. (Đau dị cảm, đau tăng cảm, đau tự phát) Đầu mút trung Đầu mútCentral trung Nơ-ron sừng sau Terminal of Dorsal Horn Neuron Centraltâm củ abôterminaḷ phậ nof DorsalNơ -ronhorn sneuronừng sau tâm của nơ-ron Opioid nociceptor Primary cảm nhận đau cảm giác ban Sensory CB1 đầu GIRK Trk B Neuron GABAB Src GABAA BDNF NMDA Glycine R InhibitionỨc chế ERK PKC Hoạt độActivityng xảyra Excitation ở bộ phận cảm AMPA NMDA Kích thích in nociceptor Glutamate Ca2+ Glutamate nhận đau AMPA PKA mGluR mGluR Sub P α2δ Sub P IP3 NK1 NK1 Voltage-gated calcium channel PresynapticTrước synap PostsynapticSau synap AMPA 17 18
Sinh học Thần kinh của Đau Não •Pháthiện đau (transduction) phụ thuộc vào các receptors đặchiệu ở các nơ-ron đặchiệu. •Quátrìnhxử lý đau xảyraở tất cả các cấp độ củahệ thần kinh. •Quátrìnhxử lý đau có thể bị biến đổibởinhững gì đã trải qua trước đây bao gồmchấnthương: “đặctínhdễ biến đổi” •“Dễ biến đổi” có thể dẫntớităng tính nhạycảm đau trên lâm sàng (đau dị cảm/đau tăng cảm) Cảmthụ hóa ngoại biên và trung tâm = 19 Đau phụ ̣ thuộc vào đặc tính dễ ̃ biến đổi 20 Các loại đau Đau Cảm thụ • Đau Cảmthụ • Đau do Viêm • Đau do Bệnh lý Thầnkinh Không phảibệnh lý Đòi hỏiphảicómột tác nhân kích thích gây hại đang diễnra. Hệ thống cảnh báo bảovêvớingưỡng đau cao (sợiAδ, C). 21 22 Đau do Viêm Đau do Bệnh lý Thầnkinh Tổn Biến thương chứng trựctiếp thầnkinh do tiểu tủysống đường Đột Đau thần kinh sau Zona quy/sang chấṇ vùng đồithị Mô bị tổnthương do viêm Tổnthương thầnkinhtrungương hoặcngoạibiên Đau dị cảm, đau tăng cảm, đau tự phát. Đau dị cảm, đau tăng cảm, đau tự phát, các triệuchứng Hệ thống bảovệ vớingưỡng đau thấp làm thúc đẩy chứcnăng trở nên âm tính. quá trình lành/sửachữavếtthương. Ngưỡng đau thấp – mang tính bệnh lý/kém thích nghi 23 24
Sinh học Thần kinh của Đau -Tómtắt3loại Đau cơ bản - TẠI SAO PHẢI QUAN TÂM ĐẾN VẤN ĐỀ ĐAU? Đau Cảmthụ Đau do Viêm Đau do Bệnh lý TK • Đau là nguyên nhân chính gây khó chịu, đau khổ ̉ cho bệnh nhân. Chấnthương cấp Đau sau phẫuthuật Biếnchứng TK do tiểu đường Đau do thủ thuật Đau khớp Đau TK do herpes HIV, d4T, INH • Là gánh nặng cho xã hội. Tổnthương dây TK do u Sang chấnvùngđồithị Tính bảovệ Tính bảovệ trong quá trình • Các biện pháp điều trị giảm đau còn hạn chế. Tính bệnh lý • Các biện pháp điều trị giảm đau còn hạn chế. hàn gắn, sửachữa Ngưỡng Đau Cao Ngưỡng Đau Thấp (Đau thông thường) (Đau dị cảmvàđau tăng cảm) 25 26 KhuyếncáoThuốc điềutrị Bậc1 Các phương pháp Hóa trị liệu đốivới Đau do Thầnkinh và Hệ Thầnkinh NÃO Điềuhòađixuống • Các thuốcchống co giật (Gabapentin) ThuốcChống co giật TKTW Opioids • Thuốcchống trầmcảm3 vòng Thuốcchống trầm cảm 3 vòng/SNRI (Amitryptyline) Cảmthụ hóa trung tâm • Các thuốcgiảm đau có Opioid Thuốcchống co giật Opioids TK Ngoạibiên (Morphine) Tủysống NMDA-ĐốikhángReceptor Chống trầm cảm 3 vòng/SNRI • Phương pháp gây tê tạichỗ (Miếng dán Cảmthụ hóa Lidocaine 5%) ngoạibiên Gây tê tạichỗ Giảm đau dán tạichỗ Thuốcchống co giật Chống trầmcả̉m3 vòng Opioids 27 28 Dworkin RH, et al. Arch Neurol. 2003;60:1524-1534. Các Tồn tại trong Điều trị Đau hiện nay: • Không nêu cụ thể ̉ về ̀ cơ chế ́ và nguyên nhân gây tăng cảm giác đau. • Do đó, điều trị đau thường: + Hiệu quả kém + Có nhiều tác dụng phụ 29
Ôn Tập Các Khái Niệm Quan trọng VềĐánh Giá và ĐiềuTrịĐau Những Nguyên lý chung của Giảm đau • Đánh giá: –Trìnhtự thờigian Ôn Tập Các Khái Niệm Quan trọng –Vị trí VềĐánh Giá và ĐiềuTrịĐau –Mức độ – Đặc điểm –Cácyếutốđiều hòa (Cái gì làm cho đau đỡ hơnhoặc TS. BS. Eric Krakauer nặng lên?) Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts –Những điềutrị trước đây •Chẩn đoán phân biệt •Quảnlýđiềutrị – dùng thuốc – không dùng thuốc Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bảnquyềnnăm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Hình 1. Thang giảm đau 3 bướccủaWHO Dung nạp opioid: qua thời gian, mộtliềucốđịnh sẽ gây giảm Đau dai Giảm đau hiệuquả dẳng hoặc tăng lên 3 ĐAU Opioid mạnh Đau dai NẶNG dẳng hoặc +/- Không opioid LIỀU BẮT ĐẦU TĂNG LIỀU tăng lên +/- Thuốchỗ trợ 2 ĐAU Opioid yếu TRUNG +/- Không opioid CÓ TÁC BÌNH DỤNG +/- Thuốchỗ trợ GIẢM 1 ĐAU Không opioid NHẸ ĐAU +/- Thuốchỗ trợ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU Theo Tổ chứcY Tế Thế giới. Điềutrịđau do ung thư. Geneva: WHO, 1990. THỜI GIAN WHO bậc 3: Opioids mạnh Đường ngoài ruột Liềuuống thông thường • Morphine • Morphine tiêm dướidahoặctiêmtĩnh mạch – Đường uống được ưu tiên, trừ khi: –Liềukhởi đầu 2-5 mg tiêm tĩnh mạch hoặctiêmdưới •Bệnh nhân không nuốt đượchoặc không hấpthuthuốc qua da trên bệnh nhân không có tiềnsử dùng opioid và đường uống chứcnăng thậnbìnhthường •Khibệnh nhân đau rấtnặng –Vớibệnh nhân đau liên tục, cho liều 3–4 giờ/lần –Bắt đầuvới 5 mg uống (đốivớinhững bệnh nhân không có tiềnsử dùng opioids) –Hiệuquả cao nhất đạt được sau 15 phút • Đánh giá lại sau 30 phút –Nếubệnh nhân vẫncònđau sau khi dùng thuốc 15 –Vớibệnh nhân đau mãn tính, cho liều4 giờ/lần(nếuchứcnăng phút, dùng nhắclạimộtliềunhư vậyhoặctăng liều thân bình thường) 50%–100% –Nếubệnh nhân vẫncònđau sau khi dùng thuốc 30 phút, dùng nhắclạimộtliềunhư vậyhoặctăng liều 50%–100% –Nếubệnh nhân đau làm cho không ngủđược, tăng gấp đôi liều buổitối
Ôn Tập Các Khái Niệm Quan trọng VềĐánh Giá và ĐiềuTrịĐau Đau độtxuất nên được điềutrị Những định nghĩacóích: bằng liềucứuhộ • Liềuthường xuyên theo giờ: thuốcgiảm •Tínhliềucứuhộ như thế nào: đau đượcchođều đặn theo những khoảng thờigiancốđịnh giữacácliều – 5%–10% củaliều 24 giờ •Cho liềucứuhộ và đánh giá lại sau 15 phút nếu tiêm TM/dướidahoặc 30 phút sau khi uống • Đau độtxuất: cơn đau ngắn, chớp nhoáng –Nếu đau không thay đổi: cho gấp đôi liều –Nếu đau giảm <50% : cho lạiliềutương tự • Liềucứuhộ: mộtliềubổ sung thuốcgiảm đau để điềutrịđau độtxuất Bảng giảm đau tương đương Đổi opioids: Sử dụng để quy đổitừ opioid này sang opioid khác •Vídụ: codeine không đạt đượchiệuquả thỏa Thuốc Liềugiảm đau tương đương đáng cho bệnh nhân củabạnvàbạnmuốndùng morphine Uống Ngoài ruột Morphine 30 mg 10mg 1) Hãy tính liều codein mà bệnh nhân đang dùng 3-4 giờ/lần 3-4 giờ/lần Codeine * 200mg 120mg 3-4 giờ/lần 3-4 giờ/lần 2) Sử dụng bảng quy đổitương đương thuốcgiảm đau để quy đổiliều này sang morphine *Có thể sẵncótrongnhững viên phốihợpvới Paracetamol hoặc aspirin vớihàm lượng cố định Giảmliềumớixuống 33% Dược động họccủa morphine • Đượcchuyểnhoábởi gan thành những chấtchuyển hóa • Dung nạpchéo hoạt động hoặc không hoạt động –Cấutrúcphântử củatừng opioid là khác •Bịđào thảihầuhết qua thận nhau •Bệnh gan: –Nhẹ (không thay đổithời gian prothrombin): không thay đổiliều –Nặng (tăng thời gian prothrombin): kéo dài khoảng cách giữacác –Khichuyểntừ opioid này sang opioid khác, liềutới6 hoặc8 giờ/lần bệnh nhân không dung nạp 100% với opioid •Suythận: mới –Tăng khoảng cách giữacácliềuhoặcgiảmlượng thuốc trong 1 liều –Nếusuythậnvôniệutiếntriển, ngừng liều morphine thường ngày –Bắt đầubằng 67% củaliềugiảm đau tương và chỉ dùng khi cầnthiết đương chuẩn – Điềutrị triệuchứng rung giậtcơ bằng benzodiazepine hoặc đổi sang một opioid khác nếucóthể
Ôn Tập Các Khái Niệm Quan trọng VềĐánh Giá và ĐiềuTrịĐau Những khái niệm quan trọng Sự phụ thuộcthể chất •Một quá trình bình thường củasự thích •Sự phụ thuộc opioid về mặtthể chất ứng thầnkinh •Sự phụ thuộc vào opioid về mặttâmlý (nghiện) •Giảmliều hay dừng độtngộtliệu pháp opioid có thể gây hộichứng cai nghiện •Giả nghiện •Nếusự giảmliều đượcyêucầu,giảm không quá 50% 2–3 ngày/lần Sự phụ thuộc tâm lý (Nghiện) •Bắtbuộcphảisử dụng ngay cả khi việctiếptục sử dụng sẽ gây ra những vấn đề trong công việc •Chẩn đoán phân biệtcủa hành vi nghiện hoặc đờisống riêng tư củabệnh nhân –sử dụng chất gây nghiện (nghiệnthựcsự) •Mấtkiểm soát trong việc dùng thuốc •Mấtsự thích thú trong những hoạt động mang –giả nghiện(điềutrịđau không đầy đủ) lạiniềm vui thích –rốiloạn hành vi/ gia đình/ tâm lý •Mộthậuquả hiếmthấycủa điềutrị giảm đau – đặcbiệtnếu không có tiềnsử lạmdụng các chấtgây –Tiêukhiểnthuốc nghiện Giả nghiện • Hành vi tìm kiếmthuốc do điềutrị giảm chưathỏa đáng •Chấmdứtkhiđau được điềutrị mộtcách thỏa đáng •Cầnphải được phân biệtvới nghiệnthật
Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo Thảo luận về sự Đang chết và chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo BS. Trần Quỳnh Thái Trung tâm Điều trị HIV/AIDS Hà Nội I. Mục đích bài viết - Giới thiệu những quan điểm truyền thống của người Việt Nam theo Nho đạo về sự đang chết và chết - Giới hạn những luận điểm của Phật giáo trong kinh đại thừa về sự đang chết và chết • Người Việt nam, đại đa số chịu ảnh hưởng của nền văn hoá cổ truyền theo tinh thần nho đạo và có lòng tín ngưỡng nơi Phật giáo • Khi bệnh nhânvà người nhà bệnh nhân chưa có quan điểm hành động thống nhất, thì các Học viên dựa vào các hiểu biết về sự đang chết và chết để giúp họ có đượ một trạng thái “ thanh thản” về tâm lí II. Cơ sở lí thuyết - Tiếp cận với sự đang chết và chết từ cách nhìn nhân loại học (Tức là các nghiên cứu về sự biến đổi văn hoá xã hội con ngừôi), đối với con người Việt Nam • Theo quan điểm Nho đạo, thế nào là chết thanh thản, chết đau khổ • Theo luận điêm phật giáo sự gần chết (Hấp hối) diễn biến tâm linh ra sao - Một thống nhất chung đưa ra ở cả hai trường phái trên là trong con người luôn có hai phần: • Phần thể xác: Nho đạo gọi là hình dáng, âm thanh, lục phủ ngũ tạng còn Phật giáo gọi đó là Thân ngũ âm hay Ngũ Ma (Sắc, thọ, tưởng, hành, thức) • Phần hồn: (Linh hồn, hay tâm linh) - Một thống nhất mới đưa ra ở cả hai trường phái trên là trong con người khi chết đi thì: • Phần thể xác bị chết thực và bị phân huỷ sau đó • Phần tâm linh vẫn còn sống sau khi phần thể xác bị chết đi - Với Nho đạo thì phần tâm linh này còn mãi và vẫn được gắn vào hình hài cũ (Có thể sống cũ ) nhưng ở thế giới khác (Cảnh giới khác) do các bằng chứng thực tế là các đồ hàng mã để thờ cúng, sự xây cất lăng mộ có kết cấu như xây nhà phòng, Những vật dụng cũ (tranh ảnh ) của người chết được giữ lại để thờ cùng, để làm kỉ niệm , những sở thích (Nhất là các món ăn) được bày biện ra để cúng trong ngày giỗ hàng năm Cũng thường có câu cửa miệng (Câu Nhân gian ) là sống sao chết vậy hay Trần sao Âm vậy. - Với Phật giáo thì phần tâm linh này chỉ còn “nương” theo hình hài cũ trong 49 ngày sau khi chết. Sau 49 ngày này thì phần tâm linh đó được gắn vào một hình hài mới ở một cảnh giới mới.
Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo trong 49 ngày sau khi chết thì phần tâm linh được ở trước điện Diêm vương để luận công, tội của người đó khi còn sống mà quyết định Nghiệp Quả cho việc đầu thai ở lần sinh tiếp theo rơi vào cảnh giới nào (Lên trời, xuống trở lại làm ngươờ, xuống làm ma quỷ hay vào địa ngục ) Cho nên có tập tục tín ngưỡng là cúng 49 ngày (Thất lai tuần, Cúng mụ (tròn một tháng sau khi trẻ sinh ra) để cáo yết rằng đứa trẻ đó đã có thân hình sạch sẽ, không còn các hôi nhơ của dịch cha mẹ trong thời kì thai và thời kì đẻ - Để tiếp cận với tâm linh con người sau khi chết đi, thì những người sống (thường là người thân vì gia đình cùng với các pháp sư) vẫn thường làm các Nghi lễ cúng để tiếp dẫn cho tâm linh (linh hồn, vong linh) đó đến được với thế giới bên kia (Cảnh giới khác) đó là các việc cầu nguyện trong các bài văn cúng, thậm chí có người còn thì thầm khấn bái (như đang nói chuyện thật với người đã chết) đó là các việc đốt hàng mã. Bản chất của các công việc này khác nhau tuỳ theo tuổi tác, giới tính, địa lí, tôn giáo - Với trung tâm điều trị 09 đã và đang làm việc hướng dẫn cho các tâm linh của các bệnh nhân đã chết được đến cảnh giới khác một cách thường xuyên liên tục và các ngày mùng 01 hay mùng 15 âm lịch hàng tháng bằng việc tụng kinh Phật - Để giúp cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân có được trạng thái tâm lí ổn định (Thanh thản) khi cái chết liền kết (đang chết) và chết thực sự thì các Học viên cần nắm vững thế nào là sự đang chết hay chết đau khổ, thế nào là sự chết hay chết thanh thản (ổn định về tâm lí) III. Các khái niệm chung về sự chết và sự đang chết đau khổ hay thanh thản 1. Chết và đang chết thanh thản • Chết ở tuổi cao, hoặc tuổi trung bình (60-70tuổi) • Chết với nhiều con cháu hoặc ít nhất có đủ con trai con gái, ưu tiên là các con trai, cháu trai • Chết nhanh và chết không đau đớn, không vật vã, không day dứt • Chết tại nhà của mình hoặc nhà của gia đình • Chết với thể xác còn nguyên vẹn, chết không mất xác, chết cơ thể khá sạch sẽ • Chết sẽ được tiến hành khâm niệm, mai táng, giờ chạp như phong tục • Chết mà các việc quan trọng, các ước nguyện quan trọng trong cuộc đời đã tương đối được hoàn tất (Xây dựng gia đình, làm nhà cửa, sinh con cháu, đền ơn đáp nghĩa ) • Chết được sự chăm sóc về y tế, được sự động viên an ủi về tinh thần của người thân và xã hội trong thời gian đang liền kề cái chết. 2. Chết và đang chết đau khổ Ngược lại với các điều trên Nếu chết thanh thản thì tâm linh (Linh hồn) sẽ được siêu thoát khỏi cơ thể bằng chứng thực tế là gương mặt và hình hài màu sắc da thịt người chết đó luôn ở trạng thái khá cân xứng so với lúc còn sống (Thậm chí có người chết, trong trại thái như đang mỉm cười, như đang nằm ngủ ). Và khi đó với gia đình người chết cũng như là niềm an ủi, sự bằng lòng bằng chững thực tế có gia
Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo đình trong ngày tang lễ còn dán các tờ giấy điền để chúc phúc, nhiều gia đình trong ngày tang lễ bàn luận rôm rả, hào hứng, tự hào về người đã chết. Nếu chết đau khổ thì ngược lại các điều trên, tâm linh thoát khỏi cơ thể một cách hoảng loạn Trung tâm 09 đã và đang làm việc chăm sóc y tế, dộng viên an ủi về tinh thần chăm sóc về tâm linh trong giáo dục thường xuyên, vì bệnh nhân là các dội tượng rất đặc biệt như giảng quan hệ nhân quả trong kinh phật cho các bệnh nhân đang rất liền kề với cái chết 3. Tâm linh (linh hồn, phật tính, tâm tính ) - Đó là phần có thật và rất quan trọng trong con người, mặc dù không nhìn thấy, không nghe thấy, không thể bằng trực giác hay các phương tiện kỹ thuật hiện đại thấy được nó. Bằng chứng có thật của tâm linh là không một ai nói rằng bản thân mình không có tâm linh, thậm chí có người như nghe được tâm linh của mình đang thúc giục làm việc gì đó, nghĩ gì đó, có bà mẹ mang thai nói hình như đứa trẻ trong bụng mẹ đang thì thầm nói chuyện với mẹ nó. Có người đứng trước ngôi mộ của người thân cũng như đang nói chuyện với ngươờ trong mộ đó dù đã chết được một thời gian khá lâu Phần tâm linh này chỉ cảm nhạn được từ trong cõi sâu thẳm của ý thức (Theo kinh phật thì nó nằm trong Đại Bát Thức đó là thức A Đà la) - Phần tâm linh nó sống nương vào cơ thể sống, nó hoà nhập vào ý thức con người nhưng không lệ thuộc vào ý thức mà trái lại nó còn quyết định trạng thái cân bằng về tinh thần của con người. Bằng chứng thực tế là khi con người làm được một điều kiện giúp người khác thì tinh thần phấn khởi từ đó các hành động chân tay hoạt bát nhanh nhẹn Khi con người Việt Nam trong các ngày hội chùa, lễ tết thì phấn chấn vui vẻ Khi con người mà phần tâm linh bị tổn thuong thì hoặc cáu giận hoặc sợ hãi có khi rầu rĩ khô cằn ở vẻ mặt, có khi có hành động vô thức (Hay gặp trong các trong tình trạng bệnh lí của khoa tâm thần kinh) - Theo kinh phật thì Phần tâm linh lại có hai phần: • Phần thiện là một phần cơ bản, phần nguyên thuỷ được truyền từ lần sinh này sang lần sinh khác (từ Thân ngũ ấm này sang Thân ngũ ấm khác) từ Thế giới này sang thế giới khác. Nó nằm rất sâu trong Đại bát thức (Thức A đà la_trong Thủ Lăng Nghiêm chân kinh). Phần thiện tỉ lệ nghịch với tuổi tác (Càng lớn càng ít thiện) • Phần Ác là phần bị gán vào (như là sự tập nhiễm vào, như kiểu thoái hoá dần ở phần thiện). Tại sao bị gán vào phần thiện, đó là do trong cuộc sống thực tế phát sinh các mâu thuẫn về sự sống còn mà ý thức xảy ra điều tham lam mê hoặc làm lấn át chỗ tồn tại của phần thiện trong Đại Bát thức (Ví dụ Dung lượng của máy tính, bộ não có hạn, thì các phần nhỏ sẽ choán chỗ của nhau). Điều này nói rất kĩ trong phần quan hệ nhân quả, phần Thập nhị nhân duyên của Kinh Đại Bác Niết - Theo Nho đạo thì Phần tâm linh cũng có hai phần: • Phần thiện: là cốt lõi từ khi sinh ra cho nên trong Tam tự kinh có câu: Nhân chi sơ tính bản thiện • Phần Ác là bị thâm nhiễm dần trong cuộc sống cho nên có bằng chứng là: “ Một số trẻ em đặc biệt ở gia đinh hiếm muộn phải bán vào chùa chiền hoặc các Miếu điện, nhưng đến 13 trẻ gái và 16 trẻ trai đều phải chuộc ra vì khi mà “ Nữ thập tam _13,Nam thập lục _ 16” có quan điểm phong kiến cho cưới gả thì điều ác tất sinh ra, không còn trong sáng như trẻ thơ nữa mà phải chuộc về.”
Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo - Các người cao tuổi thường qui y vào chùa mục đích để sám hối (sửa chữa) các điều ác phát sinh trong cuộc sống. - Lai một quan điểm thống nhất nữa giữa hai trường phái (Nho đạo và phật giáo) là cả phần thiện và phần ác có khi không thể nhìn thấy, nghe thấy trực tiếp bằng trực giác. Nhưng các cá thể làm thiện làm ác đó đều cảm nhận được. Bằng chứng là các trường hợp tự thú tội trước cơ quan luật pháp, trước chùa miếu. Trước các cha xứ, trưởng họ Rõ ràng phần tâm linh cơ bản mà họ cảm nhận được do điều ác làm tổn thương, đã day dứt để đến mức phải tự thú. Điều này rất cần sự tư vấn, khích lệ cho các bệnh nhân đang có cái chết liền kề mà trong trạng thái đau khổ và day dứt về tâm linh (trung tâm 09 đã và đang làm, nhất là với các bệnh nhân nữ nhiễm HIV từ nguyên do mại dâm) - Phần tâm linh trong một sự chết, sự đang chết không êm thì rõ ràng bị tổn thương rất cơ bản sâu sắc, rất đa dạng, rất khó dẫn độ siêu thoát về thế giới bên kia. Ví dụ: Chết mất xác vì chiến tranh thì có bằng chứng là các gia đình người chết (Thậm chí quốc gia người chết) Chi phí một khoản tiền không nhỏ để tìm kiếm xác suất (Cho dù là chết từ lâu) mục đích là để siêu thoát cho tâm linh. Ví dụ: Chết đuối đặc biệt là chết mất xác, vẫn có các tập tục cúng cần để làm cầu vượt đẻ cho những tâm linh được siêu thoát, để khỏi quay trở về gia đình và cáu giận làm hại những người đang sống (Lễ đoạn trùng tang, các Bùa chú ). - Cuối cùng về sự thống nhất giữa Nho đạo và phật giáo là: Nếu một sự gần kề cái chết hoặc làm một sự chết thanh thản, và một cái gần kề chết cùng với chết đau khổ nếu được làm các thủ tục nghi lễ, cầu nguyện, sám hối (trước hết) thì phần Tâm linh chắc chắn sẽ được sang thế giới bên kia một cách thanh thản và bình ổn, và sẽ sống tiếp tục một cách hạnh phúc. Bằng chứng nói rõ trong Kinh thư lăng nghiêm. Chương VI các mục III, IV, I, VI, Cùng bằng chứng trong câu nhân gian là: “Có thì có kiêng, có kiêng có lành”. Và cũng thực tế ở các gia đình có người chết đau khổ, sau đó đã làm các thủ tục cần thiết để siêu thoát tâm linh, gia đình người chết đó có một trạng thái cân bằng về tâm lí, sức khoẻ, thậm chí ăn ra làm nên nên còn có câu: “được mồ yên mả đẹp”. IV. Nguyên nhân của sự bất hạnh hay đau khổ trong cuộc sống của con người 1. Theo quan điểm nho học • Do số phận, bằng chứng là các thủ pháo xem tử vi, tứ số, bát tự, kinh dịch, nhân tướng • Do sự sửa cải số phận chưa đúng. Ví dụ: việc đặt mồ mả tiên tổ hoặc người chết mất đi việc đặt phong thuỷ nhà cửa chưa đúng. Do tên gọi màu sắc quần áo không hợp lí, với vũ hành trong số phận con người. Do xây dựng vợ chồng không kĩ lưỡng vì lòng tham trước mắt • Do tác động của nơi linh thiêng (Thần thánh, chúa trời) • Do không chịu rèn luyện học tập lao động chân chính, dúng luật pháp, đúng đạo gia Nên có câu “Ác giả ác báo’’
Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo 2.Theo quan điểm Phật giáo • Do phận trong phận ngoài (Kinh thư Lăng ngiêm chương VI mục III nói rõ) • Do tác động của nơi linh thiêng VD như: có người phạm nghịch vào các nơi linh thiêng bị quả báo trước mắt, có người bị yểm bùa do ma thuật mà tâm linh bị hoảng loạn (Đây nói rõ các trường hợp hoạch tử trong kinh dược sư, các quan hệ nhân qủ trong kinh đại niết bàn ) V. Tóm tắt • Chết là sự dừng lại phần xác của cơ thể sống • Khi chết thì phần tâm linh còn mãi, tiếp tục sống với các cảnh giới khác nhau Phần tâm linh luôn sống mãi Ví dụ: 10 tuổi nhìn thấy mặt trời mọc hướng Đông; 20 tuổi vẫn thấy mặt trời mọc hướng Đông; đến già vẫn không có gì thay đổi Mặc dù từ trẻ đến già, phần xác của cơ thể sống vẫn đang chết từ từ âm thầm (Thoái hoá) nhưng sự biết mặt trời mọc hướng Đông vẫn còn sống mãi (tâm linh có bản, tâm thiện) • Phần tâm linh là yếu tố quan trọng bậc nhất của cơ thể sống vì làm cho cơ thể sống mới sống một cách thật là sống (Sống có lý tưởng, sống lành mạnh nhưng trong sáng, sống có ý nghĩa, sống có lợi cho cộng đồng ) • Người sống hãy tìm mọi cách để hướng tâm cho bệnh nhân đang rất liền kề với cái chết và cho đến khi đã chết (Xử lí tử vong). Đây là vẫn đề chăm sóc giảm nhẹ về tâm linh cho Bệnh nhân.
ChếtvàĐang chết trong VănhóaNgườiViệtNam Mụctiêu • Giớithii ệunhững ý niệmtruyềnthống củangườiVN về ChếtvàĐang chết chếtvàđang chết • Giúp họcviêntraođổinhững hiểubiếtcủamìnhvề chết trong Văn hóa NgườiViệtNam và đang chết • Chuẩnbị cho họcviên: TS. Shaun K Malarney –Thảoluậnvề sựưutiênchongườicậntử (bệnh PhóGiáosư về Nhân Chủng học nhân) và gia đình bệnh nhân trong bốicảnh chưacó Trường Đạihọc Thiên Chúa Giáo Quốctế hành động thống nhất. Tokyo, NhậtBản –Hiểubiếtnhững ưutiênnày –Giúpbệnh nhân có được1 cáichếtêmthấmvàgiúp gia đình những bệnh nhân giảm đỡ đau khổ khi chứng kiếncáichếtcủabệnh nhân Hướng dẫnnhững câu hỏi để hiểuvề chết Cơ sở Lí thuyết và đang chết trong văn hoá củangườIVN •Sự chếtvàđang chếttừ cách nhìn nhân loạihọc. 1) Thế nào là chếtmátmẻ (êm thấm)? Thế nào là • Nhân loạihọc: Nghiên cứusự biến đổivề văn chếtkhổđau ? hoá xã hộicủa con người. 2) Cái gì đãtạo ra con người? •Cụ thể hơn: cái gì thuộcvề phầnxácvàcáigìthuộc •Mụctiêucủa nhân loạihọc: Làm sáng tỏ và lí giải về phầnhồn để hiểusự khác biệtcủacácnềnvăn hoá,xã hội 3) Phần nào của con ngườivẫnsống sau khi chết? “tính thựcchất,tính xác thực”. 4) Cái gì đãxảyrađốivớiphầnhồn sau khi chết? 5) Trách nhiệmcủangườisống đốivớingườichết •Giảđịnh cơ bản: xã hộivànềnvăn hoá khác là gì? nhau có những ý tưởng khác nhau về bảnchất 6) Làm sao để cái chết đếnmộtcáchêmấm? của “tính xác thực”,cái gì là thực, cái gì đang “tồn • Làm sao ngườisống giúp đượcngườichết đạt được tại”. điểunày? 7) Cái gì gây ra sự chịu đựng và bấthạnh? 1) Thế nào là chếtmátmẻ (êm thấm), Quan niệmchếtmátmẻ (êm thấm) Thế nào là chết đau khổ? ở Việtnam •Mỗinềnvăn hoá có một quan niệm khác nhau về 1) Chết ở tuổicao cái chết 2) Chếtvới nhiều con cháu đang sống đặc • Quan niệmchungcóthể chia sẻ là: Chếtmátmẻ biệt là con cháu trai là chếtxảyrachomộtngườituổi đã cao, chết nhanh và không đau đớn 3) Chết nhanh và không đau •Chết đau khổ là những cái chếtcóliênquantới 4) Chết ở gia đình gầntổ tiên ông bà ngườitrẻ , chết do bạolực, hoặcsaumộtthời 5) Chếtvớicơ thể còn nguyên vẹn gian dài đau đớn
ChếtvàĐang chết trong VănhóaNgườiViệtNam Quan điểmchếtkhổđau 2) Cái gì đãtạoracon người? ở ViệtNam •Chếtmátmẻ (êm ả) và chết đau đớncóliên 1) Chếttrẻ và không có con quan tới quan niệmvề con người •Thường quan niệm: con người có hai phần 2) Chếtchậm rãi và đau đớn chính 3) Chết do bạoloạn hay chết do tai nạn 1)Phầnthể xác/Phầnvậtchất •Phầnxương và các xương củacơ thể sống 4) Chết ở xanhàvàgiađình 2)Phầnhồn: Có 2 bộ phận 5) Chếtmà1 phầncơ thể bị mấthoặc a) Bảnthể của linh hồn (Qua theo đường) -Thayđổibởigiới tính:Nam có 7 và nữ có 9 không tìm được -Bộ phậnnàyđượcnốivớinhững ý tưởng phổ thông (bình dị) trong sáng VD:Những con ngườicóthểđầu thoát bản thân do mối lo sợ kinh hãi , mang theo những vấn đề về tâm lí b) Linh hồn: Mỗingườisinhrađều có linh hồn 3) Giả thiếtphầnnàocủacơ thể 4) Giả thiết cái gì xảyrađốivới sống sau khi chết? linh hồn sau cái chếtvề thể xác? • 2 trong 3 bộ phậncủacơ thể dừng lại •Mặc dù quan niệm chung về linh hồncómức để tồntạivớisự chết độ khác nhau, vẫncórất nhiềucâutrả lờicho câu hỏi này do: –Phầnthể xác – Sự khác nhau do tuổitác, địalí,tôngiáo –Phần linh hồn(vía) –Thậtrasự lí giảidưới đây là chung nhất • Tuy nhiên, linh hồntiếptụctồntạI •Khichết, linh hồn đượcgiải phóng khỏithể xác,nhưng nó vẫnlại ở một vùng xung quanh –Thể xác chết không kết thúc sự tồntại cơ thể chết đốivớimộtkhoảng thờigiannhất của linh hồn định – Nhìn chung là tồntạimộtsố ngày,nhưng ý kiếncòn khác nhau Linh hồn Linh hồn •Những đặc tính đặcbiệtcủa linh hồn: –Linhhồnsống và giống con người •Nếumộtngườichết đau đớn, linhhồn –Linhhồncóthể nghĩ, xúc động (sự mãn nguyện, ham muốn, sợ hãi, cáu giận), di chuyểntừ nơinàyđếnnơi thoát khỏicơ thể mộtcáchsợ hãi và tổn khác, thậm chí can thiệpcả vào cơ thểđang sống thương •Cáchchếtcủa 1 con ngườilàrất quan trọng cho –Nếumộtngườichếttrẻ,do bạolựchoặctai nạn, việc cái gì sẽ xảyravới linh hồn: linh hồngiống như bị dựng dậy và cáu giận. –Nếu1 ngườichếtmátmẻ, êm dịu, linh hồnsẽ siêu thoát –Nếulinhhồntự nhậnrađang ở trong mộtmôi khỏicơ thể trường xa lạ và không hoà đồng, nó có thể biến –Chếtnhư vậy không gây shock cho linh hồn và linh hồn luôn giữ êm ả mất(tẩuthoát) vàkhókhăn để thu lại được. –Nóhơnthế nữacòncóthể mang niềman ủi quanh quẩn cùng gia đình
ChếtvàĐang chết trong VănhóaNgườiViệtNam 5) Trách nhiệmcủangườisống Tiếpcậnthế giớikhác đốivớingườichết sau khi họ chết? • Trong quan niệmcủangườiVN , thế giớicủa • Ngay sau khi chết, linh vẫntồntạitrongthế người đang sống hầunhư giống nhau thế giới giớicủangườisống khác • Tuy nhiên “ thế giới khác” là nơi mà linh •Bằng chứng của điều này là các đồ hàng mã băng hồncóthể tìm thấysự bình yên cuốicùng giấy để thờ cúng củanó –Những thứ này lấyhìnhmẫuvậtdụng trong đờisống hàng ngày như quần áo, tiền, vô tuyến, môtô •Do đómột trong những trách nhiệmlớn • Để linh hồn sang tớithế giới bên kia, ngườisống nhấtcủangườisống là cấpcứu để tạo phảihướng dẫn linh hồnbằng đốt các giấyhoặc điềukiệnchuyểnlinhhồntừ thế giớinày vật hàng mã đãthờ cúng sang thế giới khác –Bảnchấtcủacáclễ nghi này rất khác nhau theo vùng địalí, tôngiáovàcácyếutố khác Tiếpcậnthế giới khác (tiếp theo) Tiếpcậnthế giới khác (tiếp theo) •Mộtcáichếtêmáilàmcholinhhồn sang tớithế giới bên kia thông qua những lễ nghi tang lễ chủ yếu • Trong tấtcả các trường hợpnày, sự nguy hiểm •Tuynhiên, mộtcáichết không êm ái làm cho linh hồn đượcthaythế và trở nên một đấng tổ tiên nhân từ sang thế giớibênkiagặpkhókhăn. Ví dụ: củagiađình trong 1 bốicảnh thanh bình, linh hồn –1 cáichếtdo bạolực ở tuổitrẻ do tai nạnlàmcholinhhồncáu sẽ trở nên một con ma cáu giận giậnlàmchonótrốnchạyvàkhókhăn để thu lại –Chết xa nhà cũng làm cho cơ thể ngườisống khó thu nhậplại linh hồn mang về gia đình, nơimànótừđómất đi • Và không có những lễ nghi chủ yếu, chúa trờibị kết – Đặcbiệtnhững trường hợpmất xác hoặcmấtmộtphầncơ thể tội để đi lang thang trong thế giớicủangườisống có thể ngănngừa linh hồnchuyển sang thế giớikhác –Họ sẽ sống không tìm đượcsự yênbìnhmãimãivàsẽ không •Vấn đề này cần đượcnhìnnhậnkhẩncấptrongviệctìmkiếm thể có sự chămsóccủa các thành viên gia đình ngườichết do chiến tranh. Nhiềugiađình đãbỏ ra thờigianvà tiềnbạc để tìm hài cốtngười thân yêu đãchết.Như vậyhọ có thể làm các lễ nghi chôn cấtchủ yếu để linh hồn được sang thế giớikhác 7) Nguyên nhân củasự chịu đựng 6) Làm sao mộtngườichết và bấthạnh trong cuộcsống? tìm thấysự yên bình kéo dài? •Córất nhiềulído: –Số phận •Câutrả lờisẽ rất khác nhau dựatrêncácyếutố –May rủi –Tácđộng của chúa trờivàlinhhồn như tuổi tác, tôn giáo.Tuy nhiên có 2 yếutố là –Những thứ khác được nhìn nhận: •Nhậnthứccủabệnh nhân và gia đình về cách lí giải -Ngườichếtphảichếtêmả sự bấthạnh có thể giúp chúng ta hiểuhọ phản ứng -Ngườisống phải làm những công việc, những nghi lễ tôn giáo thích hợp để giúp cái chếttạo đượcsự chuyểndịch sang thế đốivớivấn đề này thế nào: giới khác và tìm thấysự yên bình. –Tứcgiận –Cố gắng tác động tới chúa trờihoặclinhhồn(thầnkinh) –Buồnchán –Cam chịu –Chấpnhận
ChếtvàĐang chết trong VănhóaNgườiViệtNam Tóm tắt •Chếtthể xác của con người là 1 giai đoạntrong một quá trình dài hơncủasự chuyểndịch •Chết không tượng trưng cho sự kết thúc hoàn toàn củasự tồntạimàđược thay bằng sự chuyểndịch trong tính tự nhiên củasự tồntại •Mặcdùthể xác có sự dừng lạivề chứcnăng, nhưng yếutố về linh hồnvẫntồntại •Yếutố tâm linh đang sống, linh hồn độclậpvới ngườisống để chonósự bình yên sau cuộc đời •Ngườisống có thểđượcgiúpđỡ bằng: –Tạoranhững điềukiện để ngườicậntử (đang chết) mộtcáichếtmátmẻ (chăm sóc giảmnhẹ có thể giúp được điềunày) –Chămsócnhững linh hồnsauchết.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng BS. F. Amos Bailey Trường Y Khoa của Đại học Alabama, Birmingham TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Môc tiªu Sau bμi häc, häc viªn cã thÓ: 1. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). 2. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD). 3. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng. Néi dung 1. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). 1.1. Ng¨n ngõa bÖnh lý thËn lμ nhiªm vô rÊt quan träng cña c¸c thÇy thuèc ®iÒu trÞ cho c¸c bÖnh nh©n cã nhiều bÖnh lý m·n tÝnh, bao gồm HIV/AIDS, ung th−, ®¸i th¸o ®−êng vμ t¨ng huyÕt ¸p. • Tr¸nh hoÆc h¹n chÕ tối đa sö dông c¸c thuèc g©y ®éc cho thËn. • Tr¸nh mÊt thÓ tÝch lßng m¹ch do c¸c nguyªn nh©n: o MÊt qu¸ nhiÒu dÞch do Øa ch¶y, n«n o Gi¶m ¸p lùc keo huyÕt t−¬ng do suy dinh d−ìng hoÆc suy gan o Uèng n−íc kh«ng ®Çy ®ñ hoặc bồi hoàn dịch nhân tạo không đầy đủ • Víi bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng: o KiÓm so¸t chÆt chẽ møc ®−êng m¸u o Dùng thuèc øc chÕ men chuyÓn (ACE) hoÆc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin II • Víi bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p: o KiÓm so¸t chÆt chẽ huyÕt ¸p • §èi víi bÖnh nh©n bÖnh lý tiÕt niÖu, phô khoa và các ung th− khác: o Tr¸nh hoÆc ph¶i ®iÒu trÞ gi¶m nhanh ø n−íc 1.2. BÖnh thËn m¹n tÝnh (CKD) th−êng kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng cho ®Õn khi ph¸t hiÖn bÖnh th× ®¨ muén. 1.3. Creatinin huyÕt thanh ph¶n ¸nh kh«ng hoμn toμn møc suy gi¶m chøc n¨ng thËn Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng • Møc läc cÇu thËn cã thÓ ®−îc ước tÝnh th«ng qua việc tính ®é thanh th¶i Creatinine: o L−îng n−íc tiÓu 24h lμ c¸ch chÝnh x¸c nhÊt ®Ó ®o ®é thanh th¶i Creatinine: (Creatinine niÖu (mg/dL) x thÓ tÝch n−íc tiÓu 24h) / creatinine m¸u (mg/dL) x thêi gian (1.440 phót) Gi¸ trÞ b×nh th−êng: • Nam: 100-125 ml/ph • N÷: 85-105 ml/ph o Ph−¬ng ph¸p dÔ h¬n: Nam: [(140 – Tuæi) x träng l−îng (kg)] / [creatinine huyÕt thanh (mg/dL) x 72] N÷: [(140 – Tuæi) x träng l−îng (kg)] / [creatinine huyÕt thanh (mg/dL) x 72] x 0,85 1.4. C¸c triÖu chøng do bÖnh lý thËn giai ®o¹n cuèi • Ng¨n ngõa vμ lμm gi¶m nhÑ c¸c triÖu chøng lμ mét trong c¸c môc tiªu quan träng nhÊt trong ch¨m sãc c¸c bÖnh nh©n bệnh thận mạn tính mμ ®é thanh th¶i Creatinin d−íi 10 ml/phót vμ: o Läc m¸u kh«ng cã s½n hoÆc kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc. o Läc m¸u sÏ bÞ gi¸n ®o¹n • MÖt mái lμ mét trong c¸c triÖu chøng hay gÆp nhÊt phèi hîp trong bÖnh thận mạn tính ngay cả khi bệnh nhân chưa tới giai ®o¹n cuèi. o TriÖu chøng nμy mét phÇn do thiÕu m¸u. Gi¶m s¶n xuÊt erythropoietin néi sinh th−êng xuÊt hiÖn khi creatnine m¸u ®¹t møc 300 μmol/L. o LiÖu ph¸p thay thÕ Erythropoietin cã thÓ ng¨n ngõa thiÕu m¸u vμ c¶i thiÖn chÊt l−îng cuéc sèng. Tuy nhiªn, ®iÒu trÞ b»ng thay thÕ Erythropoietin rÊt tèn kÐm. o S¾t cÇn ®−îc bæ xung cïng víi erythropoietin chØ khi cã b»ng chøng cña thiÕu s¾t bëi v× cã thÓ x¶y ra d− thõa s¾t. o MÖt mái cũng cã thÓ do thõa dÞch, do t¨ng ure vμ do phèi hîp cña suy c¸c c¬ quan kh¸c. • Khã thë, phï ngo¹i biªn hoÆc phï toμn thÓ do thõa dÞch th−êng xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD) cã thiÓu hoÆc v« niÖu. o NÕu suy thËn phèi hîp víi protein niÖu, bÖnh nh©n cã thÓ cã phï toμn th©n do møc albumin m¸u thÊp (gi¶m ¸p lùc keo). o Trong thêi kú ®Çu cña bÖnh thËn m¹n tÝnh, viÖc ng¨n ngõa chèng gi¶m thÓ tÝch dÞch lßng m¹ch lμ rÊt quan träng bëi t−íi m¸u thËn kÐm cã thÓ lμm cho suy thËn tiÕn triÓn nhanh vμ nÆng h¬n. Tuy nhiªn, víi bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi hấp hối có triệu chứng thiÓu niÖu vμ v« niÖu, ®iÓm mÊu chèt lμ ph¶i chèng qu¸ t¶i dÞch g©y ra khã thë. o C©n bÖnh nh©n hμng ngμy vμ tÝnh to¸n cÈn thËn l−îng dÞch vμo ra lμ rÊt quan träng ®Ó gi÷ tr¹ng th¸i c©n b»ng dÞch ë bÖnh nh©n suy thËn nÆng. • Ch¸n ¨n, buån n«n vμ n«n lμ c¸c triÖu chøng tiªu hãa th−êng thÊy ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). C¸c triÖu chøng th−êng nÆng lªn khi ure m¸u t¨ng. o Haloperidol liÒu thÊp th−êng gi¶m n«n do ure m¸u vμ c¸c yÕu tè néi sinh, ngo¹i sinh kh¸c kÝch thÝch vïng nh¹y c¶m trung t©m n«n ë n·o. • S¶ng vμ t×nh tr¹ng kÝch ®éng cã thÓ xuÊt hiÖn vμ tiÕn triÓn nÆng khi ure m¸u t¨ng cao. Mét sè bÖnh nh©n cuèi cïng tiÕn tíi h«n mª. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng o Haloperidol cã t¸c dông trong ®iÒu trÞ s¶ng vμ lμm gi¶m triÖu chøng kÝch ®éng trong khi hạn chế tối đa triệu chứng an thần. • Ngøa lμ triÖu chøng rÊt th−êng gÆp do t¨ng ure m¸u. o Kem lμm Èm da cã thÓ dïng ®Ó ®iÒu trÞ. o Kh¸ng histamines cã t¸c dông nh−ng còng gây nên hoÆc lμm nặng thêm triệu chứng s¶ng và an thần. Do vËy, cÇn cÈn thËn khi sö dông. 1.5. NhiÒu thuèc ®−îc thanh th¶i hoμn toμn từ máu qua thËn hoÆc dưới dạng thuốc hoặc d−íi d¹ng c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa của thuốc. Ở c¸c bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD), t¸c dông cña c¸c thuèc này sÏ t¨ng hoÆc kÐo dμi vμ nguy c¬ ng« ®éc thuèc sÏ t¨ng lªn. Morphine lμ mét vÝ dô. • Morphine chuyÓn hãa thμnh morphine-6-glucuronide lμ d¹ng cã t¸c dông sinh lý: nã øc chÕ thô thÓ opioid vμ cã thÓ gi¶m ®au và khó thở. ChÊt nμy còng cã thÓ g©y c¸c t¸c dông phô điển hình bao gåm: n«n, rung giËt nh·n cÇu, an thÇn vμ suy h« hÊp. Ở c¸c bÖnh nh©n suy thËn, thêi gian b¸n th¶i cña morphine-6-glucuronide trong huyết tương t¨ng lªn vμ cã thÓ g©y tÝch lòy ®éc tính của thuốc trõ khi liÒu thuèc hoặc tần suất dùng thuốc ®−îc ®iÒu chØnh gi¶m dÇn. • Mét sè thuèc opioids kh¸c nh− hydromorphone kh«ng g©y tÝch lòy liÒu nhiÒu nh− vËy ở các bệnh nhân suy thận. Khi c¸c thuèc nμy trở nên sẵn có ë ViÖt Nam, chóng sÏ lμ lùa chän tèt h¬n trong ®iÒu trÞ ®au vμ khã thë á bÖnh nh©n suy thËn. 1.6. Läc m¸u • NhiÒu bÖnh nh©n suy thËn cÊp nÆng cã kh¶ n¨ng phôc håi chức năng thận đầy đủ và duy trì được sự sống. Läc m¸u trong giai ®o¹n ng¾n cã thÓ h÷u Ých cho nh÷ng bÖnh nh©n nμy v× gióp thËn cã thêi gian phôc håi o §iÒu nμy còng ®óng c¶ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n bÖnh thËn m¹n vμ nh÷ng bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn b×nh th−êng trước khi phát triÓn thμnh suy thận cấp. • Víi bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi, läc m¸u nh− lμ mét “liÖu ph¸p ®iÒu trÞ cuèi cïng” nh»m kÐo dμi vμ n©ng cao chÊt l−îng sèng cho bÖnh nh©n. Nh÷ng ®iÒu nμy ®Æc biÖt quan träng ®èi víi c¸c bÖnh nh©n mμ thÓ tr¹ng chung cßn tèt. • CÇn ph¶i cã th«ng b¸o vμ gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vμ gia ®×nh tr−íc khi tiÕn hμnh läc m¸u. • VÒ mÆt ®¹o ®øc, nÕu nh− g¸nh nÆng cña läc m¸u lín h¬n c¸c lîi Ých mμ nã ®¹t ®−îc th× cÇn ngõng läc m¸u vμ c¸c ®iÒu trÞ vÒ sau chØ lμ vÊn ®Ò ch¨m sãc gi¶m nhÑ triÖu chøng. o HÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n phô thuéc läc m¸u sÏ tö vong 7-14 ngμy sau khi ngõng läc m¸u. o Khi ngõng läc m¸u, thÇy thuèc cÇn biÕt c¸c triÖu chøng hay gÆp phèi hîp ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD) (®· m« t¶ ë trªn) vμ cÇn chuÈn bÞ ®Ó ng¨n ngõa còng nh− ®iÒu trÞ gi¶m nhÑ chóng khi chúng xảy ra. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng 1.7. Kh«ng cã sù m©u thuÉn gi÷a ®iÒu trÞ bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Lu«n cÇn tÝnh ®Õn sù c©n b»ng gi÷a c¸c liÖu ph¸p ®iÒu trÞ đặc hiệu vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ. • C¸c nç lùc cÇn ®−îc thùc hiÖn nh»m ng¨n ngõa hoÆc lμm chËm qu¸ tr×nh tiÕn triÓn tõ bÖnh thËn m¹n tÝnh (CKD) thμnh bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). • §au, khã thë vμ c¸c triÖu chøng tinh thÇn kh¸c cã thÓ g©y ra bëi bÖnh hoÆc c¸c t¸c dông phô cña thuèc, cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ tại bất cứ giai đoạn nào của bệnh thận mạn tính. • Trong giai ®o¹n sau cña bÖnh thËn m¹n tÝnh tiÕn triÓn, nhiÒu bÖnh nh©n t¨ng nhu cÇu ch¨m sãc gi¶m nhÑ bao gồm cả việc kiểm soát các triệu chứng toàn diện và hç trî t©m lý. 2. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD) 2.1. HÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh gan hoÆc cã biÓu hiÖn x¬ gan trong nhiÒu n¨m tr−íc khi phát triÓn các triệu chứng của bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD). • NhiÒu bÖnh nh©n kh«ng ý thøc lμ m×nh cã bÖnh gan ®Õn khi c¸c triÖu chøng xuÊt hiÖn. 2.2. C¸c triÖu chøng điển hình cña ESLD lμ: • Ch−íng bông do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa g©y ra dÞch cæ ch−íng. • Phï ngo¹i biªn. • §au bông: o Do c¨ng gi·n cña mμng bông v× qu¸ nhiÒu dÞch æ bông. o Do co th¾t cña bao gan trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ung th− (di c¨n hay ung th− tÕ bμo gan nguyªn ph¸t), nhiÔm trïng cÊp tÝnh, t¾c tÜnh m¹ch gan, ch¶y m¸u hoÆc c¸c nguyªn nh©n kh¸c. • Vμng da • MÖt mái • Ch¸n ¨n • Buån n«n • Ngøa • Run giËt • Ló lÉn (bÖnh n·o gan) • Ch¶y m¸u (®Æc biÖt lμ n«n ra m¸u vμ ch¶y m¸u cam) 2.3. Tiªn l−îng bÖnh cã thÓ rÊt khã kh¨n ®èi víi bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD). Tuy nhiªn, mét sè triÖu chøng quan trọng gîi ý thời gian sống của bệnh nhân ngắn • Ch¶y m¸u tiªu hãa hoÆc ch¶y m¸u thùc qu¶n ®ét ngét, • Viªm phóc m¹c nhiÔm khuÈn tù ph¸t • DÞch cæ ch−íng kh«ng ®¸p øng víi lîi tiÓu • BÖnh n·o gan t¸i ph¸t • Héi chøng gan thËn 2.4. Gi¶m ®au vμ ®iÒu trÞ các triÖu chøng khác ë bÖnh nh©n ESLD • Phßng ngõa vμ lμm gi¶m nhÑ triÖu chøng l©m sμng cã thÓ gióp cả c¶i thiÖn chÊt l−îng sèng và thời gian sống cho c¸c bÖnh nh©n ESLD. • KiÓm so¸t dÞch cæ ch−íng vμ phï: Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng o Dïng lîi tiÓu spironolactone (liÒu khëi ®Çu 50-100mg/ngμy ®−êng uèng) vμ furosemide (liÒu khëi ®Çu 40 mg/ngμy uèng). Theo dâi s¸t träng l−îng bÖnh nh©n vμ xÐt nghiÖm kali m¸u, ít nhất là khi khởi đầu điều trị. X¸c ®Þnh “träng l−îng kh«” (träng l−îng bình thường) cña bÖnh nh©n. C©n bÖnh nh©n hμng ngμy bằng cùng một cân. §iÒu chØnh liÒu lîi tiÓu t¨ng hoÆc gi¶m, ®Ó: • §¹t ®−îc c©n nÆng lý t−ëng. • Duy tr× kali m¸u trong giíi h¹n b×nh th−êng. • Tr¸nh ®Ó thiÕu dÞch lßng m¹ch v× cã thÓ g©y suy thËn vμ héi chøng gan thËn. o ChÕ ®é ¨n kiªng Ýt muèi o N©ng cao ch©n khi cã thÓ ®−îc ®Ó lμm gi¶m phï. • Phßng ngõa ch¶y m¸u do bói gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n hoÆc do loÐt d¹ dμy. o Dïng beta blocker liÒu thÊp ®−êng toμn th©n nh− propranolol (10 mg uèng, 2 lÇn/ngμy) ®Ó lμm gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa. o Dïng thuèc kh¸ng histamine nhóm 2 nh− ranitidine hoÆc øc chÕ b¬m proton nh− omeprazole ®Ó lμm gi¶m nguy c¬ viªm d¹ dμy, thùc qu¶n vμ loÐt d¹ dμy. o Tr¸nh dïng aspirin do lμm t¨ng nguy c¬ ch¶y m¸u. o Tr¸nh dïng NSAIDS do nguy c¬ g©y ch¶y m¸u vμ suy thËn. • Phßng vμ ®iÒu trÞ viªm phóc m¹c tù ph¸t (SBP): o NÕu cã ≥ 250 polymorphonucleosites/mcL dÞch æ bông hoÆc triÖu chøng l©m sμng rÊt nghi ngê (sèt, ®au bông, triÖu chøng bÖnh n·o nÆng ë bÖnh nh©n cã dÞch cæ ch−íng), cÇn dïng kh¸ng sinh Ýt nhÊt 5 ngμy Cefotaxime 2 g TM mçi 8–12 giê trong Ýt nhÊt 5 ngμy, hoÆc Ceftriaxone 2 g TM hμng ngμy, hoÆc Ofloacin 400 mg uèng 2 lÇn mét ngμy, hoÆc Ciprofloxacin, 500 mg uèng 2 lÇn mét ngμy. o Phßng bÖnh tiªn ph¸t vμ thø ph¸t: Ciprofloxacin 750 mg uèng mét lÇn mét tuÇn, hoÆc Cotrimoxazole 1 viªn phèi hîp, 5 lÇn mét tuÇn. • Ng¨n ngõa vμ ®iÒu trÞ bÖnh n·o do gan o ChÕ ®é ¨n kiªng protein thÊp o H¹n chÕ sö dông thuèc an thÇn o Lactulose 15-30 ml uèng 1-4 lÇn mét ngμy nÕu cÇn o Kh¸ng sinh: Neomycin 500 mg uèng 2-4 lÇn mét ngμy (kh«ng hÊp thu), hoÆc Rifaximin 1200 mg uèng, mét lÇn mét ngμy (kh«ng hÊp thu), hoÆc Metronidazole 250 mg uèng 3 lÇn mét ngμy. • Ng¨n ngõa vμ ®iÒu trÞ s¶ng vμ t×nh tr¹ng kÝch ®éng o BiÖn ph¸p gièng nh− ®iÒu trÞ bÖnh n·o gan. o Khi c¸c biÖn ph¸p nμy vÉn kh«ng hiÖu qu¶, sö dông haloperidol 0,5-2 mg uèng, tiªm d−íi da, hoÆc TM mçi 4-8 giê khi cÇn vμ/hoÆc dïng theo giê nhÊt ®Þnh. o Tr¸nh sö dông benzodiazepine trõ khi ph¶i dïng trong tr−êng hîp héi chøng cai r−îu • §iÒu trÞ ®au o Acetaminophen chØ ®−îc sö dông víi liÒu thÊp hoÆc kh«ng dïng ®Ó tr¸nh lμm nÆng thªm tæn th−¬ng gan Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng o Tr¸nh dïng NSAIDS o Cã thÓ dïng Morphine. Sö dông liÒu thÊp nhÊt cã thÓ ®Ó h¹n chÕ nguy c¬n run giËt. NÕu suy gan nÆng hoÆc phèi hîp suy gan vμ suy thËn, chØ sö dông morphine t¸c dông ng¾n vμ gi¶m liÒu hoÆc gi¨n kho¶ng c¸ch dïng thuèc. o LiÖu ph¸p chäc hót dÞch cã thÓ lμm gi¶m ®au do c¨ng gi·n v× dÞch cæ ch−íng nhiÒu. • §iÒu trÞ khã thë: o Lîi tiÓu vμ chäc hót dÞch cã thÓ cã Ých ®èi víi mét sè bÖnh nh©n. o Dïng morphine theo h−íng dÉn trªn. 2.5. Hç trî t©m lý – x· héi • TrÇm c¶m do mÊt søc kháe, ý chÝ vμ vai trß trong gia ®×nh vμ c«ng viÖc cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn bÖnh nh©n. o Mét sè bÖnh nh©n ®−îc gióp ®ì để phát triển các chiến lược đương đầu với tình trạng bệnh vμ t¸i hßa nhËp cuộc sống. o Mét sè bÖnh nh©n cã c¶i thiÖn sau dïng thuèc chèng trÇm c¶m. • Nh©n viªn y tÕ t¹i nhμ cã thÓ giúp gia ®×nh bÖnh nh©n đương đầu với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân và sau khi mÊt ng−êi th©n b»ng c¸ch cung cấp các biÖn ph¸p hç trî vÒ t©m lý. 3. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng 3.1. C¸c t×nh tr¹ng bÖnh cã nguy c¬ cao nhÊt xuÊt huyÕt ®ét ngét: • Ung th− phæi ë trung t©m gÇn c¸c m¹ch m¸u lín vμ ®−êng thë • Nh÷ng ung thư x©m lÊn vïng ®Çu vμ cæ, ®¹c biÖt khi gÇn ®éng m¹ch c¶nh vμ tÜnh m¹ch c¶nh • BÖnh lý gan phøc t¹p víi rèi lo¹n ®«ng m¸u vμ gi¨n tÜnh m¹ch thùc qu¶n • Ung th− thËn, bμng quang cã ®¸i m¸u • Lao phæi hoÆc nÊm aspergillosis kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ 3.2. Phßng ngõa xuÊt huyÕt • Ph¸t hiÖn c¸c bÖnh nh©n cã nguy c¬ xuÊt huyÕt • §¶m b¶o r»ng bÖnh nh©n ®ang kh«ng dïng aspirin hay NSAID, bëi v× thuèc cã thÓ: o Ức chÕ chøc n¨ng tiÓu cÇu o Cã thÓ g©y ra viªm vμ loÐt d¹ dμy o Cã thÓ g©y ra hoặc lμm nÆng thªm suy thËn và ure m¸u cao l¹i lμm suy gi¶m chøc n¨ng tiÓu cÇu • Tia x¹ cã thÓ lμm gi¶m ch¶y m¸u hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu ë bÖnh nh©n ung th− phæi, ®Çu cæ vμ mét sè lo¹i ung th− kh¸c. o C¸c bÖnh nh©n ch−a ®−îc ®iÒu trÞ b»ng x¹ trÞ bao giê th−êng cã ®¸p øng tèt bëi x¹ trÞ liÒu cao víi hÇu hÕt c¸c nguyªn nh©n ch¶y m¸u. o NÕu bÖnh nh©n ®· ®−îc dïng x¹ trÞ nh−ng ch−a ph¶i víi liÒu cao nhÊt, dïng mét liÒu ng¾n lÆp l¹i cã thÓ cã t¸c dông. o §iÒu trÞ chèng ho b»ng opioid cã thÓ lμm gi¶m ch¶y m¸u tõ c¸c tæn th−¬ng ®−êng h« hÊp vμ cæ. • BÖnh nh©n cã x¬ gan vμ gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n: Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng o Dïng liÒu thÊp thuèc chÑn beta ®−êng toμn th©n, nh− propranolol (10 mg uèng, 2 lÇn mét ngμy) ®Ó lμm gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa. o NÕu cã thÓ, n©ng cao ®Çu gi−êng ®Ó lμm gi¶m hơn nữa ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vμ gi¶m gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n. o Sö dông thuèc kh¸ng histamine nhóm 2 nh− ranitidine hoÆc øc chÕ b¬m proton nh− omeprazole ®Ó lμm gi¶m nguy c¬ viªm d¹ dμy, thùc qu¶n vμ loÐt d¹ dμy. • BÖnh nh©n cã ch¶y m¸u tiÕt niÖu cã thÓ h×nh thμnh côc m¸u ®«ng trong bμng quang g©y ®au vμ c¶n trë ®−êng bμi tiÕt n−íc tiÓu. o Sonde bμng quang cã thÓ cÇn thiÕt ®Ó lμm gi¶m ®au do t¾c nghÏn. Sonde nμy cÇn ®−îc röa th−êng xuyªn ®Ó tr¸nh m¸u côc g©y t¾c nghÏn. Cã thÓ h−íng dÉn gia ®×nh bÖnh nh©n ®Ó lμm thñ thuËt nμy. Trong tr−êng hîp ch¶y m¸u å ¹t, cã thÓ cÇn ®Æt mét sonde cì lín ®Ó liªn tôc sôc röa tr¸nh t¾c. • Víi c¸c bÖnh nh©n cã ch¶y m¸u niªm m¹c, cã thÓ dïng thuèc 6-aminocaproic acid (Amicar) ®Ó ng¨n c¶n tạm thời tình trạng ch¶y m¸u trở thành chảy máu nÆng. o LiÒu dïng: 4 gm uèng, sau ®ã 1gm uèng mçi giê nÕu cÇn. o 6-aminocaproic acid cã thÓ lμm t¨ng nguy c¬ huyÕt khèi tÜnh m¹ch s©u vμ h×nh thμnh côc m¸u ®«ng trong hÖ tiÕt niÖu. 3.3. §iÒu trÞ xuÊt huyÕt nÆng • Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vμ gia ®×nh vÒ nguy c¬ cña ch¶y m¸u å ¹t vμ c¸c ®iÒu trÞ cÇn thiÕt nÕu nã x¶y ra. • ChuÈn bÞ cho gia ®×nh bÖnh nh©n vμ nh©n viªn y tÕ c¸c biÖn ph¸p dù phßng phæ cËp ®Ó gi¶m kh¶ n¨ng l©y nhiÔm HIV, viªm gan virus hoÆc c¸c bÖnh l©y truyÒn theo ®−êng m¸u kh¸c trong khi chảy máu. o Lu«n cã s½n g¨ng phÉu thuËt hoÆc g¨ng kh«ng thÊm n−íc. • XuÊt huyÕt å ¹t th−êng ®Æc biÖt g©y lo l¾ng cho bÖnh nh©n, gia ®×nh vμ thËm chÝ c¶ nh©n viªn y tÕ. Ban ®Çu, cÇn ph¶i trÊn an mäi ng−êi r»ng t×nh tr¹ng ch¶y m¸u ®ang ®−îc kiÓm so¸t. • NÕu ch¶y m¸u g©y ra khó thở nÆng hoÆc phèi hîp víi ®au nhiÒu, cÇn sö dông Morphine tÜnh m¹ch hoÆc d−íi da mçi 15 phót ®Õn khi bÖnh nh©n æn ®Þnh. o Ngay cả khi ch¶y m¸u kh«ng g©y ra khã thë hoặc ®au ngay, nh−ng sau ®ã triệu chứng khó thở và đau ngực th−êng xuÊt hiÖn khi bÖnh nh©n mÊt nhiÒu m¸u. • Benzodiazepine cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ gi¶i lo hoÆc ®Ó an thÇn bÖnh nh©n khi mÊt m¸u nhiều x¶y ra. • Lu«n cã s½n c¸c kh¨n, dra tr¶i gi−êng mμu xanh hoặc màu tèi trong phßng như loại được sử dụng trong phòng mổ. o Nh÷ng kh¨n nμy sÏ t¹o cho mμu ®á cña m¸u nh¹t mμu bít vμ do ®ã gi¶m bít c¶m gi¸c sèc cho bÖnh nh©n, gia ®×nh vμ nh©n viªn y tÕ. o CÇn cã s½n nhiÒu kh¨n ®Ó lau vμ thÊm m¸u vμ th−êng xuyªn vøt bá tói ®ùng kh¨n ®i. • Trong bÖnh viÖn, cã thÓ dïng sonde hót ®Ó hót s¹ch m¸u trong miÖng vμ ®−êng thë bÖnh nh©n. • Lu«n cã chËu vμ b« ®ùng chÊt n«n m¸u hoÆc chÊt th¶i. Bäc c¸c chËu nμy b»ng kh¨n tèi vμ bá ®i th−êng xuyªn. • NÕu gia ®×nh bÖnh nh©n chøng kiÕn ch¶y m¸u, c¸c biÖn ph¸p hç trî vÒ t©m lý cÇn ®−îc ®Æt ra. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng C©u hái l−îng gi¸ hμng ngμy 1. MÖt mái vμ ch¸n ¨n lμ c¸c trÖu chøng th−êng gÆp cña bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi. §óng Sai 2. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi bao gåm: a. §o lường giữa hiÖu qu¶ gánh nặng cña läc m¸u. b. Tr¸nh c¶ thiÕu thÓ tÝch lßng m¹ch còng nh− c¸c triÖu chøng qu¸ t¶i dÞch. c. Dïng liÒu thÊp opioid điều trị khã thë khi triệu chứng khó thở kh«ng giảm bởi các biện pháp ®iÒu trÞ kh¸c. d. TÊt c¶ c¸c câu trªn. e. b vμ c 3. Urª m¸u t¨ng cao cã thÓ gãp phÇn g©y ra c¸c triÖu chøng sau: a. Ngøa b. Ch¶y m¸u c. S¶ng run d. a vμ c e. TÊt c¶ c¸c câu trªn 4. Víi bÖnh nh©n suy thËn: a. Morphine cÇn tr¸nh. b. Morphine sÏ cã t¸c dông kÐo dμi do cã møc läc huyÕt t−¬ng kÐo dμi. c. Morphine kh«ng cã hiÖu qu¶. d. Ngé ®éc do chuyÓn hãa cña Morphine cã thÓ g©y ra rung giËt nh·n cÇu vμ s¶ng d. a vμ c e. b vμ d 5. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n x¬ gan bao gåm: a. Dïng lîi tiÓu ®Ó gi¶m cæ ch−íng vμ phï ngo¹i biªn. b. C©n bÖnh nh©n hμng ngμy ®Ó gi¶m thiÓu nguy c¬ qu¸ liÒu lîi tiÓu vμ suy thËn. c. Dïng thuèc chÑn beta ®Ó gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa. d. TÊt c¶ c¸c câu trªn. e. a vμ b Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng 6. HÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n cã nguy c¬ xuÊt huyÕt å ¹t ®Òu cã kh¶ n¨ng ®−îc ph¸t hiÖn tr−íc. Cã Kh«ng 7. NSAIDS nên tr¸nh sö dông cho c¸c bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi hoÆc c¸c bÖnh lý nguy c¬ ch¶y m¸u kh¸c, bëi v×: a. Ức chÕ chøc n¨ng tiÓu cÇu b. Gi¶m sinh c¸c yÕu tè ®«ng m¸u bëi gan. c. T¨ng nguy c¬ loÐt d¹ dμy. d. TÊt c¶ c¸c câu trªn e. a vμ c 8. ChuÈn bÞ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng cã thÓ bao gåm: a. Dïng opioid ®Ó gi¶m ho cho bÖnh nh©n. b. Th«ng b¸o cho gia ®×nh bÖnh nh©n vÒ kh¶ n¨ng xuÊt huyÕt. c. Nªn dïng kh¨n vμ dra mμu tèi. d. a vμ b e. TÊt c¶ c¸c câu trªn. 11. Khi t− vÊn víi gia ®×nh bÖnh nh©n vÒ xuÊt huyÕt nÆng, hä cÇn ph¶i ®−îc biÕt vÒ việc áp dụng ___ ®Ó gi¶m nguy c¬ l©y nhiÔm bÖnh theo ®−êng m¸u nh− HIV. dù phßng phæ cËp Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng Tμi liÖu tham kh¶o (Gîi ý ®äc) Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ. Renal palliative care. J Palliat Med. 2006 Aug;9(4):977-92. Sanchez W, Talwalkar JA. Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Mar;35(1):201-19 Tμi liÖu tham kh¶o ®Ó viÕt bμi Chater S, Davison SN, Germain MJ, Cohen LM. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol. 2006 Nov;66(5):364-72. Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ. Renal palliative care. J Palliat Med. 2006 Aug;9(4):977-92. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. Droney J, Levy J, Quigley C Prescribing opioids in renal failure. J Opioid Manag. 2007 Nov- Dec;3(6):309-16. Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD, eds. The Education in Palliative and End-of-life Care (EPEC) Curriculum: © The EPEC Project, 1999, 2003. Available from End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Gagnon B, Mancini I, Periera J, et al. Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients. J Palliative Care 1998 ;14:15-54. Hudson M, Weisbord S, Arnold R. Prognostication in patients receiving dialysis: fast fact #191. J Palliat Med. 2007 Dec;10(6):1402-3. International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Jan;14(1):82-99. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J Palliat Med. 2007 Dec;10(6):1266-76. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng Murtagh FE, Murphy E, Shepherd KA, Donohoe P, Edmonds PM. End-of-life care in end-stage renal disease: renal and palliative care. Br J Nurs. 2006 Jan 12-15;15(1):8-11. Sanchez W, Talwalkar JA. Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Mar;35(1):201-19. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận&Bệnh Gan giai đoạncuốivàXuấthuyếtNặng ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh nhân Mụctiêu Bệnh Thận&Bệnh Gan giai đoạncuối Sau bài học, họcviêncóthể: và Xuất huyếtNặng 1. Mô tả vai trò củachăm sóc giảmnhẹ cho bệnh nhân vớibệnh thậnhoặcbệnh gan BS. F. Amos Bailey giai đoạncuốivàbệnh nhân xuất huyết Đạihọc Alabama, Birmingham nặng. Giám đốc , Safe Harbor Birmingham VAMC TS. BS. Eric L. Krakauer 2. Kê đơnbiện pháp điềutrị tốtnhất để giảm ĐạIhọc Y Khoa Y Harvard & Bệnh Viện Đa khoa Massachusetts các triệuchứng ở bệnh nhân vớibệnh thậnhoặcbệnh gan giai đoạncuốivà bệnh nhân xuất huyếtnặng. 22 Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bảnquyềnnăm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Bệnh ThậnMạn tính (CKD) ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh •Bệnh thường không triệuchứng cho tớikhitiến triểnnặng hoặcgầntớilúcphảilọcmáu. nhân Bệnh Thận Giai Đoạn • ĐoCreatininelàphương pháp không hoàn hảo Cuối (ESKD) để đánh giá chứcnăng thậnvàthường không chỉ ra mức độ nặng củaCKD •Cóthể ước đoán mứclọccầuthận (glomerular filtration rate -GFR) thông qua tính độ thanh thải creatinine. 3 4 Bảng tính độ thanh thải NgănngừaSự TiếntriểnBệnh ThậnMạntính Creatinine thành Bệnh ThậnGiaiđoạnCuối • Tránh/hạnchế sử dụng các thuốcgâyđộcchothận. Nam: __(140 – tuổi) x cân nặng (kg)___ • Tránh giảmthể tích trong lòng mạch. Creatinine huyết thanh (mg/dL) x 72 –Lượng dịch đưavàocơ thể không đầy đủ. –Mấtlượng dịch lớn (do tiêu chảy, nôn) Nữ: _(140 – tuổi) x cân nặng (kg)___ Creatinine huyết thanh (mg/dL) x 72 x 0,85 • Đốivớibệnh nhân tiểu đường: –Kiểm soát chặtchẽđường máu Giá trị bình thường: –Sử dụng thuốc ứcchế men chuyển (ACE). – Nam: 100-125 ml/phút • Đốivớibệnh nhân tăng huyếtáp: Kiểmsoátchặt –Nữ: 85-105 ml/phút chẽ huyết áp. • Tránh hoặc điềutrị nhanh tình trạng ứ nướcthận 5 6
ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận&Bệnh Gan giai đoạncuốivàXuấthuyếtNặng Các nguyên tắcChămsócGiảmnhẹở Các Triệuchứng Thường gặpcủa Bệnh nhân Bệnh ThậnGiaiđoạncuối Bệnh ThậnGiaiđoạnCuối • Điều trị đặchiệunhằm thay đổi tình trạng bệnh và chăm •Khóthở sóc giảmnhẹ ở bệnh nhân ESKD là không thể tách rời •Yếumệt và thường khó phân biệt. –Hầuhết các biện pháp điềutrị ESKD có thể coi như giảmnhẹ. •Mệtmỏi •Ngănngừavàgiảmtriệuchứng thường là mụctiêu •Phù chăm sóc quan trọng nhấtkhiđộ thanh thảicreatinine< • Chán ăn 10 ml/phút và: –Lọc máu không có sẵnhoặc không thể thựchiện được. •Buồn nôn –Lọcmáusẽ bịđình chỉ. •Ngứa •Mọinỗ lựcnhằm đem lạilợi ích cho bệnh nhân lúc này • Đau (thường lan tỏa) là giảm nhẹ các triệuchứng về tâm lý –xãhộivàchiaxẻ đau buồnvớigiađình kể cả việchỗ trợ cho họ sau khi • Lo lắng bệnh nhân qua đời. 7 8 Giảm các Triệuchứng ở Bệnh nhân ESKD Phù •Nguycơ cao nhấtlàthừadịch và gây phù, khó thở: •Mệtmỏi: –Thường có thiểuniệuvàvôniệu; –Cóthể do thiếu máu do giảm sinh erythropoetin. –Bệnh nhân ESKD có kèm thêm suy tim, suy gan. •Mệt do thiếumáucóthể điềutrị bằng erythropoietin. • Trong khi cầnphải tránh hiệntượng giảmthể tích –Rất đắtvàđòi hỏiphải tiêm nhiềulần. lòng mạch ở giai đoạnsớmcủabệnh thậnmạn tính • Điềutrị viên sắtkhicóbằng chứng sắthuyết thanh thì lại càng quan trọng phảitránhđể thừadịch ở giảm, nếu không sẽ có nguy cơ thừasắt. giai đoạncuối. –Cóthể do tăng u-rê huyết và/hoặc đồng thờicó –Cânbệnh nhân hàng ngày và theo dõi chặtchẽ lượng suy các cơ quan khác. dịch vào - ra. – Dùng thuốclợitiểunếucần. 9 10 Đau và Khó thở Chán ăn, Buồn nôn, Sảng • Morphine có hiệuquả cho cả 2 triệuchứng này. Tuy nhiên, nó nên đượcsử dụng thậntrọng hơn ở bệnh nhân Suy thậnmạn. • Chán ănvàbuồn nôn thường liên quan đếnu-rê – Được chuyển hóa ở gan máu cao. –Dạng chuyển hóa morphine-6-glucuronide (M6G) có tác dụng sinh lý và bị thảitrừ ở thận. – Dùng haloperidol liềuthấpsẽ làm giảmbuồn nôn do các độctố gây nôn nộisinhvàngoại sinh. – Ở bệnh nhân ESKD, độ thanh thảicủathận bị giảmvàtăng nguy cơ tác dụng phụ độc tính như rung giậtcơ, mê sảng và •Sảng an thần. –Hộichứng u-rê máu cao có thể gây cả sảng và kích –Sử dụng liềuthấphơn và/hoặc kéo dài khoảng cách giữa2 động. liều. – Dùng haloperidol liềuthấpcóthể có tác dụng cho cả •Cácloại opioids khác an toàn hơnkhisử dụng cho những bệnh 2 triệuchứng và có thể gây an thầnnhẹ. nhân suy thậnnhưng các thuốcnàyhiệnchưacósẵn ở Việt Nam. –Giaiđoạnrấtmuộncủahộichứng u-rê máu cao, bệnh nhân có thể đi vào hôn mê. 11 12
ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận&Bệnh Gan giai đoạncuốivàXuấthuyếtNặng Ngứa Lọcmáu •Lọcmáucóthể chỉ định tạmthời ở những bệnh nhân suy •Ngứalàtriệuchứng rất hay gặp trong hội thậncấp để cho thậncơ hộiphụchồilại. chứng u-rê máu cao. • Ở bệnh nhân ESKD, lọcmáulàmột“liệu pháp cuối cùng” hoặclàmộtbiện pháp kéo dài sự sống. •Kemlàmẩmdacóthể có tác dụng. –Cóthể cảithiện đượcchấtlượng cuộcsống và thờigiansống, đặc • Kháng histamines có thể hữuíchnhưng cũng có biệtkhi chỉ số toàn trạng tạithời điểmtrướckhichạythậncòntốt. thể gây nên hoặclàmnặng thêm trình trạng sảng –Cóthể ngừng lọcmáunếu gánh nặng điều trị lớnhơnlàlợiích và an thần. Vì vậy, cầncẩnthậnkhisử dụng. đem lạichobệnh nhân. – Khi ngừng lọcmáu: •Hầuhếtbệnh nhân sẽ chết sau 7-14 ngày. •Bácsĩ nên chuẩnbị cả dự phòng lẫn điềutrị các triêu chứng khó chịu cho bệnh nhân. 13 14 Diễnbiến lâm sàng củaESLD •Bệnhnhâncóthể bị xơ gan nhiềunămtrướckhicóbiểu hiệntriệuchứng của ESLD. Khi triệuchứng xảyra: ChămsócGiảm nhẹ ở Bệnh nhân –Thường đã quá muộn cho dù có bấtcứ phương pháp điềutrị nào củabệnh gan Bệnh Gan Giai đoạnCuối (ESLD) –Bệnh nhân và gia đình thường bấtngờ sau khi đượcchẩn đoán và biếtbệnh có tiên lượng rấtxấu. •Tiênlượng sống chính xác bao lâu là rấtkhóở bệnh nhân bị ESLD. Tuy nhiên, mộtvàidấuhiệugợiý bệnh nhân sẽ chết nhanh: –Chảymáuthựcquảnhoặc tiêu hóa độtngột – Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn –Cổ chướng xuấthiện nhanh mặcdùđã dùng lợitiểu –Bệnh não do gan tái diễn 1515 –Hộichứng gan-thận 16 Triệuchứng củaESLD Triệuchứng củaESLD •Bụng chướng căng do dịch cổ chướng •Mệtmỏi • Phù ngoạibiên • Chán ăn • Đau bụng: •Buồn nôn – Do phúc mạcbị căng giãn do dịch. •Sẩnngứa – Do bao gan bị căng bởikhối u phát triển, • Run giật nhiễm trùng dịch cổ chướng, tắctĩnh mạch •Lẫnlộn(bệnh não do gan) gan, xuấthuyết và các nguyên nhân khác. •Xuất huyết(đặcbiệt là nôn ra máu và • Vàng da chảymáucam) 17 18
ChămsócGiảmnhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận&Bệnh Gan giai đoạncuốivàXuấthuyếtNặng Cổ chướng và phù Phòng ngừaxuất huyết tiêu hóa • Nâng cao chân để có thể giảm phù. – Dùng thuốcchẹn beta liềuthấp propranolol • Ăn kiêng muối (10 mg uống 2 lần/ngày) để giảmáplựctĩnh •Lợitiểu: • Spironolactone (uống liềukhởi đầu 50-100mg/ngày) mạch cửa. • Furosemide (uống liềukhởi đầu 40 mg/ngày) – Dùng thuốcchẹnthụ thể histamine nhóm 2 •Xácđịnh “trọng lượng khô” (trọng lượng bình thường) củabệnh như ranitidine hoặc ứcchế bơm proton như nhân. omeprazole để giảmnguycơ củaviêmdạ • Theo dõi cân nặng và kali chặtchẽ ít nhất là lúc ban đầunếucó thể. Sử dụng cùng mộtloạicânđể cân trọng lượng bệnh nhân dày, viêm thựcquản và loét dạ dày. hàng ngày. – Tránh dùng aspirin do làm tăng nguy cơ chảy • Điềuchỉnh liềuthuốclợitiểutùythuộc vào: máu. –Giữ cho cân nặng lý tưởng. – Duy trì Kali ở giớihạnbìnhthường. – Tránh các thuốc NSAIDS do có nguy cơ chảy – Tránh giảmthể tích trong lòng mạch có thể gây suy thậncấpvà19 máuvàsuythận. 20 hộichứng gan - thận. Viêm phúc mạc tiên phát (SBP) Bệnh Não do Gan •Chế độ ăngiảmprotein. •Chẩn đoán SBP: •Hạnchế dùng các thuốcan thần. •>250 bạch cầu trung tính /mm3 dịch màng bụng • Lactulose 15-30 ml uống 1-4 lần/ngày nếucần. • Lâm sàng gợiý: sốt, đau bụng hoặcbệnh não do gan ngày càng tăng ở bệnh nhân có cổ chướng) • Kháng sinh: • Điềutrị kháng sinh ít nhất5 ngày: – Neomycin 500 mg uống 2-4 lần/ngày (nếu không hấpthụ), hoặc – Rifaximin 1200 mg uống 1 lần/ngày (nếukhônghấpthụ), hoặc: • Cefotaxime 2 g TM cứ mỗi 8–12 giờ ít nhất trong 5 ngày hoặc: – Metronidazole 250 mg uống 3 lần/ngày. • Ceftriaxone 2 g TM mỗi ngày, hoặc • Ofloacin 400 mg uống 2 lần/ngày, hoặc: •Nếubệnh nhân mê sảng và kích động: • Ciprofloxacin, 500 mg uống 2 lần/ngày. – Điềutrị bệnh não do gan như trên. • Đốivớidự phòng nhiễm trùng tiên phát hoặcthứ phát: – Haloperidol 0,5-2 mg uống, tiêm dưới da, hoặctĩnh mạch cứ 4-8 • Ciprofloxacin 750 mg uống mỗituần/lần, hoặc: giờ nếucần và/hoặc dùng rải đều trong ngày. • Cotrimoxazole 1 viên 960mg 5 lần/tuần. – Tránh dùng benzodiazepine trừ khi phải dùng trong hộichứng cai rượu. 21 22 Đau và Khó thở Hỗ trợ tâm lý xã hội • Điều trị đau: •Bệnh nhân có thể trầmcảm do cảmthấymất – Tránh dùng aspirin và NSAID sứckhỏe, giảmsinhkhí và giảm vai trò trong gia –Chỉ dùng paracetamol khi cầnthiếtvà chỉ dùng liều đình/công việc. thấp để tránh tổnthương gan thêm nữa. –Cóthể giúp bệnh nhân phát triểnkhả năng ứng phó • Morphine có thể chỉ định cho cảđau và khó thở và kìm chế với các tình huống. –Dùngliềuthấpnhấtcóthể để giảmnguycơ sảng. –Mộtsố có tác dụng vớithuốcchống trầmcảm. – Khi suy gan nặng hoặckếthợpvớisuythận, giảm • Nhân viên y tế tại nhà có thể giúp gia đình bệnh liềuvà/hoặctăng khoảng cách giữacácliều. nhân đối phó trong những trường hợp: •Chọcdịch cổ chướng có thể giúp giảm đau và –Khibệnh nhân đang ốm đau khó thở. –Hỗ trợ tâm lý sau khi bệnh nhân đãqua đời. 23 24