Giáo trình Tâm lý người bệnh

Nội dung text: Giáo trình Tâm lý người bệnh

1. TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các đặc điểm tâm lý chung khi bị mắc bệnh. 2. Mô tả được các yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân trong quá trình khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe. 3. Trình bày được các phương pháp tác động tâm lý người bệnh MỞ ĐẦU Bất kỳ một bệnh gì dù nhẹ hay nặng đều cũng có ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, các hiện tượng tâm lý bị ảnh hưởng do đó người bệnh thường lo âu , buồn phiền , nhân cách bị thay đổi, thường thì vui vẻ, dễ gần gũi nhưng khi bị bệnh trở nên khó tính ,đến cầu cứu thầy thuốc trong trạng thái không vui, yêu cầu đòi hỏi cao, thầy thuốc phải biết tâm lý bệnh nhân, và các yếu tố đã ảnh hưởng tâm lý của họ, phải biết cách giao tiếp trong quá trình khám và chữa bệnh, đồng thời phải có phương pháp hiệu quả để tác động tốt tâm lý người bệnh góp phần chữa bệnh một cách tối ưu. I. KHÁI NIỆM SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT 1.Thế nào là sức khỏe? Tại tuyên ngôn Alma-Ata đã khẳng định lại khái niệm sức khỏe của tổ chức Y tế Thế giới: "Sức khỏe là một trạng thái thoải mái hoàn toàn về thể chất, tâm thần và xã hội. Sức khỏe không chỉ là không có bệnh tật hoặc tàn phế, mà là sự toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của các cơ quan và hệ thống con người, là khả năng thích nghi cao nhất của cơ thể đối với điều kiện bên trong và bên ngoài" 2.Thế nào là một bệnh? - Khái niệm về bệnh: Bệnh là những tổn thương thực thể hay cơ năng ở một bộ phận hay nhiều bộ phận cơ thể ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường của con người, làm cho con người khó chịu, đau đớn. Có nhiều bệnh tự qua khỏi nhưng có nhiều bệnh nếu không cứu chữa đúng mức thì bệnh càng phát triển dẫn đến những hậu quả tai hại ảnh hưởng đến sức khỏe,í đời sống và cả đến tính mạng người bị bệnh - Tính chất của bệnh: Bệnh có thể là một tổn thương thực thể một cơ quan, bộ phận cơ thể: gảy tay, sưng phổi, viêm tai cũng có thể là cơ năng gây rối loạn các chức năng sinh lý làm cho người bệnh đau đớn, khó chịu nhưng thầy thuốc không tìm ra dấu hiệu bệnh lý: Rối loạn thần kinh chức năng, Hysteria. Từ những bệnh chức năng nhưng kéo dài có thể trở thành bệnh thực thể có thể dẫn đến tử vong: cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, loét dạ dày tá tràng - Tính toàn diện của bệnh tật: Khi bị một bệnh nào đó thì không chỉ bộ phận mắc bệnh bị tác động mà có ảnh hưởng đến các bộ phận khác, thậm chí cả toàn thân. Ví dụ: Loét dạ dày tá tràng do độ toan của dịch vị rối loạn, tiêu hóa bị ảnh hưởng, bệnh nhân buồn bực
2. khó chịu, mất ngủ, ăn mất ngon Vì vậy về mặt tâm lý y học người ta nói " điều trị người bệnh, chớ không phải điều trị bệnh", đó chính là điều trị toàn diện. 3.Ảnh hưởng của bệnh đến bệnh nhân - Bệnh ảnh hưởng đến tinh thần nhân cách bệnh nhân: Bất kỳ một bệnh gì dù nhẹ hay nặng đều cũng có ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, các hiện tượng tâm lý bị ảnh hưởng do đó người bệnh thường lo âu , buồn phiền , nhân cách bị thay đổi, thường thì vui vẻ, dễ gần gũi nhưng khi bị bệnh trở nên khó tính ,đến cầu cứu thầy thuốc trong trạng thái không vui, yêu cầu đòi hỏi cao, thầy thuốc phải biết tâm lý bệnh nhân, khi bị bệnh thì thần kinh ảnh hưởng sớm nhất và nặng nề nhất. - Bệnh ảnh hưởng đến người xung quanh:Trước nhất là gia đình và người thân rất lo âu cho bệnh tật và tính mạng người thân, bệnh nhân thì lo bệnh có thể lây cho người thân ,lo ảnh hưởng kinh tế, sinh hoạt, hạnh phúc gia đình, Đối với xã hội có sự ảnh hưởng xã hội, thương tiếc lo lắng cho một thành viên của xã hội II.QUÁ TRÌNH NHẬN THỨC VÀ PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN 1. Nhận thức là gì? Nhận thức là một trong ba mặt cơ bản của đời sống tâm lý con người ( nhận thức, tư duy và hành động) Đặc trưng của hoạt động nhận thức là sự phản ánh hiện thực khách quan. Hoạt động này bao gồm :cảm giác, tri giác, tư duy và tưởng tượng. Quá trình nhận thức gồm hai giai đoạn quan hệ chặt chẽ với nhau: 1.1.Nhận thức cảm tính Gồm có cảm giác và tri giác, là giai đoạn nhận thức sơ đẳng, phản ánh những thuộc tính bên ngoài, biểu hiện quan trọng của nhận thức này trong tâm lý người bệnh là thiết lập cảm tình ban đầu giữa người bệnh với môi trường tự nhiên và xã hội, ví dụ: khi vào viện bệnh nhân thấy bệnh phòng sạch đẹp, thầy thuốc niềm nở 1.2. Nhận thức lý tính Gồm có tư duy và tưởng tượng là giai đoạn nhận thức cao hơn, phản ánh những thuộc tính bên trong của sự vật, nhận thức này thể hiện được bản chất của sự vật và hiện tượng, ví dụ: chất lượng điều trị tốt, bác sỹ rất giỏi và rất tốt bụng. 2.Các loại nhận thức Do mức độ bệnh tật mà tâm lý, tinh thần và nhận thức của người bệnh có khi bình thường, có khi bị rối loạn. Có 4 loại chính: 2.1.Nhận thức đứng đắn bình thường - Loại này có quá trình hưng phấn cân bằng với quá trình ức chế. Số bệnh nhân này chịu ảnh hưởng rất tốt đối với thầy thuốc của mình, phân biệt được cái đúng , cái sai. - Do nhận thức đúng đắn nên bệnh nhân nhận biết được bệnh của mình, bệnh sẽ tiến triển ra sao? cần cứu chữa thế nào? bản thân mình nên tự cố gắng , tự điều trị cho mình thế nào? thầy thuốc phải luôn luôn có tác động tâm lý tạo niềm tin cho bệnh nhân. - Đối với bệnh nhân này thầy thuốc không nên hứa suông, nói sao làm vậy, lời nói phải có trọng lượng, đi vào lòng người, nói sai phải sửa kịp thời cho bệnh nhân yên lòng, không bị hoang mang lo sợ, chứng minh bằng thực tế, thái độ , phong cách và tài năng của mình.
3. - Đối với bệnh nhân này khi đã tin tưởng thì rất vững chắc, khó phá được niềm tin của họ và ngược lại nếu để mất lòng tin thì cũng khó mà lâyú lại được thậm chí có định kiến và xa lánh thầy thuốc. - Đặc biệt ở bệnh nhân này có thể phát huy được vai trò thông tin giáo dục sức khỏe từ thầy thuốc đến các bệnh nhân khác củng cố được lòng tin của bệnh nhân khác .Trong số bệnh nhân nhận thức đứng đắn có một số có kiểu thần kinh cân bằng nhưng chậm, bệnh nhân này thường hay cân nhắc, suy tư có chiều sâu, phải qua thời gian mới khẳng định cho mình niềm tin. 2.2.Nhận thức cường điệu quá mức - Bệnh nhân kiểu này có quá trình hưng phấn mạnh hơn ức chế, bệnh nhân dễ bị kích thích, nhạy cảm với đau cho nên thường la lối om sòm dù chỉ đau nhẹ, nghiêm trọng hóa vấn đề sức khỏe của mình, dễ nổi nóng, dễ phản ứng thể hiện qua lời nói, nét mặt, đòi hỏi Bác sỹ giỏi, khám bệnh ngay, điều trị ngay và nôn nóng muốn lành bệnh ngay nên rất tích cực chữa bệnh, thực hiện đầy đủ tích cực các chỉ dẫn của Bác sỹ , bệnh nhân thường quá đà, quá mức, quá đáng trong cư xử. - Đối với bệnh nhân này thầy thuốc cần chú ý góp ý những suy nghĩ quá tầm, những lo lắng vô căn cứ, thầy thuốc phải đứng đắn thận trọng, không tự ái, không vội vàng hấp tấp trong chẩn đoán điều trị, thể hiện được khả năng, khám chữa bệnh mà bệnh nhân đang mắc. Vấn đề này không phải chỉ riêng Bác sỹ làm được mà đòi hỏi có sự tham gia của điều dưỡng, hộ lý và kể cả thân nhân bệnh nhân. Gặp bệnh nhân vô kỷ luật, càn quấy thầy thuốc phải cương quyết nhưng thoải mái, ôn hòa mềm mỏng thuyết phục. 2.3.Nhận thức yếu Những bệnh nhân này thường coi thường bệnh tật, đánh giá thấp tính nguy kịch của bệnh lý, ít quan tâm khám và điều trị. Thầy thuốc luôn cố gắng giúp đở tinh thần lạc quan của bệnh nhân, nhưng không nghiêm trọng hóa vấn đề làm cho bệnh nhân lo lắng quá đáng, đề cao công tác điều dưỡng giúp đở bệnh nhân. 2.4.Nhận thức không ổn định, loạn nhận thức - Loại bệnh nhân này ý thức hay thay đổi, lúc thì coi thường xem nhẹ bệnh tật, lúc lại lo lắng sợ hãi, sợ chết, sợ biến chứng. Từ chổ không tin mình bị bệnh đến không tin thầy thuốc, nhận xét chẩn đoán và điều trị của thầy thuốc, cho nên đi tìm hết thầy thuốc này đến thầy thuốc khác, muốn có một thầy thuốc chẩn đoán theo ý mình. - Tùy trường hợp, tùy loại bệnh, tùy trạng thái tâm lý, lứa tuổi , nhân cách bệnh nhân mà thầy thuốc có các biện pháp tác động tâm lý thích hợp góp phần điều trị bệnh nhân. Rất nhiều loại nhận thức không ổn định, mỗi loại đòi hỏi cách giải quyết khác nhau, tùy lúc cường hay nhược nhận thức của bệnh nhân mà áp dụng thích hợp, thầy thuốc phải tỉnh táo, kiên trì nghiên cứu tâm lý bệnh nhân nhất là lúc bình thường cũng như thời kỳ tiền bệnh lý. Đó là 4 loại nhận thức chủ yếu phụ thuộc vào đặc điểm tâm lý cá nhân và từng lứa tuổi. Vấn đề lứa tuổi rất quan trọng, mổi lứa tuổi trong quá trình cuộc sống, tác động của các quá trình bệnh lý, ảnh hưởng rất lớn tới nhận thức của bệnh nhân. - Đối với lứa tuổi trẻ em học sinh thường hoang mang lo sợ, dễ phản ứng, sợ đau. - Đối với tuổi thanh niên thường coi thường bệnh , đánh giá cao sức khỏe của mình, chú nhiều thẩm mỹ, sợ xấu người
4. - Đối với người trưởng thành thì nét tâm lý chững chạc hơn, các đặc điểm tâm lý ổn định hơn nên phản ứng đối với bệnh tật và nhận thức của mình đối với bệnh mang dấu vết nhân cách đã hình thành vững chắc - Đối với người lớn tuổi thì kiểu cường nhận thức thường chiếm ưu thế và phổ biến. Bệnh nhân thường bi quan với tác hại của bệnh tật, đánh giá thấp sức khỏe, khả năng chống đỡ của mình, bệnh nhân dễ lo sợ, hoang mang khó tính, đòi hỏi cao, yêu cầu giải đáp tường tận, khoa học. 3.Các loại phản ứng Từ nhận thức khác nhau có phản ứng khác nhau đối với bệnh tật, với thầy thuốc , với bản thân mình. 3.1.Phản ứng hợp tác Đây là loại bệnh nhân có nhận thức bình thường, khi bị bệnh thường lắng nghe ý kiến thầy thuốc, và hợp tác với thầy thuốc trong quá trình điều trị, quan hệ tốt với nhân viên y tế và tin tưởng chuyên môn. 3.2.Phản ứng nội tâm Bệnh nhân tiếp thu có nghiên cứu ý kiến của bác sỹ, không phản ứng lung tung, phát biểu đúng lúc, có tổ chức, khi đã có ý kiến có nhận xét thì khó thay đổi, trầm lặng khó tính. Đối với loại này nếu thầy thuốc có uy tín, tác động tốt tâm lý bệnh nhân sẽ được bệnh nhân tin tưởng một cách chắc chắn , nếu sai sót với bệnh nhân sẽ khó khôi phục lòng tin 3.3.Phản ứng bàng quan Người bệnh coi thường bệnh tật, mặc kệ tới đâu hay đó, thờ ơ với tất cả, thầy thuốc nói sao nghe vậy không phản đối cũng không quá sốt sắng, họ cho là bệnh không quan trọng rồi sẽ khỏi do đó mất cảnh giác, bệnh có thể trầm trọng hơn, loại bệnh nhân này thường ít kêu la mà âm thầm chịu đựng. Đối với bệnh nhân này cần chú ý động viên thường xuyên để bệnh nhân có ý thức quan tâm tới sức khỏe của mình 3.4.Phản ứng nghi ngờ Luôn luôn nghi ngờ, thiếu tin tưởng, nghi ngờ thầy không giỏi, thuốc không tốt, nghi ngờ chẩn đoán, nghi ngờ kết quả XQ, XN chạy chữa lung tung. Đối với loại bệnh nhân này thầy thuốc cần nêu những bệnh nhân điển hình chẩn đoán và điều trị có kết quả tốt để gây ấn tượng mạnh mẽ. 3.5.Phản ứng tiêu cực Luôn lo lắng cho bệnh tật của mình không chữa được, sẽ tàn phế, sẽ chết. Dù có thầy thuốc giỏi , thuốc tốt cũng chẳng giúp ích gì, nhất là khi bị bệnh mãn tính khó chữa khỏi như đái đường, suy tim, người bệnh luôn có tư tưởng chờ chết. Đối với bệnh nhân này thầy thuốc cần giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh tật của mình, và chứng minh bằng những bệnh nhân mắc bệnh tương tự nhưng vẫn sống và sinh hoạt bình thường, một số bệnh gây đau đớn như K thì chữa triệu chứng, giảm đau kịp thời sẽ có tác động rất tốt đến tâm lý bệnh nhân 3.6.Phản ứng hốt hoảng Dù chỉ mắc bệnh nhẹ nhưng hốt hoảng, lo sợ. Thông thường thầy thuốc phải dùng thuốc an thần nếu giải pháp tâm lý bằng lời nói không hiệu quả.
5. g. Phản ứng phá hoại: Bệnh nhân không thỏa mãn mọi cái với người xung quanh, dễ phản ứng, có những hành động tiêu cực như không chịu uống thuốc, không chịu để nhân viên y tế chăm sóc, thậm chí phản đối với nhân viên y tế, gây gổ, cãi vã hành hung. Loại này thường gặp ở các bệnh nhân có nhân cách bệnh lý, bệnh tâm thần. Thầy thuốc phải thương yêu giúp đỡ, nhưng cũng phải cương quyết với những hành động sai trái. IV.TÂM LÝ CHUNG KHI MẮC BỆNH Bệnh tật là một sự cố không ai muốn vì vậy khi có bệnh tật mọi người đều có sự lo lắng nhất định, mức độ lo lắng phụ thuộc vào tính chất của bệnh. Thông thường mối lo xoay quanh các vấn đề sau: 1.Bệnh nặng hay nhẹ Nếu bệnh nhẹ thì nổi lo tất nhiên ít, nếu bệnh nặng, ác tính, khả năng tử vong cao, thì tất nhiên lo lắng nhiều thậm chí tuyệt vọng. Nhưng bệnh nhân không phải là người am hiểu về chuyên môn nên họ không phân biệt được bệnh nặng hay nhẹ. Vả lại trong thời gian đầu bệnh chưa xác định được chẩn đoán, thì không có cơ sở để tiên lượng bệnh. Với tâm trạng lo âu sẵn dù thầy thuốc có giải thích bệnh nhân cũng không thể tin hoàn toàn, chính trong hoàn cảnh đó bệnh nhân thường hay tìm hiểu ở bệnh nhân khác, dò hỏi các nhân viên y tế khác hoặc tìm đọc các tài liệu chuyên môn. Trong bệnh lý học không phải tất cả mọi vấn đề đều được hiểu biết một cách rõ ràng, bên cạnh các bệnh điển hình còn các bệnh không điển hình với những diễn biến phức tạp khó lường trước. Có những bệnh lúc đầu tưởng là giản đơn dễ chữa, tiên lượng tốt nhưng dần dần diễn biến phức tạp và nguy hiểm và ngược lại có bệnh lúc đầu tưởng rất nặng nhưng về sau lại diễn biến tốt. Sở dĩ như vậy vì bên cạnh nguyên nhân gây bệnh còn có cơ địa từng người, tuổi tác , các bệnh phối hợp, phương pháp điều trị và cũng còn có cả tâm lý của từng người. Trong bối cảnh như vậy việc xác định bệnh nào là nhẹ, bệnh nào nặng đôi khi cũng không dễ dàng. Đứng trước thái độ thận trọng đôi khi phân vân của thầy thuốc, nhiều bệnh nhân đoán già đoán non và lẽ tự nhiên là có tâm lý băn khoăn. Nếu bệnh nhẹ thì sẽ khỏi sau một thời gian ngắn tất nhiên bệnh nhân sẽ tin tưởng lạc quan, nhưng không phải trường hợp nào cũng kết thúc tốt đẹp, khó khăn nhất trong công tác tư tưởng của thầy thuốc đối với bệnh nhân là những trường hợp tái đi tái lại nhiều lần, cứ mỗi lần khỏi bệnh, bệnh nhân hy vọng rồi lại thất vọng khi bệnh tái phát. Cứ mỗi chu kỳ như vậy niềm hy vọng của bệnh nhân giảm đi, qua nhiều lần họ sẽ không còn tin gì nữa, trước đây tin tưởng bao nhiêu nay họ càng bi quan bấy nhiêu, thậm chí còn có suy diễn đen tối. Y học đôi khi cũng chỉ ở mức độ vì vậy thầy thuốc phải khéo léo nói thế nào để bệnh nhân đừng quá tin tưởng khi thấy bệnh hơi đở, hoặc nói thế nào để bệnh nhân tự rút ra kết luận là có những bệnh như thế đó, với mức độ khoa học y học hiện nay việc chữa trị còn có khiếm khuyết, dẫu sao cũng đừng để bệnh nhân tuyệt vọng quá sớm, sự thật trong y học cũng có những yếu tố bất ngờ. 2.Bệnh phải chữa lâu hay mau Tâm lý của bệnh nhân khi mắc bệnh ai cũng muốn mau lành, gặp trường hợp mau khỏi, tâm lý ít bị ảnh hưởng. Nếu lâu khỏi hay mãn tính thì ảnh hưởng tâm lý không phải là nhỏ. Ngoài việc lo lắng bệnh có thể chuyển biến nặng hoặc ác tính thì những trường hợp phải điều trị lâu dài có thể ảnh hưởng đến công ăn việc làm, tốn kém tiền bạc , đảo lộn mọi sinh hoạt của gia đình, mức sống gia đình giảm sút. Sự thay đổi đó làm cho bệnh
6. nhân suy nghĩ mình làm phiền gia đình và trở thành gánh nặng của gia đình, đặc biệt khi người thân vô tình nói những điều xúc phạm hoặc phàn nàn ca cẩm, vì thế mọi biện pháp đều tỏ ra bất lực. Chính vì vậy những người mắc bệnh lâu dài cần được đặc biệt chú ý về mặt tâm lý, cần có sự quan tâm sâu sắc đến họ, đến hoàn cảnh và cũng đòi hỏi có nghệ thuật trong công tác tư tưởng 3.Ai là người chạy chữa cho mình Mối băn khoăn này khá phổ biến ở nhiều người bệnh, tất nhiên ở mức độ khác nhau, do muốn khỏi bệnh, muốn khỏi nhanh do vậy họ muốn được thầy giỏi và thuốc tốt. Theo tâm lý chung họ mong muốn là được thầy thuốc vừa giỏi, vừa tốt chăm sóc. Trước hết thầy giỏi nghĩa là chẩn đoán bệnh đúng. Không gì làm cho bệnh nhân nản lòng bằng thầy thuốc loay hoay, lúng túng tìm mãi không ra bệnh nên không thể điều trị được. Chúng ta không phủ nhận là có những bệnh khá hiếm , tuy vậy phải có hướng và tìm cách để tiếp cận chẩn đoán có phương pháp, không nên chẩn đoán quá hời hợt, dừng ở mức nêu triệu chứng. Cũng không nên làm các xét nghiệm liên tiếp, các xét nghiệm không có chủ định làm cho bệnh nhân mệt, luôn luôn thay đổi chẩn đoán, từ đó họ kém tin tưởng và khó lòng chấp hành đầy đủ y lệnh, đặc biệt nghiêm trọng đối với bệnh ngoại khoa phải mổ nhưng bệnh nhân thiếu tin tưởng ở người sẽ mổ mình. Bệnh nhân không những muốn thầy thuốc giỏi mà phải tốt , tốt có nghĩa là có lương tâm và trách nhiệm, tốt có nghĩa là thông cảm sâu sắc với người bệnh. Thầy thuốc vừa giỏi vừa tốt chắc chắn tâm lý người bệnh được ổn định hơn, chính lòng tin tưởng này là một trợ lực đáng kể để chống lại bệnh tật. Công tác tâm lý tốt nhất đối với người bệnh là giải quyết được nguyện vọng sâu xa nhất là chữa khỏi bệnh nhanh nhất, tốt nhất và được đối xử chân thành nhất. 4. Khi phải nằm viện Trừ trường hợp đặc biệt không mấy bệnh nhân muốn nằm viện, nằm viện đã là một sự khổ tâm đối với người bệnh. Càng khổ tâm hơn khi bệnh viện không đủ sức đảm đương mọi việc mà phải cần người nhà vào chăm sóc, tự lo việc ăn uống , tự lo chạy thuốc khi có chỉ định của thầy thuốc, người bệnh cảm thấy mình làm phiền lòng quá nhiều người, nghĩ ngợi không an tâm điều trị, trong điều kiện đó hiển nhiên là điều trị ít kết quả và phần nào trái với nguyên tắc điều trị. Vì vậy tuy còn khó khăn nhưng phải phấn đấu để giảm mức tối đa những băn khoăn lo lắng của người bệnh về ăn uống, chăm sóc và chạy thuốc men. Khi vào viện tùy theo hoàn cảnh của mỗi người mà có băn khoăn lo lắng riêng. Ví dụ người dân tộc thiểu số khi đến các bệnh viện nhất là ở thành phố lớn thường lúng túng , tự ty, họ cũng ngỡ ngàng trước các máy móc hiện đại và phong cách làm việc của nhân viên y tế. Đó là chưa kể thái độ lạnh nhạt, nói nhiều tiếng nước ngoài, danh từ chuyên môn mà họ không hiểu của một số bác sỹ làm cho họ ngại gần. Những bệnh nhân vùng nông thôn lên cũng có những mặc cảm nhất định, cần xua tan từ buổi đầu tiếp xúc mới mong đạt được yêu cầu mong muốn trong điều trị. Bên cạnh tâm trạng chung đó cũng có một số hiện tượng không đúng mức trong tâm lý một số đối tượng bị bệnh khi vào viện, cần có sự uốn nắn khéo léo nhưng kiên quyết nếu không cũng không thể đạt được mục tiêu điều trị. Một số ít bệnh nhân ở ngoài đời chiếm cương vị quan trọng trong xã hội khi vào viện có tư tưởng coi thường thầy
7. thuốc, số ít có thái độ hách dịch công thần, đòi hỏi và không chấp hành yêu cầu chuyên môn, nội quy bệnh viện. Cũng có số ít bệnh nhân ỷ có tiền của quen sống trong điều kiện sung túc khi vào viện tỏ ý khó chịu với điều kiện của bệnh viện, đòi hỏi tiện nghi, người phục vụ suốt ngày, yêu cầu phải khỏi bệnh ngay và hoàn toàn, luôn ca cẩm. Một đối tượng nữa đáng chú ý là người trong ngành hoặc thân nhân cũng có một số có những yêu sách rất khó thỏa mãn về mặt chuyên môn và cũng thường là người khó tính nhất, so sánh nơi này với nơi khác và không yên tâm điều trị. Tất nhiên những hiện tượng nói trên không phải là phổ biến nhưng trong thực tế không phải là không gây trở ngại đến công tác phục vụ bệnh nhân. Về mặt tư tưởng từ trước đến nay ta thiên về giáo dục một chiều, yêu cầu thầy thuốc , nhân viên phải phục vụ bệnh nhân vô điều kiện, nhưng ngược lại chưa làm cho bệnh nhân thấy được đầy đủ hơn thái độ cần có của họ đối với thầy thuốc, nhân viên y tế vì lợi ích của chính bản thân họ.Tuy vậy cũng cần hiểu rằng khi bị bệnh tính tình và tâm lý của nhiều bệnh nhân thay đổi và sau khi khỏi bệnh tâm lý trở lại bình thường và cũng có nhiều người cảm thấy ân hận về thái độ của mình khi nằm viện. Vì vậy nhiều thầy thuốc lâu năm trong nghề họ thường tỏ ra thông cảm với hiện tượng trái tính trái nết của người bệnh và mọi suy nghĩ hành động của họ đều tập trung vào chữa chạy sao cho có hiệu quả tốt nhất. IV.CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH 1.Quá trình giao tiếp giữa thầy thuốc với bệnh nhân Đối với ngành Y: hoạt động của thầy thuốc không những là hoạt động mang tính xã hội, mà còn là quan hệ xã hội, một loại giao tiếp không những giữa con người với con người mà còn giữa người bệnh và thầy thuốc. Vì vậy giao tiếp không chỉ đóng vai trò quan trọng đối với việc hình thành và phát triển nhân cách nghề nghiệp cho các nhân viên y tế mà còn là một bộ phận cấu thành của hoạt động nghề nghiệp, một thành phần quan trọng trong cấu trúc năng lực nghề nghiệp của họ. Sự giao tiếp thuận lợi đúng hướng của các nhân viên y tế với người bệnh không chỉ là điều kiện cơ bản tất yếu tác động đến điều trị, cứu chữa người bệnh, mà còn là phương tiện, phương thức thực hiện mục đích của hoạt động này. Chính vì vậy cũng có thể coi giao tiếp là một trong những yếu tố quyết định hiệu quả hoạt động của người thầy thuốc. Tác giả DI Pisarep đã nói :" thái độ tế nhị nhẹ nhàng và sâu sắc của các nhân viên y tế đối với bệnh nhân, việc từ bỏ hoàn toàn những cái làm tổn thương tâm lý, đến lòng tin của người bệnh có một ý nghĩa rất quan trọng. Nếu có thể dự kiến hết các sắc thái tâm lý trong mối quan hệ giữa Bác sỹ và người bệnh, giữa y tá với bệnh nhân thì điều này cũng nằm trong quá trình tiến triển của bệnh, ít ra cũng đóng vai trò không kém gì việc dùng các loại thuốc". Sự giao tiếp thành công hay thất bại đối với người bệnh nhằm mục đích khám và chữa bệnh tùy thuộc vào nghệ thuật giao tiếp của người thầy thuốc, đòi hỏi phải nắm vững và vận dụng được các kiểu giao tiếp, các phương tiện giao tiếp và tuân thủ các giai đoạn của quá trình giao tiếp . 2.Mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân 2.1.Tầm quan trọng của mối quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân - Nghĩa vụ của người thầy thuốc là trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng đem hết hiểu biết, sức lực và khả năng của mình để cứu chữa người bệnh, vì bệnh nhân cũng như bất kỳ
8. người nào cũng đều có ý niệm về người thầy thuốc là cao cả , trong sáng. Cao cả của người thầy thuốc là ở chổ quên mình vì lợi ích của người bệnh, vì khoa học, xây dựng mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân là không để đánh mất đức tính cao quý của người thầy thuốc, đó là đức tính thương yêu người bệnh như anh em ruột thịt, coi họ đau đớn như chính mình đau đớn - Mối quan hệ bệnh nhân tốt có tác dụng điều trị bệnh tốt: +Tạo niềm tin cho bệnh nhân đối với thầy thuốc +Có tác dụng tâm lý của thuốc và phương pháp điều trị ngoài tác dụng thật +Hợp tác tốt của bệnh nhân trong quá trình điều trị - Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân không tốt có tác dụng xấu đến quá trình điều trị. +Bệnh nhân thiếu tin tưởng do đó mặc dù điều trị đúng thuốc, đúng bệnh, đúng phương pháp nhưng tác dụng điều trị giảm. +Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân không tốt sẽ phát sinh bệnh do thầy thuốc gây ra, gọi là bệnh y sinh ( Iatrogenia) 2.2. Mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân đang bị cơ chế thị trường chi phối, kể cả trong các cơ sở y tế nhà nước và y tế tư nhân. Kinh tế thị trường tạo nên sự tăng trưởng kinh tế, nhưng mặt khác gây ra sự phân tầng xã hội, phân hóa giàu nghèo, làm thế nào để thầy thuốc giữ được thái độ" điều trị theo bệnh chứ không phải theo bệnh nhân giàu hay nghèo" khi đồng tiền được đặt ra giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Một hiện tượng làm suy đồi y đức tuy không phải là phổ biến đó là :'' phí ngầm" để được chăm sóc tốt hơn, có thầy thuốc niềm nở với người có tiền, lạnh nhạt với người không tiền, có thầy thuốc kê đơn với những loại thuốc đắt tiền không cần thiết để kiếm tiền hoa hồng 3. Môi trường và tâm lý người bệnh Môi trường và tâm lý người bệnh là mối quan hệ mật thiết giữa người bệnh với môi trường xung quanh. Tâm lý môi trường là những vấn đề tâm lý về hoàn cảnh sống của người bệnh trong môi truờng tự nhiên và xã hội. - Môi trường xã hội bao gồm các mối quan hệ giữa người và người, con người với xã hội. Những yếu tố này có ảnh hưởng rất lớn tới cơ thể con người, làm thay đổi trạng thái tâm lý, khí sắc, sức khỏe, đặc điểm tiến triển của bệnh. - Môi trường tự nhiên bao quanh con người, thế giới sinh vật, màu sắc, âm thanh, thời tiết, khí hậu, nhiệt độ và những yếu tố địa lý khác. Ảnh hưởng tâm lý của màu sắc là một đối tượng rất hấp dẫn đối với các nhà bác học, màu sắc có bước sóng trung bình, màu xanh lá cây là màu thích hợp nhất đối với mắt, sự thích hợp của mắt người được xếp theo thứ tự: Xanh da trời , xanh lá cây, đỏ, xám đen, màu trắng, Có màu gây phấn chấn, khoan khoái nhưng kéo dài đều gây ảnh hưởng ức chế đối với tâm lý, có màu gây ức chế buồn ngủ (xám đen), bực tức, kích thích hay ức chế tiêu hóa. Tùy thuộc bệnh nhân thích màu gì mà chẩn đoán bệnh, sử dụng màu sắc trong điều trị bệnh gọi là liệu pháp màu sắc (colortherapy), trong điều trị người ta cho bệnh nhân tắm trong thứ nước màu khác nhau, hay tắm trong ánh đèn màu khác nhau. Ở Mỹ mỗi năm
9. gầìn 30.000 người bị vàng da chữa khỏi bằng ánh đèn màu xanh da trời. Ở Liên xô một số truờng học dùng bóng đèn tím thay cho bóng màu trắng do màu tím giúp phát triển trí lực học sinh. 4.Những đặc điểm thái độ của bệnh nhân 4.1.Bệnh nhân muốn gì Khi bị bệnh người bệnh rất lo âu cho mình và gia đình và mong muốn chóng khỏi bệnh để trở lại cuộc sống gia đình và xã hội. Khi bị bệnh nghiêm trọng họ thường rất sợ bị biến chứng, sợ chết, sợ tàn phế, có trường hợp suy nghĩ túng quẫn mà tự sát. 4.2. Bệnh nhân sẵn sàng trình bày bệnh tật Tâm lý chung của bệnh nhân là mong muốn gặp Bác sỹ, Điều dưỡng để trình bày cặn kẽ bệnh tật của mình sau 24 giờ qua, để Bác sỹ hiểu hết bệnh tật của mình vì vậy đôi khi dài dòng và chiếm nhiều thời gian. Tâm lý chung của thầy thuốc là phải kiên nhẫn lắng nghe, chọn lọc cái tinh, vừa nghe vừa suy nghĩ để trở thành tài liệu cho chẩn đoán và điều trị, không nên cáu gắt, ngắt lời bệnh nhân. 4.3. Bệnh nhân rụt rè e thẹn Bệnh nhân thường rụt rè, e sợ, thiếu tự tin trước thầy thuốc, đặc biệt là phụ nữ. Đối với nhân dân ta có phong cách Á Đông thưòng e lệ kín đáo không muốn nói rõ bệnh tật của mình nhất là bệnh ngoài da, bệnh lây, bệnh đường sinh dục vì vậy trong khám bệnh thường ngại cởi áo quần. Người thầy thuốc cần thông cảm, tế nhị, bao giờ cũng chuẩn bị thật tốt tâm lý cho bệnh nhân khi khám cũng như khi làm thủ thuật điều trị để bệnh nhân tin tưởng sự đứng đắn của thầy thuốc và sẵn sàng hưởng ứng các ý kiến của thầy thuốc, của điều dưỡng. Khi cởi áo, cởi quần để khám người thầy thuốc lưu ý luôn có người điều dưỡng giúp việc, giúp đỡ, tiếp cận với bệnh nhân, 4.4. Bệnh nhân luôn luôn quan sát nhận xét Bệnh nhân vào viện, thay đổi hẳn môi trường: khung cảnh bệnh viện, đặc biệt là mối quan hệ giữa người và người thay đổi. Bệnh nhân bị cách ly khỏi gia đình, làng xóm, bên cạnh thái độ rụt rè bệnh nhân luôn luôn quan sát tinh thần thái độ, lời nói, tác phong của Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý và cũng tìm hiểu, lắng nghe ý kiến của bệnh nhân bên cạnh để có ấn tượng đầu tiên của mình về những điều vừa ý và không vừa ý. Đối với những bệnh nhân đã vào viện hơn một lần được điều trị khỏi bệnh, thường có tâm lý hy vọng tin tưởng, đối với những bệnh nhân này thầy thuốc cần tạo điều kiện để bệnh nhân giúp thầy thuốc nói chuyện với bệnh nhân khác gây ảnh hưởng tốt cho điều trị. Có bệnh nhân đã vào điều trị trước kia nhưng chưa tốt, chế độ săn sóc còn thiếu sót, quan hệ thầy thuốc bệnh nhân có điều chưa tốt cần hết sức quan tâm làm tốt công tác tâm lý cho bệnh nhân, làm sao cho bệnh nhân thông cảm và tin tưởng bệnh viện đã sửa chữa những mặt thiếu sót từ trước, không vì thế mà cán bộ y tế đối xử lạnh lùng với họ, hậu quả sẽ rất tai hại đến kết quả điều trị 4.5. Lòng tin của bệnh nhân Khi bệnh nhân vào viện, nhất là khi mới đến bệnh viện lần đầu rất tin tưởng vào bệnh viện, có ấn tượng tốt với sự cao quý của ngành y và sẵn sàng giao phó tính mạng
10. mình cho y tế, cán bộ y tế càng phát huy tốt thuận lợi đó phục vụ tốt bệnh nhân, điều trị khám bệnh có chất lượng để củng cố lòng tin của bệnh nhân. Khi có những cử chỉ , lời nói không tốt đẹp, phạm thiếu sót trong tinh thần thái độ phục vụ chất lượng điều trị không đảm bảo thì dễ mất lòng tin, sự mất lòng tin hay lây lan đến người nhà và bệnh nhân khác, bệnh nhân giữ ấn tượng đó cho đến khi ra viện và những lần ốm đau sau này phải đến điều trị ở bệnh viện cũ, thường thì bệnh nhân không muốn đến bệnh viện. Vì vậy trong thời gian điều trị ở bệnh viện chúng ta luôn củng cố lòng tin về mọi mặt, đặc biệt khi ra viện cần giải quyết mọi tồn tại làm cho bệnh nhân thông cảm và có ấn tượng tốt khi về nhà. 4.6. Vì sao bệnh nhân phản ứng với thầy thuốc Bệnh nhân thường rất hiền và luôn luôn tỏ lòng biết ơn thầy thuốc, nếu bệnh nhân phản ứng với thầy thuốc thì thầy thuốc phải tự xem lại mình. Có thể bệnh nhân thấy mình không được tôn trọng, đối xử không bình đẳng , chăm sóc thiếu tận tình chu đáo, đôi khi bị bạc đãi, coi thường, thầy thuốc thiếu đứng đắn làm tổn thương đến nhân phẩm bệnh nhân. Trong những trường hợp đó người phụ trách phải trao đổi, thông cảm với bệnh nhân. 5.Lời nói và thái độ của thầy thuốc 5.1.Lời nói Con người biết dùng lời nói để diễn đạt tư tưởng ý nghĩ, tình cảm, mong muốn đối với người xung quanh. Đặc biệt lời nói của thầy thuốc rất quan trọng đối với bệnh nhân. Tuy vậy muốn lời nói có sức diễn đạt tốt cảm hoá động viên được bệnh nhân thì trước hết phải có tích luỷ kinh nghiệm, tri thức, vốn sống, đạo đức của người thầy thuốc . 5.2.Thái độ Thái độ tự tin rất cần thiết đối với thầy thuốc, nếu khám bệnh chữa bệnh mà không tự tin mình thì không thể khám chữa bệnh tốt được. Tuy vậy người thầy thuốc phải hết sức khiêm tốn để học tập, học thầy, học bạn, học ở bệnh nhân, y tá. Giáo sư Tôn Thất Tùng thường nói: "Trong đời tôi có ba người thầy quan trọng! Thực tế, bệnh nhân, và y tá ". Trong khi khám bệnh thầy thuốc phải nghiêm túc, đứng đắn nhưng không gay gắt , gò bó; thân mật gần gũi nhưng không luộm thuộm xuề xòa mất ranh giới bệnh nhân và thầy thuốc; vui vẻ thân mật biết bông đùa nhưng không quá trớn xúc phạm đến bệnh nhân. Nói chung thầy thuốc cần có những thái độ sau: - Biết lắng nghe: + Đối thoại trị liệu: Cuộc đối thoại giữa bệnh nhân và thầy thuốc phải luôn luôn trong không khí thân mật tôn trọng, người thầy thuốc phải chú ý lắng nghe mọi lời nói, mọi tư tưởng, mọi suy nghĩ, lắng nghe những sâu kín đằng sau những lời nói của bệnh nhân. Bên cạnh lời nói bệnh nhân có thể dùng cử chỉ, thái độ, nét mặt, cái nhìn trong đối thoại, vì vậy thầy thuốc phải nghe bằng mắt để hiểu được những điều sâu kín của bệnh nhân. + Ngăn chặn ý kiến chủ quan theo quan điểm của mình: Thường khi nghe ý kiến của bệnh nhân chúng ta dễ có phản ứng tức thời theo cảm nghĩ chủ quan của mình mà không hiểu nội dung, nguyên nhân, tác dụng của lời nói đó. Phản ứng chủ quan chẳng những không có ích gì mà còn làm cho người nói bị "dội" ra vì thấy cái tôi của thầy thuốc và họ bị cụt hứng không muốn tiếp tục bộc lộ cảm nghĩ của mình. Vì vậy thầy thuốc cần gạt bỏ phản ứng chủ quan để tập trung chú ý nghe người bệnh nói.
11. - Biết tranh thủ tình cảm lòng tin Bệnh nhân sẵn có tình cảm và lòng tin đối với thầy thuốc và bệnh viện, bao giờ cũng coi thầy thuốc là vị cứu tinh của mình, không bao giờ thầy thuốc được làm mất lòng tin đó, và phải củng cố lòng tin đó muốn vậỵ thì thầy thuốc phải có lòng thương yêu bệnh nhân, tin tưởng gắn bó với bệnh nhân không sợ bệnh nhân không tin mình, thiếu tình cảm với mình mà chỉ sợ thầy thuốc đánh mất tình cảm , lòng tin trong lòng bệnh nhân. - Biết tiếp xúc bệnh nhân: Muốn chữa bệnh tốt thầy thuốc phải tiếp xúc , gần gũi với bệnh nhân, muốn vậy thầy thuốc phải nghiên cứu tâm lý bệnh nhân, các biểu hiện rối loạn các quá trình tâm lý, biết trạng thái bệnh nhân trước khi vào viện và trong lúc nằm viện như thế nào ? Phải nghiên cứu kỷ tâm lý bệnh nhân một cách toàn diện. Tiếp xúc với bệnh nhân phải bắt đầu từ cổng bệnh viện, đến phòng nhận bệnh rồi đến các khoa phòng, phải làm tốt chế độ tâm lý tiếp xúc bệnh nhân từ người bảo vệ, hộ lý đến Bác sỹ, Giám đốc luôn vui vẻ, niềm nở, tiếp đón bệnh nhân như tiếp đón người nhà, tạo không khí ấm cúng, làm dịu cảm giác lúng túng, rụt rè, lo lắng ban đầu của bệnh nhân khi đến bệnh viện. Ngay từ đầu phải biết tâm tư nguyện vọng và đi sâu vào tìm hiểu trực tiếp tâm lý, tinh thần của bệnh nhân. Đó là thời điểm thuận lợi nhất để bệnh nhân nói hết với thầy thuốc. Trong tiếp xúc thầy thuốc phải tế nhị trong khi hỏi bệnh sử và cần để bệnh nhân tự giác trình bày. Ngoài thương yêu quý trọng bệnh nhân, bệnh viện cần phải chú ý công tác phục vụ người bệnh, trước hết là vệ sinh sạch sẽ, trật tự , tránh các mùi của bệnh viện: mùi thuốc sát trùng , mùi hôi thối - Biết tác động tâm lý Muốn tác động tâm lý bệnh nhân thì phải làm cho bệnh nhân thấy sự quan tâm chăm sóc của thầy thuốc đối với mình. Bác sỹ, bệnh nhân và điều dưỡng phải có quan hệ chặt chẽ và tác động qua lại lẫn nhau. + Phải nghiên cứu tâm lý bệnh nhân xem bệnh nhân nghĩ gì, cần gì, đau đớn , lo lắng ra sao? Phải tìm hiểu rối loạn các quá trình tâm lý, trạng thái của bệnh nhân khi vào viện, trước đây và từng thời gian có thay đổi diễn biến thế nào? Phải nghiên cứu giới tính , lứa tuổi, thành phần xã hội , kinh tế , văn hóa , hạnh phucï gia đình , ảnh hưởng của bệnh tật đối với bệnh nhân, tìm khâu nào cần thiết phải giải quyết trước, phải giải quyết tâm lý bệnh nhân. + Quá trình tác động tâm lý bệnh nhân phải từ từ, liên tục từ khi vào viện đến khi ra viện, không thể một lúc mà tác động tất cả tâm lý bệnh nhân. Ví dụ : bệnh nhân được tiếp đón tử tế ở phòng tiếp đón, vệ sinh sạch sẽ, phòng khám nhẹ nhàng thân mật, quan tâm sâu sắc bệnh nhân ở bệnh phòng , ngoài thuốc men phải chú ý đến ăn mặc, giải trí, tất cả những điều đó tác động tâm lý bệnh nhân rất lớn. Đối với các bệnh nhân dấu bệnh, bất hợp tác, thầy thuốc phải biết khêu gợi nỗi lòng của bệnh nhân, giúp bệnh nhân những việc riêng tư và qua đó khai thác được bệnh sử, đặc điểm tâm lý bệnh nhân + Gây cho bệnh nhân phấn khởi, vui vẻ dùng thuốc với lòng thán phục biết ơn, bệnh nhân đón chờ từng phút tác dụng của thuốc, chờ đợi bác sỹ đến khám bệnh cho mình hơn cả người thân. Một số bệnh nhân có thị hiếu thích dùng loại thuốc nào đó , nếu vô hại thầy thuốc có thể cho bệnh nhân dùng, làm cho bệnh nhân vui vẻ, tin tưởng trình độ chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện, tin tưởng nhất định sẽ lành để trở về với gia đình,
12. không bao giờ làm cho bệnh nhân bi quan chán nản, phải nuôi niềm hy vọng trong lòng bệnh nhân, không bao giờ để bệnh nhân tuyệt vọng, gieo rắc các bi quan hải hùng , chết chóc vì bệnh nguy kịch. + Đối với bệnh nhân trí thức thường tìm đọc sách y học, nhất là về bệnh của mình và dễ có ý kiến, thầy thuốc phải lắng nghe, suy nghĩ, nghiên cứu trả lời đúng mức cho bệnh nhân, cái gì chấp nhận cái gì không, cái gì khoa học, cái gì phản khoa học, cái gì là thực tế, cái gì là sách vở, cùng bàn bạc bình đẳng với bệnh nhân, không áp đặt, không phủ nhận, không cãi vã, không làm cho bệnh nhân coi thường , đánh giá trình độ thầy thuốc - Trong khi tiếp xúc thầy thuốc có thể vô tình gây bệnh cho bệnh nhân ( bệnh y sinh) vì vậy phải luôn luôn chú ý lời nói trong tiếp xúc không vì lời nói mà làm cho bệnh nhân lo lắng thêm, bi quan chán nản thậm chí tuyệt vọng có khi tự sát vì bệnh không chữa được chẩn đoán sai, điều trị không đúng. - Hằng ngày bệnh nhân tiếp xúc với bệnh nhân khác vì vậy ý kiến bệnh nhân xung quanh tác động rất lớn tâm lý người bệnh vì vậy bác sỹ, điều dưỡng phải làm tốt công tác tâm lý đối với tất cả các bệnh nhân, huấn luyện bệnh nhân tham gia xây dựng khoa phòng, không nói điều gì gây hoang mang cho bệnh nhân khác. - Đối với các bệnh nhân đặc biệt bị xã hội ruồng bỏ, hoặc bị phân biệt đối xử, bị tù tội họ luôn có mặc cảm sâu sắc , luôn luôn tự dấu mình, chúng ta phải quan tâm tới họ, khuyến khích những yếu tố tích cực, nuôi dưỡng niềm tin và hy vọng, tất nhiên phải tỉnh táo không để bị lủng đoạn , lợi dụng gây khó khăn.
13. TÂM LÝ HỌC TRONG KHÁM BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ Mục tiêu học tập 1.Mô tả được những đặc điểm tâm lý trong khám bệnh. 2.Trình bày được những phương pháp tác động tâm lý người bệnh. MỞ ĐẦU Trong quá trình khám và chẩn đoán bệnh, người thầy thuốc có kiến thức tâm lý học nhìn nhận người bệnh một cách toàn diện, giúp cho việc điều trị một cách tối ưu. Nhiều bệnh tật do các căn nguyên tâm lý thì không thể điều trị khỏi bệnh chỉ đơn thuần bằng thuốc men, mà phải sử dụng phối hợp các phương pháp tâm lý học để tác động lên người bệnh. Nói chung tất cả các người bệnh đều có những rối loạn tâm lý chung, lo lắng chung khi mắc bệnh, người thầy thuốc phải hiểu được những đặc điểm tâm lý chung của người bệnh để vận dụng trong khi đối thoại, thăm khám và tác động tâm lý bên cạnh việc sử dụng các phương pháp điều trị khác. I.KHÁM LÂM SÀNG TÂM LÝ Người thầy thuốc phải áp dụng tâm lý học để góp phần hoàn thiện phương pháp chẩn đoán, điều trị đồng thời hoàn thiện các phẩm chất tâm lý và uy tín của thầy thuốc. Vì vậy thầy thuốc phải có kiến thức về tâm lý và phải rèn luyện phẩm chất của người thầy thuốc. 1.Khái niệm Khám lâm sàng tâm lý thực chất là mở rộng lâm sàng y học, chú ý thêm những đặc điểm tâm lý. Có lẽ tốt nhất người thầy thuốc đồng thời là một nhà tâm lý học. Lâm sàng y học bắt đầu với sự quan sát toàn bộ, rồi hỏi triệu chứng, sau đó thăm khám các bộ phận về lâm sàng và cận lâm sàng để đi đến kết luận cuối cùng. Khám lâm sàng tâm lý cũng không khác bao nhiêu, ban đầu người thầy thuốc lâm sàng để ý đến mặt thể chất là chủ yếu, thì người thầy thuốc tâm lý quan tâm đến cá tính nhân cách. Làm tâm lý phải nhạy cảm trước từng con người, nhận đoán được tình hình, xác định được một số nét đặc biệt, nhưng dĩ nhiên không thể ngừng ở cách nhận xét trực giác cảm tính mà phải có phương pháp, bài bản. 2.Cách hỏi bệnh Trong khám bệnh bước đầu phải chú ý phần hành chánh qua đàm thoại trực tiếp với người bệnh những thông tin về tên họ, tuổi, quê quán, trú quán, quan hệ gia đình, kinh tế văn hóa , nghề nghiệp của người bệnh giúp ích rất nhiều cho thầy thuốc tìm hiểu nguồn gốc đặc điểm tâm lý bệnh nhân tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành mối quan hệ tốt về tâm lý với người bệnh trong quá trình điều trị, góp phần khám chữa bệnh có kết quả toàn diện. Người có bệnh thực thể dễ tự quan sát mình một cách tương đối khách quan, còn đã rối nhiễu tâm lý thì lại hiểu mình một cách tương đối sai lệch, nên cần hỏi thêm người thân ,
14. bạn bè, nhưng cũng cần cảnh giác. Người thầy thuốc cần thông cảm nhưng khách quan để cho bệnh nhân tự nhận xét, không áp đặt ý kiến của mình. Thông thường nên hỏi trước về tiền sử, như vậy dễ hiểu hơn những gì mới xuất hiện. Khai thác tiền sử bệnh rất quan trọng trong tâm lý học chẩn đoán và điều trị, khai thác tiền sử giúp chúng ta biết bệnh bắt đầu lúc nào, diễn biến ra sao, bệnh nhân suy nghĩ, tưởng tượng về bệnh mình ra sao, đánh giá nguyên nhân và tiên lượng bệnh. 3.Khai thác tiền sử 3.1.Tiền sử cá nhân Có ý nghĩa quan trọng trong nghiên cứu nhân cách người bệnh, người thầy thuốc lâm sàng phải đánh giá lịch sử đời sống người bệnh thật tỉ mỉ và ghi vào hồ sơ bệnh án không bỏ sót, nghiên cứu lịch sử đời sống cho phép đi sâu và lòng người, thâm nhập vào thế giới nội tâm con người, nhờ quá trình đàm thoại người thầy thuốc xây dựng quan hệ tâm lý khá tốt, khắng khít với bệnh nhân, mối quan hệ này hổ trợ tốt trong quá trình điều trị. Quá trình đàm thoại phải xảy ra nhiều lần mới có thể nắm chắc được cá tính, giúp ta khái niệm đầy đủ về một con người cho ta bức tranh hoàn chỉnh về bệnh nhân đó. Trong đàm thoại cần tạo điều kiện cho bệnh nhân kể về tiền sử của mình, thầy thuốc cần chú ý tính tình, ham muốn , tình cảm, nguyện vọng Cần chú ý khai thác trạng thái sức khỏe chung, rối loạn giấc ngủ, tính tình, biến đổi khí sắc, tính nết. Những điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nội khoa, thường những biến đổi này xuất hiện rất sớm trước khi có các biểu hiện, các triệu chứng thực thể bệnh lý Những người mắc tâm bệnh thường thích kể chuyện về bản thân và ôn lại cuộc đời, qua câu chuyện có thể quan sát cách nói, cách suy nghĩ và phán đoán Nên ghi chép lại lời nói của bệnh nhân và từ đó để có hướng theo dõi tiếp. 3.2.Tiền sử gia đình Cần đi sâu vào tiền sử gia đình, ngoài các biểu hiện tâm lý rõ nét, nên hiểu qua cá tính các thành viên trong gia đình, đây là vấn đề tế nhị vì người ta thường hay che đậy những chuyện nội bộ của gia đình, hay dùng những ngôn từ ngụy trang và cũng để tự dối bản thân. Nhớ để ý các trường hợp sinh đôi, sự quan tâm đặc biệt quá trình mấy năm đầu, mặt khác quan sát cách bệnh nhân kể lại tuổi thơ của miình, thời kỳ học sinh , đặc biệt là những rối nhiễu thời kỳ tuổi dậy thì.Một triệu chứng có thể chỉ nhất thời hay kéo dài, có khi ở người này là một phản ứng bình thường, ở người khác là báo hiệu một bệnh nặng. Ở tuổi thanh niên cần hỏi rõ nghề nghiệp chọn theo sở thích hoặc bị động, chức vụ, tính ổn định hay không trong công việc, năng lực, tính tình, quan hệ vợ chồng giữa bố mẹ và con cái, những sự cố xảy ra trong thời kỳ có thai và nuôi con đều có tác động sâu sắc. 3.3.Về tiền sử bệnh tật Không chỉ chú ý đến bệnh nặng, mà nhiều khi những triệu chứng được xem là nhẹ kiểu đau đầu, đau xương , uể oải, ăn khó tiêu thường lại là triệu chứng ngụy trang của những rối nhiễu tâm lý. Một điểm rất khó xác định là những triệu chứng hiện hữu có phải trước kia đã biểu hiện dưới một hình thức nào đó chăng. Nhiều khi đối tượng không tự xem mình là có bệnh mà lại than phiền với người thầy thuốc là vợ hay chồng mình bị rối nhiễu, có khi trong một cặp vợ chồng người khám bệnh lại bị bệnh nhẹ hơn, mà người không tự nhận là mình có rối nhiễu lại bị nặng. III.ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ TRONG KHÁM BỆNH
15. 1.Thầy thuốc và bệnh nhân 1.1.Thầy thuốc:Trong xã hội, cùng với bố mẹ, cán bộ nhà nước ( ngày xưa gọi là ông quan) còn có những ông thầy: Thầy giáo, thầy thuốc, thầy tu( thầy cúng, thầy mo ) Đặc điểm của người thầy là: -Không có quan hệ huyết thống với đối tượng. -Không sử dụng quyền lực nhà nước như ông quan -Không tác động lên vật chất như người thợ mà tác động lên con người Để tác động lên con người, người thầy phải: - Nắm được một học thuật nhất định. "Thuật" tức là cách làm, "học" là vốn kiến thức có hệ thống, có bằng cấp hay chức vị - Không có quyền lực nhưng được 2 bên thỏa thuận cho nên có thể tìm hiểu những tình tiết thầm kín của con người như có thể cởi áo quần để khám, hỏi về tâm tư riêng, quan hệ nội bộ, vì vậy người thầy phải giữ bí mật nghề nghiệp, không được phổ biến những gì thầm kín đã phát hiện. - Cần có tinh thần trách nhiệm, làm hết khả năng đối với người bệnh. - Phải đối xử bình đẳng với mọi người, không phân biệt giàu nghèo, dân tộc, tôn giáo. - Tránh đặt người bệnh vào thế thụ động, chỉ biết nhờ vào sự giúp đỡ của người khác. Cần lưu ý về khía cạnh tâm lý tính chủ động của đương sự là rất quan trọng. Tác động cả về mặc ý thức và vô thức. Tác động thông qua ngôn ngữ và cả những tín hiệu phi ngôn ngữ. Vì vậy một đức tính cần thiết là người thầy cần cảm nhận được những phản ứng phi ngôn ngữ và vô thức của bản thân khi đứng trước người này, người khác, đứng trước những thái độ hay hành vi này khác. Không có đức tính này, không thể làm thầy được. 1.2.Về phía bệnh nhân - Có quyền đòi hỏi sự giúp đỡ của người thầy và đặt tín nhiệm vào sự tận tình và hiểu biết của người thầy. - Có nhiệm vụ làm đúng theo những chỉ định của người thầy như cần nghỉ ngơi, cách ly. - Cần tích cực hợp tác với người thầy và có những cố gắng bản thân. Như vậy mối quan hệ giữa người thầy, là bác sĩ hay là nhà tâm lý với bệnh nhân là một mối quan hệ đặc biệt, dựa trên nhiều yếu tố tâm lý xã hội, và phần nào pháp lý. Chưa nói đến thuốc men, hay bất kỳ biện pháp trị liệu nào được đề xuất, chỉ riêng việc tiếp xúc với người thầy, mối quan hệ qua lại giữa hai bên trong quá trình khám và chữa đã có tác dụng trị liệu. Trong y học thường nói bản thân người thầy thuốc đã là một vị thuốc, nhiều khi còn quan trọng hơn một hóa chất nào đó. Có thể diễn ra những tình huống: - Bệnh nhân hôn mê, lên cơn cuồng động, trong tình trạng cấp cứu hoàn toàn bị động, người thầy hoàn toàn chủ động. - Người thầy chủ động chẩn đoán và chỉ định cách chữa, bệnh nhân hợp tác. - Bệnh kéo dài qua nhiều giai đoạn hay bước ngoặt đòi hỏi nhiều sự thay đổi trong tâm tư hay cuộc sống của người bệnh. Đây là trường hợp phức tạp, nhiều khi chính người thầy cũng đâm ra lo hãi rồi viện lẽ này lẽ khác để thoái thác như thiếu thì giờ, như đôí trách nhiệm sang cho một chuyên khoa khác và chuyển đến thầy này hay thầy khác. 2.Những đặc điểm tâm lý trong khám bệnh
16. Phòng khám yên tỉnh không có ai ra vào trong lúc khám, trong những trường hợp phức tạp không để sinh viên tham dự, người thầy không ngồi gần quá cũng không xa quá, thường không nên trực diện, mặt đối mặt mà ngồi né một bên. Có khi cần khám với sự có mặt của người thân, có khi chỉ cần có một mình bệnh nhân, không nên khám hỏi quá vội vàng cũng không kéo dài quá. Khi khám người thầy vận dụng một số thao tác : Quan sát, hỏi han, khám và thử nghiệm, ba thao tác này quyện vào nhau, không nhất thiết cái trước, cái sau theo một trình tự nhất định. Khi hỏi bệnh nên để người bệnh tự nói ra nhưng không để bệnh nhân nói thao thao bất tuyệt, và cuối cùng hỏi một số câu vào những điểm chưa được nói đến hoặc chưa rõ ràng. Hỏi bệnh là một "kỹ thuật" cần được tiến hành chặt chẽ, vừa là một "nghệ thuật" cần được tiến hành một cách linh động. Trong lúc khám thông qua những câu hỏi, đối đáp làm cho người bệnh yên tâm và cũng có dịp để tâm sự những điều thầm kín của mình để giải tỏa bớt. Người bệnh thường bắt đầu nói triệu chứng hiện đang làm rối nhiễu cuộc sống: Một triệu chứng hoặc mang tính thể chất, như đau nhức hay rối loạn một chức năng sinh lý nào đó, hoặc mang tính chất tâm lý như quên, thay đổi tính tình hoặc xung đột trong cuộc sống xã hội. Điều đầu tiên là phân tích kỹ triệu chứng trên cơ sở hiểu biết nhất định về các loại bệnh chứng và rối nhiễu tâm lý, mặc dù sự phân tích triệu chứng đầu tiên chưa nhất thiết dẫn đến chẩn đoán. Cần tìm hiểu tính chất của triệu chứng như thời điểm xảy ra và những tình huống, tình tiết có liên quan ví dụ: uể oải xãy ra vào buổi sáng sau khi ngũ dậy hay buổi chiều sau khi lao động về. Khám nghiệm tâm lý có thể tiến hành sau , trước hay cùng một lúc với khám y khoa. Bác sĩ Y khoa vừa đồng thời biết tâm lý là rất thuận lợi. Không phải lúc nào khám y khoa cũng cho những kết quả rõ ràng, trong nhiều trường hợp, thầy thuốc không tìm ra một tổn thương thực thể nào, rồi đó gọi là triệu chứng chức năng, đối với thầy thuốc chưa học tâm lý điều này nói lên sự bất lực của y học, rồi hoặc bỏ qua, hoặc đưa đâíy bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần. Những rối nhiễu tâm lý có thể gặp ở tất cả các chuyên khoa, những triệu chứng thực thể dẫn đến thầy thuốc như: nhức đầu, nhức xương, rối loạn tim mạch, nhiều khi chỉ là một cách vô thức kêu cứu để mong có sự giúp đỡ về tâm lý, đằng sau những triệu chứng là những nỗi khổ, nan giải trong cuộc sống Tóm lại: Ngay từ lúc đầu trong quá trình khám quan sát theo dõi dáng mạo, tư thế , cách đứng ngồi, cử động, nét mặt, nếp nhăn ở trán, đôi mắt quầng đen, nét mặt bi?n động, nhìn thẳng hay tránh né, nhìn xuống đất hay ngẫng đầu. Về ngôn ngữ có thể mất luôn hay ngập ngừng, tự nói hay chỉ trả lời câu hỏi, rụt rè, giọng nói cao thấp, ngôn ngữ thô lỗ, tế nhị Quan sát tư thế, vận động , ngôn ngữ có thể thực hiện trong lúc tiếp xúc giữa hai bên. Người thầy có kinh nghiệm sau buổi tiếp xúc đã thu thập những thông tin có giá trị (con mắt tinh đời) hoặc vận dụng một số trắc nghiệm vận động, ngôn ngữ. 3.Chẩn đoán tâm lý Sau khi tập hợp được các thông tin thu được trong khám nghiệm cần vẽ ra được toàn bộ nhân cách của người bệnh với những mặt như thể trạng, trí năng, văn hóa, cá tính.
17. -Trong phần chẩn đoán bệnh cần chú ý chẩn đoán phần nhân cách và trạng thái tâm lý người bệnh trên những nét tâm lý đại cương. Có loại người nghi bệnh, trầm cảm , bi quan, ngược lại có loại người lạc quan vô tư quá mức hoặc mặc kệ coi thường bệnh tật vì vậy việc xác định nhân cách và trạng thái tâm lý của người bệnh trong mối liên quan với bệnh tật và hoàn cảnh gây bệnh, hình ảnh bên trong của bệnh và đặc điểm nhân cách bên ngoài của ngưòi bệnh là điều rất cần thiết. Dựa vào sự đánh giá nhân cách và trạng thái tâm lý người bệnh để đề ra nghệ thuật tiếp xúc, chẩn đoán tâm lý , điều trị tâm lý. Tóm lại thấy rõ "con người " chứ không phải như trong y học chỉ thấy "ca bệnh”, tệ hơn nữa chỉ thấy một triệu chứng, một đặc điểm nào đó (Huyết áp, điện não, điên tâm đồ ) Câu hỏi đầu tiên là: Con người này khỏe hay yếu. Khỏe cần hiểu theo nghĩa là có khả năng thích nghi với mọi biến động trong môi trường, đáp ứng với những đòi hỏi và thách thức trong lao động và cuộc sống. Thách thức không những về thể lực mà cả về tâm trí. Câu hỏi thứ 2 là: Con người này dại hay khôn, có thể đặt các câu hỏi, gợi ý kể chuyện và đánh giá qua những yếu tố cơ bản: -Trí nhớ -Khả năng chú ý vào một điểm nào đó -Khả năng định hướng trong không gian -Khả năng định hướng thời gian -Đánh giá khả năng suy tư -Đánh giá khả năng suy luận phán đoán IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁC ĐỘNG TÂM LÝ 1.Mục đích - Vận dụng kiến thức và phẩm chất tâm lý y học vào công tác điều trị - Vận dụng tâm lý y học để tác động lên bệnh nhân các quá trình tâm lý, trạng thái tâm lý, đặc điểm tâm lý cá nhân. - Áp dụng tâm lý y học tham gia tích cực vào công tác điều trị toàn diện, điều trị bằng tâm lý để rút ngắn ngày điều trị. 2.Yêu cầu - Người thầy thuốc là một nhà tâm lý học, có kiến thức y học và tâm lý học, có phẩm chất đạo đức y học của người thầy thuốc Xã Hội Chủ Nghĩa - Luôn rèn luyện phẩm chất tâm lý, áp dụng tâm lý học hai chiều ( tác động cho bệnh nhân và cho chính mình) 3.Ý nghĩa -Điều chỉnh các rối loạn hiện tượng tâm lý ( cảm giác , tâm trạng, nhân cách, ) -Bình thường hóa nhận thức về bệnh tật không hoang mang lo sợ. -Thích nghi với môi trường bệnh viện cũng như ở nhà -Nâng cao nhận thức phòng bệnh, tự phấn đấu loại trừ các bệnh chức năng do nguyên nhân tâm lý. -Cũng cố tâm lý bệnh nhân qua các giai đoạn bệnh lý -Chuẩn bị cho bệnh nhân về sống hài hòa với gia đình và xã hội
18. 4.Các phương pháp tác động tâm lý bệnh nhân 4.1.Phương pháp gián tiếp - Tâm lý môi trường tự nhiên: Quang cảnh , cây xanh, vườn hoa, bóng mát, phòng bệnh, trang thiết bị, khí hậu , nhiệt độ, màu sắc ( tùy theo bệnh lý để có màu sắc thích hợp có tác động tâm lý bệnh nhân (đen xám ức chế gây buồn, bệnh nhân tim mạch lo sợ màu đỏ, 60% bệnh nhân cường giáp thích màu tím ) - Tâm lý môi trường xã hội:Sự tác động của gia đình , cơ quan, xóm làng, tinh thần thái độ Bác sỹ , y tá , hộ lý 4.2.Phương pháp tác động trực tiếp - Lời nói: Nhỏ nhẹ , dịu dàng, khuyến khích an ủi bệnh nhân - Ám thị bằng lời nói : Thầy thuốc ám thị bệnh nhân để bệnh nhân tin tưởng, an tâm điều trị, - Thôi miên ( ám thị trong giấc ngủ): Bác sỹ cho bệnh nhân đi vào giấc ngủ bằng lời nói, ám thị , hoặc những kích thích đơn điệu đều đều. Bệnh nhân được ngũ không hoàn toàn có khoảng tỉnh dành cho bác sỹ thôi miên điều khiển, bệnh nhân chỉ nghe theo hướng dẫn của thầy thuốc về chữa bệnh và làm theo lời bác sỹ. Trong thôi miên người bệnh chịu ảnh hưởng rất lớn của thầy thuốc . Chữa bệnh thôi miên có kết quả đối với những bệnh rối loạn chức năng. - Điều trị nhóm: Thầy thuốc điều khiển một nhóm bệnh nhân trao đổi lẫn nhau để chữa bệnh - Dùng chế phẩm thuốc Placebos. - Các phương pháp không dùng thuốc: Dưỡng sinh thái cực quyền, yoga, giải trí, thể thao, du lịch - Tâm lý học điều trị trong điều trị toàn diện - Giữ bí mật cho bệnh nhân: Bệnh nhân nào cũng có nỗi niềm riêng không muốn cho người khác biết thầy thuốc phải giữ bí mật cho bệnh nhân nếu điều đó không ảnh hưởng đến an ninh xã hội. Đối với bí mật có hại thầy thuốc phải biết phân tích vận động để bệnh nhân xử thế đúng đắn. Những bí mật có hại cho xã hội thầy thuốc phải ngăn chặn và đồng thời báo các ngành hữu quan. - Phải có lập trường giai cấp trong phục vụ bệnh nhân: Trong khám chữa bệnh không phân biệt đối xử giàu nghèo, già trẻ, xấu đẹp Đối với người lao động , người có công, cần được quan tâm,thể hiện tình cảm giai cấp , gần gũi họ - Chú ý công tác truyền thông GDSK trong thời gian điều trị - Chống đau đớn cho bệnh nhân: Chống đau là vấn đề hết sức quan trọng trong tâm lý y học, thầy thuốc phải chú ý điều trị bằng tâm lý kết hợp với các loại thuốc an thần , chống đau , không nên điều trị chống đau kéo dài mà chủ yếu điều trị bằng tâm lý hoặc dùng thuốc thế phẩm (placebo) làm cho bệnh nhân yên tâm tin tưởng - Điều trị bằng tâm lý : Các nhà khoa học đều thấy trên 80% bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị, vì vậy trong điều trị phải áp dụng điều trị bằng tâm lý. Trong thực tiễn có nhiều bệnh do nguyên nhân tâm lý nếu không chữa khỏi bằng tâm lý bệnh có thể chuyển từ cơ năng thành thực thể, tồn tại suốt đời. Điều trị tâm lý có thể kết hợp thuốc, xoa bóp
19. - Giải quyết tốt các khâu đối với bệnh nhân ra vào viện: Từ phòng bảo vệ đến phòng tiếp đón đến phòng khám đến bệnh phòng các khâu phải hoàn chỉnh, chăm sóc chu đáo. Khi chuyển khoa phải đả thông và có cán bộ đưa đi. Khi ra viện phải có hướng dẫn cụ thể nếu được thỉnh thoảng có thể đến thăm lại bệnh nhân. Khi bệnh nhân hấp hối phải tích cực hết lòng cứu chữa, nếu bệnh nhân chết phải làm tốt quy chế đối với người bệnh tử vong: ít nhất có hai Bác sỹ chứng kiến, vuốt mắt, thay áo và đưa đến nhà vĩnh biệt thì chú ý phong tục tập quán tôn giáo, theo yêu cầu của gia đình.
20. TÂM LÝ HỌC BỆNH NHÂN CÁC CHUYÊN KHOA Mục tiêu học tập 1.Mô tả được những đặc điểm tâm lý của bệnh nhân nội khoa, lão khoa, nhi khoa 2.Trình bày được thái độ của thầy thuốc để tác động tâm lý bệnh nhân nội khoa, lão khoa và nhi khoa . MỞ ĐẦU Tuy vậy mỗi chuyên khoa bệnh nhân có những đặc điểm tâm lý riêng. Bệnh nội khoa và lão khoa thường là những bệnh mãn tính, khó chữa, dễ tái phát, do đó người mắc bệnh nội khoa, thường có nhiều rối loạn tâm lý. Đặc biệt là các bệnh nhân già có những biến đổi sinh lý và do đó có nhiều biến đổi về tâm lý. Thầy thuốc cần phải có thái độ đúng đắn, nâng đỡ cho người bệnh nội khoa và lão khoa bởi vì đối với các bệnh mãn tính đôi khi thuốc men tỏ ra vô hiệu, mà cần có sự nâng đỡ về tinh thần. I. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NỘI KHOA 1.Những rối loạn về tâm lý chung bệnh nhân nội khoa Đặc điểm của bệnh nhân tổn thương nội tạng thường biểu hiện trầm lặng, lo lắng, suy nghĩ về các rối loạn chức năng sinh lý như : đau đầu , mất ngủ, ăn kém, đôi khi bệnh nhân tự cách ly mình, ít thổ lộ với ai. Có những bệnh nhân sốt ruột muốn mau lành bệnh muốn thầy thuốc nhanh chóng tìm ra bệnh nên phát hiện các rối loạn lung tung cái gì cũng cho là bệnh lý. Tuy vậy thầy thuốc phải kiên trì lắng nghe. Có bệnh nhân muốn chống lại bệnh tật, không thừa nhận bệnh tật do thầy thuốc trước đó đã chẩn đoán, mà tự cho là mình bị bệnh này bệnh khác thích thầy thuốc chẩn đoán theo ý mình, ngoài ra một số bị mê tín đạo giáo chạy chữa lung tung. Do bệnh tái đi tái lại cho nên nghi ngờ tính chính xác của xét nghiệm và chẩn đoán, nhiều bệnh nhân nghĩ rằng bệnh viện chưa làm đầy đủ cho họ những việc cần phải làm, dễ định kiến thắc mắc nhân viên y tế. 1.1. Nguyên nhân những rối loạn tâm lý Nếu kết quả thì bệnh nhân vui tươi, thay đổi khí sắc, tin tưởng làm cơ sở điều trị tiếp tục có kết quả tốt. Nếu dai dẳng, hiện tượng suy nhược rõ rệt thì lo lắng hoang mang, do đó quá trình hưng phấn sút giảm quá trình ức chế chiếm ưu thế ở hai bán cầu đại não nên bệnh nhân dễ ưu tư, lo lắng đồng thời vùng dưới võ phát sinh hưng phấn biểu hiện sợ chết, mất ăn, mất ngủ. Nhận xét của họ không được chiïnh xác như bình thường, không giữ được trạng thái bình thường 1.2.Thái độ của thầy thuốc
21. Đối với các bệnh nội khoa thái độ của thầy thuốc có tác dụng rất lớn đối với bệnh nhân. Thầy thuốc quan sát cẩn thận để phát hiện các rối loạn tâm thần do các bệnh nội tạng gây ra. Các bệnh nhân nội khoa có phản ứng khác nhau, có người phản ứng mãnh liệt, có người âm thầm chịu đựng. Tùy theo các rối loạn tâm lý khác nhau ở một số bệnh lý nội khoa khác nhau mà thầy thuốc cần có thái độ cụ thể cho từng bệnh nhân 2.Tâm lý và sức khỏe của người già - Người già khỏe mạnh, không bệnh tật, có luyện tập, mọi hoạt động tâm lý , tư duy như lúc còn trẻ. Những người này họ có sự liên hệ mật thiết với xã hội, vẫn lao động sáng tạo.ví dụ: I.V Mitsurin thọ 80 tuổi, I.Goethe và Huygo 83 tuổi, F. Voltaire 84 tuổi, Nguyễn bỉnh Khiêm 96 tuổi. Guenio lúc 102 tuổi viết:" Bạn sẽ thấy đến tuổi 90 người ta thông minh biết bao", Charle Fiessinger trong sách Trí thông minh của người già viết:" Trên cơ thể đã suy tàn, ánh của trí tuệ bừng sáng huy hoàng hơn bao giờ hết, như ánh lửa của hoàng hôn trên cánh đồng trơ trụi" - Người già bệnh tật thì không đạt được mức hoạt động tâm lý tinh thần như vậy. Hơn 985 người quá 65 tuổi ở quận 13 thành phố Paris ( Phap) được khám kỹ lưỡng về thể chất và tâm thần, thấy có 407 có bệnh thực thể hoặc tâm thần nặng, 509 có bệnh thực thê,ø tâm thần nhẹ, chỉ có 69 là không có bệnh. Vai trò của bệnh tật đối với tâm lý người già là rõ rệt 2.1.Biến đổi giải phẫu sinh lý và tâm lý - Biến đổi giải phẫu: Bình thường ở người già tổ chức thần kinh có vài biến đổi giải phẫu mức độ và số lượng ít ở võ não và vùng trước thùy trán, các vùng khác tổ chức thần kinh vẫn giữ được cấu trúc giải phẫu bình thường. Nếu những biến đổi không lớn, không lan rộng nhờ giữ gìn sức khỏe, luyện tập thì thần kinh hoạt động bù trừ, bảo đảm chức năng như lúc chưa già. + Về đại thể trọng lượng não có giảm : Nam nặng 1400g lúc 20-25 tuổi còn 1350g lúc 50 tuổi và 1180g lúc 85 tuổi Nữ: 1260g lúc 20-25 tuổi còn 1250g lúc 50 tuổi và 1060g lúc 85 tuổi + Về vi thể: không gặp tổn thương gì đáng kể, hoặc chỉ gặp tổn thương rất nhẹ ở một số ít neuron xơ hóa nhẹ các động mạch nhỏ - Biến đổi về sinh lý Một số biến đổi sinh lý ảnh hưởng hoạt động tinh thần tâm lý, trực tiếp hay gián tiếp. Có hiện tượng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động, giảm tốc độ dẫn truyền các dây thần kinh vận động, giảm khả năng thụ cảm( tai, mắt , mũi )dẫn đến giảm khối lượng thông tin, giảm nguồn kích thích cấu trúc lưới . -Về hoạt động thần kinh cao cấp có hiện tượng giảm ức chế sau đó giảm hưng phấn. Tính linh hoạt do đó cũng giảm và mất dần sự cân bằng giữa hai quá trình ức chế và hưng phấn. Giữa võ não và bộ phận dưới võ, giảm sự liên hệ như lúc còn trẻ, nếu không có luyện tập và thói quen tốt thì phãn xạ có điều kiện khó xác lập và cũng khó thay đổi. Do sự kiểm soát của vỏ não giảm cho nên các trung tâm dưới võ hoạt động bất thường gây nhiều rối loạn thần kinh thực vật, gây hội chứng ngoài bó tháp ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lý người già
22. - Ảnh hưởng hưởng đến tâm lý Hai biến đổi quan trọng là giảm tốc độ và giảm sinh động. Về tính tình Những người già cơ thể không khỏe mạnh có những biến đổi về tính tình như sau: Đậm nét hóa những tính tình có trước đây, ví dụ trước đây cẩn thận thì khi già trở nên đa nghi. Trước chan hòa thì khi già ba hoa, nói không cân nhắc. Ở người già cơ thể suy yếu có hiện tượng thờ ơ với mọi người xung quanh, quay về với cuộc sống bên trong, với kỷ niệm cũ. Cảm xúc và tình cảm có những đáp ứng khác lúc trẻ, đôi khi chỉ một kích thích nhỏ cũng làm cho họ khó chịu, phản ứng quá mức. Về trí nhớ Họ thường nhớ chuyện cũ tốt hơn, và thích thú với những kỷ niệm cũ và bao giờ cũng đẹp hơn hiện tại. Trí nhớ của những người ít hoạt động trí óc đối với những việc mới vừa trình bày , vấn đề trừu tượng thường kém đi 2.2.Những rối loạn tâm lý khi người già mắc bệnh Người lớn tuổi có những thay đổi đặc biệt về tính tình cảm xúc trong thời gian mắc bệnh, một số người có thái độ trầm lặng, có người kém tự chủ trong cảm xúc dễ tự ái , bực dọc, dễ giận hờn, hung dữ quá mức, lo lắng cho cá nhân, đa nghi sợ mất mát. Về nội tâm bệnh nhân cao tuổi thường lo nghĩ diễn biến của bệnh tật, nghĩ đến cái chết đang đợi chờ mình, vĩnh viễn người thân gia đình con cháu, bao nhiêu việc chưa làm, đặc biệt khi có sự cố về tình cảm gia đình, bạn bè sẽ làm suy yếu thêm cơ thể vốn đã suy yếu, và ngày càng không thể bù trừ nổi. Người già luôn nghĩ đến thân phận của mình, nên dễ bi quan thầm lặng. 2.3 Thái độ của thầy thuốc Thầy thuốc cần phải thể hiện tôn trọng và thương yêu chân thành trong lời nói, thái độ và việc làm của mình. Đối với bệnh nhân có tuổi cần chú ý một số điểm: - Khám bệnh ở người già: Khám bệnh ở người già không giống người trẻ vì bệnh lý tuổi già có một số đặc điểm chú ý: +.Người già mắc nhiều bệnh mãn tính và có thể mắc thêm bệnh cấp tính đòi hỏi khám bệnh phải tỉ mỉ +.Triệu chứng không điển hình do tính phản ứng của cơ thể già đối với tác nhân gây bệnh thay đổi, tiến triển bệnh không điển hình +.Tâm lý người già khác với người trẻ do đó cách tiếp xúc và cách hỏi bệnh cần chú ý: Tiếp xúc với người già cần chú ý thái độ và tác phong. Đối với người già sức khỏe còn tốt, việc hỏi bệnh không có gì khác người bệnh thông thường. Đối với người đã suy yếu việc tiếp xúc, hỏi bệnh khó khăn hơn, công tác động viên tinh thần để tranh thủ tối đa sự cộng tác của người bệnh là rất cần thiết. Đối với người cơ thể đã suy kiệt do quá già, hoặc bệnh tật lâu ngày, việc hỏi bệnh thăm khám rất khó khăn, cần tranh thủ sự giúp đỡ của gia đình, người thân để khai thác tiền sử, triệu chứng bệnh. Trường hợp này thầy thuốc cần có tinh thần trách nhiệm cao, hết lòng vì người bệnh, mới tránh được sai sót dễ gặp trong chẩn đoán và điều trị. Cần chú ý trong tiếp xúc phải thể hiện tình thương yêu, lòng kính trọng, từ cách xưng hô đến cách chăm sóc hàng ngày. Người già dễ tự ty và dễ có tư tưởng cho mọi người ít
23. quan tâm đến mình vì vậy khi họ trình bày cần lắng nghe, không nên vội ngắt lời. Nếu họ nói lan man quá lúc đó sẽ lái khéo về trọng tâm, tránh tác phong vội vã, lạnh nhạt. - Những điểm cần chú ý đối với bệnh nhân già: + Tuyệt đối giữ bí mật, không nói bí mật bệnh tật của họ cho người khác ngay cả về bệnh sử, hoàn cảnh gia đình , đời tư, những điều mà bệnh nhân đã thổ lộ với thầy thuốc, nếu tiết lộ những điều sâu kín của họ sẽ làm chấn thương tâm thần , mất lòng tin. + Phải đúng hẹn, đúng giờ, chu đáo tỷ mỹ và chính xác, giải thích rõ ràng, những thay đổi phải thông báo trước. + Tác phong giản dị, chân thành, không bê tha, nghiêm túc lắng nghe ý kiến bệnh nhân và biết tôn trọng ý kiến đó. + Thầy thuốc cần chú ý rằng người có tuổi là người đã trải qua bao thử thách, quá trình lao động, chiến đấu, có kinh nghiệm cuộc đời, có kiến thức sâu rộng, đã từng là người lãnh đạo, người cha, mẹ nên tình cảm rất sâu đậm, nhiều người có quan hệ với nhiều thầy thuốc, đã ra vào viện nhiều lần vì vậy tiếp xúc phải khiêm tốn thực thà, thận trọng, thân tình như đối với ông bà cha mẹ mình. Nếu bệnh nhân muốn biết bệnh của mình thầy thuốc có thể cho họ biết những điều vô hại, còn những điều ảnh hưởng tâm lý , bệnh tật thì tuyệt đối không được tiết lộ. + Đối những bệnh nhân có diễn biến xấu , những bệnh tiên lượng xấu, chưa có phương pháp điều trị hiệu lực làm cho bệnh nhân suy mòn thì bên cạnh điều trị bảo tồn nâng cao thể tạng cần phải dùng thuốc an thần , chống đau và động viên tâm lý liệu pháp. + Sự chăm sóc chu đáo tận tình hằng ngày làm cho bệnh nhân thấy rằng mọi người không bỏ rơi mình , thiết tha với mình. + Đối với các bệnh nhân chủ quan về sức khỏe, không chịu thực hiện các yêu cầu điều trị, phải giải thích thuyết phục nhưng cũng phải có thái độ cương quyết. III.TÂM LÝ HỌC BỆNH NHÂN NHI KHOA Đối với trẻ em, trẻ sơ sinh khi ra đời đã là một sinh vật xã hội, đã có nhạy cảm và có ý thức, tuy chưa hoạt động và chưa biết nói, nó đã tri giác được thế giới chung quanh theo cách riêng của nó. Do vậy mỗi người làm nhiệm vụ chăm sóc trẻ phải chăm sóc trẻ như một người hiểu được ngôn ngữ, một người đáng tôn trọng, phải có tấm lòng để quan sát nó và cần nhận ra nó như một kẻ ngang hàng. 1.Đón trẻ như một con người đáng tôn trọng - Lần đón tiếp khởi đầu Giới thiệu: Cần phải biết tên đứa trẻ để chào trẻ và giới thiệu cho trẻ biết mình là ai, vai trò gì trong bệnh viện, và đối với trẻ. điều này giúp cho trẻ cảm nhận được ngay thái độ của người ta đối với nó. Chính giáo sư Robert Debre, giáo sư nhi khoa nổi tiếng của Pháp đã biểu lộ sự tôn trọng như vậy ông xưng tội với anh chị, ông gọi tên các trẻ khi ông nói với chúng. Nếu trẻ có vào viện thì giới thiệu khoa điều trị và buồng nằm của nó trong thời gian điều trị, các đồ vật xung quanh và cuối cùng nói cho nó biết là nó không bị cô độc ở bệnh viện đâu. - Tôn trọng không gian sinh hoạt Sinh hoạt với trẻ như người trưởng thành vậy, người lớn không chấp nhận ai không tôn trọng không gian sinh hoạt của mình. Trẻ em cũng vậy, thế nhưng ở bệnh viện
24. hay cạnh giường điều trị người lớn thường gọi, cãi nhau om sòm về chuyện không liên quan gì đến trẻ. Tương tự nhiều đám người tụ tập xung quanh trẻ - Tôn trọng nhân phẩm của trẻ Trước mắt trẻ tránh ý nghĩ hoặc thái độ xem thường trẻ, đã bao lần nhiều đứa trẻ được đón tiếp bằng những câu đại loại như :''Ôi nó xấu quá, tôi hy vọng lớn lên rồi sẽ đâu vào đấy thôi". Thậm chí" Làm sao để một đứa trẻ bệnh tật như thế này còn sống làm gì". Nói như vậy giữa các nhân viên với nhau trước mặt đứa bé, phê phán hoặc nhục mạ đứa bé là không thể chấp nhận được. Tương tự như vậy, bất kỳ lời chỉ trích nào trước mặt đứa trẻ của bố mẹ là vi phạm quyền được sống của đứa trẻ - Tôn trọng tập quán sinh hoạt Ngay từ lúc ra đời mỗi đứa trẻ có tính cách riêng, điệu bộ riêng, về sau nó có đồ chơi, quần áo riêng của nó. Điều quan trọng là khi ở bệnh viện phải để cho nó giữ lại cái" mốc " then chốt của nó đã có từ khi ở nhà. Do đó khi nhập viện nên chăng bố mẹ nó cần điền một phiếu vè những sở thích của trẻ, tờ phiếu này được đem tham khảo người chăm sóc trẻ nhất là y tá, điều dưỡng, hộ lý, nhân viên dinh dưỡng Trong quá trình chăm sóc trẻ cần có sự trao đổi giữa các nhân viên trong khoa về những khó khăn của trẻ để mọi người có hiểu biết đầy đủ hơn các trẻ và có thích nghi tốt hơn. - Tôn trong thân thể, các nhịp sinh hoạt của trẻ +Giác ngũ của trẻ: Không cần thiết để đánh thức một đứa trẻ đang ngon giấc để khám hoặc lấy mẫu nghiệm không cần thiết, +Sự ngon miệng của trẻ:Những trẻ nhỏ nằm viện không nên cho ăn vào những giờ trái khuấy hoặc ép phải ăn. Việc ép ăn hiện giờ khá phổ biến không nên xãy ra ở bệnh viện. Đơn giản là không nên ép trẻ phải ăn khi nó từ chối bữa ăn, chuyện này thường xãy ra tại bệnh viện, khi đứa trẻ bị xâm kích nên nó có quyền chống đối. - Làm dịu nổi đau Cơn đau ở trẻ thường được xử trí tích cực. Huyền thoại về đứa trẻ không biết đau là gì đã hậu thuẫn cho chủ trương không cần gây mê khi can thiệp các giải phẫu ở trẻ, những bằng chứng về các trường hợp cắt amiđan cho trẻ mà không gây mê là bằng chứng về những hậu quả nghiêm trọng do các thủ thuật kiểu đó gây ra. Sông bây giờ nhiều trường hợp trẻ sơ sinh không giảm đau đầy đủ khi làm các thủ thuật. Nhiều kíp nghiên cứu đã chứng minh sự cần thiết tuyệt đối phải gây mê cho trẻ sơ sinh một cách có bài bản. Kíp của bác sĩ Anand (1992) khi so sánh 2 nhóm mê nông và mê sâu đã chứng minh nhóm mê sâu có tình trạng giảm đáp ứng sinh lý với stress, giảm các biến chứng hậu phẫu ( nhiểm trùng, đông máu nội mạch rải rác và nhất là giảm tử vong và nghiên cứu ở người lớn cảm giác đau làm tăng nguy cơ do cuộc giải phẫu gây ra). - Tiếp xúc có ý thức Theo P.Wallon nhấn mạnh "Khi tiếp xúc thân thể với đứa trẻ thì điều quan trọng là phải theo một tiến trình nào đấy. Trước khi đụng đến vùng nhạy cảm xúc giác thì cần thiết lập trước đó mối quan hệ giao tiếp với đứa trẻ qua ánh mắt rồi qua lời nói.Trình tự này cần được tôn trọng nghiêm ngặt nếu không bất kỳ một cử chỉ nào được xem như một sự xâm kích đối với đứa trẻ. - An ủi bằng lời
25. Nếu ta muốn an ủi một đứa bé thì trước hết phải bằng ngôn ngữ với các từ ngữ chính xác. Trẻ tri giác được trong giọng nói, trong điệu bộ, trong cử chỉ, nội dung thông tin về lòng khoan dung này. Francoise Dolto có kể lại một câu chuyện về một thầy thuốc nội trú được mời đến bên giường một đứa trẻ 18 tháng vừa mới nhập viện ban ngày, nó chạy như một kẻ lên cơn điên trong khoa và vừa la hét, vừa mỡ hết tất cả các cửa. Người y tá thường trực đòi tiêm một mũi để làm dịu. Thế nhưng với thái độ rất tế nhị, cô bác sĩ nội trú đến hỏi chuyện đứa bé và giải thích cho nó hiểu là nó phải vào viện vì đang ốm và rằng bố mẹ thì mới trở về nhà , song cô bác sĩ đảm bảo rằng bố mẹ rất nhớ nó. Chẳng bao lâu đứa trẻ tỉnh lại và lên giường ngủ. 2.Đón tiếp trẻ như một người hiểu được ngôn ngữ - Nói với trẻ tất cả mọi điều Nên nói với trẻ hết thảy mọi điều là vì trẻ nhỏ thường hiểu được hơn ta tưởng, nhất là nói những điều liên quan đến nó. Do vậy, điều cơ bản là bình luận cái gì đang xảy ra chung quanh nó, cái làm thức tỉnh tính tò mò của nó Hảy cố gắng trả lời hết thảy mọi câu hỏi nó có thể tự đặt ra. Ví dụ nói cho nó biết bố mẹ nó đang ở đâu, vì sao vắng mặt, khi nào họ sẽ trở lại - Phải giải thích cho trẻ tất cả mọi điều Tại sao nó ở đây, mắc bệnh gì, người ta sẽ làm gì cho nó, làm như thế nào, có gây đau hay không. Chẳng hạn cô y tá nói như thế này với em bé gái 6 tháng:"Này cháu Mai,bố mẹ cháu đã đưa cháu vào bệnh viện vì cháu sốt cao quá và bố mẹ cháu rất lo lắng, cô phải lấy máu như thế này để làm xét nghiệm, tuy có làm cháu hơi đau một chút nhưng sẽ biết rõ hơn con vi trùng nào đã làm cháu sốt cao và thứ thuốc nào tốt hơn để chữa cho cháu. Cái gì cũng có thể nói với trẻ: bệnh được chẩn đoán, kể cả bệnh nặng, dị tật Điều quan trọng là đứa trẻ cần được biết sớm nó mắc bệnh gì - Nói trước điều sẽ làm với trẻ Thật dễ dàng khi nói với bệnh nhân người lớn, giải thích cặn kẽ khi cần làm thủ thuật. Với một đứa trẻ chưa biết nói thì lời nói chưa diễn tả hết được, trong tình huống này ta có thể sử dụng phương tiện khác để giải thích cho trẻ, chẳng hạn ta thao tác trên hình nộm cho trẻ nhìn thấy để an tâm. Phần lớn các bệnh viện thành phố Paris có những bộ tranh, biểu đồ hoặc thú nhồi bông để giải thích mô tả tiến trình thủ thuật sẽ thực hiện cho đứa trẻ, có thể đem giải thích cho bệnh nhi rất nhỏ. Bằng cách nói trước với trẻ những gì sẽ xảy ra, ta có thể giảm đi một phần điều huyền bí về việc đứa trẻ được đưa tới bệnh viện và phải sống ở đó, cũng đồng thời giảm đi nỗi lo hãi có thể phát sinh. Nói trước cho trẻ giúp cho trẻ, giúp cho nó thích ứng, nó có chổ dựa và từ đó có phương cách phòng vệ. Tesi bergmann kể lại việc chuẩn bị cho một bé gái 3 tuổi tên là Sanne, đã được tiến hành phẫu thuật ở háng trước khi phải bất động trong nhiều tuần trên một chiếc giường chỉnh hình, cô bé được mô tả tất cả diễn biến nó sẽ trải qua, qua vai trò trung gian một con búp bê, Jane, nó vẫn thường ôm ấp. Như vậy là Janne được chở bằng ô tô đến một bệnh viện khác. Ở đó nó được đặt trên một chiếc giường rồi ngũ thiếp đi. Chính cô bé đã thực hiện việc bó bột cẳng chân cho con búp bê nhiều lần mỗi ngày và tỏ ra rất
26. hãnh diện vè việc làm đó trước mặt bác sĩ. theo lời kể của người mẹ thì trong thời gian nằm tại khoa cô bé tỏ ra mẫu mực. Câu chuyện cho thâïy việc chuẩn bị việc chuẩn bị đó mang lại lợi ích như thế nào. 3.Chuẩn bị tâm lý trẻ em trước khi mỗ Giải phẫu và gây mê thường gây ra stress nặng cho cả cha mẹ lẫn trẻ em. Do vậy thầy thuốc gây mê trẻ em , ngay ở tuyến cơ sở cũng nên đảm bảo cho bệnh nhi tránh khỏi các hậu quả nói trên cả tâm lý lẫn sinh lý. 3.1. Các yếu tố cảm xúc của trẻ Thường có 4 nỗi lo sợ đứa trẻ phải qua khi nhập viện: - Sợ phải tách khỏi bố mẹ - Sợ đau đớn hay bị thương tiïch - Sợ sẽ phạm lỗi lầm và bị trừng phạt vì hoang mang không biết ứng xử thế nào để làm vừa lòng nhân viên. - Và sợ hoặc lo hãi mất quyền tự chủ, mất năng lực và mất quyền riêng tư. Không phải tất cả trẻ đều trải qua nỗi lo hãi như vậy, song đáp ứng mỗi nhóm tuổi là có khả năng đoán trước, do vậy nên tiếp cận vấn đề theo từng lứa tuổi: + Trẻ còn bú dưới 6 tháng tuổi: Có những rắc rối cho gây mê, còn những rắc rối tâm lý không đáng kể, tác động tâm lý thường vào các bậc cha mẹ + Trẻ còn bú 6 tháng và lứa tuổi trước khi đến trường: Trẻ 6 tháng - 4 tuổi : thuộc nhóm đặc biệt nhạy cảm và hầu như bao giờ cũng trãi qua 3 nỗi sợ hãi đầu tiên lúc nhập viện-Sợ tách mẹ, sợ đau và sợ người lạ, vật lạ. Song chúng không thể lý giải hoặc chấp nhận lời giải thích của thầy thuốc mà chỉ kêu khóc mà thôi + Tuổi học trò và tuổi thiếu niên: Quá trình lớn lên giúp trẻ học tính thích nghi với các tình huống mới. Song vào viện vẫn tạo ra tình huống mới nẽ mà đứa trẻ chưa được chuẩn bị gì, do vậy đứa trẻ sinh ra mọi thứ lo hãi do mọi thứ xa lạ, lo lắng không biết ứng xử thế nào cho phù hợp với môi trường bệnh viện. Lứa tuổi này vẫn sợ bị đau , sợ bị thương tích, tàn phế Chuẩn bị trước mỗ Cuộc gặp trước mỗ với bệnh nhi và gia đình không chỉ là trách nhiệm của thầy thuốc, mà còn là một cơ hội quan trọng , chúng ta có thể biết nhiều điều cần thiết. Ngoài ra nó còn củng cố lòng tin với bệnh nhi và cha mẹ. 4.Bệnh viện cho trẻ em trong tương lai Để cải thiện việc tiếp đón trẻ nhỏ tại bệnh viện thì nhất thiết phải tăng thêm khả năng sẵn sàng của các nhân viên phục vụ. Và đấy không phải chỉ là công việc của các nhân viên làm nhiệm vụ chăm chữa mà còn của hết thảy mọi người - Gây ý thức cho người chăm sóc trẻ về gương mặt mới của trẻ nhỏ: Thai nhi cũng như chúng ta một con người nhạy cảm cần được tôn trọng, một sinh vật có ngôn ngữ sẽ tiến hóa trong sự gắn bó hòa mình với mẹ, chính vì vậy cần phải giảng dạy cho những ai có nhiệm vụ tiếp xúc với một đứa trẻ khi nằm viện. Thang đo lượng giá ứng xử của trẻ sơ sinh được Brazelton đề xuất ( xem phụ lục) là một ví dụ về điều có thể làm được để gây ý thức cho các nhân viên phục vụ và các bậc cha mẹ rằng đứa trẻ mới đẻ là đã có quan hệ tương tác với những người xung quanh rồi.
27. +Gây ý thức cho nhân viên phục vụ về tầm quan trọng của việc đón tiếp, tiếp xúc đầu tiên; *Giao nhiệm vụ đón tiếp cho sinh viên năm thứ 2 hoặc thứ 3, nữ hộ sinh năm thứ nhất : Làm các thủ tục hành chính, giới thiệu các khoa phòng, nội quy bệnh viện, tháp tùng bệnh nhân - Cải thiện việc đón tiếp tại bệnh viện là công việc của mọi người +Các bậc cha mẹ: các bậc cha mẹ có thể giúp đỡ đứa con nằm viện như thế nào? Mọi chuyên phải giống như các nhân viên y tế và còn hơn thế nữa +Các nghệ sĩ, âm nhạc +Kiến trúc sư, nhà thiết kế và các kỹ thuật gia: những chi tiết về kiến trúc, trang trí bệnh viện đóng vai trò thứ yếu nhưng cũng không được xem thường bên cạnh tinh thần sẵn sàng của nhân viên y tế. Hệ thống cửa sổ thoáng, trang trí căn phòng đẹp thân quen như ở nhà, tạo ra các không gian xanh, những đồ đạc thích nghi cho trẻ nhỏ, phương tiện kỹ thuật thông tin( máy ảnh, máy ghi âm, hệ nghe nhìn ) - Chức năng tâm lý: Sự có mặt của cán bộ tâm lý tại các khoa điều trị tại bệnh viện trẻ em Pháp từ hơn ba chục năm nay tạo ra một sự cải thiện căn bản. Giờ đây không chỉ là khía cạnh bệnh tật mà cả về phương diện cuộc sống đó là vai trò của cán bộ tâm lý. Thông qua những sinh hoạt quen thuộc hàng ngày, lúc thức và những trò chơi, đứa trẻ được thừa nhận là một con người lành mạnh, thế mà bên trong nó đang cảm thấy đau khổ, đang hy vọng và đang muốn chữa khỏi bệnh, như vậy vai trò của cán bộ tâm lý là một bộ phận tổng hợp trong đội ngũ nhân viên chăm sóc và vai trò trị liệu của nó không thể xem nhẹ. Phòng chơi của trẻ cũng là một nơi ưu tiên để quan sát, nơi có thể dễ dàng nhận ra nỗi đau khổ thực sự của đứa trẻ hoặc một quan hệ giữa mẹ con đã bị xáo trộn. Như vậy cán bộ tâm lý dêî dàng lắng nghe nguyện vọng của đứa trẻ và cha mẹ nó. Chức năng tâm lý là giá đỡ của sự lắng nghe, của điều kiện cho sự trao đổi, thấu hiểu và sau chót là giữ được niềm tin giữa những đứa trẻ và cha mẹ chúng và với nhân viên phục vụ.
28. TÂM LÝ HỌC BỆNH NHÂN CÁC CHUYÊN KHOA ( tiếp theo) Mục tiêu học tập: 1.Mô tả được những đặc điểm tâm lý bệnh nhân Ngoại khoa và thái độ của thầy thuốc. 2.Trình bày được những đặc điểm tâm lý bà mẹ trong thời kỳ mang thai, trong cuộc đe, sau đẻí và các biện pháp dự phòng những rối loạn tâm lý. MỞ ĐẦU Nói chung tất cả các người bệnh đều có những rối loạn tâm lý tâm lý. Rối loạn tâm lý có thể hoặc là nguyên nhân của bệnh hoặc là là hậu quả của bệnh. Tùy theo mức độ bệnh tật, trạng thái tâm lý của người bệnh, đặc điểm nhân cách riêng của người bệnh mà người bệnh có những rối loạn tâm lý khác nhau khi mắc cùng một bệnh lý. Tuy vậy ở những bệnh nhân của mỗi chuyên khoa có những đặc điểm riêng mà những thầy thuốc của chuyên khoa đó phải nghiên cứu, để có cơ sở tìm hiểu những rối loạn tâm lý của người bệnh theo chuyên khoa và ứng dụng trong khám chữa bệnh toàn diện. I. TÂM LÝ SẢN PHỤ 1.Tâm lý sản phụ Ở các nước phương tây tâm lý phụ sản đã được nghiên cứu từ lâu. Ở Việt Nam, chỉ vài năm gần đây lĩnh vực này mới được tìm hiểu, khai tâm cho các nhà sản phụ khoa, nhi khoa và nhà tâm lý để cùng tiếp cận chẩn đoán, phòng và điều trị cho sản phụ và sơ sinh. Lịch sử diễn biến tâm lý của sản phụ trong thời kỳ thai nghén, khả năng sở trường của sơ sinh, quan hệ sớm mẹ con, những yếu tố nguy cơ rối nhiễu tâm lý, thái độ nhân viên y tế trong ứng xử như thế nào để hỗ trợ cho sản phụ đã được nhiều chuyên gia giới thiệu. 2.1.Những đặc điểm tâm lý sản phụ qua từng thời kỳ - Thời kỳ thai nghén Song song với những biến đổi sinh lý dẫn tới việc thay da đổi thịt ở người phụ nữ và còn có những diễn biến tâm lý đưa người phụ nữ rời bỏ cuộc sống thời thơ ấu, con gái và chờ đợi cuộc sống làm mẹ. Thai nghén được coi là bước ngoặt của quá trình phát triển tâm lý- cảm xúc của người phụ nữ. Đó là thời kỳ khủng hoảng bình thường, một bệnh bình thường, được giải quyết bằng nâng đỡ đơn thuần, nhưng cần bao gồm các mặt sức khỏe, kinh tế , tâm lý và văn hóa xã hội. Trong thời kỳ này , người phụ nữ dễ nhạy cảm hơn bao giờ hết với các biểu tượng vô thức dồn đến ồ ạt . Nhìn chung, các tác giả (như Bibring và cộng sự) chia thời kỳ đó ra 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn có đặc điểm riêng như sau: - Giai đoạn đầu: 3 tháng đầu: +Chấp nhận hay không chấp nhận cái thai. Ở nước ta với những biện pháp sinh đẻ kế hoạch thì đa số có thai là theo mong muốn, nhưng cũng có trường hợp lỡ lầm ( hoang
29. thai, con ngoài giá thú,vỡ kế hoạch) và có nhiều vấn đề trong đời sống gia đình. Dẫu sao lúc có thai sản phụ không khỏi không có lúc lưỡng lự đắn đo +Vừa muốn có con để đạt ước nguyện nhà chồng, người chồng, để có niềm sung sướng được làm mẹ, với đứa con trai để nối dõi tông đường, đảm bảo tuổi già có người chăm sóc +Vừa không muốn chấp nhận cái thai, thậm chí còn lo hãi, khước từ nó, lo lắng cho kinh tế gia đình để nuôi con, đứa con không như ý muốn, phong tục tập quán ngặt nghèo, đã có nhiều con gái lại sinh thêm một đứa nữa sẽ sao đây. Khi chẩn đoán siêu âm thấy một cái gì đó không bình thường có thể dẫn đến những xung đột nội tâm dẫn tới tính khí bất thường, làm nặng thêm các biểu hiện tâm lý đã có sẵn do nguyên nhân nội tiết. Những rối loạn thực vật: gai gai rét, sởn gai ốc, nôn mửa, - Giai đoạn thứ hai: 3 tháng giữa +Sang giai đoạn này thai bắt đầu máy và ngày càng mạnh, thai phụ đi vào thế ổn định hơn. +Trung tâm mối quan tâm của thai phụ chuyển dần sang đứa con trong bụng: Theo dõi tiến triển của thai, qua kết quả các đợt khám thai. Bà mẹ sẽ có tưởng tượng về đứa con mình sẽ ra sao, mạnh hay yếu, hiền hay nghịch ngợm, trai hay gái Rồi liên tưởng các lần sinh nở trước của bản thân hoặc của bố mẹ mình. Cho tới khi sinh bà mẹ xây dựng hình ảnh đứa con tưởng tượng từ những ước mơ có ý thức (85% đến 95% theo điều tra của Phạm Bích Nhung), quan tâm đến giới ( 80% theo Vũ Thị Chín và CTV) Trong thời gian này chỉ cần một lời nói vô tình của bà đỡ, BS Siêu âm, hoặc bất cứ ai khiên sản phụ phấn chấn, sung sướng hoặc bồn chồn lo lắng cho những điều không biết. - Giai đoạn thứ 3: 3 tháng cuối Giai đoạn chuẩn bị làm tổ và mong mỏi sự ra đời của đứa trẻ. Giai đoạn này nặng nhọc hơn, chân phù nề, 90% bà mẹ lo lắng, sợ những điều không biết, đau hoặc tai biến sau đẻ, rách tầng sinh môn, băng huyết, phẫu thuật Vì vậy ở giai đoạn này sản phụ cần có chỗ để bám víu và đa số bà mẹ mong chóng đến ngày đẻ để thoát những vất vả của các tuần cuối. 2.Cuộc đẻ và sinh con Cuộc đẻ diễn ra vào lúc trình trạng người mẹ quá mẫn cảm và dễ yếu đi về thể xác và tinh thần do đó có nhiều vấn đề nếu không được chuẩn bị trước và không có sự nâng đỡ. Về sinh lý đó là do sự thúc đẩy không cưỡng lại được của thai nhi và do vậy bà mẹ không chọn được thời điểm cũng không cảm nhận được cơ thể diễn ra ngoài tầm kiểm soát và ý chí của sản phụ cho dù có được chuẩn bị một phần nào đó. Về tâm lý, sự mất chủ động đã biến sản phụ thành đối tượng hoàn toàn thụ động đưa người phụ nữ trở về với sự lo hãi. Theo Phạm Bích Nhung (1994) ở bệnh viện HảiPhòng tỷ lệ có lo hãi ở sản phụ khi vào đẻ: 68,5% ,ở phụ nữ đẻ con so 76%, con rạ 62%, sợ chết 3,7% ( sản phụ lớn tuổi, cô đơn, có tiền sử mỗ lấy thai). "Mang nặng đẻ đau" đó là đánh giá của nhiều thế hệ phụ nữ đã trãi qua hoặc chứng kiến quá trình thai nghén và sinh con. Điều đó đã được truyền tụng lại để tô vẽ thêm sự chịu đựng của người phụ nữ
30. Khi sinh đẻ tử cung co bóp theo sự chỉ huy cúa trung tâm tự động nằm trong lớp sâu của võ não. Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh trên lâm sanìg và thực nghiệm là những can thiệp tâm lý ảnh hưởng đến co bóp tử cung. Không kể những trường hợp áp dụng những biện pháp vô cảm bằng thuốc không gây nguy hiểm cho thai nhi và bà mẹ và phương pháp chuẩn bị sản phụ đẻ không đau do Lamaze phổ biến từ năm 1952; theo Arlette Carpentier:"Có từ 5 - 10% sản phụ đã sinh tự nhiên không đau đớn. Đã lâu trước thời kỳ có chuẩn bị kiến thức cho sản phụ, vẫn có chị đẻ không đau". Theo Phạm Bích Nhung có tới 31% phụ nữ bước vào đẻ không lo hãi. Hiện tượng đó thường gặp trên các bà mẹ ở trong hoàn cảnh thuận lợi, đã sinh con dễ một vài lần, đã có kinh nghiệm. Khi mong muốn có con ngay thì đau đớn lùi lại phía sau, do sức mạnh của hy vọng đã làm giảm thậm chí mất hết đau đớn. Ngược lại, sợ hãi, nỗi cô quạnh cùng với một thế giới xa lạ không thiện cảm ( những người mặc áo quần bệnh viện, bên cạnh phòng sinh tiếng kêu la, rên rỉ lẫn tiếng dụng cụ đỡ đẻ) làm cho sản phụ mất chủ động và bị nhấn chìm trong quằn quại đau đớn. " Phản ứng quá mức do nguyên nhân trung tâm có thể làm phát sinh cả một dòng thác tâm sinh lý gây hưng phấn tử cung và chuyển dạ sớm" Trong điều tra của Phạm Bích Nhung, trên 54 ca đẻ thì 42 sản phụ rất sợ, 20 % sợ không dám đẻ nữa, có bà thề: có cho 10 cây vàng cũng không đẻ nữa. Do đó việc chuẩn bị tâm lý cho sản phụ từ lúc mang thai nhất là khi chuyển dạ và đẻ tỏ ra rất cần thiết. 72 % sản phụ ( 80% với đẻ con so, 65% với đẻ con rạ) mong có người thân ( 48% là chồng) ở bên cạnh lúc đẻ. Trong hầu hết 150 nền văn hóa được các nhà nhân chủng học nghiên cứu đều thấy có một bà mẹ, một người thân hoặc bạn, thường là phụ nữ, có mặt bên sản phụ trong suốt thời gian chuyển dạ và đẻ. Tại các nước Châu Âu, trong 10 năm gần đây, người ta đã cho phép các ông chồng hoặc người thân, bạn được vào trong phòng đẻ. Có nhiều nghiên cứu ý nghĩa quan trọng của nâng đỡ xã hội vào thời điểm đó, chuyển dạ ngắn hơn, các vấn đề can thiệp trong lúc chuyển dạ thấy ít hơn ở các bà mẹ được hỗ trợ tinh thần ( thời gian chuyển dạ ngắn bằng nữa nhóm thực nghiệm, Mỗ lấy thai 19% ở nhóm thực nghiệm, 27% ở nhóm chứng), số trẻ đưa vào hồi sức cấp cứu cũng giảm đi. Trong xã hội cổ truyền , mụ vườn không được huấn luyện, nhưng ở trong thôn xóm rất quen với sản phụ ( đã từng đỡ cho mẹ sản phụ), nên sản phụ thấy yên tâm trong tay bà (tất nhiên là chỉ những ca đẻ thường). Qua điều tra sản phụ ở các thành phố, trừ những trường hợp đẻ khó họ đều cảm thấy thoải mái hơn nếu được đẻ tại nhà hộ sinh quận, cho phép người nhà ở cạnh, nữ hộ sinh đã từng thăm thai đỡ cho họ, xung quanh có những gương mặt quen thuộc. Những hỗ trợ đơn giản đó ít tốn kém, có thể làm được giúp cho sản phụ quên đi cảm giác đau, rút ngắn thời gian chuyển dạ và đẻ. 3.Sau đẻ Sau đẻ theo kinh nghiệm của một số bà mẹ cho thấy sau đẻ có một thời kỳ trầm nhược nhẹ, một trạng thái u buồn sau đẻ (Post partum blues). Đó là một biểu hiện bình thường ngắn ( 2-48 giờ), xãy ra ở 50 % phụ nữ mới sinh ( 30-80% theo các tiêu chuẩn được chấp nhận), xuất hiện ngay sau đẻ, với một cao điểm vào ngày thứ 3 và thứ 6, thường được cho là do mệt mỏi sau đẻ. Thực chất đó là một trạng thái buồn bã, chán nản, mệt nhọc, lờ đờ, ảm đạm, được sản phụ mô tả một cách mơ hồ và mọi chuyện sẽ qua đi và đâu sẽ vào đấy.
31. Nguyên nhân là do những biến đổi nội tiết và tâm lý: -Sinh lý: do nồng độ hóoc môn như estrogen, progesteron, prolactin và cortison quá cao hoặc quá thấp sau đẻ, hoặc nồng độ thay đổi quá nhanh hay không đủ mạnh giống như các rối loạn tính khí khi hành kinh hoặc thời kỳ mãn kinh. -Tâm lý:Nhiều tác giả cho thấy có mối liên quan của u buồn trầm nhược với những sự kiện gây trầm nhược với những sự kiện gây stress trong cuộc sống (Stressful Life Events SLE), đặc biệt giữa quan hệ hôn nhân đối với u buồn trầm nhược sau đẻ. Người ta đã tìm thấy vai trò của sự mất mát trong trầm nhược: Đứa con không đúng mong ước, dị tật bẩm sinh. Đồng thời lo lắng trước trách nhiệm mới. Một số trường hợp trạng thái u buồn trầm nhược đó có thể kéo dài, trầm trọng hơn, làm tái diễn những trầm nhược đã có từ trước, hoặc do những yếu tố nguy cơ ( bệnh tật, đẻ non, dị tật, chết chu sinh ) làm trở ngại cho quan hệ sớm mẹ con. U buồn trầm nhược sau đẻ làm ảnh hưởng và tác động tới quan hệ này. 4.Quan hệ sớm mẹ con Những giờ đầu sau đẻ là một thời kỳ người mẹ rất nhạy bén để bắt quan hệ với con, thiết lập được cầu nối (bonding), sự gắn bó mẹ con (attachment) (Anna Freud, Melanie Klein, Sitz Bowlby). Các điều tra sản phụ được tiến hành tại bệnh viện BVBMSS Hà Nội và bệnh viện phụ sản Hải Phòng, cho thấy khi người ta giao đứa bé mới lọt lòng cho mẹ nó nhìn rồi một lúc sau đó đặt nó nằm sát cạnh mẹ, thì bà mẹ không còn lo nghĩ nó là trai hay gái nữa, mà đều nói lên một xúc động mới mẻ gần như choáng váng vì lần tiếp xúc đầu tiên đó. Có sản phụ nói: "Tôi mừng run người lên" hoặc "Mừng không tả được" Lại một cảm giác nửa khi lần đầu tiên cho bú: Nhìn thấy, sờ thấy con khiến người mẹ quên đi mọi đau đớn khổ sở, tháo gỡ hết những lo hãi về cơ thể đứa con không lành lặn( tất nhiên nếu đứa trẻ bình thường). Sản phụ nói : "Tôi hết đau ngay". Sự gắn bó mẹ con giúp mẹ con hòa mình vào nhau, quan hệ tương tác để phát triển. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng: đứa trẻ sinh ra không chỉ là một ống tiêu hóa mà đã có nhu cầu xã hội, trí khôn của trẻ được hình thành vừa do tri giác vừa do xã hội (Lecuyer) bà mẹ là cái võ bọc tâm lý giúp cho trẻ phát triển nhận thức và cảm xúc tốt đẹp. Mọi nhiễu loạn trong tương tác mẹ con đều do: -Kích thích quá mức không tôn trọng tín hiệu của trẻ ( Tránh né, nhắm mắt, quay mặt đi ) -Kích thích yếu ớt nơi những bà mẹ trầm nhược, ức chế. -Đẻ non, dị tật bẩm sinh. -Chậm phát triển thai nhi dẫn tới thiếu thỏa mãn bố mẹ so với đứa con và kém tương tác. -Khó khăn thời thơ ấu của mẹ. Một cách tổng quát thì người phụ nữ trong thời kỳ thai nghén và sinh nở phải trải qua một giai đoạn tu tạo sâu sắc về tâm lý và sinh lý, một thời điểm khủng hoảng, song đó là một khủng hoảng : Sản phụ vượt qua chặng đường đó với mối lo hãi và những xung đột ẩn tàng, đồng thời năng lượng cũng được huy động để tham gia vào quá trình hình thành
32. một bản sắc, một căn tính mới, do đó sản phụ phải trải qua quá trình thích nghi tâm lý phụ thuộc nhiều yếu tố: -Lịch sử bản thân -Quan hệ tình cảm với bố mẹ đẻ -Thái độ của người tình, người chồng -Chất lượng quan hệ hôn nhân -Thái độ của đối tác nam có ý nghĩa quyết định đối với thích nghi của sản phụ. -Thái độ của bản thân đối với đứa con: mong muốn, từ chối hay đồng ý -Môi trường gia đình -Điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội. -Thái độ của nhân viên y tế. (Sự nâng đỡ xã hội nằm trong 3 yếu tố cuối) 5.Tiếp cận dự phòng và trị liệu 5.1Tiếp cận dự phòng Tiếp cận dự phòng một rối loạn là hoạt động bên cạnh những sản phụ, những em bé phải đương đầu với rối loạn đó. Làm sao cho khả năng rối nhiễu xảy ra giảm bớt, và nếu có rối nhiễu cường độ sẽ giới hạn hơn. Dự phòng ở 3 cấp độ: -Dự phòng cấp 1 tương ứng với định nghĩa trên nhằm giảm tỷ lệ mới xuất hiện trong dân cư. -Dự phòng cấp 2 nhằm giảm tổng số người mắc, ngăn chặn và rút ngắn thời gian mắc. -Dự phòng cấp 3 nhằm giảm những bất lực mãn tính, tái phát, hạn chế tối đa những tàn phế chức năng do bệnh tật. Dự phòng dựa vào các chỉ báo nguy cơ: -Thời kỳ tiền sinh là khuyết tật của bà mẹ, những thai nghén trước đây không được theo dõi, tuổi bà mẹ dưới 18, tình cảnh cô đơn nhất là cắt đứt quan hệ với người bố của đứa trẻ. -Thời kỳ chu sinh là đẻ non, loạn tâm hậu sản, thời gian ở lại bệnh viện phải kéo dài và việc đưa trẻ vào một đơn vị chăm sóc chuyên biệt Dù ở thời kỳ nào điều kiện kinh tế xã hội thấp kém cũng là một yếu tố nguy cơ trên bình diện phát triển tâm lý xã hội và nhận thức. Tổ chức dự phòng ở từng thời kỳ thai nghén như thế nào? -Trong thời kỳ thai nghén: nhiều cố gắng dự phòng cấp 1 như là: định kỳ khám thai, tránh các nhiễm trùng gây tổn thương cho hệ thần kinh trung ương và giác quan của trẻ, ngăn ngừa đẻ non. Đôi khi những tiến bộ trong chẩn đoán siêu âm , bên cạnh những đóng góp về mặt y tế có thể tăng sự huyền tưởng của bà mẹ tương lai.Như trường hợp dưới đây do cộng tác viên bệnh viện phụ sản Hải phòng kể: " Lần này tôi chủ động có thai, cháu đầu là con gái, nên rất mong sinh được một cháu trai. Vào 2 tháng cuối thai kỳ, đi siêu âm được biết là con gái, tôi rất buồn chán, khóc nhiều, không thiết ăn. Khi vào đẻ tôi buồn bã lo lắng. Khi biết chắc là đẻ ra con gái tôi vô cùng thất vọng và rất khổ tâm. Tôi buồn chán tới
33. mức không muốn nhìn con nữa. Bế con chỉ là nghĩa vụ. Chứ không cảm thấy có cảm xúc gì. Cho bú mà cảm thấy hết sức bình thường, "Nó đói thì phải cho bú thôi". Cần có hợp tác nhiều chuyên khoa ( giữa cán bộ y tế sản khoa, nhi khoa và tâm lý cùng với gia đình sản phụ) mà trung tâm là BVBMTE nơi khám thai và nâng đỡ quá trình thai sản. -Tại nhà hộ sinh: Việc chuẩn bị tâm lý cho cuộc sinh nở theo Lamaze ( Phương pháp: không đau) sẽ giúp sản phụ làm chủ được lo hãi trước và trong thời gian đẻ, tránh được ít nhất sự tăng đau đớn do lo hãi. Trong việc chuẩn bị đó mối quan hệ giữa sản phụ và NHS thực hiện việc chuẩn bị đó có một vai trò quan trọng. +Việc cho phép các ông bố, người thân vào phòng đễ giúp cho việc nâng đỡ sản phụ có hiệu quả. Theo điều tra của viện BVBMTE và Sơ sinh (1993), tỷ lệ sản phụ muốn có chồng ở cạnh khi đẻ là 78%. Theo Phạm bích Nhung ở bệnh viện Phụ sản Hải Phòng (1994), tỷ lệ sản phụ sinh con so muốn có người thân bên cạnh lúc đẻ là 80%, sản phụ con rạ là 62%. +Trẻ sơ sinh sau sinh được nằm ngay với mẹ để hình thành sớm quan hệ mẹ con +Nhiều tài liệu của tổ chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo cho bú mẹ, bú theo yêu cầu là điều kiện để bà mẹ tiếp xúc chặt chẽ với con ngay từ những ngày đầu. Với sản phụ sinh con so phải hướng dẫn cho bú khi đầu vú ngắn, bị tụt vào, hoặc đau vì nứt cổ gà, động viên bà mẹ tự tin, không hổ thẹn -Khi trở về nhà: Khi rời nhà hộ sinh về nhà sản phụ có những khó khăn đặc biệt. Theo điều tra tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Sơ sinh: 71% sản phụ sau khi ra viện muốn mẹ con về nhà riêng vì 65% có chồng có thể giúp hoặc làm chổ dựa. Vai trò người chồng là đặc biệt quan trọng từ khi thai nghén, cần được phát huy khi vợ đẻ và sau sinh. +Bà ngoại của đứa trẻ cũng là chổ dựa, 23% sản phụ sau khi ra viện muốn về nhà mẹ đẻ một thời gian. -Cần hạn chế số người xung quanh trẻ, để trẻ có cơ may tạo được những quan hệ thật sự. Một trẻ cứ luôn thay người bế, không những lâm vào tình trạng mất an toàn mà còn không phát triển được những quan hệ sâu sắc.( M.d'Agostino). -Một lời khuyên cuối cùng là cần giúp các cha mẹ và những người chăm sóc trẻ, để họ lưu ý tới nhu cầu được tiếp xúc của sơ sinh và trẻ bé. Những nhu cầu đó cũng sơ đẳng và cũng không kém quan trọng như nhu cầu ăn ngũ, vệ sinh thân thể Để thiết lập mối quan hệ sớm mẹ con mà tính phong phú của các phương tiện cũng có ý nghĩa quan trọng hàng đầu. Chất lượng tiếp xúc, trao đổi cũng không kém ( nhìn, mĩm cười, vuốt ve, nói năng ) 5.2.Trị liệu Trong các xu hướng tiếp cận trị liệu, nên quan tâm tới phương pháp tư vấn trị liệu và tiếp cận trị liệu phân tâm bằng lời nói +Tư vấn trị liệu: Tư vấn trị liệu nằm trong hoạt động lâm sàng của nhiều tác giả (L.Kreisler, S.Lebovici. Mazet ở Pháp, B.Cramer, Palacio Espana. J.Manzano ở Thụy sĩ) Tư vấn trị liệu nhằm vào quan hệ (bố) mẹ, con, thông qua đó tác động lên các đối tác bằng biến đổi theo hướng cải thiện quan hệ sớm mẹ con. Qua các buổi tiếp xúc trao đổi( có khi chỉ một đôi lần) người thầy có kinh nghiệm, một lúc nào đó"chộp" được những lời nói, hoặc thái độ của bố mẹ, tương tác mẹ con có ý nghĩa và với một cái nhìn có ý nghĩa
34. lý giải. Người thầy đi tới dẫn dắt bố mẹ tự tìm ra mình và con mình, đồng thời tự tìm ra được cách thích nghi với con để tương tác có hiệu quả +Trị liệu phân tâm bằng lời nói: F.Dolto nhà phân tâm pháp nổi tiếng về trẻ em và các môn đệ của bà đã miêu tả cách họ theo dõi, nghe hiểu ngôn ngữ cơ thể của bé và cách chăm chữa có hiệu quả nhiều rối nhiễu ở trẻ đó chỉ bằng lời nói. Ví dụ: Khi con khóc vì đói, người mẹ nói :''Đợi tí thôi mẹ sẽ cho bú ngay đây" hoặc là:''Hôm nay con ngũ muộn nên gắt ngũ, mẹ xin lỗi" "Sao hôm nay con khóc thế nhỉ? hay là do bà khách ban nãy, mẹ sẽ đốt vía bà ấy là ổn ngay thôi". Những lời nói đó làm êm dịu nhanh chóng sự căng thẳng của trẻ, giúp nó thư dãn lấy được thế cân bằng. Bản thân mẹ thủ thỉ với con, nhiều lúc cũng vợi đi nỗi lòng nặng trĩu. Giao tiếp với trẻ là một sở trường mà bà mẹ và những người lớn phải đạt tới qua một quá trình tập thích nghi, cho khớp với trẻ. Lĩnh hội khả năng đó đòi hỏi không chỉ thời gian mà cả một công lao đầu tư tình cảm quan trọng. Đó là nhiệm vụ khó khăn cần nhiều cố gắng nhưng lại được đền bù bằng nhiều tình yêu của trẻ( M.d'Agostino). 6.Những yếu tố tâm lý trong chuyển dạ sớm Ở các nước phương Tây có chừng 5%-15% là đẻ non và chúng chiếm phần lớn tử vong trẻ em. Nhiều nghiên cứu cho thấy những sự kiện trong cuộc sống gắn với đẻ non. Gunter dùng một bảng phỏng vấn so sánh diễn biến của cuộc sống đã xảy ra trong suốt cả cuộc đời quá khứ của bà mẹ. Chỉ có những diễn biến gây stress quan trọng (Như mất người thân, ly hôn, những bệnh nặng của bản thân hoặc người thân trong gia đình) là được kể trong đó. Ở nhóm đẻ non thì các diễn biến đó xảy ra nhiều hơn. Schwatz so sánh các diễn biến trong thời kỳ mang thai và trong 2 năm rưởi trước đó. Những phụ nữ đẻ non cũng thấy gặp nhiều các sự kiện hơn. Newton chia nhóm đẻ non thành 2 nhóm phụ: một là nhóm đẻ rất sớm (trước 33 tuần) và nhóm đẻ sớm (33-36 tuần). những phụ nữ đẻ rất sớm có nhiều sự kiện hơn so với nhóm đẻ sớm, nhóm này lại có nhiều sự kiện hơn so với nhóm đẻ đủ tháng. Những khác biệt của các nhóm chủ yếu là do các sự kiện diễn ra trong tuần lễ cuối cùng của kỳ thai. William lại thấy rằng 1/3 số phụ nử đẻ non lại có vấn đề y học như nhiễm độc thai và rau tiền đạo chẳng hạn. Tóm lại, có nhiều công trình nghiên cứu, mặc dầu còn thiếu sót, song phần lớn các phát hiện gợi ra rằng stress mạn tính hoặc stress lặp đi lặp lại ( đối lập với stress cấp tính) đã góp phần gây đẻ non. II. TÂM LÝ BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA 1.Đặc điểm tâm lý bệnh nhân ngoại khoa Bệnh ngoại khoa đặc biệt là bệnh cần can thiệp phẫu thuật thường có ảnh hưởng lớn đến tâm lý bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, bệnh nhân và người nhà thường rất lo lắng: Mổ có nguy hiểm không , ai mổ, sau mổ có lành bệnh không, có để lại di chứng, biến chứng, tàn phế không Vì vậy vai trò của thầy thuốc, điều dưỡng khoa ngoại là hết sức quan trọng, tùy theo trường hợp bệnh nhân đêí có tác động tâm lý thích hợp 2.Tác động tâm lý đối với bệnh nhân ngoại khoa
35. -.Đối với bệnh nhân tỉnh táo mắc bệnh ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật thầy thuốc phải chuẩn bị tư tưởng thật chu đáo vì bệnh nhân thường sợ đau đớn, và lo sợ kết quả của cuộc mổ tốt hay không. -.Đối với bệnh nhân có loại thần kinh cân bằng mạnh, động viên giải thích làm cho họ an tâm -.Đối với bệnh nhân thần kinh không cân bằng hoặc yếu thì việc chuẩn bị thật chu đáo trước mổ là rất quan trọng ngoài động viên giải thích cần phải nâng cao thể trạng điều trị an thần Kinh nghiệm ở bệnh viện Macarop Ucrain Liên xô người ta có những bệnh nhân được mỗ kết quả tốt đến nói chuyện với bệnh nhân mới, bản thân thầy thuốc mời bệnh nhân đến giải thích phân tích bệnh tật, giới thiệu về sự cần thiết phải mổ , khi mổ có tiền mê , thuốc tê bệnh nhân không thấy đau đớn là gì. -.Đối với bệnh nhân bị bệnh cấp tính đang đau quằn quại phải mổ cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân , tuy vậy bệnh nhân vẫn rất sợ mổ, thầy thuốc phải phân tích thật tỷ mỹ để bệnh nhân thấy sự nguy hiểm của bệnh tật đang đe dọa tính mạng. Trong khi mổ phải đảm bảo mê sâu để bệnh nhân không bị đau đớn. Trong giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân cần được chăm sóc điều dưỡng đặc biệt. 3.Tác động tâm lý đối với người nhà bệnh nhân Đối với thân nhân bệnh nhân cũng cần được chuẩn bị tư tưởng đầy đủ, không được hoảng hốt, khóc lóc trước mặt bệnh nhân, điều đó làm cho bệnh nhân dễ suy diễn cho là nguy hiểm đến tính mạng nhưng thầy thuốc và người nhà không nói cho bệnh nhân. Kinh nghiệm và trên nghiên cứu khoa học cho thấy bệnh nhân được chuẩn bị tinh thần chu đáo thì chịu đựng cuộc phẫu thuật tốt hơn, sợ hãi thì tỷ lệû tử vong cao lên do sợ hãi, chấn động tinh thần.
36. KHÁI NIỆM, NGUỒN GỐC, BẢN CHẤT CHỨC NĂNG CỦA ĐẠO ĐỨC HỌC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các khái niệm về đạo đức. 2. Trình bày được các điểm cơ bản của các dạng đạo đức I. KHÁI NIỆM VỀ ĐẠO ĐỨC XÃ HỘI Đạo đức là một hình thái ý thức xã hội, là tổng hợp những nguyên tắc, chuẩn mực của xã hội, nhờ đó con người tự giác điều chỉnh hành vi của mình sao cho phù hợp với lợi ích, hạnh phúc của con người, vì sự tiến bộ của xã hội trong mối quan hệ giữa con người với con người, giữa cá nhân và xã hội. Quan niệm đạo đức hoàn toàn khác nhau khi xã hội có giai cấp, có đấu tranh giai cấp, quan điểm duy vật lịch sử về đạo đức của chủ nghĩa Mác đối lập hoàn toàn với chủ nghĩa duy tâm và tôn giáo. Cùng quan điểm, ở những góc độ khác nhau của đời sống, cách nhìn nhận đạo đức cũng khác nhau. Quan niệm đạo đức theo lý luận duy vật lịch sử: “Đạo đức là những hình thái ý thức xã hội, xuất hiện sớm nhất trong lịch sử loài người. Đạo đức là tổng hợp những quan niệm về thiện, ác, trung thực, giả dối, đáng khen, đang chê, cùng với những quy tắc phù hợp với những quan niệm đó, nhằm điều chỉnh hành vi của con người đối với xã hội, đối với giai cấp, đối với Đảng và đối với người khác”. Quan niệm phổ thông: “Đạo đức là những phép tắc, căn cứ vào chế độ kinh tế, chế độ chính trị mà đặt ra, quy định quan hệ giữa người với người, giữa cá nhân và xã hội cốt để bảo vệ chế độ kinh tế, chế độ xã hội”. Quan niệm của Duberstin và Linchevski: “Đạo đức là hình thái của sự nhận thức xã hội, là tất cả những nguyên tắc, những quy định, tiêu chuẩn mà mọi người tuân theo trong hành vi của mình”. Đạo đức xã hội có chức năng giáo dục, điều chỉnh và nhận thức. Từ nhận thức về các quy luật, bản chất, khái niệm đạo đức để nhận thức lại đạo đức của mình. Đạo đức chỉ xuất hiện nơi nào có mối quan hệ (quan hệ giữa cá nhân-cá nhân, cá nhân-tập thể, ), hành vi điều chỉnh các mối quan hệ luôn tự giác, mối quan hệ của đạo đức là mối quan hệ giữa chủ quan và khách quan của con người nhưng đạo đức bản thân có ý nghĩa nhân sinh quan. Đó cũng chính là quy luật của đạo đức và nội dung của đạo đức do tồn tại xã hội quyết định. Bản chất của đạo đức xã hội là một hình thái đặc biệt của ý thức xã hội, là sự điều chỉnh mối quan hệ xã hội, là biện pháp giải quyết và khắc phục các mâu thuẫn xã hội làm cho xã hội phát triển, tiến bộ. II. CÁC DẠNG ĐẠO ĐỨC XÃ HỘI 1. Đạo đức ở xã hội công xã nguyên thủy
37. Hình thái kinh tế xã hội công xã nguyên thủy là hình thái kinh tế xã hội đầu tiên của loài người. Ý thức xã hội bắt đầu xuất hiện từ “Ý thức bầy đàn đơn thuần” tiến tới “Ý thức xã hội nguyên thủy”. Thông qua lao động, ngôn ngữ , con người biểu lộ được những mối quan hệ tình cảm giữa cá nhân và cộng đồng. Ở chế độ thị tộc, ý thức đạo đức gắn với cuộc sống tinh thần tổ tiên là tôn giáo nguyên thủy, sinh ra từ các biểu tượng mông muội, tối tăm của con người với thiên nhiên, họ đã tìm vật tổ (tổ tem) để thờ cúng, đạo đức thể hiện dưới kinh nghiệm, truyền thống, phong tục tập quán và các điều cấm kỵ. Chế độ công xã nguyên thủy ý thức cá thể đồng nhất với ý thức tập thể (hòa tan lao động và lợi ích cá nhân vào tập thể). Lợi ích của cộng đồng thị tộc do lao động tập thể quy định, là nhân tố cơ bản tạo ra đạo đức nguyên thủy. Vậy thực chất đạo đức công xã nguyên thủy là sự phản ảnh thực chất quan hệ lợi ích giữa cá nhân và tập thể - lợi ích đồng nhất. Dấu hiệu của đạo đức nguyên thủy chưa trở thành quan hệ riêng biệt, chế định đơn giản, biểu hiện bằng tình cảm truyền thống thị tộc, nền tảng của đạo đức công xã nguyên thủy chính là sự hợp tác và công bằng. Đạo đức đúng nghĩa chỉ xuất hiện và tồn tại trong xã hội có đấu tranh giai cấp, như vậy đạo đức xuất hiện ở công xã nguyên thủy chỉ ở trạng thái mờ. Những dấu hiệu của đạo đức hiện thực và ý thức đạo đức xã hội là quá trình lao động tập thể dần dần trở thành các chuẩn mực đạo đức xã hội. Những dấu hiệu đó có tác dụng cho đến bây giờ (tình cảm, nền tảng của đạo đức xã hội, đạo đức thị tộc). 2. Đạo đức xã hội chiếm hữu nô lệ (CHNL) Xã hội CHNL là xã hội bắt đầu xuất hiện giai cấp, có đấu tranh giai cấp, những quan niệm đạo đức không đồng nhất và mâu thuẫn, chức năng đầu tiên của đạo đức chính là biện pháp khắc phục mâu thuẫn giai cấp nhằm đè bẹp ý chí của giai cấp bị trị (nô lệ) bảo vệ quyền lợi giai cấp thống trị (chủ nô). Sản xuất CHNL là cơ sở của đạo đức CHNL. - Đạo đức xã hội CHNL có tính chất đối kháng. - Quan điểm đạo đức CHNL được hiểu trùng khít với lý luận, tập tục, quy tắc và ý chí tổ tiên (Logos: theo Héraclit là quy luật vũ trụ, là chuẩn mực đạo đức). - Quan niệm phẩm hạnh là một cuộc đấu tranh cho phẩm giá, vì vậy mà xuất hiện lòng nhân đạo. Platon chia công dân theo ba đức tính: đức tính thông minh thuộc loại người triết gia, đức tính dũng cảm thuộc về các thủ lĩnh, đức tính ôn hòa thuộc về tầng lớp công dân tự do. Còn nô lệ không được xếp là công dân, là giai cấp đông đảo trong xã hội CHNL không được bảo vệ về mặt luật pháp cũng như quan niệm đạo đức. Đấu tranh cho sự bình đẳng, tự do là nguyên tắc đạo đức cao nhất của các nhà tư tưởng tiến bộ, phẩm hạnh giúp con người vươn tới hoàn thiện tính cách, đó là đạo đức. Tuy nhiên các quan niệm tiến bộ đều không có chỗ đứng cho giai cấp nô lệ! 3. Đạo đức xã hội phong kiến (PK) Xã hội phong kiến tồn tại đồng thời nhiều kiểu đạo đức: đạo đức của chính giai cấp phong kiến (địa chủ, quý tộc, quan lại thống trị), đạo đức của giai cấp nông dân và những người lao động. Tư tưởng quyền uy trở thành nguyên lý đạo đức, đặt xã hội dưới sự điều khiển của giai cấp phong kiến thống trị.