Tài liệu Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam

Nội dung text: Tài liệu Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam

1. Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam Tài Liệu Tập Huấn Nâng Cao
2. Ghi chú Chúng tôi đã cố gắng kiểm tra tính chính xác của các thông tin được trình bày và mô tả những thực hành được công nhận rộng rãi. Tuy nhiên, các tác giả và biên tập viên không chịu trách nhiệm cho các lỗi, các thiếu sót hoặc bất kỳ hậu quả nào từ việc ứng dụng những thông tin trong tập tài liệu này và cũng không đưa ra bất kỳ sự đảm bảo nào, nói một cách rõ ràng hay ngụ ý, đối với tính hiện hành, tính trọn vẹn và tính chính xác của các nội dung trong tập tài liệu này. Việc ứng dụng các thông tin trong từng hoàn cảnh đặc thù cụ thể vẫn là trách nhiệm nghề nghiệp của các thầy thuốc. Các tác giả và biên tập viên đã có gắng bảo đảm việc lựa chọn thuốc và liều sử dụng được trình bày trong tập tài liệu này phù hợp với các khuyến cáo và thực hành tại thời điểm xuất bản. Tuy nhiên, bởi vì những nghiên cứu đang tiếp diễn, những sự thay đổi trong quy định của chính phủ và những luồng thông tin không ngừng liên quan đến các trị liệu bằng thuốc và các phản ứng của thuốc, chúng tôi đề nghị độc giả kiểm tra những thông tin giới thiệu cho mỗi loại thuốc để phát hiện những thay đổi trong chỉ định, liều dùng và những cảnh báo, thận trọng được bổ sung vào. Điều này đặc biệt quan trọng khi thuốc được khuyến cáo là những thuốc mới hoặc những thuốc hiếm khi sử dụng. Cơ quan Kiểm soát Thực phẩm & Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) không nhất thiết phê duyệt cụ thể cho việc sử dụng các thuốc và liều dùng như đã mô tả trong tập tài liệu này. Tài liệu này được đăng ký bản quyền bởi Bệnh viện Đa khoa Massachusetts và được biên soạn bởi Eric L. Krakauer. Người giữ bản quyền cho phép việc sản xuất lại, dịch và in ấn toàn bộ tài liệu hoặc bất kỳ phần nào của tập tài liệu với sự trích dẫn & đề cập nguồn thích hợp và chỉ sử dụng cho mục đích giáo dục, phi kinh doanh. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Eric L. Krakauer biên soạn. Tác giả giữ toàn quyền.
3. Mục lục Lời cám ơn vii Danh sách những Người Tham gia thực hiện ix Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ Nâng cao xi Ngày 1 1.1 Định hướng mẫu về Khóa tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ (Phần 2) 15 1.2 Một số Thành tựu trong Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam, 2005-2008 Bài trình bày 16 1.3 Chính sách opioids và Rào cản cho sự Sẵn có opioids tại Việt Nam Bài trình bày 19 1.4 Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương Giáo trình 26 Bài trình bày 33 1.5 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần A: Suy tim Sung huyết Giáo trình 39 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Giáo trình 45 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính Bài trình bày 54 Ngày 2 2.1 Sinh học Thần kinh của Đau Giáo trình 61 Bài trình bày 77 Ôn tập các Khái niệm Quan trọng về Đánh giá và Điều trị Đau Bài trình bày 82
4. 2.2 Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt Nam và trong Phật giáo Giáo trình 85 Chết và Đang chết trong Văn hóa Người Việt Nam Bài trình bày 90 2.3 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối và Xuất huyết Nặng Giáo trình 95 Bài trình bày 106 2.4 Dự án của các Học viên: Phát triển các Dịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ và Nghiên cứu tại Nơi làm việc Bài trình bày 111 Hình ảnh các nhóm 113 vi
5. Lời Cám ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn cơ quan chủ quản và các đối tác đã mời tôi hỗ trợ thực hiện chương trình tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam và những người đã hỗ trợ tôi phát triển & biên soạn những bộ tài liệu cho các khóa tập huấn này. Tôi đặc biệt trân trọng cám ơn TS. Lương Ngọc Khuê, Bà Nguyễn Thị Phương Châm và Vụ Điều trị Bộ Y Tế Việt Nam; GS. Nguyễn Bá Đức và Viện Ung thư Quốc gia Việt Nam; GS. Nguyễn Đức Hiền và Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Việt Nam; TS. Lê Trường Giang và Ủy ban Phòng chống AIDS TP.HCM; BS. Howard Libman và Nhóm Khởi xướng Chương trình AIDS của trường Y khoa Harvard tại Việt Nam. Tôi trân trọng cám ơn tất cả những tổ chức và cá nhân đã đóng góp về chuyên môn và kinh nghiệm cho bộ tài liệu này. Cuối cùng, tôi xin cám ơn sự hỗ trợ về tài chính của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ, Chương trình Cứu trợ khẩn cấp về AIDS của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR), Chương trình Chăm sóc Giảm nhẹ Quốc tế của Viện Xã hội mở và Ủy ban Giảm đau trong bệnh Ung thư của Hoa Kỳ. E.L.K. Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Lien, Trường Y Khoa Đại học Quốc gia Singapore – Duke đã tán thành tài liệu này cho Chương trình Tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam. Dự án này được sự hỗ trợ một phần từ Thỏa thuận hợp tác số U62/CCU122408 của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC). Nội dung của bộ tài liệu chỉ do các tác giả chịu trách nhiệm và không nhất thiết đại diện cho các quan điểm chính thức của CDC và Chính phủ Hoa Kỳ.
6. 1 Những người Tham gia Thực hiện Tổng biên tập • TS. BS. Eric L. Krakauer, Giám đốc chương trình Quốc tế, Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ thuộc trường đại học Y Harvard; Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA Ban biên tập • TS. BS. Lương Ngọc Khuê, Phó Vụ Trưởng, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Nguyễn Bá Đức, Nguyên Giám đốc, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam; Giáo sư Trường Đại học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Nguyễn Đức Hiền, Nguyên Giám đốc Viện các Bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Việt Nam; Giáo sư Trường Đại học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam Hỗ trợ biên tập • BS. Bùi Bích Thủy, Trưởng khoa Bệnh Truyền Nhiễm, Trường Đại học Y Khoa Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Nguyễn Thị Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • DS. Nguyễn Thị Phương Châm, Chuyên viên chính, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam Theo dõi biên tập • ThS. BS. Chu Phúc Thi, Nguyên Cán bộ Dự án, Chương trình Hợp tác về AIDS giữa Việt Nam-CDCTrường Y khoa Harvard (VCHAP), Hà Nội, Việt Nam • Ông Oscar Salas, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Trường Y Khoa Harvard, Boston, USA Các cộng tác • BS. F. Amos Bailey, Trường Y khoa Đại học Alabama, Birmingham, USA • TS. BS. Gary J. Brenner, Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA • DS. Nguyễn Thị Phương Châm, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • BS. Đỗ Duy Cường, Bệnh viện Quốc gia Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Cynthia Goh, Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore, Singapore • TS. BS. Lương Ngọc Khuê, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Eric L. Krakauer, Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA • TS. Shaun K. Malarney, Trường Đại học Thiên Chúa Giáo Quốc tế, Tokyo, Nhật Bản • BS. Trần Quỳnh Thái, Trung tâm Điều trị HIV/AIDS Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam • BS. Bùi Bích Thủy, Trường Đại học Y Khoa Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Nguyễn Thị Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam Dịch tài liệu • ThS. BS. Phạm Thị Vân Anh, Trường Đại học Y Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Đỗ Duy Cường, Bệnh viện Quốc gia Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam • ThS. BS. Lê Thúy Lan Thảo, Cố vấn, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Trường Y khoa Harvard, Boston, USA ix
7. Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ Nâng cao - Phần 1 Ngày 1 8:00 – 8:30 Khai mạc 8:30 – 9:30 Đánh giá theo dõi sau một năm học 9:30 – 10:15 Bài giảng: Cập nhật Thông tin về các Hoạt động Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam: Các công việc đã Hoàn thành và Kế hoạch trong Tương lai 10:15 – 10:30 Nghỉ giải lao 10:30 – 11:30 Bài giảng: Cập nhật Thông tin về Tính Sẵn có của Thuốc Opioid 11:30 – 1:30 Nghỉ trưa 1:30 – 2:00 Bài giảng: Quá trình Phát triển ngành Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới và Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ châu Á Thái Bình Dương 2:00 – 3:00 Bài giảng: Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính 3:00 – 3:15 Nghỉ giải lao 3:15 – 4:30 Trình bày Ca bệnh & Thảo luận Trường hợp Bệnh nhân HIV/AIDS 3:15 – 4:30 Liên hoan tối họp mặt Ngày 2 8:00 – 9:150 Bài giảng: Sinh học Thần kinh của Đau/Ôn tập các Khái niệm Quan trọng trong Giảm đau Thảo luận ngắn ca bệnh đau 9:15 – 10:00 Trình bày Ca bệnh & Thảo luận Trường hợp Bệnh nhân Ung thư 10:00 – 10:20 Giải lao 10:20 – 12:00 Bài giảng: Chết và Hấp hối trong Văn hóa Việt nam 12:00 – 1:30 Nghỉ trưa
8. 1:30 – 2:30 Bài giảng: Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Gan Giai đoạn Cuối, Bệnh Thận Giai đoạn Cuối hoặc Xuất huyết Nặng 2:30 – 2:50 Giải lao 2:50 – 4:00 Thảo luận Nhóm lớn: Chăm sóc Giảm nhẹ tại Cơ sở làm việc của các Học viên: ƒ Các Chương trình hiện tại ƒ Các Nhu cầu ƒ Những Rào cản 4:00 – 4:30 Bế mạc
9. Ngày 1
10. Định hướng Mẫu về Khóa Tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ Phần 2 của VCHAP TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Khai mạc • Chào đón các đồng nghiệp và học viên của khóa tập huấn năm ngoái. Mục đích • Cung cấp tập huấn nâng cao cho các học viên của chương trình tập huấn chăm sóc giảm nhẹ phần 1 trước đây, and do đó: - Giúp cho việc thiết lập các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ sẵn có cho bệnh nhân HIV/AIDS và bệnh nhân ung thư khắp Việt Nam; - Với thời gian, giúp cho việc hình thành bền vững các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam không cần dựa vào hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của nước ngoài. • Việc hình thành bền vững các dịch vụ sẽ yêu cầu có đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản và có một động cơ ham muốn làm việc trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ để mà: - Đào tạo lại cho các thầy thuốc khác cũng như các y tá và các nhân viên sức khỏe cộng đồng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ. - Thực hiện và quản lý/lãnh đạo các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS và bệnh nhân ung thư. - Tiến hành các nghiên cứu nhằm đánh giá: • Nhu cầu chưa được đáp ứng của bệnh nhân HIV/AIDS, ung thư và các bệnh đe dọa tính mạng khác ở Việt Nam. • Kết quả điều trị trên các bệnh nhân nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ so với các bệnh nhân không nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ. • Chúng tôi tin tưởng rằng các bạn có thể trở thành những người lãnh đạo trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam. . • Chúng tôi hy vọng rằng tất cả các bạn tham gia vào các khóa tập huấn này sẽ tiếp tục gặp gỡ thường xuyên cùng với tất cả các thầy thuốc ở Việt Nam quan tâm đến lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ, có lẽ đây như là bước ban đầu để hình thành Hiệp hội Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam. - Chúng tôi tin tưởng rằng những buổi gặp gỡ định kỳ giữa các thầy thuốc quan tâm đến lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ sẽ cung cấp những cơ hội: • Tiếp tục nâng cao kiến thức và kỹ năng trong chăm sóc giảm nhẹ; • Nhận được các lời khuyên cho các dự án hoặc nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ của bạn; • Chia sẽ kinh nghiệm của bạn với các đồng nghiệp về chăm sóc giảm nhẹ bao gồm những thành công cũng như những rào cản mà bạn đương đầu khi làm việc nhằm làm giảm đau đớn/chịu đựng cho bệnh nhân và gia đình. • Bạn nên tận dụng hết những cơ hội của khóa tập huấn này bằng cách đặt nhiều câu hỏi và đặt ra những thách thức cho tôi và các giảng viên để có thể được giải thích rõ ràng và đầy đủ cho các bạn. Lịch giảng • Bài giảng mới - Cập nhật thông tin về chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam • Đặc biệt là các quy định mới về kê toa thuốc opioid • Các chủ đề mới • Giới thiệu các trường hợp bệnh • Cơ hội cho việc giới thiệu và thảo luận các thành công và thách thức của các bạn trong việc thực hiện chăm sóc giảm nhẹ tại nơi các bạn làm việc và tại các tỉnh thành. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền. Tác giả giữ toàn quyền.
11. Mộtsố thành tựuchăm sóc giảmnhẹ tạiViệt Nam, giai đoạn2005 đến 2008 I. Xây dựng và triển khai Mộtsố thành tựuchăm sóc giảmnhẹ thựchiện chính sách (1) tạiViệt Nam, giai đoạn 2005 đến 2008 1. Năm 2005: - Bộ Y tế tiến hành Phân tích đánh giá nhanh thực trạng tại 5 tỉnh, thành phố về Chăm sóc giảm nhẹ => Tìm những hạn chế để xây dựng chính sách về CSGN. - Luật dược được Chính Phủ ban hành có hiệu lực từ tháng 10–2005 => Nhiều tiến bộ trong cung ứng, kiểm TS. Lương Ngọc Khuê soát, và quản lý sử dụng thuốc. Phó Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh 2 I. Xây dựng và triển khai I. Xây dựng và triển khai thựchiện chính sách (2) thựchiện chính sách (3) 3. Năm 2007 2. Năm 2006: - Tháng 2: - Tháng 7-9: Tiến hành rà soát lại toàn bộ các văn bản về cung ứng, quản + Thành lập Ban sửa đổi bổ sung quy chế kê đơn thuốc: Quyết định lý và sử dụng opioids cho giảm đau theo hướng dẫn của WHO (Tiến số 1728/QĐ - BYT ngày về ban sửa đổi, bổ sung Quy chế kê đơn tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát opioids) và Uỷ và bán thuốc theo đơn và tiến hành tổ chức sửa chữa, bổ sung. ban kiểm soát ma tuý quốc tế (INCB) => tìm những hạn chế để khắc + Tổ chức Hội thảo về Quy chế kê đơn thuốc (lần 1 tại Hà Nội tháng phục 2, lần 2 tại Nha Trang tháng 8, lần 3 tại Bộ Y tế tháng 9, lần 4 hội - Tháng 9: Bộ Y tế có quyết định 3483/QĐ-BYT ngày 15 tháng 9 năm thảo rộng rãi toàn quốc tại Hà Nội 29-12-2007) 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chăm sóc + Thành lập ban soạn thảo Hướng dẫn điều trị thay thế Methadone giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” và tiến hành Hội nghị + Sửa đổi, bổ sung Quy chế quản lý thuốc gây nghiện (Cục Quản lý triển khai tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh dược) - Tháng 10 : Xây dựng kế hoạch CSGN 2007-2008 - Tháng 3 : Tổ chức Hội thảo quốc gia về cung ứng quản lý và sử dụng opioids Các hoạt động đều được VCHAP, FHI, OSI và chuyên gia của PPSG hỗ trợ chuyên gia và kinh phí 3 4 In cancer hospital 5 6
12. Mộtsố thành tựuchăm sóc giảmnhẹ tạiViệt Nam, giai đoạn2005 đến 2008 I. Xây dựng và triển khai thựchiện chính sách (4) 3. Năm 2007 (tiếp) - Tháng 12: Bộ Y tế ban hành quyết định 5076/QĐ - BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 về “ Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone và hướng dẫn thực hiện”. 4. Năm 2008 - Tháng 2: Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. - Tháng 3, 4 Tổ chức Hội nghị triển khai Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú (27 tháng 3 tại TP Hồ Chí Minh cho các tỉnh phía Nam, 7 tháng 4 tại Hà Nội cho các tỉnh phía 7 Bắc). 8 I. Xây dựng và triển khai II. Tăng cường kiếnthứcvàkỹ thựchiện chính sách (5) năng CSGN (1) 1.Tập huấnchobácsĩđiềutrị: 4.Năm 2008 (tiếp) 1.1. Năm 2007: - Chuẩnbị triển khai thí điểmsử dụng - Tháng 3: Tổ chức2 lớptậphuấngiảng viên thay thế Methadone tạiHàNội, TP Hồ quốcgiaCSGN tạiHàNội(2 tuần, 34 học Chí Minh viên) - Tháng 10 và 11: Tổ chức2 lớptậphuấntại + Tổ chức2 lớptậphuấntạiHàNộivà TP Hồ Chí Minh và Hà Nội(5 ngàymỗilớp) TP Hồ Chí Minh. 1.2. Năm 2008: + Chuẩnbị dự trù và cung ứng - Tháng 3: Tậphuấngiảng viên quốcgia(3 methadone cho thí điểm. tháng từ tháng 3- tháng 5) - Tháng 5: Tậphuấn nâng cao (module2) CSGN tạiHàNội 9 10 II. Tăng cường kiếnthứcvàkỹ năng CSGN (2) 1.2. Tậphuấn cho ngườiquảnlýY tế về CSGN tại 06 tỉnh có chương trình PEPFAR (Sở Y tế, Ban phòng chống ma tuý tỉnh, lãnh đạoBV,trưởng khoa điềutrị ung thư và điềutrị AIDS, trưởng khoa dược) - 02 lớptạiQuảng Ninh và Hải Phòng (2007) - 03 lớptạiHàNội, TP Hồ Chí Minh và CầnThơ 1.3. Xây dựng tài liệugiảng dạychobácsĩ, điều dưỡng (3 tháng) về CSGN - Bộ Y tếđãcóquyết định thành lậpban chỉđạo xây dựng tài liệu. - Đang tổ chứcviết bài. Tháng 9-2008 sẽ hoàn thành tài liệu đào tạobácsĩ, tháng 12 sẽ hoàn thành tài liệu đào tạo điềudưỡng 12
13. Mộtsố thành tựuchăm sóc giảmnhẹ tạiViệt Nam, giai đoạn2005 đến 2008 IV. Xây dựng mạng lướichămsóc III. Hoạt động tiếpcủanăm 2008 giảmnhẹ tạiViệtNam (từ tháng 6 đến tháng 12) 1. Lồng ghép CSGN với điều 1. Kiểm tra giám sát chỉ đạo thực hiện tại các tỉnh trị, chăm sóc bệnh nhân ung và triển khai của bác sĩ được tập huấn cho đơn vị thư về CSGN 2. Lồng ghép CSGN với điều 2. Tổ chức tập huấn module 2 cho bác sĩ tại TP Hồ trị, chăm sóc bệnh nhân Chí Minh cho các tỉnh phía Nam HIV/AIDS 3. Tổ chức tập huấn CSGN cho người quản lý tại An 3. Thành lập các chi hội CSGN Giang trong Hội Y Học các tỉnh 4. Hoàn thiện tài liệu giảng dạy cho bác sĩ (3 tháng) và cho điều dưỡng (1 tháng) 4. Tăng cường hợp tác quốc tế và khu vực về CSGN. 13 14
14. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam Câu hỏi Chính sách opioids và Rào cản cho sự Sẵn có opioids tại ViệtNam 1. Tạisaocácthuốc opioid không sẵncóđể điềutrị giảm đau? DS. NguyễnThị Phương Châm 2. Chính sách kiểm soát thuốccủa chính phủ có vai Chuyên viên chính trò gì? CụcQuảnlýKhám, chữabệnh 3. Các biện pháp đánh giá và củng cố chính sách? I.UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐC TẾ (1) I. UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐC TẾ (2) (The International Narcotic Control Board- INCB) 2. Chứcnăng của INCB 1. INCB là gì? a. Hướng tớiviệcsảnxuất,buôn bán, sử dụng thuốchợp pháp. ƒ Uỷ ban kiểm soát ma tuý quốctế INCB hợptácvớicácChínhphủđểđảmbảo cung cấp đầy đủ thuốcchoviệcsử dụng trong y tế, khoa họcvàtiêuthụ thuốc ƒ (INCB- The International Narcotic Control Board) từ các nguồnhợpphápđể không còn những nguồncungcấp bấthợppháp ƒ Thành lậpnăm 1968. b. Kiểm soát quốcgia, quốctế về sảnxuất, buôn bán, sử dụng thuốcbấthợp pháp: ƒ Là mộttổ chứchoạt động công bằng và độc lập để thựchịên những cam kếtcủacácquốc ( Chứcnăng của INCB nằm trong các hiệp ướcdưới đây: gia về kiểmsoátthuốc gây nghiện ở tầmquốc • Hiệp ướcriênglẻ về thuốc gây nghiện 1961 • Hiệp ướcvề các thuốchướng thần 1971 tế • Cam kếtcủa liên hiệpquốcchống lạiviệc buôn bán, vậnchuyểntráiphépcác thuốcgâynghiệnvànhững chấthướng thần 1988 ) Nghị quyếtcủaLiênhợpquốc, 2005 Khuyếncáocủa INCB với WHO, 1996 “Điềutrị giảm đau bằng các thuốc opioid” Các trở ngại bao gồmcả các quy định củaquốcgiavề Tổ chứcY tế thế giớicầnxây sử dụng thuốc dựng các biện pháp để các tổ chức chính phủ và phi chính Rất nhiềuquốcgiavẫncònchưa xem xét những trở phủ có thể sử dụng nhằm ngạihoặc xóa bỏ các quy chế gây rào cản tìm ra các trở ngạichosự sẵncócủathuốc gây nghiện Tài liệucủa WHO/INCB “Tiếntới cân bằng trong dùng trong y tế chínhsáchquốcgiavề kiểm soát opioid ” ECOSOC 2005
15. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam Lượng tiêu thụ morphin toàn cầunăm 2004 Kếtluậncủa INCB 120 Global mean 5,67mg mg/người Định lượng toàn cầu 5,67 mg Ác hen ti na 1,0753 mg Úc Colombia 0,1176 mg 100 (115,7151 mg) Nigeria Ở rất nhiềuquốcgia, lượng tiêu thụ Panama 0,6261 mg Serbia & Montenegro 2,0794 mg Sierra Leone 0,0028 mg thuốcgiảm đau opioid ở mứcrấtthấpso 80 Canada Uganda 0,4001 mg (64,1751 mg) với nhu cầusử dụng thuốc, chính phủ ViệtNam 0,0993 mg 60 Hoa Kỳ của nhiềuquốcgiacònchưachútrọng (48,8145 mg) không báo cáo số liệu tớisự thiếuhụtnày 40 NhậtBản (4,7174 mg) Panama Ý VIệtNam Serbia & (5,3206 Mg) Montenegro Sierra Leone 20 Ác hen ti na Uganda Ủy ban Kiểm soát Ma tuý Quốctế (INCB), 1996. PPSG 2007 Colombia 0 Quốc gia (155) Nguồn: Ủyban Kiểmsoátma tuýquốctế; Niêm giám Dân số củaLiênhợpquốc Thựchiệnbởi: Nhóm nghiên cứu chính sách và thuốcgiảm đau – Trường Đạihọc Wisconsin/ Định lượng toàn cầu được tính toán bằng việc thêm vào các dữ liệumỗimg trênđầungườichotấtcả các quốc Trung tâm hợptácTổ chứcY tế thế giới, 2006 gia, sau đó đem chia cho tổng số quốcgia Tiêu thụ morphine tại các nước Tây Thái Bình Dương, năm 2006 153,5171 mg 0,1571 mg II. HƯỚNG DẪN CỦA WHO INCB: Nguyên nhân thiếuhụtopioid “Cân bằng” là nguyên tắccơ bản 1. Chính sách quốcgiaphảitạo được 1. Cách thức đánh giá nhu cầubằng không thích hợp mộthệ thống kiểm soát thuốccóthể ngănchặn đượcviệcsử dụng thuốc 2. Quy định về thuốchàkhắckhôngthíchđáng sai mục đích và đảmbảocóđầy đủ 3. Quy chế hành chính phiền toái thuốcgiảm đau opioid dành cho mục 4. Sợ hãi thái quá về việc gây nghiện đích y tế 5. Sợ bị thanh tra, bị phạt 6. Thiếu đào tạovềđiềutrị giảm đau 2. Các phương thứckiểm soát thuốc không nên cảntrở việctiếpcậnvàsử dụng thuốcgiảm đau opioid PPSG 2007 INCB, 2002
16. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam I.OPIOIDS LÀ TỐI CẦN THIẾT NHU CẦU VÀ THỰC TRẠNG TRONG ĐIỀU TRỊ 1. Danh mụcthuốcthiếtyếu (WHO, Việt Nam), danh mụcthuốcchủ yếu dùng trong bệnh viện VỀ SỬ DỤNG OPIOID đềucóthuốcgiảm đau opioid 2. Mộtsố phát hiện qua phân tích nhanh thực trạng của5 tỉnh về chăm sóc giảmnhẹởViệt TẠI VIỆT NAM Nam (Bộ Y tế hợptácvới FHI, dự án chính sách, CDC/ trường Đạihọc Y Harvard) 3. Bộ Y tế ban hành Hướng dẫnchăm sóc giảmnhẹ cho ngườibệnh ung thư và AIDS 4. Bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS ngày càng tăng: II. Những yếutốảnh hưởng (rào cản) tớiviệc 1. LUẬT VÀ HƯỚNG DẪN sẵncóopioidtạiViệtNam a) Hiện có 38 vănbản pháp luậtvề opioid: • Hiến pháp điều 61 1. LuậtvànhỮng hướng dẫn. • Luậtvề kiểm soát và phòng chống ma tuý. 2. Sự sẵncócủa opioid • Luậtvề tộiphạm • Luậthìnhsự 2000 3. Cung cấp opioid cho ngườibệnh • Luậtdược a). Sảnxuất • Những hướng dẫndướiluật: b). Phân phối, bảoquảnvàbán Y tế quan trọng là các Quy chế : c). Kê đơn -quảnlýthuốc gây nghiện, -quảnlýthuốchướng tâm thần, 4. Rào cảnchosự sẵncócủaopioid -Kêđơnthuốctrongđiềutrị ngoạitrú. 2. SỰ SẴN CÓ CỦA OPIOID 3. CUNG CẤP OPIOD a. Opioid mạnh: CHO NGƯỜI BỆNH – Morphine chlohydrat 10mg ( tiêm), giá ống 10mg – Morphine sunphát 30mg (viên). Đãcấp SĐK cho loại10 mg – Morphine sunphát viên 30 mg tác dụng kéo dài 3.1. Mua, sảnxuất – Pethidine 100mg ( tiêm)/ ống 2ml 3.2. Cung ứng, bảoquản – Fentanyl 0,5mg( tiêm)/ống 10ml, 0,1 mg/ ống 2ml 3.3. Kê đơn – Fentanyl ( miếng dán) 50 mcg, 25mcg Hiệncónhưng khó bảoquảnvàđắt. 3.4. Bán lẻ – Oxycodone, hydromorphone, hydrocodone và buprenorphine không sẵncóở ViệtNam. – Methadone mới đang thí điểmtại2 thànhphố Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh b.Opioid nhẹ: Codein 30 mg đãcấpsốđăng ký dạng đơnchất
17. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam Sử dụng opioid củaViệtNam 1. MUA, SẢN XUẤT (1) Thuốc 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 a. Mua opioids Morphine (kg) 4 4 8 12 13,4 16,2 ¾ Cục QLDVN (phòng thuốc độc) gửitới Ủyban kiểmsoát Codeine (kg) 1 640 1 703 2 092 2 616 2 968 4321 ma tuý quốctế (INCB) những đánh giá về sử dụng ma Dihydrocodeine (kg) 0 0 0 0 0 4 tuýhàngnăm. Những đánh giá được nhìn nhậnqua việc Pholcodine (kg) 0 0 0 0 0 Dextropropoxyphene 900 900 1 395 2 160 1 845 5540,4 tiêu thụ opioid củanămtrước. Methadone (kg) 0 0 0 0 0 ¾ Các quy định về nhân sự, quy trình bảoquản, giao nhận, Diphenoxylate (kg) 0 0 0 0 0 vận chuyển, dự trù, báo cáo đặcbiệtvớithuốc gây nghiện Fentanyl (g) 71,150 82,365 40,059 138,500 120,000 200 284,5 => chi phí cao, tâm lý lo ngạisử dụng. Pethidin (kg) 6 49 37 31 35 33,5 79,5 = > đang sửa đổi, bổ sung quy chế phù hợpvớiluậtdược Tổng lượng opioid củaViệt Nam (thống kê của INCB) => rất ít so với dân số VN và so với nhu cầu của người bệnh Sử dụng thuốc gây nghiện của Việt Nam và một số nước trước năm 2004 (Nguồn INCB) 3.1. MUA, SẢN XUẤT(2) Thuốc Việt Nam Malaysia Korea Philippines Morphine (kg) 8 33 97 18 b. Sản xuất Codeine (kg) 2 616 189 229 30 ¾ Sản xuất nguyên liệu: 0 (nhập khẩu 100%) ¾ Sản xuất thành phẩm: Dihydrocodeine (kg) 0 282 1720 0 - Morphine: 02 công tý Pholcodine (kg) 0 49 0 0 - Codeine : 40 (chỉ có dạng phối hợp) - Dextropropoxyphene: 15 (chỉ có dạng phối hợp) Hydrocodone (kg) 0 0 2 0 - Fentanyl: 0 Oxycodone (kg) 0 0 13 5 - Pethidine: 0 ¾ Doanh nghiệp được quyền sản xuất, kinh doanh thuốc gây Dextropropoxyphene 2 160 0 0 0 nghiện ngại tham gia sản xuất thuốc gây nghiện, chủ yếu chỉ sản xuất các thuốc dạng phối hợp dưới mực quản lý. Methadone (kg) 0 4 0 0 Diphenoxylate (kg) 0 32 0 0 Fentanyl (g) 138,500 222,262 604,480 13,280 Pethidin (kg) 31 107 122 9 3.2. Cung ứng 3.3. BÁN LẺ Các tỉnh miền Bắc TT Tỉnh Dân số Số quận, Số điểm bán - Công ty cấp tỉnh (triệu) huyện,thị opioid - Bệnh viện Trung Ương, BV 1 Quảng Ninh 1,078 14 1 CT DPTW1 ngoài -Viện nguyên cứu, trường đại 2 Nam định 1,961 14 12 học, trung học Huế 3 Hải Dương 1,711 14 14 4 Khánh Hoà 1,122 8 1 ĐàNẵng 5 Bình Thuận 1,115 8 8 Các tỉnh Nam, Trung CT DPTW3 6 Đaklak 1,710 13 14 - Công ty cấp tỉnh 8 Đồng Nai 2,193 11 8 - Bệnh viện Trung Ương, BV ngoài 9 Trà Vinh 1,028 8 8 CT DP TW2 -Viện nguyên cứu, trường đại 10 TP HCM 5,891 24 2 học, trung học Các tỉnh miền Nam 11 Hà Nội 3,145 14 4 Dân số theo Niên giám thống kê y tế năm 2005 Số liệu qua kiểm tra, thanh tra năm 2006 của BYT
18. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam Quy định mới về kê đơn opioids 1. Điều 11. Kê đơn thuốc gây nghiện 1. Hàng năm các cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký chữ Quyết định 04/2008/QĐ_BYT ngày 01 tháng ký của người kê đơn thuốc gây nghiện với cơ sở bán 02 năm 2008 ban hành quy chế kê đơn thuốc gây nghiện; thuốc trong điều trị ngoại trú. 2. Kê đơn thuốc vào mẫu Đơn thuốc “N” để cơ sở cấp, bán thuốc lưu đơn, đồng thời kê đơn vào sổ điều trị Điều 11,12,13,16 của quy chế đã quy định bệnh mạn tính hoặc sổ khám bệnh để theo dõi điều trị về kê đơn opioids giảm đau cho người bệnh và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc; ung thư và AIDS 3. Kê đơn thuốc gây nghiện điều trị bệnh cấp tính với liều đủ dùng không vượt quá bẩy (07) ngày. Điều 12. Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS Điều 12. Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người benẹh ung 1. Thực hiện quy định tại khoản 1,2 của điều 11; thư và người bệnh AIDS (tiếp) 2. Cơ sở Y tế chẩn đoán xác định người bệnh ung thư và người bệnh AIDS cấp sổ điều trị bệnh mạn tính (có chỉ định opioids điều trị giảm đau) cho người bệnh để làm cơ sở cho các đơn vị tuyến dưới chỉ 4. Người bệnh ung thư và AIDS giai đoạn cuối nằm tại định thuốc giảm đau opioids cho người bệnh; nhà, người được cấp có thẩm quyền phân công khám, chữa bệnh 3. Liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và kê đơn opioids cho người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày; tháng, nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc 5. Người kê đơn thuốc opioids yêu cầu người nhà bệnh của đợt điều trị). Người kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà người nhân cam kết sử dụng opioids đúng mục đích và phải chịu trách bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp nhiệm trước pháp luật nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trị khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh còn sống của trạm Y tế xã, cho bệnh nhân. phường, thị trấn; Thời điểm mua, lĩnh thuốc trước 01 ngày của đợt điều trị đó(nếu vào ngày nghỉ thì mua vào trước ngày nghỉ); Điều 13. Thời gian đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc Điều 16. Lưu tài liệu về thuốc gây nghiện 1. Đơn thuốc có giá trị mua thuốc trong thời hạn 05 ngày kể từ 1. Cơ sở khám, chữa bệnh lưu Gốc đơn thuốc “N” trong hai (02) ngày kê đơn và được mua ở tất cả các cơ sở bán thuốc hợp pháp năm kể từ ngày hết trang cuối của quyển Đơn thuốc “N”; Lưu trong cả nước; cam kết của người nhà người nhà người bệnh ung thư, người bệnh AIDS về sử dụng opioids trong hai (02) năm kể từ thời gian 2. Đơn thuốc gây nghiện thời gian mua, lĩnh thuốc phù hợp với bản cuối cùng trong năm; ngày của đợt điều trị ghi trong đơn. Mua, lĩnh thuốc opioids đợt 2,3 cho người bệnh ung thư và AIDS trước 01 ngày của đợt điều 2. Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp, bán thuốc gây nghiện lưu Đơn trị (nếu vào ngày nghỉ thì mua, lĩnh vào trước ngày nghỉ) và chỉ thuốc “N” theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện; được mua tại cơ sở bán thuốc có đăng ký chữ ký của người kê đơn hoặc của khoa dược bệnh viện nơi kê đơn (nếu địa phương 3. Khi hết thời hạn lưu tài liệu (Gốc đơn thuốc “N”, Đơn thuốc không có cơ sở bán thuốc gây nghiện). “N”, cam kết của người nhà người bệnh về sử dụng thuốc gây nghiện) các đơn vị thành lập Hội đồng huỷ tài liệu theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện.
19. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam 4.NHỮNG RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ 4.RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓ SẴN CÓ OPIOID (1) OPIOID (2) 4.2. Về sự sẵn có opioid 4.1.Văn bản pháp luật ¾ Khối lượng sản xuất không đủ :số lượng, các loại hàm Còn dùng một số từ mang nghĩa tiêu cực về opioid trong lượng và it nhà phân phối. hệ thống các quy định và văn bản pháp luật. ¾ Ít nhà thuốc được phép bán thuốc (tùy theo mỗi tỉnh) Ví dụ “Chất có kiểm soát “ bao gồm thuốc gây phụ thuộc và ¾ Chính sách kiểm soát ma tuý quốc gia đòi hỏi opioids phải cũng có thể là những thuốc thiết yếu. Không nên đánh đồng được sử dụng hết sức thận trọng, điều này đôi khi dẫn tới sự opioid với các tệ nạn xã hội, tội phạm và nạn nghiện hút. hiểu lầm và ngần ngại và sợ kê đơn opioids Nên sử dụng ngôn ngữ mang tính tích cực hơn, ví dụ giải ¾ Các đơn vị đưa thêm quy định về sử dụng opioid: thích rằng thuật ngữ “opioid là thuốc gây nghiện” sẽ được - Sở y tế yêu cầu thêm quy định công ty dược duyệt đơn, thu hồi thay thế bởi thuật ngữ “opioid là những thuốc có thể tạo nên vỏ => thêm một khâu phức tạp cho người bệnh; sự phụ thuộc về tâm lý và bị dùng làm thú tiêu khiển” (WHO) - Bệnh viện hoặc của các khoa quy định thêm phải nộp lại vỏ ống thuốc => làm CBYT ngại ngần kê đơn. 4. RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓ Giảm rào cản cho kê đơn OPIOID (3) 4.3. Những khía cạnh về hợp tác, nhận thức và giáo dục. 1. Pháp: 7 ngày 28 ngày • Phương diện hợp tác giữa có sở sản xuất và điều trị còn chưa tốt 2. Mê hi co: 5 ngày 30 ngày Cục Quản lý Dược đã cấp số đăng ký morphin viên 10mg, codein 30 mg, nhưng các cơ sở điều trị không dự trù, đơn vị được cấp số đăng ký 3. Ý: 8 ngày 1 tháng không thông báo => chưa sẵn có để dùng 4. Đức: 1 ngày không thời hạn • Nhận thức và giáo dục: -Sự ngần ngại của BS trong kê đơn opioid và của DS đối với việc 5. Ba Lan: 100 mg 4,0 gram bán opioid -Thiếu sự hiểu biết đầy đủ của thầy thuốc về sử dụng opioid thích 6. Peru: 1 ngày 14 ngày hợp cho người bệnh - Không có chương trình đào tạo quốc gia cho nhân viên y tế về 7. Rumani: 3 ngày 30 ngày chăm sóc giảm nhẹ. 8. Việt Nam: 7 ngày 1 tháng Học bổng quốc tế về chính sách giảm đau năm 2006 TS. Simbo Daisy Amanor- Boadu TS. Henry Ddungu Nigeria Uganda GS. Snežana Bošnjak TS. Jorge Eisenchlas Serbia Áchentina GS. Rosa Buitrago TS. Marta Ximena León Cộng hòa Panama Colombia DS. Nguyễn Thị Phương Châm Ông Gabriel Madiye Việt Nam Sierra Leone Nhóm nghiên cứu chính sách và thuốc giảm đau (PPSG) Với sự giúp đỡ của Trường đại học Wisconsin Viện Xã hội Mở (OSI) Tháng 10 năm 2006, Madison, Wisconsin
20. Chính sách opioids và Rào cảnchosự Sẵn có opioids tạiViệtNam THẢO LUẬN I. Tại sao CSGN cần dùng morphin dạng uống ? Loại morphine uống tác dụng ngắn và dạng tác dụng kéo dài sử dụng có gì khác nhau? Sử dụng morphin chlohydrat tiêm cho bệnh nhân uống có được không? II. Nguyên nhân chưa đủ/hoặc chưa có morphine giảm đau cho người bệnh tại đơn vị bạn? 1. Bác sĩ sợ kê đơn morphine do: • Phiền toái về thủ tục kê đơn do Sở Y tế/ bệnh viện đưa thêm các quy định ngoài quy định của Bộ Y tế • Thiếu nơi bán, cấp thuốc • Ngại người bệnh sử dụng sai => Liên đới chịu trách nhiệm trước pháp luật ? • Đơn vị điều trị không dự trù /hoặc dự trù thiếu => khoa dược không dự trù mua 2. Khó sử dụng morphine tiêm cho BN ngoại trú, do chưa biết /hoặc chưa có morphine uống III. Biện pháp khắc phục tình trạng thiếu morphine giảm đau tại đơn vị bạn 1 . 2
21. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương Cynthia R Goh, MBBS, TS Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore Mục tiêu Sau bμi giảng, häc viªn cã thÓ: 1. Mô tả ®−îc nguån gèc ho¹t ®éng m« h×nh Nhμ ch¨m sãc 2. Mô tả ®−îc sù ph¸t triÓn cña Ch¨m sãc gi¶m nhÑ trªn thÕ giíi. 3. HiÓu vÒ M¹ng l−íi Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng vμ c¸c nguån lùc sẵn có hç trî sự ph¸t triÓn ch¨m sãc gi¶m nhÑ ë Ch©u Á Th¸i b×nh d−¬ng. Nội dung 1. Nguån gèc ho¹t ®éng cña m« h×nh Nhμ ch¨m sãc trªn thÕ giíi 1.1. Nguån gèc tõ Nhà ch¨m sãc và Ch¨m sãc gi¶m nhÑ - Tõ “Nhμ ch¨m sãc - hospice” b¾t nguån tõ tiÕng Latin “hospitium” cã nghÜa lμ lßng mÕn kh¸ch. Trong tiÕng Anh, tõ nμy cïng nhãm nghÜa víi c¸c tõ “kh¸ch s¹n”, “nhà trọ” và “bÖnh viÖn”. - Thêi Trung cæ ë Ch©u ¢u, Nhμ ch¨m sãc lμ n¬i n−¬ng tùa vμ an toμn cho nh÷ng ng−êi du hμnh qua Ch©u ¢u, bao gåm c¶ c¸c cuéc hμnh h−¬ng tíi vïng linh thiªng hay ®Êt th¸nh, ®Ó hoμn thμnh mét lêi thÒ. Trong c¸c luËt t«n gi¸o, nh− HiÖp sÜ Tõ thiÖn vμ mét sè tu viÖn, việc thành lập các nhμ ch¨m sãc ®Ó tá lßng hiÕu kh¸ch víi c¸c du kh¸ch, ®ång thêi ®iÒu trÞ c¸c vÕt th−¬ng vμ bÖnh tËt. - Khi m« h×nh ho¹t ®éng Nhμ ch¨m sãc ®−îc khëi x−íng ë Anh, thuËt ng÷ “Nhμ ch¨m sãc” ®· ®−îc lùa chän bëi kh¸i niÖm nguyªn b¶n cña nhμ ch¨m sãc lμ n¬i n−¬ng tùa vμ ch¨m sãc bÖnh giai ®o¹n cuèi, nh÷ng ng−êi d−êng nh− ®ang du hμnh tõ thÕ giíi nμy sang thÕ giíi bªn kia. - Tuy nhiªn, thuËt ng÷ “hospice” mang nhiÒu nghÜa kh¸c nhau trong c¸c ng«n ng÷ kh¸c nhau ë Ch©u ¢u. Trong tiÕng Ph¸p hiÖn ®¹i, tõ nμy mang nghÜa “nhμ tÕ bÇn” hoÆc “n¬i dành cho ng−êi bÇn hμn”. - Khi B¸c sü Balfour Mount thμnh lËp Nhμ ch¨m sãc t¹i Montreal trong vïng nãi tiÕng Ph¸p ë Canada, «ng ®· kh«ng dïng tõ “hospice”. ¤ng ®· t¹o ra thuËt ng÷ “soins palliative” hay “palliative care”. Tõ “palliative” b¾t nguån tõ tiÕng Latin “pallium”, cã nghÜa lμ “che chë”. Quan niÖm nμy cã nghÜa r»ng c¸c triÖu chøng bÖnh tËt cña ng−êi bÖnh ®−îc ch¨m sãc hoÆc che chë, thËm chÝ c¶ khi bÖnh kh«ng cßn kh¶ n¨ng ch÷a khái. - Tõ “hospice care” và “ palliative care” th−êng ®−îc thay ®æi vμ cïng ®Ó chØ lÜnh vùc ch¨m sãc cho nh÷ng bệnh nhân bÞ c¸c bÖnh ®e däa cuéc sèng. Tuy nhiªn, tïy së thÝch tõng n¬i Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
22. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương mμ sö dông hai thuËt ng÷ trªn. VÝ dô, ë Mü, thuËt ng÷ “Ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi-hospice care” ®−îc dïng víi nghÜa ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ, trong khi t¹i bÖnh viÖn dÞch vô ch¨m sãc cïng nhãm bÖnh nh©n nh− thÕ l¹i dïng thuËt ng÷ “ch¨m sãc gi¶m nhÑ- palliative care”. T¹i nh÷ng n¬i kh¸c trªn thÕ giíi, nh− ë Anh vμ Singapore, nh÷ng dÞch vô ch¨m sãc t¹i céng ®ång th−êng ®−îc gäi lμ “hospice service”, trong khi c¸c dÞch vô t¹i bÖnh viÖn cã tªn là “palliative care services”. N¬i mμ chØ cung cÊp dich vô nμy cho bÖnh nh©n néi tró th−êng ®−îc gäi lμ “Nhμ ch¨m sãc- Hospice”. 1.2. Cicely Saunders và Nhμ ch¨m sãc St Christopher - Khi mμ cã nhiÒu viện ®−îc gäi lμ nhμ ch¨m sãc, n¬i ®iÒu trÞ nh÷ng ng−êi bÖnh nghÌo khã vμ ®ang dÇn chÕt ë nhiÒu n−íc kh¸c nhau vμo c¸c thÕ kû 19 vμ 20, th× m« h×nh ho¹t ®éng nhμ ch¨m sãc cã thÓ cho lμ ®−îc khëi ®Çu nhê B¸ t−íc Cicely Saunders, ng−êi ®· x©y dùng nhμ ch¨m sãc St Christophir ë London, Anh vμo n¨m 1967. - Cicely Saunders (1918- 2005) là mét ng−êi kh¸c th−êng. Bμ lμ sinh viªn tr−êng §¹i häc Oxford khi chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø 2 bïng næ. Bμ th«i häc ®Ó nç lùc tham gia cuéc chiÕn ë London b»ng viÖc tham gia đào tạo nh− là mét y t¸ t¹i bÖnh viÖn St Thomas. Bμ ®· chịu ¶nh h−ëng lín bởi c¸c bÖnh nh©n của bà, ®Æc biÖt lμ David Tasma, mét ng−ßi Ba Lan ®ang l¸nh n¹n ë London, qua ông ta bμ đã khám phá ra nhu cầu chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối. Khi David Tasma mÊt, «ng ®Ó l¹i cho bμ toμn bé tμi s¶n cña m×nh, gåm 500 b¶ng Anh vμ yªu cÇu lμm mét “cöa sæ” ë nhμ cña bμ. Sau khi ®· ®ñ kh¶ n¨ng lμm mét y t¸, Cicely Saunders nghØ lμm v× chấn th−¬ng ë l−ng. Sau đó Bà được đào tạo trë thμnh mét ng−êi ph¸t chÈn, mμ b©y giê ng−êi ta vÉn gäi lμ ng−êi lμm c«ng t¸c x· héi. Bμ l¹i tiÕp tôc quan t©m gióp ®ì ®Æc biÖt tíi nh÷ng ng−êi bÖnh nh©n s¾p chÕt vμ gi¶i quyÕt c¸c vÊn ®Ò c¸ nh©n cña hä. Bμ ®−îc khuyªn nªn häc Y ®Ó cã ¶nh h−ëng lớn h¬n n÷a. Vμ råi vμo gi÷a tuæi 30 cña m×nh, bμ ®· häc ®Ó trë thμnh mét b¸c sÜ; cuèi cïng bμ có 3 bằng cấp võa lμ y t¸, ng−êi lμm c«ng t¸c x· héi vμ võa lμ mét b¸c sÜ. Ngay sau khi tèt nghiÖp b¸c sÜ, bμ lμm viÖc cïng nhãm c¸c n÷ tu sÜ ch¨m sãc cho nh÷ng ng−êi bệnh giai đoạn cuối vμ bμ lμ ng−êi ®Çu tiªn m« t¶, ghi chÐp c¸ch sö dông morphine ®−êng uèng víi mét liÒu ®Òu ®Æn nh»m kiểm soát vμ phßng nh÷ng c¬n ®au kinh niªn. - Bμ tËp hîp quanh m×nh nhãm những ng−êi giμu lßng b¸c ¸i, hä dμnh nhiÒu thêi gian hoμn thμnh kh¸i niÖm ch¨m sãc toμn diÖn ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi vμ quyªn gãp ®ñ tiÒn x©y dùng mét m« h×nh “Nhμ ch¨m sãc”. Nhμ ch¨m sãc St Christopher më cöa ®ãn bÖnh nh©n vμo n¨m 1967. Tõ “nhμ ch¨m sãc” ®−îc chän bëi Nhãm S¸ng LËp cña St Christopher’s. - Trong suèt sù nghiÖp của mình, Cicely Saunders ®· chøng tá lμm thÕ nμo ®Ó ch¨m sãc tốt ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi ®êi. Bμ ®· ®i nhiÒu n¬i vμ lμ mét diÔn gi¶ cã søc l«i cuèn, truyÒn c¶m høng tíi mét thÕ hÖ c¸c b¸c sü, y t¸, nh©n viªn x· héi ë nhiÒu n−íc tham gia vμo lÜnh vùc nμy. 2. Sù ph¸t triÓn Ch¨m sãc gi¶m nhÑ trªn thÕ giíi 2.1. T¹i Anh - TiÕp b−íc c«ng viÖc cña Cicely Sauders, nhiÒu c¬ së dμnh cho bÖnh nh©n néi tró xuÊt hiÖn hμng lo¹t ë Anh. Nh÷ng c¬ së tiÕp sau gièng nhau bëi sù ph¸t triÓn c¸c dÞch vô ch¨m Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
23. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ gièng nh− m« h×nh t¹i bÖnh viÖn St. Christopher ®−îc b¾t ®Çu vμo n¨m 1968. NhiÒu ®Þa ph−¬ng ®· tù më c¬ së ch¨m sãc bÖnh nh©n néi tró, nguån tμi trî cã tõ c¸c quü nh©n ®¹o vμ mét phÇn tõ DÞch vô Ch¨m sãc søc kháe Quèc gia. Sau ®ã, dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i bÖnh viÖn còng ph¸t triÓn. §a sè ®· ®−îc t− vÊn ngay t¹i chç ®iÒu trÞ cßn b¶n th©n dÞch vô kh«ng cã gi−êng bÖnh néi tró, ngo¹i trõ §¬n vÞ §iÒu trÞ Hç trî t¹i bÖnh viÖn Royal Massden, mét bÖnh viÖn ung th− næi tiÕng. - N¨m 1987, Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét chuyªn khoa y häc Anh vμ chÝnh thøc c«ng nhận ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o y khoa n©ng cao trong 4 n¨m ®· ®−îc kiÕn lËp vμo n¨m 1989. N¨m 1995, tÊt c¶ c¸c nh©n viªn t− vÊn t¹i các cơ sở được tài trợ bởi DÞch vô Ch¨m sãc Søc kháe Quèc gia vμ các gi¸m ®èc y khoa cña c¸c Nhμ Ch¨m sãc bắt buộc là các chuyªn gia được cấp bằng công nhận trong lĩnh vực Y học gi¶m nhÑ. 2.2. T¹i Úc vμ New Zealand - T¹i Úc, nhμ ch¨m sãc ®· tån t¹i tõ tr−íc nh÷ng n¨m 1960, nh−ng nh÷ng c¬ së nμy chØ thùc sù ho¹t ®éng m¹nh mÏ sau chuyÕn thăm cña Cicely Sauders vμo gi÷a nh÷ng n¨m 1970. C¶ Úc vμ New Zealand ®Òu cã c¸c dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ ph¸t triÓn tốt vμ c¸c hiÖp héi chuyªn ngμnh m¹nh nh− HiÖp héi Y học gi¶m nhÑ Úc vμ New Zealand vμ Hiệp hội Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Úc. Y học gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét chuyªn ngμnh y khoa t¹i Úc vμo n¨m 2000 vμ ë New Zealand th× sím h¬n mét chót; ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o ®−îc thiÕt lËp vμ ®−îc c«ng nhËn. 2.3. T¹i Mü - Trong nhiÒu n¨m tõ nh÷ng n¨m 1970, c¸c dÞch vô ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ đ· lμ nh÷ng dÞch vô chÝnh ë Mü. Được biết đến như là “Nhà chăm sóc”, những dÞch vô nh»m hç trî cho ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ đã nhËn ®−îc tài trợ khi có chương trình ng©n s¸ch Y tÕ n¨m 1982. Tuy nhiªn, dÞch vô nμy còng ®em l¹i nh÷ng ®iÒu b¾t buéc, bÖnh nh©n n»m trong dich vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ sÏ kh«ng nhËn ®−îc mét sè phương pháp ®iÒu trÞ nh− hãa trÞ vμ x¹ trÞ. Ban đầu, Ng©n s¸ch y tÕ chØ chi tr¶ cho mçi người lμ 90 ngμy cho cả đời. Sau nμy ®−îc thay đổi thành 180 ngμy vμ dμi h¬n. - Thóc ®Èy sù ph¸t triÓn Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ë Mü m¹nh lªn khi cã sù tham gia cña Quü Soros tμi trî cho Dù ¸n nghiªn cøu vÒ Tö vong ë Mü tõ n¨m 1994 ®Õn 2003, víi tæng chi phÝ lμ 45 triÖu US$. Trong c¸c ho¹t ®éng, dù ¸n ®· hç trî kinh phÝ cho c¸c viÖn ®¹i häc ho¹t ®éng vμ nghiªn cøu vÒ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Ch−¬ng tr×nh nμy ®· t¹o ra mét thÕ hÖ nh÷ng chuyªn gia hμng ®Çu trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i Mü. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét b¸n chuyªn khoa tõ n¨m 2006 vμ ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o ®· được chÝnh thøc thiÕt lËp. 2.4. C¸c n−íc ph¸t triÓn kh¸c - Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®· ®−îc ph¸t triÓn m¹nh ë Canada, lμ n¬i nhËn ®−îc hç trî tõ chÝnh quyÒn ®Þa ph−¬ng. T¹i T©y ¢u, lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ ph¸t triÓn ë nhiÒu n−íc kh¸c nhau. HiÖp héi Ch©u ¢u vÒ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ rÊt tÝch cùc trong viÖc ®Èy m¹nh nghiªn cøu vμ ®μo t¹o ch¨m sãc gi¶m nhÑ. 2.5. §«ng ¢u vμ Ch©u Phi Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
24. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương - T¹i nhiÒu n−íc ®ang ph¸t triÓn khu vùc §«ng ¢u vμ Ch©u Phi, lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®· ®−îc ph¸t triÓn với sự hç trî tõ c¸c ho¹t ®éng tõ thiÖn cña c¸c n−íc ph¸t triÓn nh− Anh vμ Mü. Quü Soros còng gãp mét phÇn, ViÖn X· héi Më ®· khëi x−íng nhiÒu ho¹t ®μo t¹o t¹i nhiÒu n−íc §«ng ¢u vμ Ch©u Phi. M« h×nh thμnh c«ng ®Æc biÖt ë Romania vμ Uganda, hiÖu qu¶ cña m« h×nh ®μo t¹o nμy g©y ¶nh h−ëng ph¸t triÓn ch¨m sãc gi¶m nhÑ tíi toμn khu vùc. 2.6. M¹ng l−íi trªn toμn cÇu - HiÖn t¹i cã hai nhãm liªn kÕt c¸c c¸ nh©n vμ tæ chøc quèc tÕ ho¹t ®éng trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ. HiÖp héi Quèc tÕ vÒ Nhμ ch¨m sãc vμ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ (The International Association for Hospice and Palliative Care-IAHPC) cã héi thμnh viªn quèc tÕ cña c¸c c¸ nh©n vμ tæ chøc, ho¹t ®éng träng t©m vμo ®μo t¹o vμ ph¸t triÓn chuyªn m«n. Liªn minh Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Toμn cÇu (The Worldwide Palliative Care Alliance- WPCA) cã nhãm thμnh viªn cña c¸c héi quèc gia vÒ nhμ ch¨m sãc vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ, ho¹t ®éng trọng t©m vμo c¸c vÊn ®Ò chÝnh s¸ch, vận động chính sách, chÊt l−îng vμ tiªu chuÈn. 3. M¹ng l−íi Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Th¸i b×nh d−¬ng (AHPN) 3.1. Sù ph¸t triÓn cña nhà chăm sóc và các dÞch vô ch¨m sóc gi¶m nhÑ ë Ch©u Á - Sự ph¸t triÓn các dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ kh¸c nhau nhiều trong c¸c nÒn kinh tÕ kh¸c nhau t¹i Ch©u Á. - Mét sè n−íc nh− NhËt B¶n, Hμn Quèc, §μi Loan, Hồng Kông, Singapore vμ Malaysia c¸c dÞch vô ®−îc thμnh lËp rÊt tèt và bao phñ mét c¸ch đáng kể các bÖnh nh©n ung th− giai ®o¹n cuèi. NhiÒu ho¹t ®éng trong c¸c dÞch vô ®· ®−îc chÝnh phñ hay b¶o hiÓm chi tr¶ toμn bé hoÆc mét phÇn. Nh÷ng thuèc thiÕt yÕu lu«n s½n cã. Y học gi¶m nhÑ ®−îc chÊp nhËn lμ mét chuyªn ngμnh y khoa vμ c«ng t¸c ®μo t¹o ph¸t triÓn tèt. - NhiÒu n−íc kinh tÕ Ýt ph¸t triÓn còng b¾t ®Çu quan t©m ®Õn dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Bao gåm Indonesia, Philippin, Thái Lan, ViÖt Nam, Trung Quèc vμ Ấn Độ. DÞch vô b¾t ®Çu ph¸t triÓn nh−ng độ bao phñ của các dịch vụ cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không đáng kể. Nh÷ng thuèc thiÕt yÕu th−êng kh«ng cã s½n. 3.2. Lịch sö vμ sù ph¸t triÓn cña AHPN - Ý t−ëng vÒ mét m¹ng l−íi cña c¸c c¸ nh©n ®ang lμm viÖc trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i khu vùc Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng ®−îc khëi x−íng bëi B¸c sü Shigeaki Hinohara, mét chuyªn gia tim m¹ch cña NhËt B¶n, ng−êi ®· tiếp cận được nguån tμi trî tõ Quü Sasakawa (nay là Quü Nippon). N¨m 1995, BS. Hinohara ®· mêi nhãm ®Çu tiªn là nh÷ng ng−êi tiªn phong trong lÜnh vùc ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi tíi Tokyo. Hμng lo¹t c¸c cuéc häp tiÕp theo kÕt nèi víi c¸c cuéc héi th¶o t¹i c¸c khu vùc kh¸c nhau. §Õn n¨m 1999, nhãm ®· quyÕt t©m h×nh thμnh mét tæ chøc “M¹ng l−íi Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng (AHPN)”. V¨n phßng ®−îc thành lập ®Ó giám sát sù h×nh thμnh vμ ®¨ng ký sự tån t¹i hîp ph¸p t¹i Singapore, c«ng viÖc nμy ®· hoμn thμnh vμo n¨m 2001. Tæ chøc nμy cã 14 khu vùc thμnh viªn, ®ã lμ: Úc, Hồng Kông, ¢n Đé, Indonesia, NhËt B¶n, Hμn Quèc, Malaysia, Myanmar, New Zealand, Philippin, Sigapore, §μi Loan, Th¸i Lan và Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
25. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương ViÖt Nam. Mçi khu vùc thμnh viªn cã quyÒn cö ra mét thμnh viªn tham gia Ban Qu¶n trÞ cña AHPN theo quy ®Þnh lu©n phiªn. Héi viªn cña AHPN bao gåm c¸c c¸ nh©n vμ tæ chøc. HiÖn nay cã 1.062 thμnh viªn tõ 29 quèc gia, trong đó có 165 tæ chøc. 3.3. C¸c ch−¬ng tr×nh cña AHPN bao gåm: • Cung cÊp gi¸o viªn gi¶ng d¹y cho c¸c n−íc nghÌo • Häc bæng l©m sμng trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ • B»ng APHN/ Chøng chØ Tèt nghiÖp khãa häc Flinder • DÞch vô th«ng tin vμ cung cÊp trùc tiÕp ng−êi phôc vô • Chi phÝ ®i l¹i cho c¸c Héi th¶o Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng • T− vÊn ph¸t triÓn dÞch vô 3.4. C¸c cuéc Héi th¶o cña Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng - Cuéc héi th¶o ®Çu tiªn ®−îc tæ chøc t¹i Singapore n¨m 1989 vμ lÇn thø hai vμo n¨m 1996. Tõ n¨m 1999, hội th¶o ®−îc tæ chøc t¹i c¸c khu vùc kh¸c nhau cña AHPN hai n¨m mét lÇn. Hội thảo lμ dÞp gÆp nhau cña nh÷ng ng−êi ho¹t ®éng trong lĩnh vực ch¨m sãc gi¶m nhÑ trong khu vùc Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng. Héi th¶o gÇn ®©y nhÊt ®−îc tæ chøc t¹i Manila, Philppines vμo tháng 9/2007 vμ lÇn tiÕp theo - lÇn thø t¸m - sÏ diÔn ra t¹i Perth, Úc vμo tháng 9/2009. 3.5. C¸c nguån lực sẵn có - C¸c trang web h÷u Ých ®Ó t×m th«ng tin vÒ dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ, chi phÝ hç trî ®i l¹i vμ c¸c khãa häc: • International Association for Hospice & Palliative Care: www.hospicecare.com • Help the Hospices: www.helpthehospices.org.uk • Hospice information service: www.hospiceinformation.info • National Hospice and Palliative Care Organization: www.nhpco.org • European Association for Palliative Care: www.eapc.org • Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: www.aphn.org Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
26. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ cung cÊp cïng d¹ng dÞch vô cho bÖnh nh©n §óng Sai 2. N−íc nμo sau ®©y trong nh÷ng n−íc ®ang ph¸t triÓn cã dÞch vô vμ ®μo t¹o ch¨m sãc gi¶m nhÑ tèt? a) Th¸i Lan b) Rumani c) Uganda d) Philppines e) b vμ c 3. C¸c thμnh viªn cña AHPN bao gåm c¶ c¸c tæ chøc vμ c¸ nh©n §óng Sai Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
27. Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Goh CR. The Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: Supporting Individuals and Developing Organizations. J Pain Symptom Manage 2007; 33(5):563-67. Tài liệu tham khảo cho bài viết Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: www.aphn.org Goh CR. Status of Cancer Pain and Palliative Care in Singapore. J Pain Symp Manage 1993; 8(6):431-433. Goh CR. Singapore : Status of Cancer Pain and Palliative Care. J Pain Symptom Manage 1996; 12(2):130-132. Goh CR. The Present Status of Hospice in Asia – Singapore. In: Symptom Management in Cancer Patients 2004. Dr Fumikazu Takeda (Editor). Goh CR. The Asia Pacific Hospice Palliative Care Network – A Network for Individuals and Organisations. J Pain Symptom Manage 2002; 24(2):128-133. Goh CR and Shaw RJ. Palliative Care Education in Asia-Pacific. In: Palliative Care: Building a Culture of Learning. Bee Wee and Nic Hughes (eds). Oxford University Press 2007. Hospice Information Service (St Christopher’s Hospice & Help the Hospices): www.hospiceinformation.info International Observatory on End of Life Care: www.eolc-observatory.net Saunders C M, Foreword, Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Doyle D, Hanks G, Cherny N and Calman K (eds), Oxford University Press 2006. Shaw Rosalie. The Development of Palliative Medicine in Asia. In: Bruera E, Higginson I J, Ripamonti C, von Gunten C (eds). Textbook of Palliative Medicine. Edward Arnold 2006. Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
28. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ Mục tiêu Lịch sử của sự Tiến triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sau bài giảng, họcviêncókhả năng: 1. Mô tả nguồngốchoạt động mô hình Nhà chăm sóc Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ 2. Mô tả sự phát triểngần đây củaChăm sóc giảm ở Châu Á- Thái Bình Dương nhẹ trên thế giới PGS. Cynthia Goh 3. Hiểu đượcmạng lướichăm sóc giảmnhẹ và Cố vấncaocấp& Lãnhđạo những nguồnlựcsẵncókhácđể hỗ trợ sự phát Khoa Y họcGiảmnhẹ Trung tâm Ung thư QuốcgiaSingapore triểncủaChăm sóc giảmnhẹởChâu Á Cynthia Goh đăng ký bản quyềnnăm 2007. Tác giả giữ toàn quyền Nhà Chămsóc Nhà Chămsóc Quan niệmlàmộtchỗ nghỉ an toàn củanhững Từ Nhà chăm sóc (Hospice) lấytừ người đidu lịch. chữ Latin Hospitium nghĩalàsự Nguồngốccủanhững ngườihànhhương du “thân thiện” lịch qua Châu Âu thời Trung cổ. Tu viện dùng để chămsócnhững ngườihành Từ cùng gốcvớimộtsố từ tiếng Anh hương bị mệtmỏi, đau ốm, bị thương và như “khách sạn”, “nhà trọ”và đem đếnsự thân thiệnchohọ. “bệnh viện” Quan niệmhiện đạicủaNhàchămsóclàcung cấpsự chămsócvànơi ở cho những người du lịch từ chỗ này sang chỗ khác trên thế giới Nhà Chămsóc Các từ sử dụng chung Từ nhà chăm sóc “hospice” trong tiếng Pháp nghĩa là nhà nghèo hoặclàchỗ cho người bần cùng. Chăm sóc = Chăm sóc Trong nhóm người Canada nói tiếng Pháp, giai đoạn cuối giảm nhẹ BS. Balfour Mount ở Montreal sáng chế ra từ “Chămsócgiảmnhẹ”(Pallitave Care) để chỉ sự chămsóctế bần. Từ “Palliative care” đếntừ Latin “Pallium” Thường gọi Thường gọi nghĩalàchechở. từ này trong từ này trong các Bệnh viện Từ “Palliate” có nghĩalàcheđậy, che chởđối Cộng đồng vớicáctriệuchứng.
29. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ • Học tại Đại học Oxford • Để giúp những nỗ lực trong chiến Chămsócgiảm tranh thế giới lần 2, được đào tạo như là điều dưỡng tại Bệnh viện Thomas, nhẹ có nguồngốc Luân đôn trong phong trào • Đã phát hiện những nhu cầu của bệnh nhân ở giai đoạn cuối thông qua cậntử quốctế những bệnh nhân của Bà như David Tasma - một người Ba Lan di cư sang Luân đôn Cicely Saunders Cicely Saunders 1918-2005 • Khi Ông chết đã để lại 500 pound để 1918-2005 làm “một cái cửa sổ” trong nhà bà • Lưng của bà đã bị thương trong khi chăm sóc và đã phải từ bỏ công việc. • Đã được đào tạo như là nhân viên cứu • Bàlàbácsĩđầutiênmôtảvà tế (nay gọi là những người làm công cung cấp tài liệu về cách dùng tác xã hội về y tế) morphin uống với liều đều đặn cho • Đã được khuyên trở thành bác sĩ để việc kiểm soát và dự phòng đau tư vấn cho mọi người mạn tính. • Đã được đào tạo ở Bệnh viện Thomas như là một bác sĩ ở giữa tuổi 30 Cicely Saunders Cicely Saunders 1918-2005 1918-2005 Nhà Chăm sóc của phố Christopher, Luân Đôn, 1967 • Bà tập hợp một nhóm người để xây dựng quan niệm chăm sóc toàn diện, một sự cần thiết cho những người bệnh ở giai đoạn cuối • Nhà chăm sóc tại phố Christopher đã mở cửa phục vụ người bệnh từ năm 1967 • Từ “Hospice = Nhà chăm sóc” do nhóm chăm sóc tại Christopher đặt tên Cicely Saunders 1918-2005
30. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới trên Thế giới TạiAnh TạiAnh Sau việc làm ở phố Chirstopher, nhiều cơ sở chăm Chăm sóc giảm nhẹ ở Bệnh viện đã phát triển sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân nội trú đã xuất hiện ở sau đó Anh Hầu hết cung cấp các dịch vụ tư vấn, không có Những dịch vụ chăm sóc tại nhà được thực hiện giường nội trú trong bệnh viện sau đó Ngoại trừ Đơn vị chăm sóc hỗ trợ ở Bệnh viện Rất nhiều cộng đồng đã xây dựng nơi phục vụ giai hoàng gia Marsden, là 1 bệnh viện ung thư có đoạn cuối cho bệnh nhân nội trú của riêng họ. Kinh giường bệnh nội trú phí là nguồn kinh phí từ thiện với một phần đầu tư của Chính phủ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới trên Thế giới TạiAnh TạiÚcvàNew Zealand Y học giảm nhẹ được xem như là 1 chuyên khoa ở Tại Úc, nhà chăm sóc tồn tại trước 1960. Anh năm 1987 Phong trào nhà chăm sóc được đưa ra như một sự Đào tạo chuyên khoa trong vòng 4 năm từ quảng cáo qua chuyến viếng thăm của Ciely năm 1989 Samder giữa năm 1970 Đến năm 1995, tất cả nhân viên tư vấn tại các cơ Cả Úc và New Zealand có các dịch vụ chăm sóc sở được tài trợ bởi Dịch vụ Sức khỏe Quốc gia và giảm nhẹ phát triển tốt và có các hội nghề nghiệp giám đốc y tế của các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ mạnh mẽ, ví dự như hội Y học giảm nhẹ của Úc & được yêu cầu phải được chính thức công nhận New Zealand và hội chăm sóc giảm nhẹ của như 1 chuyên gia trong chăm sóc giảm nhẹ Australia Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới trên Thế giới Tại Mỹ Tại Úc và New Zealand Từ năm 1970, dịch vụ chăm sóc tại nhà là dịch vụ chính tại Chăm sóc giảm nhẹ được xem như là một chuyên Mỹ được hiểu như “chăm sóc người khổ đau”. Những dịch vụ khoa của Y học ở Úc năm 2000 và ở New Zealand này giúp bệnh nhân giai đoạn cuối tại nhà. Chương trình sớm hơn chút ít. ngân sách y tế cấp kinh phí cho những hoạt động này và trở nên thường xuyên từ năm 1982. Việc đào tạo chuyên khoa được chính thức thiết Tuy nhiên những bệnh nhân được chăm sóc tại nhà phải từ lập và công nhận bỏ những điều trị khác như hoá trị liệu hoặc xạ trị liệu. Chính phủ tài trợ kinh phí cho các dịch vụ chăm Chương trình ngân sách y tế cấp kinh phí cho mỗi người 90 sóc giảm nhẹ ngày trong cả đời. Sau đó đã được sửa đổi tăng lên 180 ngày và dài hơn.
31. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới trên Thế giới Tại Mỹ Ở các nước phát triển khác Từ 1994-2003: Hội Soros đã tài trợ 45 triệu US cho dự án Ở Canada: Chăm sóc giảm nhẹ phát triển tốt. Kinh “Chết ở nước Mỹ”. Dự án nhân đạo này đã cấp học bổng cho phí do chính quyền tỉnh/thành cấp các viện làm việc trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ và thực hiện các nghiên cứu. Thông qua dự án đã tạo ra một thế hệ Ở các nước Tây Âu : Chăm sóc giảm nhẹ phát triển những người đứng đầu trong chăm sóc giảm nhẹ ở Mỹ rất khác nhau tại mỗi nước Năm 2006: Y học chăm sóc giảm nhẹ đã được ghi nhận như một chuyên khoa y đặc biệt và hình thành đào tạo chuyên Hội chăm sóc giảm nhẹ Châu Âu hoạt động mạnh khoa có chứng chỉ từ năm 2008. trong lĩnh vực nghiên cứu và giáo dục trong chăm sóc giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới trên Thế giới Ở các nước Tây Âu và Châu Phi Mạng lưới toàn cầu Nhiều quốc gia đang phát triển ở Tây Âu và Châu Phi Hiệntạicó2 nhómliênkếtnhữngcánhânvàtổ có các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, được sự giúp đỡ chức quốc tế. từ những cố gắng của Philadenthropic từ Anh và Mỹ Hiệp hội Quốc tế về Nhà Chăm sóc và Chăm sóc Quỹ Soros thông qua Viện Xã hội mở đã khởi động Giảm nhẹ (IAHPC) có thành viên quốc tế là các cá nhiều nỗ lực giáo dục ở các nước Tây Âu và châu Phi nhân và tổ chức; tập trung vào lĩnh vực đào tạo và Đặc biệt, mô hình ở Rumania và Uganda đã thành phát triển chuyên môn. công. Mô hình phục vụ như những trung tâm đào tạo, Liên minh Chăm sócGiảmnhẹToàncầu(WPCA) có xúc tác sự phát triển về chăm sóc giảm nhẹ ở những nhómthành viên của các hội quốc gia về nhà chăm sóc vùng này và chăm sóc giảm nhẹ, hoạt động trọng tâm vàocácvấn đề chính sách, vận động chính sách, chất lượng và tiêu chuẩn Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở những giai đoạn phát triển khác nhau trong khu vực Châu Á Nhật Bản Các dịch vụ tương đối phát triển tốt Nam Triều Tiên Chính phủ hoặc bảo hiểm chi trả 1 phần Đài Loan kinh phí Hồng Kông Nhữngthuốcchủyếusẵncó Singapore Giáo dục phát triển tốt Mạng lưới Chăm sóc giảm nhẹ tại Ghi nhận như một chuyên khoa Châu Á Thái Bình Dương (APHN) Chăm sóc giảm nhẹ tại nhà ở Singapore BV cận tử Mackay ở Đài Loan
32. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở những giai đoạn phát Mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ ở triển khác nhau trong khu vực Châu Á Châu Á Thái Bình Dương Philippines Các dịch vụ đang bắt đầu Mạng lướicủacáccánhânvàtổ chức Indonesia Độ bao phủ của các dịch vụ chăm sóc Hiện nay có 1062 thành viên của29 quốcgia Thái Lan giảm nhẹ còn chắp vá và hạn chế 165 tổ chức/897 cá nhân Việt Nam Nhữngthuốcchủyếukhótìmkiếm Myanmar Trung Quốc Cònnhiềuviệccầnlàmtronggiáodục Ấn Độ Chăm sóc tại nhà ở Myanmar Bệnh viện K Hà Nội Mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ ở APHN - Lịch sử và phát triển Châu Á Thái Bình Dương • Khái niệm về mạng lưới những •Luật pháp ghi nhận năm 2001 người làm việc trong chăm sóc •Ban Thường trực tại Singapore giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình •Hoạt động bởi hội đồng gồm 20 đại Dương. Xuất phát từ APHN diện khu vực APHN BS. Shigeaki Hinohara, một nhà Dr Shigeaki Hinohara tim mạch Nhật Bản Patron ụctiêu: • Năm 1995, ông mời nhóm đầu tiên của M Thúc đẩysự phát triển những người đi tiên phong trong lĩnh vực chăm sóc giảm chămsócgiảmnhẹ nhẹ đến Tokyo trong vùng Châu Á - • Sau nhiều hội nghị, năm 1999 nhóm đã quyết định trở Thái Bình Dương thành một tổ chức, đó là mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ GS.Young-Seon Hong Châu Á – Thái Bình Dương Chủ tich 14 khu vực được hình thành của APHN Chương trình của APHN Úc • Cung cấp giảng viên để giảng dạy ở những nước còn Hồng Kông nghèo Ấn Độ Indonesia • Đào tạo giảng viên ở Việt Nam và Thái lan Nhật • Học bổng về lâm sàng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ Triều Tiên • APHN Diphoma, chứng chỉ tốt nghiệp khoá học Malaysia Miến Điện • Công việc thông tin và hướng dẫn cung cấp dịch vụ New zealand • Quỹ hỗ trợ đi lại trong các hội nghị có liên quan tới chăm Philipines sóc giảm nhẹ ở Châu Á-Thái Bình Dương Singapore Đài Loan • Tư vấn đối với sự phát triển các dịch vụ Thái Lan Việt Nam
33. Lịch sử củasự Tiếntriển ChămsócGiảmnhẹ Hội nghị Nhà Chăm sóc Mạng lưới Chăm sóc giảm nhẹ của Châu Á- Thái Bình Dương Châu Á- Thái Bình Dương • Hội nghị đầu tiên tổ chức ở Singapore năm 1989 BS. Rosalie Shaw • Tiếp theo hội nghị thứ 2 ở Singapore năm 1996 Giám đốc điều hành • Từ 1999, những hội nghị này lần lượt tổ chức ở các vùng APHN khác nhau của APHN 2 năm một lần • Hội nghị đã mời các nhà thực hành về chăm sóc giảm nhẹ khắp vùng Châu Á- Thái Bình Dương • Hội nghị gần đây nhất là tháng 8/2007 tại Manila Phillipine Cầu nối giữa các cá • Hội nghị tiếp theo - lần thứ 8: Hội nghị Nhà Chăm sóc Châu nhân và tổ chức Á – Thái Bình Dương 8 tại Perth, Úc vào 9/2009 Các nguồn lực hữu ích Các trang web hữu ích về các thông tin dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ chi phí đi lại cho các khóa học: www.hospicecare.com www.helpthehospices.org.uk www.hospiceinformation.info www.nhapco.org www.aphn.org
34. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần A: Suy tim Sung huyết BS. F. Amos Bailey TrườngY Khoa, Đại học Alabama Birmingham TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau bài giảng, học viên có thể: 1. Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF). 2. Mô tả được những triệu chứng thực thể thường gặp và các vấn đề tâm lý, xã hội và tâm linh thường gặp ở bệnh nhân. 3. Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất để giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân CHF. 4. Mô tả cách tiếp cận của nhóm đa chức năng để giảm nhẹ các vấn đề tâm lý - xã hội và tâm linh cho bệnh nhân. Nội dung 1. Những triệu chứng điển hình ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối: • Khó thở • Đau ở ngực, bụng, chân • Yếu • Mệt mỏi • Phù • Mất ngủ • Ăn uống kém • Gày sút • Lo lắng 2. Những nguyên lý của Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân CHF: 2.1. Điều trị thay đổi tình trạng bệnh và Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim luôn đi kèm nhau và thường không có ranh giới rõ ràng. • Đa số các biện pháp điều trị chuẩn của bệnh tim và suy tim sung huyết có thể coi như điều trị giảm nhẹ; ngoại trừ ghép tim và một vài biện pháp can thiệp xâm lấn khác. 2.2. Việc đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ban đầu và các can thiệp nếu được nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán hoặc càng sớm càng tốt (Hình 1). Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
35. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết 2.3. Chăm sóc giảm nhẹ có thể áp dụng sớm khi có biểu hiện suy tim sung huyết cùng với các biện pháp điều trị chuẩn như là: o Điều trị thuốc lợi tiểu o Thuốc ức chế men chuyển (ACE) o Thuốc chẹn beta liều thấp 2.4. Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở những trường hợp suy tim sung huyết tiến triển khi triệu chứng bệnh nặng, có khả năng tàn tật và có thể không được kiểm soát đầy đủ bằng các thuốc tim mạch thông thường. o Khó thở khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ o Đau ngực khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ o Khó thở kịch phát về đêm o Phù chi dưới tái đi tái lại o Nằm liệt giường hoặc chỉ có thể vận động từ giường ra ghế do bởi kiệt sức và/hoặc do các triệu chứng kể trên 2.5. Chăm sóc giảm nhẹ tham gia vào chăm sóc các vấn đề tâm lý – xã hội hoặc tâm linh của người bệnh • Triệu chứng thực thể của đau, khó thở, mệt nhọc có thể làm cho bệnh nhân suy tim sung huyết khó khăn trong vấn đề tự chăm sóc bản thân. Điều này phụ thuộc vào người khác, đặc biệt là gia đình, và có thể dẫn đến đau buồn, trầm cảm, khó khăn về tài chính cho bệnh nhân và gia đình. • Một số bệnh nhân và gia đình có thể vất vả, khó khăn để tìm ra nguyên nhân bệnh mà đang tác động đến họ. Việc tìm kiếm ý nghĩa của giai đoạn cuối đời được xác định dựa trên gia đình bệnh nhân, sự tín ngưỡng tôn giáo và lịch sử cá nhân. 2.6. Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ hoặc đánh giá lại chăm sóc giảm nhẹ được chỉ định khi bệnh nhân chỉ còn sống được 6 tháng nữa • Tiên lượng khó khăn để xác định bệnh nhân suy tim sung huyết o Hầu hết bệnh nhân suy tim sung huyết có nguy cơ tử vong bất thình lình do rối loạn nhịp tim. o Các bệnh nhân khác sẽ sống sót vài năm với bệnh diễn biến nặng từng đợt. Tuy nhiên, ngăn ngừa & kiểm soát các triệu chứng thực thể có thể dự phòng được các cơn bệnh cấp tính và cải thiện chất lượng & thời gian sống của bệnh nhân. 2.7. Sau khi bệnh nhân qua đời, chăm sóc giảm nhẹ tiếp tục hỗ trợ cho người thân trong gia đình. Điều trị đặc hiệu Hỗ trợ sau CHĂM SÓC GIẢM NHẸ khi bệnh nhân qua đời Chẩn đoán Chết Hình 1: Sơ đồ̀ Chăm sóc giảm nhẹ trong suốt quá trình bệnh và sau khi bệnh nhân qua đời Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
36. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết 3. Can thiệp Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim sung huyết 3.1. Giảm đau và giảm các triệu chứng khác • Tập huấn cho bệnh nhân và gia đình sử dụng các thuốc tim mạch thông thường một cách đúng có thể cải thiện việc kiểm soát các triệu chứng. • Dùng thuốc lợi tiểu như furosemide để ngăn ngừa ứ dịch là cách hiệu quả để kiểm soát triệu chứng khó thở. • Xác định “trọng lượng khô” cho bệnh nhân. Cân bệnh nhân hàng ngày bằng cùng một loại cân và điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tăng hoặc giảm nếu trọng lượng bệnh nhân tăng hoặc giảm hơn 1kg. Bằng cách này có thể tránh được cả triệu chứng thừa dịch và mất nước. • Dùng liều thấp spironolactone 25 mg/ngày uống kèm với furosemide có thể cải thiện sự sống của bệnh nhân. Lý do có thể là do giảm hạ kali máu và vì thế giảm rối loạn nhịp. • Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACE với mục đích là đưa huyết áp về mức thấp - bình thường có thể cải thiện các triệu chứng và sự sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có phản ứng dị ứng hoặc ho dai dẳng do điều trị thuốc ức chế men chuyển và một số bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển do suy thận. • Thuốc chẹn beta có chọn lọc như là carvedilol hoặc metoprolol, bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần đến khi nào dung nạp có thể giúp đề phòng nhịp nhanh, đau ngực và rối loạn nhịp tim. • Aspirin dùng liều 81 - 325mg/ngày giúp giảm các triệu chứng mạch vành cấp tính và các vấn đề khác do bởi kết tập tiểu cầu. • Một số bệnh nhân với bệnh mạch vành và cơn đau thắt ngực có thể lợi ích từ việc dùng liệu pháp nitrate, ví dự như dùng isosorbide dinitrate dạng uống. Tuy nhiên, nitrates thường có các tác dụng phụ như đau đầu. • Khi kê đơn điều trị suy tim sung huyết, luôn nhớ rằng sự phức tạp của các phác đồ điều trị cũng như sự sẵn có và giá thành của các thuốc. • Khi đau ngực, khó thở và các triệu chứng khác không được kiểm soát bằng các biện pháp trên, sử dụng liều thấp opioid có thể có ích. o Opioid ví như morphine có thể dùng ngắt quãng trong ngày hoặc dùng theo liều đều đặn trong ngày tùy thuộc vào sự tồm tạI dai dẳng và mức độ nặng của các triệu chứng. • Giáo dục hoặc nhắc nhở bệnh nhân và gia đình về việc hạn chế ăn muối và tránh thuốc lá, rượu, đặc biệt nếu bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với các thuốc điều trị thông thường. 3.2. Các can thiệp không dùng thuốc • Quạt điện hoặc thông gió từ việc mở cửa sổ có thể giúp giảm triệu chứng khó thở của bệnh nhân. • Đặt bệnh nhân ở một tư thế đúng có giảm triệu chứng khó thở và giúp phòng ngừa các vết loét do áp lực tì đè. Ví dụ như một vài bệnh nhân sẽ ngủ ngon hơn nếu nằm ở tư thế dựa cao đầu. • Hỗ trợ bệnh nhân tự chăm sóc như chuẩn bị thức ăn, tắm rửa hoặc mặc quần áo có thể giúp cho bệnh nhân bảo tồn năng lượng cho các hoạt động khác. 3.3. Hỗ trợ tâm lý và xã hội • Trầm cảm có thể xảy ra khi bệnh nhân mất sức khỏe, không còn sinh khí, mất việc làm, mất vai trò trong gia đình và không kiểm soát được các chức năng cơ thể. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
37. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết • Thảo luận cởi mở về các tác động tâm lý của tình trạng bệnh tật đối với bệnh nhân có thể giúp ích cho bệnh nhân và bệnh nhân có thể được giúp đỡ để phát triển các chiến lược đương đầu với hoàn cảnh của mình. • Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với các thuốc chống trầm cảm. • Một số bệnh nhân cần được giúp đỡ để tiếp cận với các dịch vụ lâm sàng và để duy trì tốt tuân thủ điều trị với các thuốc điều trị tim chuẩn. • Gia đình bệnh nhân cũng được giúp đỡ để đối phó với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân trong quá trình điều trị cũng như sau khi bệnh nhân qua đời. Gia đình có thể được khuyến khích để tìm sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè và từ các thói quen hỗ trợ tâm linh phù hợp với đời sống tín ngưỡng của gia đình. 3.4. Dự báo trước các triệu chứng và vấn đề tâm lý xã hội tiềm tàng có thể gặp trong tương lai • Suy tim là bệnh đặc trưng bởi tình trạng kéo dài và tái đi tái lại. Luôn ý thức về việc tái xuất hiện của các triệu chứng khó thở, đau & các triệu chứng khác và nên có các kế hoạch để giảm nhẹ các triệu chứng này một cách nhanh chóng bất cứ khi nào và bất cứ ở đâu khi chúng xảy ra, ngay cả khi ở nhà. • Một số bệnh nhân có thời gian hấp hối kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, do đó cần có opioid và các thuốc khác cho đều trong ngày để giảm các triệu chứng không dung nạp. • Mặc dù có các thuốc tốt trong điều trị suy tim, một số bệnh nhân vẫn tử vong do ngừng tim đột ngột. Một số gia đình, thậm chí một số bệnh nhân, có thể mong muốn được thông báo về khả năng này. Nên cẩn thận trong việc thông báo tin xấu để giảm thiểu tối đa những sự chịu đựng về cảm xúc, tinh thần cho cả gia đình và bệnh nhân. 3.5. Bảo vệ bệnh nhân khỏi những can thiệp y tế không mong muốn hoặc không phù hợp như các phương pháp điều trị nhằm duy trì sự sống một cách thái quá • Các biện pháp điều trị duy trì sự sống như là máy thông khí nhân tạo, máy thở không xâm nhập và máy chạy thận nhân tạo ngày càng trở nên sẵn có ở Việt Nam. o Những biện pháp điều trị trên có thể duy trì sự sống nhưng cũng có thể gây đau đớn và sự chịu đựng cho người bệnh o Khi những phương pháp điều trị này ngày càng trở nên sẵn có, cần cân nhắc sự lợi hại của các phương pháp điều trị duy sự sống này đối với từng bệnh nhân. o Ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, những biện pháp điều trị trên thường rất ít khả năng mang lại lợi ích cho bệnh nhân và không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bệnh nhân. • Chăm sóc giảm nhẹ không có chủ định làm cho bệnh nhân chết nhanh hơn nhưng cũng không cố gắng kéo dài quá trình tử vong của bệnh nhân một cách thái quá. 3.6. Chăm sóc giảm nhẹ toàn diện cho bệnh nhân tốt nhất được cung cấp bởi một nhóm làm việc đa chức năng tại trung tâm. Nhóm này lý tưởng nhất nên bao gồm: • Nhân viên y tế: o Bác sĩ (hoặc y sĩ ở một vài nơi) o Y tá o Nhân viên y tế cộng đồng • Thành viên gia đình o Yêu cầu được tập huấn và được hỗ trợ tâm lý xã hội • Nhân viên hỗ trợ đồng đẳng/tình nguyện viên o Có thể yêu cầu được tập huấn Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
38. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Vì hầu hết các phương pháp điều trị bệnh tim là không thể chữa khỏi nên chăm sóc giảm nhẹ cần được xem xét. Đúng Sai 2. Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh tim giai đoạn cuối sẽ là: a. Tối ưu hóa hiệu quả của phương pháp điều trị bệnh suy tim chuẩn cho bệnh nhân. b. Sử dụng phương pháp cân hàng ngày và điều chỉnh thuốc nếu cần. c. Sử dụng opioid cho các triệu chứng dai dẳng. d. Tất cả các câu trên e. Chỉ có b và c 3. Phương pháp điều trị chuẩn cho suy tim sung huyết bao gồm nhiều nhóm thuốc như ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, aspirin và ___. Thuốc lợi tiểu 4. Trầm cả̉m là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim a. Có ảnh hưởng xấu đến đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. b. Không có ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. c. Có thể điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm. d. a và c e. Tất cả các câu trên Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
39. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Pantilat SZ, Steimle AE Palliative care for patients with heart failure JAMA. 2004; 291:2476-82. Tài liệu tham khảo cho bài viết Bhatia, R.S., Tu, J.V., Lee, D.S., et.al. (2006). Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in a Population-Based Study. New England Journal of Medicine, 355 (3), 260 -269. Birks, E.J., Tansley, P.D., Hardy, J. (2006). Left Ventricular Assist Device and Drug Therapy for the Reversal of Heart Failure. New England Journal of Medicine, 355 (18), 1873-84. Curtis, J.R., Rubenfeld, G.D. (2005). Improving Palliative Care For Patients In The Intensive Care Unit. Journal of Palliative Medicine, 8 (4), 840-854. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Innovations in End-of-Life-Care (electronic journal). Available at http:/www.edc.org/lastacts/ International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Pantilat SZ, Steimle AE Palliative care for patients with heart failure JAMA. 2004; 291:2476-82. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. National Cancer Control Programmes: World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.
40. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính BS. F. Amos Bailey TrườngY Khoa, Đại học Alabama Birmingham TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau bài giảng, học viên có thể: 1. Mô tả được phương pháp điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 2. Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối. 3. Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối và khó thở. 4. Thảo luận các yếu tố đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối. Nội dung 1. Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (COPD) 1.1. COPD là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh phổi giai đoạn cuối. 1.2. Tình trạng này là do mất nhu mô phổi và tắc nghẽn luồng không khí khi hít vào. Không khí sẽ bị ứ lại ở phổi tổn thương - những vùng của phổi mà không còn thông khí và thể tích phổi tăng lên. Khi tổn thương phổi tiến triển sẽ hình thành các mụn nước hoặc các vùng lớn không thông khí được, gọi là các “khoảng chết”. Tất cả điều này sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ luồng khí thở ra (giảm thể tích khí thở ra trong 1 giây hoặc FEV1). Cuối cùng bệnh này có thể dẫn đến giảm O2 máu mạn tính và tăng khí CO2 máu, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 1.3. Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh này là do hút thuốc lá. Sự ô nhiễm của không khí cũng đóng một vai trò quan trọng. 2. Bệnh Phổi hạn chế 2.1. Bệnh phổi kẽ như xơ phổi tự phát và bệnh sarcoid gây nên tình trạng viêm và sẹo trong phổi. Trong trường hợp nặng, bệnh gây giảm sự giãn nở hoặc làm làm xơ cứng phổi (sự hạn chế), Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
41. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính giảm trao đổi khí và gây khó thở. Một số bệnh phổi kẽ bao gồm bệnh sarcoid có thể gây cả bệnh phổi hạn chế và bệnh phổi tắc nghẽn. 2.2. Bệnh phổi kẽ có thể do các chất trung gian miễn dịch hoặc sau phơi nhiễm môi trường do hít phải các chất ô nhiễm. Ví dụ bệnh phổi kẽ do hít phải chất ô nhiễm môi trường là bệnh bụi phổi silic và amiăng. 2.3. Khi bệnh phổi kẽ tiến triển, cả suy hô hấp cấp tính và mạn tính đều có thể xảy ra. 3. Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi mạn tính 3.1. Phá hủy nhu mô phổi có thể gây ra bởi nhiều bệnh bên cạnh những nguyên nhân kể trên. Bao gồm ung thư nguyên phát hoặc di căn, nhiễm trùng mạn tính hoặc tái phát như viêm phổi do vi khuẩn, lao phổi, hoặc các bệnh nhiễm trùng cơ hội tái phát như viêm phổi do pneumocystis carinii (PCP) hoặc viêm phổi do nấm. 3.2. Tất cả đều có thể dẫn tới mô phổi bị phá hủy tiến triển và suy giảm chức năng hô hấp gây ra suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 3.3. Những bệnh biểu hiện khác gây khó thở mạn tính có thể dẫn đến bệnh phổi mạn tính như phù phổi mạn tính do bởi suy tim sung huyết bên trái hoặc suy thận thiểu niệu và hen phế quản nặng. Nhìn chung bệnh nhân thường có nhiều nguyên nhân gây bệnh phổi hoặc khó thở 4. Dự phòng bệnh phổi mạn tính 4.1. Dự phòng bệnh mạn tính và các bệnh đe dọa tính mạng như như HIV/AIDS, ung thư và bệnh phổi mạn tính là một nhiệm vụ quan trọng đối với nhân viên y tế tại tất cả các tuyến điều trị và trong tất cả các chuyên khoa, bao gồm cả chăm sóc giảm nhẹ. 4.2. Bệnh phổi mạn tính có thể được dự phòng bằng nhiều cách: • COPD và ung thư phổi, cũng như các ung thư khác, có thể dự phòng bằng cách giáo dục bệnh nhân và người dân về sự nguy hiểm của hút thuốc lá, khuyến khích thanh niên không hút thuốc lá và những người đang hút thì từ bỏ hút thuốc lá. o Mặc dù việc ngừng hút thuốc lá không chữa lành COPD, nhưng việc ngừng hút thuốc lá sẽ làm cho tỷ lệ bệnh nhân tiến triển tới tử vong chậm lại một cách đáng kể. o Bệnh nhân có thể được giúp đỡ để ngừng việc hút thuốc lá bằng việc tham vấn và hỗ trợ tâm lý, đặc biệt là trong quá trình cai nicotine. o Các chương trình ngừng hút thuốc lá kết hợp bởi tham vấn, hỗ trợ đồng đẳng và liệu pháp nicotine đã cho thấy có hiệu quả ở các nước phát triển. • Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng như lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV/AIDS có thể làm giảm tổn thương phổi một cách đáng kể. • Ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường như silic và amiang có thể gây nên và làm nặng thêm bệnh phổi mạn tính. Do đó, các sáng kiến về sức khỏe công cộng cần phải: o Giáo dục người dân về sự nguy hiểm của ô nhiễm không khí. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
42. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính o Vận động nhằm giảm sự phơi nhiễm của công nhân và người dân đối với sự ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường. 5. Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 5.1. Khó thở là sự cảm nhận chủ quan của người bệnh về sự khó khăn khi hít thở. Là triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi mạn tính. Mặc dù đau, chán ăn, mệt mỏi và nhiều triệu chứng khác cũng thường gặp nhưng triệu chứng khó thở thường làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động nhất. Khó thở khiến người bệnh kiệt sức và lo sợ. Do đó, điều trị khó thở một cách hiệu quả rất quan trọng và cấp bách nhằm cải thiện thời gian sống cũng như chất lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh phổi mạn tính tiến triển. (Xem phần bài giảng “Đánh giá và Điều trị Khó thở”). 5.2. Thang điểm Đánh giá mức độ Khó thở có thể được sử dụng để đánh giá độ nặng của bệnh phổi mạn tính • 0 = Không khó thở • 1 = Khó thở khi đi lại • 2 = Khó thở khi leo lên bậc thang • 3 = Khó thở khi di chuyển từ giường qua ghế hoặc khi vận động tối thiểu • 4 = Khó thở khi nghỉ ngơi • Bệnh nhân khó thở từ mức độ 3-4 thường rất hạn chế chức năng và tiên lượng xấu. Chăm sóc giảm nhẹ sẽ có hiệu quả nhất ở nhóm bệnh nhân này. 6. Điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 6.1. Ở bệnh nhân mắc COPD hoặc những bệnh phổi mạn tính khác, Chăm sóc giảm nhẹ không mâu thuẫn với điều trị thông thường hay điều trị đặc hiệu. Kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bao gồm điều trị đặc hiệu, điều trị khỏi các biến chứng cấp tính và chăm sóc giảm nhẹ. • Trong giai đoạn cuối của bệnh phổi mạn tính, nhiều bệnh nhân sẽ có thể tăng nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ bao gồm kiểm soát các triệu chứng toàn diện và hỗ trợ về tâm lý xã hội. 6.2. Cân nhắc điều trị bất cứ nguyên nhân tiềm tàng nào gây khó thở có thể điều trị được như lao phổi (có thể giống bệnh phổi mạn tính), tăng nặng COPD, viêm phổi do vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng, tràn dịch màng phổi • Với các phương pháp điều trị như vậy, bệnh nhân thường cảm thấy tốt hơn và cải thiện chất lượng & thời gian sống của bệnh nhân. Thêm vào đó, đối với bệnh truyền nhiễm như là lao phổi, lợi ích của y tế công cộng là làm giảm lây truyền cho nhân viên y tế và cộng đồng. 6.3. Điều trị thông thường COPD • Thuốc chẹn beta như albuterol: o Thuốc cường beta tác dụng dài (salmeterol) kết hợp với corticosteroid dạng hít để điều trị duy trì. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường hít đối với COPD nhẹ. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường khí dung đối với COPD nặng hơn. • Thuốc kháng cholinergic như ipatropium bằng đường hít hoặc khí dung. • Corticosteroid: Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
43. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính o Dùng hít chỉ để điều trị duy trì. Không dùng cho COPD cấp. o Dùng Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch cho những cơn tăng nặng hoặc để cho bệnh nhân dễ chịu khi hấp hối. ƒ Chỉ dùng steroid uống kéo dài khi bệnh nhân rất nặng bởi tác dụng phụ nghiêm trọng khi dung dài ngày. ƒ Ở bệnh nhân bệnh rất nặng hoặc chỉ còn sống được vài tháng, lợi ích của việc dùng corticosteroids kéo dài có thể thanh minh cho nguy cơ của các tác dụng phụ. • Liệu pháp oxy: o Liệu pháp oxy kép dài cho bệnh nhân bị thiếu oxy mạn tính (Pa02<55) nhằm kéo dài sự sống bằng cách dự phòng tăng áp động mạch phổi và sự giảm 02 nhanh chóng hơn. o Điều trị khó thở cấp. Tuy nhiên, phải cân nhắc cẩn thận khi cho thở oxy ở những bệnh nhân tăng CO2 mạn tính và ở những bệnh nhân khó thở do kích thích ban đầu là do giảm oxy ở các mô. Ở những bệnh nhân này, oxy có thể gây suy hô hấp hoặc ngừng thở. 6.4. Trong trường hợp ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát (di căn) có thể gây khó thở hoặc bệnh phổi mạn tính có biến chứng, biện pháp tia xạ giảm nhẹ và biện pháp ít thông dụng hơn là hóa trị giảm nhẹ đôi khi có thể giúp giảm gánh nặng triệu chứng. Tuy nhiên, các can thiệp này có thể gây các tác dụng phụ nặng nề. Do vậy, cần phải cân nhắc lợi ích tiềm tàng và gánh nặng của phương pháp điều trị đặc hiệu một cách kỹ càng phù hợp với mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân. 6.5. Điều trị opioid • Đối với bệnh nhân khó thở độ 3 hoặc 4, mặc dù đã điều trị các nguyên nhân có thể chữa khỏi được như nhiễm trùng hoặc cơn tăng nặng COPD và liệu pháp oxy sẽ có lợi từ việc điều trị opioid. o Opioid có thể cho tạm thời để giảm khó thở trong khi chờ đợi phương pháp điều trị căn nguyên gây khó thở có tác dụng. • Opioid không chỉ làm giảm khó thở mà còn làm giảm ho và cải thiện dung nạp khi gắng sức. • Như một nguyên tắc chung, mục đích của điều trị opioid là để giảm khó thở đủ để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu. o Khi bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc cố gắng thở và không thể nói hoặc giao tiếp được, mục tiêu chung của điều trị oipoid là làm giảm nhịp thở của bệnh nhân xuống còn 15 – 20 lần/phút. Nhịp thở này cho phép sự trao đổi khí hiệu quả hơn. • Ở bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid, opioid nên được bắt đầu với liều thấp. Ví dụ như morphine 5mg uống hoặc 2mg tiêm tĩnh mạch/dưới da mỗi 2 giờ khi cần hoặc mỗi 4 giờ rải đều trong ngày và mỗi 2 giờ khi cần. • Nếu chức năng hô hấp vẫn còn tốt thì dùng opioid liều thấp, tác dụng ngắn có thể giảm khó thở mà không gây ra sự suy hô hấp nguy hiểm nào. 6.6. Benzodiazepines chỉ nên dùng nếu opioid không có hiệu quả giải lo âu do bởi khó thở hoặc khi bệnh nhân rõ ràng có biểu hiện lo âu kèm theo bệnh phổi. Có thể dùng phối hợp với opioid. 6.7. Nếu có thể, tất cả bệnh nhân bệnh phổi mạn tính nên được tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm và tiêm vaccine phòng phế cầu khuẩn mỗi 5 năm. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
44. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính 7. Các vấn đề đạo đức trong điều trị opioid ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển 7.1. Bác sĩ, y tá, các nhân viên y tế khác và bệnh nhân, gia đình người bệnh có thể có sự sợ hãi không thực tế cho rằng sử dụng opioid sẽ gây nên hoặc đẩy nhanh quá trình tử vong ở bệnh nhân khó thở và bệnh phổi giai đoạn cuối. • Quan niệm này có thể do từ kinh nghiệm chăm sóc những bệnh nhân bị quá liều heroin hoặc nghiện các chất ma túy khác. 7.2. Liệu pháp Opioid cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển và khó thở là hầu hết luôn giúp cho bệnh nhân thở dễ chịu hơn. Khi ở Việt Nam đã có Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ, hầu như không còn sự nguy hiểm gây suy hô hấp và thúc đẩy cái chết cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy việc giảm các triệu chứng một cách hiệu quả không chỉ làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. 7.3. Trong một số hiếm các trường hợp, khi đau và khó thở ở bệnh nhân hấp hối rất nặng đòi hỏi liều cao của opioid để giảm các triệu chứng, opioid có thể có nguy cơ thúc đẩy nhanh cái chết cho bệnh nhân. Theo Nguyên tắc “Hệ quả kép”, người thầy thuốc không bao giờ có ý định đẩy nhanh bệnh nhân tới cái chết. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân sắp chết mà không muốn chịu đựng thêm nữa, thì vấn đề đạo đức là bác sĩ có thể điều trị bệnh nhân bị suy hô hấp nặng với bất kể liều nào của opioid và /hoặc các thuốc khác cần thiết để làm giảm sự đau khổ và thậm chí có thể làm giảm các nguy cơ có thể dự báo trước nhưng không cố ý như tăng huyết áp, giảm hô hấp và tử vong có thể xảy ra nhanh hơn. (Xem bài “Vấn đề Đạo đức trong Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam”). 8. Giảm triệu chứng bằng các biện pháp không dùng thuốc ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính 8.1. Các biện pháp sau có thể làm giảm khó thở: • Mở cửa sổ thông thoáng gió hoặc dùng quạt. • Loại bỏ khói hoặc bụi từ không khí. • Thay đổi tư thế bệnh nhân để dễ thở. • Thay đổi môi trường sang một nơi yên tĩnh dễ chịu hơn (như là ở nhà). 9. Giảm các khó chịu về tâm lý, xã hội và tâm linh 9.1. Với bệnh phổi mạn tính cũng giống như bất cứ bệnh đe dọa tính mạng nào, bệnh nhân có thể chịu đựng nhiều vấn đề như bị cô lập, vấn đề tài chính, sự đau buồn, căng thẳng về tinh thần, tâm linh như lo lắng về cuộc sống sau khi chết. 9.2. Các hỗ trợ về về tâm lý, xã hội và tinh thần gồm: • Giúp bệnh nhân sống tích cực. • Giúp bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ lâm sàng và duy trì sự tuân thủ với các biện pháp điều trị đặc hiệu. • Giúp bệnh nhân sắp tử vong chuẩn bị cho cái chết. • Giúp gia đình bệnh nhân đương đầu với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân và sau khi bệnh nhân qua đời. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
45. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính 9.3. “Nhóm làm việc đa thành phần” sẽ cung cấp hỗ trợ về tâm lý, xã hội và tâm linh cho bệnh nhân một cách tốt nhất tại trung tâm, nhóm này bao gồm: • Nhân viên y tế: o Bác sĩ (hoặc y sĩ tại một vài nơi) o Y tá o Nhân viên y tế cộng đồng • Thành viên gia đình • Hỗ trợ viên đồng đẳng/tình nguyện viên 10. Bệnh phổi giai đoạn cuối 10.1. Khi bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối bắt đầu quá trình hấp hối, lợi ích của các biện pháp điều trị thông thường thường giảm và các gánh nặng điều trị tăng lên. 10.2. Từ chối hoặc chấm dứt các biện pháp điều trị không hiệu quả và đem lại gánh nặng theo các tiêu chuẩn của bệnh nhân là hoàn toàn đúng đắn xét cả trên khía cạnh chuyên môn lẫn đạo đức. 10.3. Phương pháp điều trị duy trì sự sống: • Đối với bệnh phổi giai đoạn muộn, việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực (CPR) trong trường hợp xảy ra ngừng tim hiếm khi thành công trong việc đem lại sự sống cho bệnh nhân mà không dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực. Do vậy, việc làm CPR thường không khuyến cáo trong tình huống này do gánh nặng của việc điều trị lớn hơn là lợi ích đem lại cho bệnh nhân. • Một số bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn suy hô hấp không bị ngừng tim thì việc dùng một cách có giới hạn máy thở có thể có hiệu quả nếu như bệnh nhân mắc các bệnh có sẵn mà có thể hồi phục được như khó thở do COPD hoặc viêm phổi do vi khuẩn và nếu bệnh nhân hoặc người nhà yêu cầu. • Rất nhiều bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn không muốn được điều trị bằng các phương pháp duy trì sự sống tích cực như dùng máy thở trong một thời gian dài và một số khác bệnh nhân thì hoàn toàn không muốn một chút nào. • Việc phân loại rõ mục tiêu của chăm sóc có thể giúp các nhà lâm sàng quyết định nên hay không nên đề nghị hoặc khuyến nghị phương pháp điều trị duy trì sự sống tích cực như là CPR và thở máy cho từng bệnh nhân. • Trong trường hợp nếu có dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực thì chăm sóc giảm nhẹ có thể làm giảm các khó chịu cho bệnh nhân do các phương pháp này gây ra. 10.4. Dự báo trước các triệu chứng có thể xảy ra trong tương lai • Ở Việt Nam, hầu hết bệnh nhân muốn chết ở nhà hơn. Nhưng bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối có nguy cơ cao khó thở nặng và đột ngột mà yêu cầu liều opioid cao và thường xuyên để điều trị. Do vậy, Việt Nam cần có các biện pháp mang tính chiến lược để làm sao có thuốc opioid dạng uống hoặc tiêm cho bệnh nhân có sẵn tại nhà để làm giảm khó thở cho bệnh nhân. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
46. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. COPD có thể là một bệnh tiến triển và giai đoạn cuối. Đúng Sai 2. Mục đích của quản lý điều trị COPD và các bệnh phổi giai đoạn cuối là: a. Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về các biện pháp can thiệp không dùng thuốc mà có thể có hiệu quả. b. Sử dụng các phương pháp điều trị đặc hiệu một cách hiệu quả nhất. c. Sử dụng opioid liều thấp để điều trị khó thở mà không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác. d. Tất cả các câu trên. e. b và c. 3. Bệnh nhân hầu hết ngừng hút thuốc lá nhằm mục đích nhận được sự chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh phổi giai đoạn cuối. Đúng Sai 4. Bệnh nhân, gia đình, nhân viên y tế thường có sự lo ngại không thực tế và không cần thiết khi dùng morphine để điều trị khó thở cho bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối. Đúng Sai 5. Ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối, dùng opioid: a. Có thể được dùng an toàn để kiểm soát khó thở. b. Cũng có thể giảm ho. c. Nên được bắt đầu với liều thấp ở những bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid. d. b và c e. Tất cả các câu trên 6. Như một nguyên tắc chung, điều trị opioid cho bệnh nhân khó thở và nhịp nhanh bị bệnh phổi giai đoạn cuối nhịp thở có thể được điều chỉnh còn ___ lần/phút. 15-20 Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
47. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Tài liệu tham khảo để viết bài American Thoracic Society, American Thoracic Society Documents. (2005). Statement on Home Care for Patients with Respiratory Disorders. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 171, 1443-1464. Curtis, JR. Palliative and End-of-Life Care for Patients with Severe COPD European Respiratory Journal 2007 Nov 7 Curtis, J.R., Rubenfeld, G.D. (2005). Improving Palliative Care for Patients In The Intensive Care Unit. Journal of Palliative Medicine, 8 (4), 840-854. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Freeman D, Price D. ABC of chronic obstructive pulmonary disease: primary care and palliative care. BMJ.2006 Jul 22;333(7560):188-90. Harris S. COPD and coping with breathlessness at home: a review of the literature. Br J Community Nurs. 2007 Sep;12(9):411-5. Review. PMID: 18026004 International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Lindenauer, P.K., Pekow P., Gao, S., et al. (2006). Quality of Care for Patients Hospitalized for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine, 144 (12), 894-903. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Rocker GM, Sinuff T, Horton R, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innovative approaches to palliation. J Palliat Med. 2007 Jun;10(3):783-97. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
48. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. Achieving Balance in National Opioids Control Policy. Geneva: World Health Organization, 2000. World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.
49. ChămsócGiảmnhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặcBệnh PhổiMạn tính Mụctiêu ChămsócGiảmnhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết • Sau bài học, họcviêncókhả năng: – Mô tảđượcvaitròcủaChăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân hoặcBệnh PhổiMạntính suy tim sung huyết (CHF) và bệnh nhân bệnh phổigiai đoạncuối. – Mô tả những triệuchứng thựcthể thường gặp và các BS. F. Amos Bailey vấn đề tâm lý - xã hội, tâm linh củabệnh nhân CHF hoặc Trường Đạihọc Alabama tạI Birmingham bệnh phổigiaiđoạncuối. Giám đốc, Safer Harbor, Birmingham VAMC – Đưarabiện pháp điềutrị tốtnhất để giảmnhẹ triệu chứng cho bệnh nhân CHF hoặcbệnh phổigiaiđoạn TS. BS. Eric L. Krakauer cuối. Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts – Trình bày cách tiếpcậncủa nhóm đachứcnăng để giảmnhẹ các vấn đề tâm lý - xã hộivàtâmlinh. Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bảnquyềnnăm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Những Triệuchứng Thường gặp ở bệnh nhân Suy tim Sung huyếtGiaiđoạnMuộn •Khóthở ChămsócGiảm nhẹ • Đau (ngực, bụng, chân) ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết •Phù •Mỏiyếu •Mệtmỏi •Mấtngủ • Ănuống kém • Gày sút • Lo lắng Những nguyên lý củaChămsócGiảm nhẹ Can thiệpChămsócGiảmnhẹ ở bệnh nhân CHF ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết • Điềutrịđặchiệubệnh và Chăm sóc giảmnhẹ cho bệnh • Điềutrị tích cực để làm giảmkhóthở và các nhân suy tim luôn đi kèm nhau và thường không có ranh triệuchứng khác: giớirõ ràng: –Thuốclợiniệu: furosemide – Đasố các biệnphápđiềutrị suy tim có thể coi như •Xácđịnh “trọng lượng khô” củangườibệnh điềutrị giảmnhẹ. • Đánh giá cân nặng hàng ngày để điềuchỉnh liềulợiniệu • Đánh giá chămsócgiảmnhẹ ban đầutạithời điểmchẩn • Dùng thêm spironolactone đoán. –Giảm nguy cơ hạ kali máu –Liềukhởi đầu: Uống 25 mg/mộtlần/ngày •Chămsócgiảmnhẹđặcbiệt quan trọng ở những trường –Thuốc ứcchế men chuyển Angiotensin hợp suy tim sung huyếttiếntriển • Làm giảmhậu gánh (giãn động mạch) • Chú ý các vấn đề tâm lý – xã hộivàtâmlinhcủangười • Nói chung, hiệuchỉnh liều đến khi huyếtápđạtmứcbình bệnh. thường-thấp •Tácdụng phụ: ho, phù lưỡi, suy thận •Hỗ trợ sau khi bệnh nhân qua đời.
50. ChămsócGiảmnhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặcBệnh PhổiMạn tính –Thuốcchẹnchọnlọcthụ thể beta (carvedilol, • Những can thiệp không dùng thuốc metoprolol) – Dùng quạt điệnhoặclấygiótừ cửasổ •Khởi đầuvớiliềuthấp, tăng dầnliềuchừng nào ngườibệnh –Tư thế tối ưuchobệnh nhân còn dung nạp được –Hỗ trợ ngườibệnh tự chămsócbảnthân •Giảm nguy cơ thiếumáucơ tim, rốiloạnnhịptim • Hỗ trợ về tâm lý – xã hội – Aspirin: 81 - 325 mg/ngày –Sự mấtmátchứcnăng cơ thể, xã hội, gia đình có thể gây •Giảm nguy cơ hộichứng vành cấpvànhồimáucơ tim trầmcảm – Nitrates (isosorbide dinitrate) •Thảoluậncởimở về các tác động tâm lý – xã hộicủa suy tim có thể giúp ích cho ngườibệnh –Chếđộăn: •Mộtsố bệnh nhân đáp ứng tốtvớithuốcchống trầm • Kiêng muối cảm • Tránh rượu, thuốclá –Giúpngườibệnh tiếpcậnvới điềutrị và tuân thủđiềutrị –Nếuphácđồ chuẩnkhôngcảithiện đượctriệuchứng –Hỗ trợ gia đình bệnh nhân đau ngực hay khó thở, sử dụng thêm opioid (liều –Chăm sóc giảm nhẹ toàn diện đượcthựchiệntốtnhấtbởi chuẩn) nhóm làm việc đa thành phần •Dự báo trướccáctriệuchứng và vấn đề tâm •Bảovệ bệnh nhân khỏinhững can thiệpy tế không mong muốnhoặc không phù hợpnhư các điềutrị duy trì lý xã hộitiềm tàng có thể gặp trong tương lai sự sống một cách thái quá –Suytimlàmột quá trình mạn tính, tái đitái lại và – Điềutrị kéo dài sự sống ngày càng phổ biến ở ViệtNam •Cấpcứungừng tuầnhoànvàhồisứctimphổi có những đợtnặng không đoán trước đòi hỏi •Thở máy nhậpviện nhiềulần •Chạythậnnhântạo –Những biện pháp điềutrị trên có thể duy trì sự sống nhưng –Mộtsố bệnhnhâncóthểđộttử do ngừng tim thường gây nên hoặclàmnặng thêm sựđau đớnvànhững chịu đựng củabệnh nhân –Những bệnh nhân khác có triệuchứng nguy kịch –Cần cân nhắclợi hại ở mỗibệnh nhân và tùy từng tình huống nhiềugiờ, nhiều ngày trướckhitử vong lâm sàng – Ở bệnh nhân suy tim giai đoạncuối, những biện pháp điềutrị trên thường chất thêm gánh nặng bệnh tậthơnlàcóhiệuquả chữatrị –Chăm sóc giảmnhẹ tránh việc kéo dài quá trình tử vong một cách thái quá Chẩn đoán Phân biệt Bệnh PhổiMạn tính •Tổnthương nhu mô phổicóthể do nhiều ChămsócGiảm nhẹ ở nguyên nhân: 1. Bệnh phổitắcnghẽnmạn tính (COPD): Bệnh nhân Bệnh PhổiMạn tính •Là nguyên nhân thường gặpnhấtcủabệnh phổi giai đoạncuối •Kếthợptổnthươngnhumôphổivàtắc nghẽn đường dẫn khí •Giữ lại không khí trong phổi, tăng “khoảng chết” •Thămdòchứcnăng phổi: giảmlưulượng khí thở ra (FEV1) và tăng thể tích phổi (TLC, RV) • Nguyên nhân: hút thuốc lá, ô nhiễm không khí
51. ChămsócGiảmnhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặcBệnh PhổiMạn tính 2. Bệnh phổihạnchế Phòng ngừaBệnh PhổiMạn tính • Đasố thuộc nhóm bệnh phổikẽ –Xơ hoá phổivôcăn •Gi – Sarcoidosis áo dụcbệnh nhân về sự nguy hiểmcủathuốc –Hítphảichất độchại: bụi silic, amiăng lá và khuyến khích họ không hút thuốc. •Cóthể gây suy hô hấpcấptínhhoặcmạntính –Làmchậm đáng kể tiếntriển đếntử vong củaCOPD. 3. Ung thư phổi nguyên pháp hoặc ung thư di cănphổi 4. Nhiễmkhuẩnphổimạntínhhoặc tái phái –Ngườibệnh có thểđượchỗ trợ trong quá trình từ bỏ • Lao phổi thuốclá: tư vấn, hỗ trợ đồng đẳng, liệu pháp nicotine •Nhiễm trùng cơ hội: viêm phổi do Pneumocystic carrini hoặcnấm phổi •Chẩn đoán và điềutrị sớmlaovànhững nhiễm •Viêmphổido vi khuẩn khuẩn khác gây tổnthương phổi. –Những bệnh biểuhiệngiống bệnh phổimạn: •Hỗ trợ những sáng kiếnnhằm: • Phù phổi •Hen phế quảnnặng –Bảovệ công nhân khỏi khói bụi độchạinhư amiăng –Ngườibệnh thường có đồng thời nhiều nguyên nhân gây hay bụi silic. bệnh phổihoặckhóthở –Giảmtiếpxúcvới không khí bị ô nhiễm TiếpcậnNgườibệnh có Bệnh PhổiMạn tính Phân độ khó thở chứcnăng • 0 = Không khóthở •Khóthở: •1 = Khóthở khi đi lại – Định nghĩa: cảmnhậnchủ quan củangười bệnh về sự khó khăn khi hít thở •2 = Khóthở khi leo lên bậc thang –Thường là khiếnngườibệnh mấtkhả năng •3 = Khóthở khidichuyểntừ giường qua ghế, hoạt động hoặckhivận động tốithiểu –Khiếnngườibệnh kiệtsứcvàlo sợ •4 = Khóthở khi nghỉ ngơi – Điềutrị khó thở mộtcáchhiệuquả là rấtquan –Bệnh nhân khó thở từ mức độ 3-4: trọng nhằmcảithiệnchấtlượng và thờIgian •Rấthạnchế chứcnăng và tiên lượng xấu sống củabệnh nhân •Cóhiệuquả nhấttừ việcchămsócgiảmnhẹ tích cực ChămsócGiảm nhẹ ở những bệnh Phác đồ điềutrị COPD chuẩn nhâncóBệnh PhổiMạntính • Thuốccường bêta giao cảm: –Thuốccường beta tác dụng kéo dài (salmeterol) kếthợpvớisteroid dạng xịt để điềutrị duy trì –Thuốccường beta tắcdụng ngắn (albutrerol) dạng xịtchođợtcấp – Ở bệnh nhân mắcCOPD hoặcnhững bệnh nhẹ phổimạn tính khác, Chăm sóc giảmnhẹ không –Thuốccường beta tắcdụng ngắndạng khí dung cho đợtcấpnặng hơn mâu thuẫnvới điềutrịđặchiệu •Thuốcchẹn cholinergic (ipatropium) dạng xịthọng hoặckhí •Cânnhắc điềutrị mọi nguyên nhân gây khó thở có dung thểđiềutrịđược, ví dụ nhưđợtcấpCOPD, lao, • Corticosteroid: nhiễmkhuẩn khác ở phổi, tràn dịch màng phổI –Dạng xịtchođiềutrị duy trì –Dạng uống hoặctiêmtĩnh mạch trong đợtcấphoặc ở những bệnh nhân hấphối –Chỉ dùng kéo dài ở những bệnh nhân rấtnặng •Thở oxy – Ở ngườibệnh hạ oxy máu mạn tính (Pa02<55) để kéo dài sự sống bằng cách ngănngừatăng áp lực động mạch phổi. – Ở những bệnh nhân khó thở cấp, THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG.
52. ChămsócGiảmnhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặcBệnh PhổiMạn tính ChămsócGiảmnhẹở ChămsócGiảmnhẹở Bệnh nhân Bệnh PhổiMạn tính Bệnh nhân Bệnh PhổiMạn tính •Liệu pháp Opioid •Chỉ nên dùng Benzodiazepine trong trường –Cóhiệuquảởbệnh nhân khó thởđộ3-4, ngay cả khi đã điềutrị hợp: cănnguyênvàchothở oxy. –Hiệuquả: –Nếu opioid không đạthiệuquả giảmlo lắng do khó •Giảmkhóthở thể (có thể sử dụng phốihợpvới opioid). •Giảmho –Nếubệnh nhân có những lo âu khác ngoài bệnh phổi. •Tăng khả năng dung nạpkhigắng sức –Cóthể sử dụng tạmthời trong khi điềutrị cănnguyêngâykhóthở. •Khóthở do ung thư phổi nguyên phát tiếntriển – Ở những bệnh nhân không có khả năng giao tiếp được do thở hoặcungthư di cănphổi: nhanh hoặcphảigắng sức để thở, mụctiêulàgiảmtầnsố hô hấp –Cânnhắc dùng xạ trị hay hóa trị giảmnhẹ xuống còn 15-20 nhịp/phút. –Liềukhởi đầuchobệnh nhân không có tiềnsử dùng opioid: – Đánh giá, so sánh lợiích/táchạimộtcáchcẩnthận •5 mg uống mỗi4 giờ và/hoặcmỗi2 giờ tùy nhu cầu • Tiêm vaccin • 2 mg tiêm tĩnh mạch/dướidamỗi4 giờ và/hoặcmỗi2 giờ tùy nhu cầu – Ở liều điềutrị thông thường, ít có khả năng gây suy hô hấp nguy – Vaccin cúm (tiêm hàng năm) hiểm – Vaccin phòng phế cầu(5 nămmộtlần) Các vấn đề Đạo đức trong ChămsócGiảmnhẹở Các vấn đề Đạo đức trong ChămsócGiảm Bệnh nhân Bệnh PhổiMạn tính: Liệu pháp Opioid nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh phổiMạn tính: Điều •Thầythuốc, y tá, các nhân viên y tế khác, bệnh nhân, trị Kéo dài Sự sống gia đình thường có nỗisợ hãi không thựctế là opioid sẽ đẩy nhanh quá trình tử vong ở bệnh nhân khó thở và •Từ chốivàchấmdứt các biện pháp kéo dài sự sống không hiệuquả và đem lại gánh nặng cho bệnh nhân là bệnh phổigiaiđoạncuối hoàn toàn đúng đắnxétcả trên khía cạnh chuyên môn – Quan niệm này có thể do từ kinh nghiệmvớinhững người lẫn đạo đức. nghiệnma túybị quá liều heroin. • Ở mộtvàitrường hợphiếmkhibệnh nhân hấphốirất • Ở những bệnh nhân bệnh phổigiaiđoạncuối: đau và khó thở, đò̀ihỏiphảisử dụng opioid liềurấtcao. –Cấpcứungừng tuần hoàn ở bệnh nhân ngừng tim ít khi đủ hiệu Khi đó, có thể có nguy cơđẩy nhanh quá trình tử vong. quảđểbệnh nhân có thể hồiphụcvàraviện. • Hãy tuân theo nguyên lý về “Hệ quả kép”: –Mộtsố ít nghiên cứuchothấythở máy có thểđem lạihiệuquả nếu có nguyên nhân tiềm tàng mà có thểđiềutrịđược. –Thầythuốc không bao giờđượccố ý đẩy nhanh quá trình tử vong cho bệnh nhân . –Xácđịnh rõ ràng mụctiêuđiềutrị có thể giúp bác sĩ lâm sàng quyết định có cầnthiếtphảitiến hành các biện pháp kéo dài sự – Đốivớingườibệnh đang hấphốimuốngiảm đau, điềutrị bằng sống như cấpcứungừng tuần hoàn, thông khí nhân tạohay lọc opioid ở bấtcứ liềunàocũng là đạo đức, chodùcónhững nguy máu hay không. cơ ngoạiý cóthể thấytrướcnhư tụt huyếtáp, suyhôhấp, hoặc đẩy nhanh quá trình tử vong.