Bài giảng Đại cương về Bệnh đái tháo đường - Nguyễn Đoan Trang

Nội dung text: Bài giảng Đại cương về Bệnh đái tháo đường - Nguyễn Đoan Trang

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DSNT. Đặng Nguyễn Đoan Trang
2. ĐỊNH NGHĨA - Bệnh mãn tính - Có yếu tố di truyền - Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối Đặc trưng : Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, khoáng chất -Dễ nhiễm trùng -Các biến chứng cấp và mãn tính
3. DỊCH TỄ HỌC Số lượng Thế giới Tây TBD 1995 135 triệu 2007 246 triệu ~ 67 triệu 2025: 333 triệu ~ 76 triệu. (Theo International Diabetes Federation (IDF))
4. DỊCH TỄ HỌC
5. CHẨN ĐOÁN - Biểu hiện lâm sàng - Cận lâm sàng Xét nghiệm chẩn đoán (đường huyết) Xét nghiệm đánh giá và theo dõi (HbA1C, lipid huyết, đạm niệu, )
6. Chẩn đoán dựa vào kết quả đo đường huyết ▪ Đường huyết bất kỳ 200mg/dl + các triệu chứng tăng đường huyết ▪ Đường huyết lúc đói - < 100 mg/dl : bình thường - 100mg/dl và < 126mg/dl ( nhưng OGTT bình thường) : Rối loạn đường huyết đói - 126mg/dl (7,0 mmol/l) : Đái tháo đường ▪Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) - < 140 mg/dl : dung nạp bình thường - 140mg/dl và < 200 mg/dl : Rối loạn dung nạp glucose - 200 mg/dl : Đái tháo đường
7. Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 Type 1 Type 2 Tuoåi khôûi beänh ñieån hình 40 Kieåu xuaát hieän beänh Ñoät ngoät Töø töø Lieân heä gen Nhieãm saéc theå soá 6 Thöôøng khoâng xaùc ñònh Tyû leä cuøng maéc beänh treân 2 anh # 50 % # 90-100 % chò em sinh ñoâi cuøng tröùng Yeáu toá laøm xuaát hieän beänh Baát thöôøng mieãn dòch Maäp phì, cao tuoåi Caân naëng Bình thöôøng hoaëc gaày (20%) Maäp (80%) Insulin huyeát töông Khoâng coù, ít Bình thöôøng, cao, thaáp Ñieàu trò baèng insulin Caàn, baét buoäc Coù khi caàn Nhieãm toan ceton Deã bò Ít coù khaû naêng Taùc duïng cuûa thuoác vieân trò ñaùi Khoâng ñaùp öùng Coù ñaùp öùng thaùo ñöôøng Tyû leä maéc beänh (Myõ) 10 % beänh nhaân ÑTÑ 90 % beänh nhaân ÑTÑ
8. Diễn tiến lâm sàng điển hình của ĐTĐ type 2 Năm 0 4 7 10 16 20 Thứ tự can thiệp Ăn Thuốc Phối hợp các thông kiêng uống thuốc uống Insulin thường + tập thể dục Tiến triển lâm sàng điển hình Giảm Xuất Chẩn Các biến Các biến chứng Bệnh tiến Tử dung nạp hiện đoán chứng mạch máu nhỏ triển hơn vong glucose bệnh bệnh mach tiến triển hơn + và đề ĐTĐ ĐTĐ máu nhỏ bệnh lý tim mạch kháng insulin
9. Hemoglobin gắn kết Carbohydrate (Carbohydrate-linked haemoglobins) HbA1a1 = fructose 1,6 diphosphate 20-40% HbA1a2 = glucose 6 phosphate HbA1b = unknown carbohydrate HbA1c = glucose to NH2 terminus valine of beta-chain haemoglobin 60-80%
10. Hemoglobin -chains HbA1c -chains Glucose Khái niệm Glycated hemoglobin phản ảnh ĐH trung bình trong vòng 8 -12 tuần trước đó. 1979 Koenig et al, N Engl J Med -Correlation of glucose regulation and HbA1c in diabetes mellitus
11. - Glycated hemoglobin phản ảnh ĐH trung bình trong vòng 2- 3 tháng trước đó, tuy nhiên nghiêng về phía các giá trị ĐH gần nhất. # 50% giá trị HbA1c: 30 ngày trước # 25% 60 # 25% 90 - Do sự phá hủy và thay thế tự nhiên HC của cơ thể (không mất đủ 120 ngày để thay thế hoàn toàn 1 loạt HC) http//www.metrica.com/3medical/hemoglobin-m.html
12. ◼ Glucose + HbA1 C: (1) Chậm (2) Không hồi phục (3) Không qua trung gian enzym (4) Liên tục trong suốt đời sống HC (5) Tương ứng với Glucose máu ➔ ứng dụng trong lâm sàng ‘Sugar memory’ ➔ Kết quả HbA1 tùy thuộc: - Tuổi của HC - Lượng Glucose trong máu (trước, sau ăên)
13. Tương quan HbA1c và glucose Approximate Mean Plasma Glucose HbA1c(%) mg/dL mmol/L Interpretation 4 65 3.5 5 100 5.5 Non diabetic range 6 135 7.5 7 170 9.5 ADA Target 8 205 11.5 9 240 13.5 Actions suggested Mean plasma glucose (MPG) = 35.6 x (HbA1c%) - 77.3 (mg/dL) Mean blood glucose (MBG) = 31.7 x (HbA1c%) - 66.1 (mg/dL) Diabetes Care 25:275-278, 2002.
14. HbA1c liên quan đến Đường huyết sau ăn HbA1c 10,2%: #70% ĐH đói Khi HbA1c 8.5% mức ĐH ảnh hưởng chính là ĐH đói Monnier, Diabetes care 2003, The DECODE study group, Lancet 1999
15. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c ✓ Liên quan đến Hemoglobin: Thay đổi di truyền (Vd. HbS, HbC), Hb bị biến đổi (Vd. Hb bị carbamyl hóa ở BN suy thận, Hb bị acetyl hóa ở BN uống nhiều aspirin): có thể ảnh hưởng đến độ chính xác HbA1c ✓ Đời sống HC ngắn: Bất cứ tình huống nào làm đời sống HC ngắn lại hay làm giảm tuổi thọ trung bình của HC (Vd: mất máu cấp, thiếu máu tán huyết) sẽ làm kết quả HbA1c thấp giả ✓ Các yếu tố khác: Vitamins C, E được ghi nhận làm hạ thấp giả kết quả HbA1c, có lẽ do ức chế sự glycat hóa Hb Clin Chem 2004;50(S6): A110
16. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về ĐTĐ Mục tiêu kiểm soát ĐH HbA1c Range ➢ Ideal 4.5 –6.4 (non-diabetic levels) ➢ Optimal 6.5 –7.0 (target goal for majority of patients) ➢ Suboptimal 7.1- 8.0 (adequate for some patients) ➢ Unacceptable > 8.0 (action needed in all patients)
17. Các biến chứng của ĐTĐ Biến chứng cấp : - Hôn mê nhiễm ceton acid - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Hôn mê hạ đường huyết Biến chứng mãn : + Biến chứng mạch máu lớn: - Bệnh mạch vành - Tai biến mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại biên + Biến chứng mạch máu nhỏ: - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Bệnh thần kinh
18. Các biến chứng của ĐTĐ Bàn chân Charcot Loét chân do ĐTĐ
19. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ  Chế độ ăn – dinh dưỡng Tập luyện thể lực – vận động Thuốc
20. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ - Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết - Giữ cân nặng lý tưởng - Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)
21. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Mục tiêu cụ thể Lyù töôûng Chaáp nhaän Ñöôøng huyeát luùc ñoùi 80-120 mg/dl <140 mg/dl Ñöôøng huyeát sau aên 80-160 mg/dl <180 mg/dl HbA1C (BT : 3,5-5,5 %) < 7 % 7-8 %
22. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Mục tiêu sau cùng - Trẻ em phát triển bình thường - Không biến chứng - Sống bình thường
23. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Mục tiêu thay đổi theo tình huống Đường huyết trước ăn từ 80-120 mg/dl và HbA1C < 7 % : Tuổi trẻ Biết nhận ra các triệu chứng hạ đường huyết Không có các bệnh lý, nguy cơ kèm theo Đường huyết trước ăn từ 100-120 mg/dl và HbA1C < 8 % : Tuổi già Không nhận ra các triệu chứng hạ đường huyết Có nhiều bệnh lý, nguy cơ kèm theo
24. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ Nguoàn HbA1c ÑH khi ñoùi ÑH 2g sau aên Asian-Pacific type2 6,5% 4,4-6,1mmol/l 4,4-8,0mmol/L Diabetes 80-110mg/dl 80-145mg/dl Policy Group-2005 Global Guideline for Type < 6,5% <6,0mmol/L <8,0 mmol/L 2 Diabetes ( IDF ) 2007 < 110 mg/dl <145 mg/dl Diabetes Care < 7% 5,0-7,2mmol/L < 10,0mmol/L Clinical Practice 90-130 mg/dl < 180mg/dl Recommendation–ADA 2007
25. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Chế độ ăn - Xác định số cân nặng lý tưởng (công thức Lorenz) Cân nặng lý tưởng (kg) = T–100 – (T–150)/K [ với T chiều cao (cm); K=2,5 cho nữ và 4 cho nam] - Tính số Calo cần thiết trong ngày Soá Calo/kg caân naëng lyù töôûng Gaày Trung bình Maäp Lao ñoäng nheï 35 30 25 Lao ñoäng vöøa 40 35 30 Lao ñoäng naëng 45 40 35
26. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Chế độ ăn - Phân phối bữa ăn và chọn loại thức ăn 1.200 – 1.600 Calo : chia 3 bữa 2.000 – 2.500 Calo : chia 4 bữa 3.000 Calo : chia 5-6 bữa 30-35% E được cung cấp dưới dạng lipide (dầu mỡ) 45-60% E được cung cấp dưới dạng glucide (đường phức và chất xơ) 15-20% E được cung cấp dưới dạng protide (thịt cá, đạm thực vật)
27. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ▪ Luyện tập thể lực - Lựa chọn chương trình tập luyện phù hợp với thể lực, tuổi tác, bệnh lý đi kèm. Phải tập đều đặn. - Cần điều chỉnh chế độ ăn uống và thuốc khi tập luyện ▪ Thuốc
28. TẦM SOÁT ĐTĐ ADA khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐ ở các bn 45 tuổi, BMI 25 kg/m2 Nên tiến hành kiểm tra mỗi 3 năm.
29. INSULIN
30. NGUỒN GỐC - Insulin có nguồn gốc từ động vật được trích tinh từ tụy tạng bò hoặc heo. Hiện nay không còn dùng nhiều. - Insulin bán tổng hợp: thay thành phần acid amin khác nhau ở bò hay heo bằng thành phần acid amin tương tự insulin người. - Insulin sinh tổng hợp bằng công nghệ di truyền hoàn toàn giống insulin người (tái tổ hợp từ DNA của E. Coli).
31. NGUỒN GỐC Insulin do tế bào  của đảo Langerhans tụy tiết ra dưới dạng proinsulin. Sau đó, proinsulin bị phân giải thành insulin và C-peptid. Insulin là 1 polypeptid gồm 2 chuỗi :chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin, hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu nối disulfur. Insulin bị phân hủy chủ yếu bởi gan (50%), thận. Do đó, không thểû dùng insulin bằng đường uống.
32. TÁC DỤNG SINH LÝ
33. TÁC DỤNG SINH LÝ Gan : Giảm phóng thích glucose Giảm sinh thể ceton Tăng tổng hợp triglycerides và VLDL Tăng bắt giữ kali. Cơ : Tăng bắt giữ và sử dụng glucose Tăng tổng hợp protein Giảm ly giải protein Tăng bắt giữ kali
34. TÁC DỤNG SINH LÝ Mô mỡ: Tăng tổng hợp mỡ từ acid béo Giảm ly giải mỡ thành acid béo Tăng men lipoprotein lipase Tăng tổng hợp glycogen Tăng ly giải glucose Thận: Tăng tái hấp thu Natri.
35. PHÂN LOẠI INSULIN Maøu saéc Khôûi ñaàu Ñænh Thôøi gian taùc duïng (giôø) (giôø) taùc duïng (giôø) Taùc duïng nhanh - Insulin thöôøng Trong TM: 5 phuùt 1-3 6-8 (regular, actrapide) TDD: 30 phuùt -Insulin lispro Trong < 15 phuùt 0,5-1,5 4-6 -Insulin aspart Trong 15-20 phuùt 1-3 3-5 Taùc duïng trung bình (NPH, Lent) Ñuïc 2- 2 giôø 30 4- 12 24 Taùc duïng daøi (Ultralent, PZI) Ñuïc 4 giôø 8- 24 28- 36 Hoãn hôïp (pha 2 loaïi nhanh vaø trung bình, Ñuïc 30 phuùt- 1 giôø 7- 8 24ø tyû leä coù theå 30/70, 20/80, 50/50)
36. MỘT SỐ DẠNG INSULIN MỚI + Insulin lispro ( Humalog) (1995): Thuộc loại insulin người, cho tác dụng nhanh, tăng tốc độ hấp thu và chỉ cần tiêm vài phút trước ăn so với 30 phút nếu tiêm insulin thường. + Insulin aspart (2000) Thuộc loại insulin cho tác dụng nhanh tương tự insulin lispro, khác insulin người do sự thay thế aspartic acid ở vị trí B28, cũng được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA. + Insulin glargine (Lantus) (1999): Thuộc loại insulin người, có tác dụng chậm kéo dài 24 giờ, cho phép bệnh nhân chỉ cần tiêm 1 lần trong ngày, có đỉnh tác dụng nhẹ khoãng 12 đến 14 giờ sau tiêm.
37. MỘT SỐ DẠNG INSULIN MỚI + Insulin dạng phun ( Inhaled insulin) (1999): Được phun vào miệng như dạng khí dung và được hấp thu qua màng niêm mạc ở họng, phải sử dụng với liều cao. Còn đang được nghiên cứu. + Insulin uống: khả năng hạ đường huyết yếu nên phải dùng liều cao, bị tiêu hủy bởi men tiêu hóa nên phải có vỏ bọc. + Insulin dạng tọa dược: ngấm vào máu được, nhưng liều phải mạnh gấp 10 lần bình thường do độ hấp thu ở trực tràng rất kém.
38. CHỈ ĐỊNH INSULIN 1) ĐTĐ type 1 2) ĐTĐ type 2: - Sử dụng ngắn hạn: khi có các biến chứng cấp, nhiễm trùng, bệnh nặng; sử dụng những thuốc có khả năng làm tăng ĐH (như Corticoid); có thai, chuẩn bị mang thai. - Sử dụng dài hạn: chống chỉ định thuốc hạ ĐH uống như suy thận mãn , thiếu Insulin rõ, điều trị thất bại với thuốc viên hạ ĐH thứ phát, không dung nạp thuốc hạ ĐH uống, ĐH không kiểm soát được dù đã sử dụng liều tối đa và có phối hợp nhiều loại thuốc hạ ĐH uống. - Đối với bệnh nhân thất bại với thuốc hạ ĐH uống, thường được sử dụng loại Insulin tác dụng kéo dài vào lúc trước ngủ nhằm ức chế sản xuất glucose từ gan vào ban đêm. 3) ĐTĐ thai kỳ
39. CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG + Độ mạnh : - Thường dùng đơn vị quốc tế (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI - Hiện nay nồng độ insulin được biểu thị bằng số đơn vị quốc tế insulin cho mỗi ml chế phẩm (UI/ml) được ký hiệu U Vd : U40 (40 UI insulin cho một ml) + Độ tinh khiết : Qui ước : ≤ 30000 ppm
40. CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG + Bảo quản lọ insulin: - 2-8oC, trong tối (25-30oC trong 4-6 tuần) - Để thẳng đứng, không lắc mạnh lọ + Cách sử dụng các loại insulin : - Loại tác dụng nhanh: tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da (TDD) (Insulin Lispro : chỉ TDD). - Loại tác dụng trung bình và dài : TDD
41. CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG + Dung dịch pha tiêm truyền tĩnh mạch insulin: - Insulin được hoà tan ở pH toan (pH 3-5): tăng bền vững lý học (nhưng dễ khử amin) và không mất tác dụng sinh học (giảm 20% sau 500 ngày). - Insulin hoà tan ở pH 7,4 ít bị mất tác dụng sinh học nhưng độ bền vững lý học lại kém - Trong dung dịch pH kiềm insulin bị thoái hoá nên không thể pha chung - Các dung dịch có thể pha insulin: NaCl 0,9%, Glucose 5%, Glucose 10%, Ringer lactate - Các dd không thể pha chung với insulin : dd kiềm hoặc có acid amin, aminophyllin, barbituric, chlorothiazide, dobutamin, corticoid, nitrofurantoin, novobiocin, sulfamide
42. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG CỦA INSULIN + Yếu tố làm tăng tiêu thụ insulin: Tác nhân tại chỗ: Bụng: nơi hấp thu Insulin nhanh nhất, kế đến là cánh tay, đùi Tiêm sâu dưới da Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm Vận động cơ nơi tiêm Tác nhân toàn thể: Nhiệt độ môi trường cao Tác nhân liên quan đến insulin: Loại Insulin có pH trung tính, loại giống insulin người Đậm độ loãng Tiêm lượng ít, liều thấp
43. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG CỦA INSULIN + Yếu tố làm chậm tiêu thụ insulin: Tác nhân tại chỗ: Cánh tay, đùi Tiêm nông dưới da Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm Tác nhân liên quan đến Insulin: Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò, heo) Đậm độ cao (U100) Tiêm lượng nhiều, liều cao + Tình trạng cơ thể: Thay đổi sự hấp thu và tiêu thụ insulin.
44. LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN - Ống tiêm insulin phải thật phù hợp với loại insulin mà bệnh nhân đang dùng - Vị trí tiêm insulin phải thay đổi. Các vị trí dùng để tiêm insulin thường là cánh tay, bụng và đùi. - Liều khởi đầu là 0,25- 0,5 đơn vị/ kg cân nặng. Có thể thay đổi liều sau 5- 10 ngày, mỗi lần thay đổi không quá 5 đơn vị.
45. TÁC DỤNG PHỤ - Hạ đường huyết - Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, choáng phản vệ) - Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô mỡ, teo mô mỡ dưới da) - Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vị /ngày trong 2-3 ngày mà đường huyết vẫn không hạ)
46. TÁC DỤNG PHỤ Lipoatrophy Lipohypertrophy
47. CÁC HIỆN TƯỢNG CẦN THEO DÕI KHI SỬ DỤNG INSULIN ÑH mg/dl Insulin töï do 10giôø toái 3 giôø 7 giôø 10giôø toái 3 giôø saùng 7 giôø saùng saùng saùng 1-Hieäu öùng 90 40 200 Cao Hôi cao Bình Somogyi thöôøng 2- Hieän töôïng bình 110 110 150 Bình Bình Bình minh thöôøng thöôøng thöôøng 3- Insulin tieâm vaøo 110 190 220 Bình Thaáp Thaáp bieán maát + 2 thöôøng 1+ 2 + 3 110 40 380 Cao Bình Thaáp thöôøng
48. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỚI INSULIN 1) Theo quy ước ( conventional): - Tiêm 1- 2 mũi mỗi ngày - Sử dụng loại insulin tác dụng trung bình có thể phối hợp lượng nhỏ loại insulin tác dụng nhanh hoặc loại insulin trộn sẵn - Liều : 0,25 – 0,50 đơn vị / kg / ngày 2) Tiêm nhiều mũi dưới da (MSI= Multiple subcutaneous injection) 3) Truyền insulin dưới da liên tục ( CSII= Continuous subcutaneous insulin infusion) 4) Truyền insulin tĩnh mạch
49. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nặng 50 kg, đến khám bệnh vì các triệu chứng khát nước, tiểu đêm (6 lần/đêm), mệt mỏi, sút cân (6 kg), hay bồn chồn lo lắng xuất hiện khoảng 4 tuần nay. Kết quả xét nghiệm: - Đường huyết đói : 280 mg/dL - HbA1C : 14 % - Cetone niệu : (-) Gia đình không có người bị đái tháo đường.
50. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1. Chẩn đoán trong trường hợp này ? 2. Mục tiêu điều trị ? 3. Biện pháp điều trị ? 4. Các phác đồ điều trị có thể áp dụng trên bệnh nhân này ? 5. Liều insulin đề nghị ? 6. Bệnh nhân trên được cung cấp máy đo đường huyết cá nhân. Độ chính xác của máy này như thế nào ? Tần suất tự kiểm tra đường huyết bao nhiêu là phù hợp ? (Mấy lần/ngày,tuần )
51. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 7. Bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân này dùng phối hợp 2 loại insulin regular và insulin NPH (dùng 1 ống tiêm). Bênh nhân phải phối hợp 2 lọai này như thế nào ?
52. 8. Bênh nhân được chỉ định tiêm - 14 đvị insulin NPH và 7 đvị insulin regular trước bữa ăn sáng, - 6 đvị insulin NPH và 3 đvị insulin regular trước bữa ăn tối Sau 2 tuần, bệnh nhân đến tái khám với kết quả : Thôøi gian Ñöôøng huyeát (mg/dL) 7h saùng 140-180 12 h tröa 120-140 5h chieàu 90-130 11h ñeâm 90-120 3h saùng 60-90 Hãy đánh giá mức đường huyết của bệnh nhân và đề nghị sự thay đổi trong điều trị (nếu cần thiết)