Bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án

Nội dung text: Bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Ghi chép hồ sơ bệnh án AVVRG celebrating more than 10 years of collaboration in Health Education HCMC - 2014
2. Ghi chép hồ sơ bệnh án Ghi chép và lưu giữ hồ sơ bệnh án là một phần trong thực hành điều dưỡng. Đó là công cụ thực hành chuyên môn, giúp hỗ trợ quá trình chăm sóc điều dưỡng. Việc ghi chép điều dưỡng không thể tách riêng khỏi quá trình chăm sóc. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
3. Ghi Chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Ghi chép điều dưỡng là bằng chứng thể hiện tương tác giữa các nhân viên y tế với nhau, nhân viên y tế với bệnh nhân, thân nhân và cơ sở y tế; thủ tục hành chánh, điều trị, giáo dục sức khỏe bệnh nhân và kết quả hay đáp ứng của bệnh nhân đối chăm sóc. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
4. Định nghĩa ghi chép HSBA • Ghi chép hồ sơ bệnh án là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. • Thuật ngữ ‘ghi chép hồ sơ bệnh án’ được dùng trong báo cáo này là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
5. Mục đích ghi chép hồ sơ bệnh án • Chuyển tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian. • Theo dõi và đánh giá • Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân • Phân cấp chịu trách nhiệm chuyên môn • Đảm bảo chất lượng • Nghiên cứu • Chuẩn thực hành và bảo vệ pháp lý AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
6. Mục đích ghi chép hồ sơ bệnh án • Thông qua ghi chép HSBA, điều dưỡng truyền thông cho biết quan sát đánh giá, quyết định, hành động, và kết quả của các hoạt động này trên bệnh nhân (khách hàng). • Ghi chép HSBA là một dữ liệu chính xác về những sự việc gì xảy ra và thời gian xảy ra AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
7. Tại sao phải ghi chép HSBA? Truyền thông •Từ một điều dưỡng đến đều dưỡng khác hay bác sĩ để đưa đến can thiệp chăm sóc đầy đủ, toàn diện cho bệnh nhân. •Ghi chép HSBA chính xác sẽ giảm thiểu nguy cơ truyền thông sai và những sai sót chuyên môn. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
8. Tại sao chúng ta ghi chép HSBA? Thúc đẩy chăm sóc điều dưỡng tốt •Cho phép BS, ĐD đánh giá kết quả diễn tiến của BN, đánh giá quá trình chăm sóc điều dưỡng và lập kế hoạch, cho chăm sóc tiếp theo. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
9. Tại sao chúng ta ghi chép HSBA? Đáp ứng tiêu chuẩn pháp lý chuyên môn. •Ghi chép chính xác là bằng chứng dịch vụ chăm sóc đáp ứng tiêu chuẩn chuyên môn. •Ghi chép HSBA được sử dụng như là bằng chứng pháp lý trong việc khiếu kiện liên quan đến chuyên môn AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
10. Tính pháp lý trong hồ sơ ghi chép điều dưỡng • Hồ sơ ghi chép điều dưỡng được sử dụng:  Theo luật của ủy ban phụ trách dịch vụ y tế  Để điều tra các than phiền bệnh nhân  Trong trường hợp có than phiền về y đức nghề nghiệp “Tiếp cận ghi chép lưu giữ hồ sơ bệnh án rất quan trọng, cần thiết khi có vấn đề pháp lý liên quan, nếu không thì không thực hiện được qui trình pháp lý khi có khiếu kiện” AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
11. Trách nhiệm điều dưỡng • Điều dưỡng phụ trách chuyên môn đảm bảo phân công trách nhiệm, nhiệm vụ cho các thành viên cho đội chăm sóc. • Nếu người điều dưỡng hoàn thành phiếu ghi chép điều dưỡng thì điều dưỡng chính xem lại và ký xác nhận để thể hiện sự đồng thuận về nội dung. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
12. Ai ghi chép phiếu điều dưỡng? • Thành viên đội chăm sóc • Điều dưỡng • Bệnh nhân • Thân nhân • Bác sĩ AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
13. Ghi chép điều dưỡng • Giữ bí mật thông tin tài liệu ghi chép. • Truyền thông/chia sẽ thông tin liên quan đến các thành viên khác trong đội chăm sóc. • Ghi chép càng sớm càng tốt hình thức giao tiếp, can thiệp điều dưỡng và nhiệm vụ nhóm/cá nhân. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
14. Ghi chép điều dưỡng • Đảm bảo thông tin đầy đủ, logic, dễ đọc, rõ ràng, chính xác, chữ viết tắt được cho phép. • Thiết lập và duy trì ghi chép HSBA theo hướng dẫn thủ tục của cơ quan. ANMC National Competency Standards for the Registered Nurse 2005 AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
15. Sự rõ ràng trong ghi chép điều dưỡng • Điều quan trọng trong ghi chép điều dưỡng là: I. logic II. Chính xác, gọn III. Tuần tự IV. Theo thời gian AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
16. Các thành phần ghi chép • Mỗi trang mới phải có: I. Tên bệnh nhân II. Mã bệnh viện (số hồ sơ) III. Ngày sinh IV. Tiền sử dị ứng AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
17. Các thành phần ghi chép • Mỗi lần nhập viện mới phải có: I. Ngày II. Thời gian • Ký hồ sơ: I. Tên II. Tiêu đề III. Chức vụ (ĐD chính, ĐD học viên năm mấy và ĐD đại học) AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
18. Các thành phần ghi chép • Sử dụng mực đen/xanh I. Không phai màu theo thời gian II. Có thể sao chụp nhiều lần III. Không thể tẩy xóa AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
19. Các thành phần ghi chép • Duy trì tính liên tục, nguyên vẹn của tài liệu: bảo tồn tất cả những thông tin ghi chép trong tài liệu, ngay cả ghi chép sai • Kẽ một đường duy nhất qua phần ghi chép sai và ký tắt. • Ghi chép lại phần đúng ở dòng kế. • Cố gắng tẩy xóa phần ghi chép có thể là che dấu sai sót chuyên môn. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
20. Chữ viết tắt • Chữ viết tắt là công cụ hữu ích, tiết kiệm thời gian .NHƯNG • Có thể công khai giải thích cho từng cá nhân. • Không có danh sách chuẩn các từ viết tắt. • Mỗi bệnh viện tạo danh mục từ viết tắt có thể chấp nhận được. • Tránh viết tắt trong phiếu thuốc để tránh sai sót chuyên môn. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
21. Duy trì ghi chép HSBA • Chất lượng của duy trì ghi chép HSBA phản ánh chuẩn thực hành chuyên môn. • Duy trì ghi chép HSBA tốt là chuẩn mực của điều dưỡng thực hành có kỹ năng và an toàn. • Cung cấp dữ liệu, đầy đủ, chính xác. • Ghi chép càng sớm có thể sau khi các biến cố xảy ra trên bệnh nhân, cung cấp thông tin kịp thời về chăm sóc điều trị và tình trạng bệnh nhân. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
22. Hồ sơ bệnh án - • Nên viết rõ ràng, không tảy xóa. • Những thay đổi hay thêm vào phải ghi ngày giờ, ký tên. • Ngày giờ chính xác, ký tên theo tương ứng với phần ghi chép đầu tiên. • Không ghi chữ viết tắt, biệt ngữ, cụm từ vô nghĩa, những suy đoán không thích hợp hay nhận định chủ quan. • Ghi chép các liên quan với bệnh nhân hoặc người chăm sóc theo cách bệnh nhân có thể hiểu được. • Có thể đọc được trên bản photo. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
23. Ghi chép HSBA thể hiện • Trách nhiệm đánh giá, chăm sóc mà người điều dưỡng lập kế hoạch và thực hiện. • Thông tin liên quan đến bệnh nhân theo thời gian và các biện pháp bạn thực hiện để đám ứng nhu cầu của bệnh nhân. • Bằng chứng mà người điều dưỡng hiểu và thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
24. Ghi chép HSBA thể hiện • Người điều dưỡng thực hiện tất cả các bước chăm sóc bệnh nhân hợp lý và một hành động hay thiếu sót nào đó không ảnh hưởng an toàn bệnh nhân. • Sự sắp xếp hợp lý công việc mà người điều dưỡng thực hiện để chăm sóc liên tục cho bệnh nhân. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
25. Duy trì ghi chép HSBA thúc đẩy: • Nâng cao chuẩn chất lượng chăm sóc lâm sàng. • Tính liên tục chăm sóc. • Truyền thông và chia sẽ thông tin tốt hơn giữa các thành viên của đội chăm sóc y tế. • Can thiệp điều trị chính xác, lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc. • Khả năng phát hiện vấn đề ở giai đoạn sớm. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
26. Các loại ghi chép • Phiếu Ghi diễn tiến - Được áp dụng bởi tất cả các thành viên trong đội chăm sóc. - Ghi chép đánh giá bệnh nhân, điều trị và kế hoạch chăm sóc. - Bảo vệ an toàn không bị mất thông tin. - Cung cấp tổng hợp trình tự chăm sóc. - Đảm bảo tính đầy đủ chăm sóc. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
27. Phiếu Ghi diễn tiến AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
28. Ghi chép điều dưỡng • Ghi chép điều dưỡng – một cách tiếp cận hệ thống chăm sóc điều dưỡng bao gồm các bước thường được tiến hành như đánh giá, lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá. Roper 1990 AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
29. Qui trình chăm sóc điều dưỡng 5 bước trong qui trình chăm sóc điều dưỡng được áp dụng phổ biến trong thực hành. •Đánh giá điều dưỡng – Thu thập dữ liệu liên quan đến dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân •Chẩn đoán điều dưỡng – Xác định đúng vấn đề của bệnh nhân. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
30. Qui trình chăm sóc điều dưỡng • Lập kế hoạch – lập mục tiêu chăm sóc và kết quả mong muốn và xác định hành động điều dưỡng thích hợp. • Thực hiện – thực hiện các hành động điều dưỡng được xác định theo kế hoạch. • Lượng giá – xác định mục tiêu hay kết quả có đạt được hay không dựa trên đáp ứng của bệnh nhân. Nursing 2012 Journal, March 2008 - Volume 38 - Issue 3 - p 34-39 AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
31. Phiếu thực hiện y lệnh cho thuốc Những sai lầm cho thuốc gây nguy hiểm cho an toàn bệnh nhân thường gặp. 6 “Đúng” trong thực hiện y lệnh cho thuốc 1. Đúng thuốc 2. Đúng bệnh nhân 3. Đúng liều 4. Đúng thời gian 5. Đúng đường dùng (uống/tiêm) 6. Đúng ghi chép AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
32. Phiếu thực hiện y lệnh cho thuốc • Một số thuốc cần 2 điều dưỡng kiểm tra trước khi cho bệnh nhân. Vd: thuốc thuộc nhóm á phiện. • Cả 2 điều dưỡng điều ký tắt trên phiếu thực hiện y lệnh thuốc. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
33. Phiếu thực hiện y lệnh cho thuốc AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
34. Phiếu theo dõi •Lưu đồ/bảng kiểm được sử dụng ghi chép chăm sóc điều dưỡng thường qui. •Theo dõi điều dưỡng Vd: thân nhiệt, huyết áp, nhịp thở, nhịp mạch/nhịp tim, chỉ số đau, dịch xuất nhập. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
35. Phiếu theo dõi AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
36. Ghi chép biểu hiện đau • Điều dưỡng có nhiều công cụ giúp đánh giá đau. • Đánh giá đau thường được thực hiện bởi điều dưỡng. • Vì đau mang tính chủ quan, nên điều dưỡng phải quan sát trẻ qua biểu hiện ngôn ngữ có lời và không lời. • Bệnh nhân có thể hoặc không chấp nhận đau. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
37. Đánh giá đau • Hỗ trợ bệnh nhân thể hiện, biểu lộ đau, khuyến khích sử dụng công cụ thang đánh giá đau. • Hai loại công cụ o Thang đánh giá đau dựa trên nét mặt o Thang đánh giá đau theo bậc số AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
38. Thang đánh giá đau dựa trên nét mặt AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
39. Thang đánh giá đau theo bậc số 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không đau vô cùng đau AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
40. Đảm bảo chất lượng • Bằng cách kiểm tra/kiểm toán HSBA – Chúng ta có thể đánh giá được chất lượng chuẩn của HSBA và xác địnhvấn đề cần cải thiện và huấn luyện nhân viên. • Kiểm tra/kiểm toán nên được tiến hành định ký và kết quả kiểm tra/kiểm toán được sử dụng tạo nền tảng cho đề án cải thiện chất lượng chăm sóc. • Người điều dưỡng được thông báo kết quả kiểm tra/kiểm toán để có thể cải thiện chất lượng ghi chép. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
41. Kết luận • Nếu chăm sóc điều dưỡng không được viết lại thì xem như không có thực hiện nó. • Ghi chép là một hình thức quan trọng của truyền thông. • Ghi chép dữ kiện – phục vụ như là một nhắc nhớ nhiều năm sau khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng. • Người điều dưỡng chịu trách nhiệm điều mình viết. • Đây là tài liệu pháp lý cần cho các cơ quan luật pháp. • Bằng chứng về chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân đáp ứng chuẩn pháp lý về chăm sóc. AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC
42. Tài liệu tham khảo • Ahmed Mahmood-Documentation in Nursing • KEMH AVVRG 2014 – more than a decade of health education in HCMC