Bài giảng Thuốc điều trị Đại Tháo đường - Nguyễn Hoàng Yến

Nội dung text: Bài giảng Thuốc điều trị Đại Tháo đường - Nguyễn Hoàng Yến

1. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (Diabetes mellitus) DS Nguyễn Hoàng Yến Cần Thơ 2011 1
2. Mục tiêu 1. Trình bày được 03 phác đồ điều trị ĐTĐ 2. Thảo luận được các tình huống lâm sàng 2
3. SINH BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 3
4. SINH BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Giảm chức năng tế bào beta do di truyền và/hoặc đề kháng Insulin Mập phì Yếu tố môi trường Tăng đường huyết nhẹ Tế bào  hoạt động kém hiệu quả Đề kháng Insulin 4 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
5. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 (ĐƯỜNG UỐNG) ➢ Kích thích tiết Insulin từ tế bào  tụy - Nhóm Sulfamide hạ đường huyết (Sulfonylurea) - Nhóm Glinide ➢ Tăng nhạy cảm với Insulin tại mô sử dụng - Nhóm Biguanides - Nhóm Thiazolidinedione - Benfluorex ➢ Ức chế hấp thu glucose từ ruột non - Nhóm ức chế enzyme -glucosidase 5 - Các thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột
6. VỊ TRÍ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC TRỊ ĐTĐ TYPE 2 6
7. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 - Ketone huyết STEP 1: Không dùng thuốc - Có thai - Điều chỉnh chế độ ăn uống - cao đường - Thể dục huyết nặng STEP 2: Đơn trị STEP 4: INSULIN - Béo phì: Metformin hoặc - Metformin + NPH hoặc Insulin thiazolidinedione glargine - Không béo phì: Sulfonylurea, - Sulfonylurea + Metformin + NPH Glinide hoặc thay bằng metformin hoặc Insulin glargine CÁC LỰA CHỌN KHÁC STEP 3: Phối hợp thuốc - Thiazolidinedione + Insulin - Sulfonylurea + Metformin - NPH 2 lần/ngày (có thể thêm thiazolidinedione) - NPH + regular insulin 2 lần/ngày STEP 3: Phối hợp thuốc (tt) (70/30 insulin) 7 + alpha glucosidase inhibitor
8. Phác đồ điều trị chung 8
9. Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân béo phì và quá cân(BMI>25) 9
10. Lưu ý khi phối hợp Insulin 10
11. Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân có cân nặng bình thường 11
12. CÁC NHÓM THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN TỪ TẾ BÀO  TỤY 12
13. NHÓM SULFONYLUREA ➢ Cơ chế : Kích thích tế bào  tụy tạng tiết insulin ➢ Dược động học : Chuyển hóa qua gan, đào thải qua gan, thận. Qua được nhau thai. →Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý gan thận (đặc biệt ở người cao tuổi) →Không dùng cho phụ nữ có thai. 13
14. NHÓM SULFONYLUREA Phân biệt giữa các thế hệ Sulfonylurea : Theá heä 1 Theá heä 2 Theá heä 3 -Haøm löôïng tính baèng -Haøm löôïng tính baèng -Haøm löôïng tính baèng ñôn vò gam ñôn vò miligam ñôn vò miligam -Phaûi duøng nhieàu -Phaûi duøng nhieàu -Chæ duøng laàn/ngaøy laàn/ngaøy 1 laàn/ngaøy -Hoaït löïc haï ñöôøng -Hoaït löïc haï ñöôøng -Hoaït löïc haï ñöôøng huyeát töông ñoái yeáu huyeát maïnh huyeát maïnh 14
15. NHÓM SULFONYLUREA Phân biệt giữa các thế hệ Sulfonylurea : Theá heä 1 Theá heä 2 Theá heä 3 -Khoâng coù caùc taùc -Khoâng coù caùc taùc -Taùc ñoäng ngoaøi tuïy ñoäïng ngoaøi tuïy ñoäïng ngoaøi tuïy ñaùng keå -Ít khi gaây haï ñöôøng -Thöôøng gaây haï -Ít khi gaây haï ñöôøng huyeát naëng ñöôøng huyeát naëng huyeát naëng -Nhieàu taùc duïng phuï -Ít taùc duïng phuï vaø dò -Ít taùc duïng phuï vaø dò vaø dò öùng öùng öùng 15
16. NHÓM SULFONYLUREA Haøm löôïng Khaû naêng haï T ½ Thôøi gian taùc Lieàu/ngaøy (vieân) ÑH (giôø) duïng (giôø) THEÁ HEÄ 1 Tolbutamide 500mg 4-6 6-12 1000mg- 3000mg (Dolipol,Orinase) Carbutamide (Glucidoral) 500mg 40 nhieàu ngaøy 100mg- 500mg Chlorpropamide (Diabineøse) 250mg 36 60 100mg- 500mg 16
17. Haøm löôïng (vieân) Khaû naêng haï T ½ Thôøi gian taùc Lieàu/ngaøy ÑH (giôø) duïng (giôø) THEÁ HEÄ 2 Gliclazide (Diamicron, 80mg Trung bình 10- 12 6-12 1-4v Predian) 30mg * 1-4v Glibornuride (Glutril) 25mg Trung bình 8-12 8-12 0,5- 4v Glipizide 5mg Trung bình 3-5 12-14 0,5-4v (Minidiab) Glibenclamide 5mg, 2,5mg, Maïnh 5 16-24 1-4v (Daonil) 1,25mg 24 THEÁ HEÄ 3 Glimepiride (Amarel) 1-2-3-4mg Maïnh 5 24-48-60 1-6mg 8mg 17
18. NHÓM SULFONYLUREA ➢ Tác dụng phụ : - Hạ đường huyết quá mức (tác dụng càng dài, nguy cơ hạ đường huyết càng cao) - Tăng cân - Da : hồng ban đa dạng - Hạ natri máu khi uống Chlorpropamide - Hiệu ứng antabuse khi uống Chlorpropamide 18
19. NHÓM SULFONYLUREA ➢ Lưu ý : - Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút) - Các thuốc có thời gian bán hủy ngắn (như Tolbutamide) nên uống ngay trước các bữa ăn. - Đối với dạng thuốc phóng thích chậm (Gliclazide 30mg MR) : nên uống duy nhất 1 lần/ngày vào buổi ăn sáng hay ngay trước bữa ăn sáng. - Dùng lâu ngày giảm hiệu quả khoảng 10 % mỗi năm 19
20. NHÓM GLINIDE Bao gồm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide ➢ Cơ chế : Kích thích tế bào  tụy tạng tiết insulin nhưng gắn lên các thụ thể khác với thụ thể SU. ➢ Lưu ý : - Dùng ngay trước bữa ăn hay 15-30phút trước bữa ăn - ONE MEAL-ONE DOSE, NO MEAL-NO DOSE - Có thể kết hợp với Metformin hay TZD. 20
21. CÁC NHÓM THUỐC LÀM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN TẠI MÔ SỬ DỤNG 21
22. NHÓM BIGUANIDES Hiện chỉ còn sử dụng Metformin (GLUCOPHAGE) ➢ Cơ chế : - Tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên - Ức chế quá trình tân tạo đường tại gan - Ngoài ra, thuốc còn có khả năng cải thiện chuyển hóa lipid ➢ Dược động học : - Chuyển hóa gần như hoàn toàn tại gan. 22
23. NHÓM BIGUANIDES ➢ Tác dụng phụ : - Nhiễm toan acid lactic ➢ Lưu ý : - Không gây hạ đường huyết quá mức và không làm lên cân → ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân béo phì. - Không dùng cho bn suy thận và suy tế bào gan nặng. - Thận trọng trên các đối tượng : suy tim sung huyết, nghiện rượu, nhiễm toan chuyển hóa - Dùng một mình hay phối hợp (sulfonylurea, acarbose, insulin), uống trong hoặc sau khi ăn 23
24. NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD) Bao gồm : Pioglitazone (ACTOS), Rosiglitazone (AVANDIA), Englitazone ➢ Cơ chế : -  tạo glucose ở gan -  nhạy cảm với insulin,  đề kháng insulin -  đường huyết,  triglyceride,  HDL-cholesterol - Phụ thuộc sự hiện diện của insulin để hoạt động ➢ Thận trọng : -  tạo glucose ở gan 24
25. NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD) ➢ Lưu ý : - Tác dụng phụ hay gặp nhất là phù nề, có thể đưa đến suy tim sung huyết → chống chỉ định cho bn suy tim độ III và độ IV theo phân loại của NYHA. - Nên thử chức năng gan trong thời gian mới điều trị. Nếu transaminase tăng gấp 2,5 lần → chống chỉ định - Có thể phối hợp thuốc với sulfonylurea, insulin - Chống chỉ định ở bn ĐTĐ type 1 - Dùng 1 lần/ngày, trong hoặc ngoài bữa ăn 25
26. BENFLUOREX Biệt dược : MEDIAXAL ➢ Cơ chế : - Tăng nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên, giảm triglyceride - Không có nguy cơ gây hạ đường huyết ➢ Lưu ý : - Sử dụng thuốc khi bệnh nhân không dung nạp Metformin - CCĐ : viêm tụy mãn - Dùng thuốc nhiều lần/ngày sau các bữa ăn 26
27. CÁC NHÓM THUỐC ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOSE TỪ RUỘT NON 27
28. NHÓM ỨC CHẾ MEN - GLUCOSIDASE Bao gồm : Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol ➢ Cơ chế : - Ưùc chế -amylase và -glucosidase trong ống tiêu hóa → làm chậm biến đổi carbohydrate thành glucose → chậm hấp thu glucose ➢ Tác dụng phụ : Chủ yếu ở đường tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy 28
29. Bảng phảøn ánh hiệu quả của các loại thuốc trị ĐTĐ SU Meg Met Ros Pio AGI Giảm FPG PPG FPG FPG FPG PPG  HbA1c 1.0-2.0% 1.1% 1.4% 0.1-0.7% 0.3-0.9% 0.5-0.1%  FPG 40-60 30.3 53 25-55 20-55 20-30 (mg/dL)  PPG 56.5 20-74 (mg/dL) Bắt đầu td Phuùt - ngay 3-5 ngày ~ 16 tuần ~ 16 tuần ngay giờ (FPG) SU = sulfonylurea; Meg = meglitinide; Met = metformin; Ros = rosiglitazone; Pio = pioglitazone; AGI = alpha-glucosidase inhibitor 29
30. NHÓM ỨC CHẾ MEN - GLUCOSIDASE ➢ Chống chỉ định : Các bệnh lý dạ dày-ruột gây kém hấp thu, các bệnh lý tăng tạo gas trong đường tiêu hóa, loét ruột ➢ Lưu ý : Dùng thuốc ngay khi bắt đầu ăn 30
31. THUỐC LÀM GIẢM DI CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT Pramlintide (SYMLIN) Dẫn chất của amylin, 1 hormone có tác dụng tương tự insulin. Tác dụng: kéo dài thời gian làm trống dạ dày, ức chế tiết glucagon 31
32. THUỐC LÀM GIẢM DI CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT Pramlintide (SYMLIN) - Được khuyến cáo sử dụng chung insulin. - Là thuốc duy nhất được FDA chấp thuận cho sử dụng trên bn ĐTĐ type 1 bên cạnh insulin. - Có tác dụng làm giảm cân - Dùng tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn - Có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa 32
33. So sánh các thuốc trị cao đường huyết Nhóm thuốc KN giảm Ưu điểm Hạn chế A1C (CCĐ/Thận trọng) Sulfonylurea 1-2% Tolbutamide và glipizide: người Tăng cân, hạ đường huyết quá suy thận mức (hypoglcemia) Glinide 0.5-1% Thích hợp với bệnh nhân suy Tăng cân, hypoglcemia thận, người bỏ bữa ăn Metformin 1-2% Không gây hypoglcemia, giảm -Suy thận cân, hạ triglyceride (nhẹ), cải nam: SrCr>=1.5mg/dl thiện kiểm soát đường huyết, nữ: Sr >=1.4mg/dl bệnh nhân béo phì Cr -Suy gan -Giảm oxy mô (bệnh tim, phổi nặng), nghiện rượu, người trên 80 tuổi, suy tim Alpha-Glucosidase Thấp Hạ đường huyết sau ăn 30-60 Rối loạn đường tiêu hóa: viêm ruột, Inhibitor mg/dl loét mãn tính, tắc nghẽn Thiazolidinedione 0.6-1.3% Hạ đường huyết lúc đói 30-60 -Suy gan mg/dl -Phù (trầm trọng hơn nếu phối hợp insulin ở những BN suy tim)33
34. HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI + GLP-1 (Glucagon-like peptide 1): -Hormone incretin tiết ra từ ống dạ dày-ruột + Chất “bắt chước” GLP-1 Exenatide (BYETTA) 34
35. HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI + Vai trò của GLP-1 (Glucagon-like peptide 1): -Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose -Ức chế tiết glucagon -Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày - Đưa glucose vào trong tế bào mô ngoại vi phụ thuộc insulin -Xúc tiến cảm giác no -Tăng khối lượng tế bào beta 35
36. HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI + Nhược điểm của GLP-1 Thời gian bán thải quá ngắn (90 giây) và bị phân hủy bởi enzyme dipeptidyl peptidase (DPP-IV) Tạo ra chất giống GLP-1 có tác dụng dài và đề kháng với DPP-IV 36
37. HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI + GLP-1 tự nhiên -Dùng đường tiêm truyền trong những trường hợp cần tiêm truyền insulin như hội chứng mạch vành cấp hay tăng đường huyết cấp cứu. 37
38. HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI + Chất “bắt chước” GLP-1 Exenatide (BYETTA) -Giống 50% GLP-1 tự nhiên ở người -T1/2 = 10 giờ - CĐ: Không kiểm soát được glucose bằng metformin, sulfonylurea hay cả hai (còn có tác dụng làm giảm cân) - TDP: Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy 38
39. MỘT SỐ LƯU Ý VỀ VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ 39
40. DỊCH TỄ HỌC ▪ Nguy cơ đột quỵ trên bn ĐTĐ : cao gấp 2-4 lần ▪ Tử suất tim mạch cao từ 2-4 lần ở bn ĐTĐ. Đây là nguyên nhân tử vong cao nhất của bn ĐTĐ ▪ ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đầu của suy thận : khoảng 44 % trường hợp suy thận mỗi năm là do ĐTĐ  Các thuốc tim mạch được sử dụng ở phần lớn bn ĐTĐ 40
41. 1. Bất kỳ sự tăng nào của HbA1c hay HA đều làm tăng nguy cơ bị biến chứng mạch máu 2. Bất kỳ sự tăng nào của cả hai đều làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu nhiều hơn. nguy cô HA HbA1c United Kingdom Prospective Study (UKPDS) 41
42. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG/ CAO HUYẾT ÁP • HA mục tiêu :< 120/80 mmHg • HA chấp nhận: < 130/85 mmHg » ĐTĐ type 1 » ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh 42
43. CÁC THUỐC TRÊN BN CHA /ĐTĐ • Thuốc lợi tiểu (trừ indapamide) và lợi tiểu quai: → tăng lipid, tăng đường huyết • → giảm tỉ lệ tử vong cho BN CHA kèm ĐTĐ • Điều chỉnh chế độ ăn • Tăng liều insulin, thuốc hạ đường huyết • Điều chỉnh kali huyết 43
44. CÁC THUỐC TRÊN BN CHA /ĐTĐ • Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II → khuyến cáo hàng đầu với BN kèm CHA (JNC 7) → không gây chuyển hóa Giảm protein niệu ( làm chậm diễn biến suy thận ở BN ĐTĐ) → thuốc bảo vệ thận 44
45. CÁC THUỐC TRÊN BN CHA /ĐTĐ Thuốc ức chế kênh Calci Lựa chọn thứ 2 → Giãn nở đông mạch tới và ra khỏi cầu thận Ưu tiên sử dụng BN kèm bệnh Động mạch vành 45
46. CÁC THUỐC TRÊN BN CHA /ĐTĐ Thuốc chẹn beta +tăng lipid huyết +che dấu dấu hiệu hạ đường huyết → ít sử dụng điều trị BN ĐTĐ → nếu có: Pindolol, carteolol, acebutolol ( β-blocker có hoạt tính cường giao cảm nội tại) 46
47. Kết luận Dược sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân ĐTĐ những điều gì ? 1. Thói quen sinh hoạt: caân naëng, theå duïc, röôïu, 2. Phoøng ngöøa vaø nhận biết dấu hiệu tổn thương bàn chân, tổn thương mắt do ĐTĐ. 3. Nhận biết các dấu hiệu cao hoặc giảm đường huyết quá mức→ cách xử trí. 4. Bieát caùch sử dụng insulin vaø thuoác 47
48. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 48
49. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1 Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nặng 50 kg, đến khám bệnh vì các triệu chứng khát nước, tiểu đêm (6 lần/đêm), mệt mỏi, sút cân (6 kg), hay bồn chồn lo lắng xuất hiện khoảng 4 tuần nay. Kết quả xét nghiệm: - Đường huyết đói : 280 mg/dL - HbA1C : 14 % - Cetone niệu : (-) Gia đình không có người bị đái tháo đường. 49
50. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1 1. Chẩn đoán trong trường hợp này ? 2. Mục tiêu điều trị ? 3. Biện pháp điều trị ? 4. Các phác đồ điều trị có thể áp dụng trên bệnh nhân này ? 5. Liều insulin đề nghị ? 6. Bệnh nhân trên được cung cấp máy đo đường huyết cá nhân. Độ chính xác của máy này như thế nào ? Tần suất tự kiểm tra đường huyết bao nhiêu là phù hợp ? (Mấy lần/ngày,tuần ) 7. Bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân này dùng phối hợp 2 loại insulin regular và insulin NPH (dùng 1 ống tiêm). Bệnh nhân phải phối hợp 2 lọai này như thế nào ? 50
51. 8. Bênh nhân được chỉ định tiêm - 14 đvị insulin NPH và 7 đvị insulin regular trước bữa ăn sáng, - 6 đvị insulin NPH và 3 đvị insulin regular trước bữa ăn tối Sau 2 tuần, bệnh nhân đến tái khám với kết quả : Thôøi gian Ñöôøng huyeát (mg/dL) 7h saùng 140-180 12 h tröa 120-140 5h chieàu 90-130 11h ñeâm 90-120 3h saùng 60-90 Hãy đánh giá mức đường huyết của bệnh nhân và đề nghị sự thay đổi trong điều trị (nếu cần thiết) 51
52. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2 - Bn nữ, 65 tuổi, phát hiện ĐTĐ type 2 được 3 tháng, thất bại với chế độ ăn kiêng, ĐH đói 250 mg%. - Bn được điều trị với Gliclazide 80mg 2v/ngày. Sau 2 ngày uống thuốc ĐH đói còn 150mg% nhưng BN nổi các bóng nước nhỏ ở tay chân, không ngứa. XN chức năng gan, thận bình thường. - Chẩn đoán và xử trí? 52
53. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 3 Một bệnh nhân nam, 58 tuổi, nghiện rượu mạn tính, vừa được chẩn đoán là xơ gan mất bù. Kết quả xét nghiệm đường huyết = 220 mg%, SGOT = 150 U/l, SGPT = 201 U/l. Hãy lựa chọn thuốc trị ĐTĐ cho bn này và phân tích lý do : A- Insulin B- Rosiglitazone (Avandia) C- Metformin (Glucophage) D- Acarbose (Glucobay) E- Glipizide (Minidiab) 53
54. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 4 Một bệnh nhân nam 52 tuổi, mới phát hiện bị đái tháo đường. Đường huyết khi đói = 168 mg%, đường huyết 2 giờ sau ăn = 347 mg%. Bên cạnh chế độ ăn và vận động thể lực, nhóm thuốc nào là phù hợp nhất trong trường hợp này ? 54