Giáo trình Các thuốc giảm co và Corticosteroids

Nội dung text: Giáo trình Các thuốc giảm co và Corticosteroids

1. CÁC THUỐC GIẢM CO VÀ CORTICOSTEROIDS Gerard H.A. Visser University Medical Center Utrecht The Netherlands
2. MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐẺ NON Biện pháp cũ: -Corticosteroids -Kháng sinh -Thuốc giảm co -Khâu vòng cổ tử cung Biện pháp mới: - Vấn đề do cổ tử cung ngắn: - Progesteron - Vòng nâng cổ tử cung - MgSO4
3. Nhƣng chúng ta hãy nói về cái cũ và tƣơng tự Biện pháp cũ: -Corticosteroids -Kháng sinh -Thuốc giảm co -Khâu vòng cổ tử cung Biện pháp mới: - Vấn đề do cổ tử cung ngắn: - Progesteron - Vòng nâng cổ tử cung - MgSO4
4. SỬ DỤNG CS VÀ THUỐC GIẢM CO TỪ DƢỚI 29 TUẦN Ở CÁC NƢỚC ĐANG PHÁT TRIỂN 186 ( 4% ) không rõ 848 ( 18 % ) sản phụ có điều trị dùng thuốc giảm co và corticosteroids trƣớc sinh 122 ( 3% ) sản phụ đƣợc 1956 ( 42% ) sản dùng thuốc giảm co nhƣng không sử dụng phụ không dùng corticosteroids trƣớc gì hết. sinh. 1565 ( 33% ) phụ nữ dùng corticosteroids nhƣng không dùng các thuốc giảm co Main tocolytic drug: B-mimetics Vogel et al(WHO) Lancet Nov 22, 2014
5. SỬ DỤNG CS VÀ THUỐC GIẢM CO TỪ DƢỚI 29 TUẦN Ở CÁC NƢỚC ĐANG PHÁT TRIỂN 20 % bệnh nhân có sử dụng các thuốc giảm co. 50 % bệnh nhân sử dụng corticosteroids Main tocolytic drug: B-mimetics Vogel et al(WHO) Lancet Nov 22, 2014
6. CẦN CHẤM DỨT TẤT CẢ SINH NON ? Gerard H.A. Visser University Medical Center Utrecht The Netherlands
7. PHÂN TÍCH GỘP VỀ CÁC THUỐC GIẢM CO Placebo thuốc giảm co Trì hoãn đẻ non > 48h 53 % 75-93 % Trì hoãn đẻ non > 7 ngày 39 % 61 – 78 % Không kéo daì thai kỳ trên 01 tuần Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594
8. PHÂN TÍCH VỀ CÁC THUỐC GIẢM CO Placebo thuốc giảm co Trì hoãn đẻ non > 48h 53 % 75-93 % Trì hoãn đẻ non > 7 ngày 39 % 61 – 78 % Và không có sự khác biệt có ý nghĩa về hội chứng suy hô hấp cấp và sự sông sót của sơ sinh ( ở các nghiên cứu mà corticosteroids đƣợc sử dụng ở cả 2 nhóm ) Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594
9. PHÂN TÍCH GỘP VỀ THUỐC GIẢM CO Placebo thuốc giảm co Trì hoãn đẻ non > 48h 53 % 75-93 % Trì hoãn đẻ non > 7 ngày 39 % 61 – 78 % •NoTheo significant hƣớng dẫn củadifference RCOG Greentop in RDS , ornăm neonatal 2010: các survival thuốc giảm ( in studiesco không in có which liên quan corticosteroids tới việc giảm tỷwere lệ mắc given bệnh in trƣớc both khi arms) sinh và ở trẻ sơ sinh Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594
10. LÝ DO KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ • Đa số các cuộc chuyển dạ đẻ non có hoặc không có kèm theo vỡ ối thƣờng kết hợp với tình trạng viêm hay nhiễm khuẩn. • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có PVL và CP • Vì vậy, việc trì hoãn chuyển dạ có thể không ngăn ngừa tổn thƣơng thần kinh mà thậm chí có thể làm cho nó tồi tệ hơn (xem thêm Oracle : tăng tỷ lệ CP sau 7 năm trong nhóm còn nguyên vẹn màng ối ; Kenyon et al, Lancet 2008)
11. LÝ DO KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ • Đa số các cuộc chuyển dạ đẻ non có hoặc không có kèm theo vỡ ối thƣờng kết hợp với tình trạng viêm hay nhiễm khuẩn. • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có PVL và CP • So, delaying delivery may not prevent neurological Vậydamage, tại saobut maychúng even ta make không it worse chỉ sử( see dụng also Oracle corticosteroidtrial: increased incidence đợi và ofxem CP after 7 years in intact membranes group; Kenyon et al, Lancet 2008)
12. LÝ DO KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ • Đa số các cuộc chuyển dạ đẻ non có hoặc không có kèm theo vỡ ối thƣờng kết hợp với tình trạng viêm hay nhiễm khuẩn. • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có PVL và CP • So, delaying delivery may not prevent neurological Hoặcdamage, Corticosteroids but may even make và MgSO4it worse ( see also Oracle trial: increased incidence of CP after 7 years in intact membranes group; Kenyon et al, Lancet 2008)
13. LÝ DO KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ • Đa số các cuộc chuyển dạ đẻ non có hoặc không có kèm theo vỡ ối thƣờng kết hợp với tình trạng viêm hay nhiễm khuẩn. • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có PVL và CP • So, delaying delivery may not prevent neurological Hoặcdamage, corticosteroids but may even và make MgSO4 it worse ( see also Oracle Hơntrial: increasednữa khi tác incidence dụng hoạt of CP động after của 7 years MgSO4 in intact < 2h membranes group; Kenyon et al, Lancet 2008) * See also RCOG opinion paper 29, August 2011
14. HƠN NỮA • 2 ngày là quá đủ • Đạt đƣợc hoạt tính thích hợp của corticosteroid • Và giữ thai chuyển đến bệnh viện loại 3
15. CÁC TÁC DỤNG PHỤ KHI CHỈ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM CO ( n = 1333 ) Tocolytic drug N Severe Mild Nifedipine 543 5 (0.9%)* 8 (1.5%)* -agonists 158 3 (1.9%)* 4 (2.5%)* Atosiban 576 0 (0%) 1 (0.2%) Indomethacin 35 0 (0%) 0 (0%) *Significant difference compared with atosiban Nếu chỉ sử dụng thuốc giảm co thì nên dùng thuốc an toàn đến mẹ de Heus R, et al. BMJ 2009
16. DO VẬY • Không dùng các thuốc chặn kênh  • Không sử dụng các biện pháp kết hợp • Cân nhắc việc sử dụng atosiban
17. DO VẬY Không dùng các thuốc chặn kênh  Không sử dụng các biệ pháp kết hợp Cân nhắc việc sử dụng atosiban Đặc biệt trong trƣờng hợp đa thai, kèm theo đái tháo đƣờng hoặc có bệnh lý tim mạch kết hợp Chú ý tình trạng của sản phụ trƣớc khi quyết định sẽ dùng thuốc giảm co loại nào. Đánh giá lại vai trò của chất ức chế prostaglandin ( nhƣng không dùng trong song thai một bánh rau)
18. CÓ NÊN DUY TRÌ CÁC THUỐC GIAM CO • Đối kháng Oxytocin, một thử nghiệm • Uống Betamimetic , 13 thử nghiệm • Chẹn kênh Ca, 2 thử nghiệm Không có ảnh hƣởng lên tỷ lệ sinh non hay tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh Cochrane databases: Papatsonis et al, 2009; Dodd et al, 2011; Gaunekaret al, 2010; Roos et al, 2013
19. KẾT LUẬN • Không có bằng chứng thuyết phục rằng thuốc giảm co cải thiện kết quả của sơ sinh • Vì vậy, nếu bạn muốn điều trị, chỉ làm điều đó trong một thời gian ngắn (để giữ thai chuyển tuyến ) và với một loại thuốc an toàn cho các bà mẹ • Nhƣng bạn cũng có thể xem xét để cho corticosteroid và MgSO4. • Không còn chỗ cho phác đồ duy trì với thuốc giảm co
20. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS TRƢỚC SINH CÓ THỂ CÓ HẠI BỞI MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ
21. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS Ở CÁC NƢỚC CÓ THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH (Argentina,Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Chƣơng trình sử dụng corticosteroids ở những trƣờng hợp doạ đẻ non đƣợc chăm sóc tiêu chuẩn. (n = 98.000) • Mức trung bình xấp xỉ sinh non: trọng lƣợng lúc sinh < đƣờng centile thứ 5 (36-37wks) • Nhóm có can thiệp corticosteroids là 45%, ở nhóm đối chứng là 10% Kết quả sơ sinh có trọng lƣợng < đƣờng centile 5° nhƣ thế nào? Tỷ lệ tử vong chu sinh là bao nhiêu ? Và tỷ lệ bệnh tật của mẹ?
22. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS Ở CÁC NƢỚC CÓ THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH (Argentina,Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Chƣơng trình sử dụng corticosteroids ở những trƣờng hợp doạ đẻ non đƣợc chăm sóc căn bản theo tiêu chuẩn. (n = 98.000) • Mức trung bình xấp xỉ sinh non: trọng lƣợng lúc sinh < đƣờng centile thứ 5 (36-37wks) • Nhóm có can thiệp corticosteroids là 45%, ở nhóm đối chứng là 10% Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh (<28D; < đƣờng centile thứ 5): RR 0.96 (0,87-1,06)
23. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS Ở CÁC NƢỚC CÓ THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH (Argentina,Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Chƣơng trình sử dụng corticosteroids ở những trƣờng hợp doạ đẻ non đƣợc chăm sóc căn bản theo tiêu chuẩn. (n = 98.000) • Mức trung bình xấp xỉ sinh non: trọng lƣợng lúc sinh < đƣờng centile thứ 5 (36-37wks) • Nhóm có can thiệp corticosteroids là 45%, ở nhóm đối chứng là 10% Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh : RR 0.96(0,87-1,06) Tổng số tử vong: RR 1,12 (1,02-1,22) Nhiễm trùng mẹ: RR 1,45 (1,33-1,58)
24. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS Ở CÁC NƢỚC CÓ THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH (Argentina,Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 - 87% đƣợc sử dụng corticosteroids cho trẻ sơ sinh có trọng lƣợng> 2000-2500g, khi mà không có bằng chứng về sự hữu ích của nó - Với những nguy cơ tác dụng phụ nhƣ giảm tốc độ tăng trƣởng của thai nhi / bánh rau, chết tế bào trong não, CP và mẹ nhiễm trùng, điều đó có thể lý giải kết cục xấu toàn bộ - Những số liệu nhấn mạnh tầm quan trọng của một thai kỳ đủ tháng và xác định những sản phụ thực sự có nguy cơ sinh non
25. SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS TRƢỚC SINH CÓ TÁC DỤNG NHƯNG CHỈ SỬ DỤNG KHI THỰC SỰ CẦN THIẾT
26. SỬ DỤNG STEROIDS: các thử nghiệm lâm sàng trong vài thập kỷ qua 1970s 1980s 1990s RDS 0.55 0.71 0.69 PVH 0.50 0.61 0.53 Tử vong trƣớc sinh 0.73 0.98 0.50 Có một trƣờng hợp điều trị corticosteroid cho những phụ nữ có nguy cơ sinh non từ tuần 24 đến tuần 34 Betamethasone có hiệu quả hơn dexamethasone; nhƣng cần phải biết tác dụng trên nhịp tim thai và cử động thai (Roberts and Dalziel, Cochrane, 2006)
27. SỐ LIỆU TRÌNH Ở CHÂU ÂU NĂM 2000 160 37% 140 120 100 22% 80 14% 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 Trong số 40 % trong tổng số 420 trung tâm tại Châu Âu thì ngƣời ta điều trị >3 liệu trình CorticosteroidS (Empana et al, Eurail, 2001)
28. STEROIDS CÓ NÊN ĐƢỢC LẶP LẠI Tác gải N Mức độ giảm nghiêm trọng / bệnh tật Nhóm tổng Sớm Guinn 01 502 không có<27 tuần Wapner 06 495 không có <32 tuần Crowther 06 982 có <32 tuần MACS trial 08 2304 không không < 32 weeks
29. TÁC DỤNG PHỤ TRỰC TIẾP Giảm trọng lƣợng thai và giảm chu vi đầu MACS, Lancet December 2008
30. THEO DÕI TRONG 2 NĂM (Wapner et al, NEJM, 2007) Placebo Lặp lại N 236 248 Trọng lƣợng /HC/Bayley – – CP 1 (0.5%) 6 (2.9%)* * 5 of 6 cases >3 courses, 5 >32 weeks of gestation
31. ĐIỀU TRỊ SƠ SINH SỚM VỚI CORTICOSTEROIDS Với mỗi 100 trẻ sơ sinh đƣợc điều trị • Hơn 14 trƣờng hợp rút nội khí • 6 trƣờng hợp có dấu hiệu xuất quản sau 7 ngày huyết tiêu hoá • Dƣới 11 trƣờng hợp có hạ đƣờng • Hơn 4 trƣờng hợp tổn thƣơng máu đƣờng tiêu hoá • < 7 chết • 12 trƣờng hợp mắc bại não • 14 trƣờng hợp tránh điều trị • 14 trƣờng hợp khi theo dõi có corticosteroids muộn sự phát triển thần kinh không bình thƣờng (data from 19 RCT; Halliday, 2001)
32. LIỀU DÙNG CHO thai nhi so với sơ sinh 0.05 – 0.20 mg / ngày trong 2 ngày 0.5 mg/kg/ngày trong nhiều ngày
33. LIỀU DÙNG CHO thai nhi so với sơ sinh 0.05 – 0.20 mg / ngày trong 2 ngày 0.5 mg/kg/ngày trong nhiều ngày Các thuốc có thể có tác dụng phụ tiềm tàng
34. THEO DÕI SAU 1 LIỆU TRÌNH SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS - Không khuyết tật tới 6 tuổi (có thể suy giảm trí nhớ thị giác) - Chức năng vận động và hành vi bình thƣờng ở 7 – 10 tuổi. - Phát triển thể chất và tâm sinh lý bình thƣờng ở 12 tuổi và 20 tuổi - Hệ tim mạch bình thƣờng và phát triển tâm lý bình thƣờng tại lứa tuổi 30 năm (ngoài việc tăng sự đề kháng insulin) (McArthur et al, 1990; Smolders – de Haas et al, 1990; Schmand et al 1990; Dessens et al, 2000; Dalziel et al, 2005 (2x),Karemaker 2006)
35. THÙY HẢI MÃ NGƢỜI
36. TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOSTEROIDS LÊN CÁC TẾ BÀO THẦN KINH LỚN Ở THÙY HẢI MÃ Mật độ tế bào thần Dùng CS trước Không dùng CS trước kinh sinh sinh Cao (4) 1 6 Trung bình (3) 4 3 Trung bình / thấp (2) 6 2 Thấp (1) 0 0 Tổng số n của trẻ sơ 11 11 (p<0.02) sinh (22 infants, 25–32 weeks, who died <4 days after delivery; Thijsseling et al, PLoSOne 2013)
37. TẾ BÀO CHẾT VÀ PHÁT TRIỂN controls Noorlander et al, 2013; similar findings pren/neon exposure: Zuloaga et al, 2011; Chun-I Sze et al, 2013
38. Dexamethasone gây ra tình trạng lão hóa sớm và làm giảm tuổi thọ ở chuột Những gợi ý cho những con ngƣời .?
39. CÓ NÊN SỬ DỤNG NHẮC LẠI STEROIDS Đa liều steroids trƣớc sinh cho thấy không có sự ảnh hƣởng làm tăng hay giảm nguy cơ tử vong hoặc ảnh hƣởng lên sự phát triển của trẻ cho tới 5 tuổi. Do không có những lợi ích rõ ràng, phƣơng pháp nhắc lại này không đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy Nghiên cứu trong tƣơng lai có thể đảm bảo việc sử dụng nhắc lại cụ thể hơn. MACS-5; Asztalos et al, AJOG 2013 (abstract)
40. NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG • Sử dụng corticosteroid có thể giảm rõ khi xác định những sản phụ có nguy cơ thực sự sinh non. ( đo CTC, Fibronectin). • Và xác định sự trƣởng thành phổi thai nhi bằng cách chọc ối trƣớc khi có nguy cơ sinh non (CS). Lƣu ý: gần 50% trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung tại tuổi thai 32 tuần có phổi trƣởng thành đầy đủ và không cần Corticosteroids • Câu hỏi: Có bao nhiêu bệnh nhân thực sự đƣợc dùng corticosteroids khi sinh non ? Utrecht area: 34% delivered < 1 wk; Boesveld et al AJOG, 2014)
41. CÁM ƠN