Giáo trình Cấp cứu phản vệ từ lý thuyết đến thực hành - Nguyễn Gia Bình

Nội dung text: Giáo trình Cấp cứu phản vệ từ lý thuyết đến thực hành - Nguyễn Gia Bình

1. CẤP CỨU PHẢN VỆ TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH PGS.TS. Nguyễn Gia Bình Trưởng khoa Hồi sức tích cực - BV Bạch Mai
2. ĐẠI CƯƠNG • Phản ứng phản vệ có thể diện ra ở bất cứ đâu với bất kỳ loại thuốc hoặc dị nguyên nào (thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị , thức ăn, hóa mỹ phẩm,côn trùng đốt .) • Diễn biến lâm sàng phong phú, phức tạp , khó lường trước • cần nhận biết sớm các tình huống phức tạp có thể xảy ra đồng thời sẵn sàng cấp cứu kịp thời hiệu quả
3. Khởi tố vụ “đập phá bệnh viện, đánh bác sĩ” (Dân trí) - Liên quan đến vụ việc bệnh nhân tử vong sau khi tiêm kháng sinh, người nhà đập phá tại bệnh viên Đa khoa Hà Tĩnh, Cơ quan điều tra Hà Tĩnh vừa có quyết định đem vụ án ra khởi tố. • Sáng 6/9, ông Nguyễn Tiến Nam, Trưởng Công an TP.Hà Tĩnh (Hà Tĩnh), cho biết cơ quan này vừa ra quyết định khởi tố vụ án “đập phá bệnh viện, đánh bác sĩ” để tiếp tục điều tra về nguyên nhân gây ra cái chết đối với bệnh nhân Nguyễn Xuân Hồng liên quan đến bác sĩ Đào Xuân Lý, Phó Trưởng khoa chấn thương (người đưa pháp lệnh tiêm) và điều dưỡng Phan Văn Hà (người trực tiếp tiêm). • Như Dân trí đã đưa tin, trước đó, ngày 8/8, ông Hồng nhập BV Đa khoa Hà Tĩnh để điều trị với chẩn đoán bị viêm xương. Đến trưa 12/8, các y, bác sĩ tiêm thuốc kháng sinh Trikazim và Ciprofloxacin Kabi cho ông Hồng. Ông Hồng tử vong do sốc phản vệ. Trước cái chết đột ngột của ông Hồng, nhiều người thân có mặt tại bệnh viện đã tỏ ra bất bình, đập vỡ một số máy móc, đánh bị thương bác sĩ Mai Văn Lục (Trưởng Khoa Hồi sức tích cực) và 3 y, bác sĩ khác của khoa này. Công an TP.Hà Tĩnh phải huy động hơn 40 người mới kiểm soát được vụ việc.
4. “Đập phá bệnh viện, đánh bác sĩ”
5. ĐỊNH NGHĨA CÒN PHỨC TẠP • Phản ứng dị ứng (allergic reactions) • Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions) • Phản vệ (anaphylaxis) • Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) • Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations)
6. Nguyên nhân ngày càng nhiều • Foods:Bananas, beets, buckwheat, Chamomile tea, citrus fruits, cow’s milk,* egg whites,* fish,* kiwis, mustard, pinto beans, potatoes, rice, seeds and nuts (peanuts, Brazil nuts, almonds, hazelnuts, pistachios, pine.nuts, cashews, sesame seeds, cottonseeds, sunflower seeds, millet seeds),* shellfish* • Venoms and saliva: Deer flies, fire ants, Hymenoptera (bees, wasps, yellow jackets, sawflies),* jellyfish, kissing bug (Triatoma), rattlesnakes • Antibiotics: Amphotericin B (Fungizone), cephalosporins, chloramphenicol ,ciprofloxacin , nitrofurantoin (Furadantin), penicillins,* streptomycin, tetracycline, vancomycin (Vancocin) • Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs* • Miscellaneous other medications • Allergy extracts, antilymphocyte and antithymocyte globulins, antitoxins, carboplatin (Paraplatin), • corticotropin (H.P. Acthar), dextran, folic acid, insulin, iron dextran, mannitol (Osmitrol), methotrexate,methylprednisolone (Depo-Medrol), opiates, parathormone, progesteron (Progestasert), protamine.sulfate, streptokinase (Streptase), succinylcholine (Anectine), thiopental (Pentothal), trypsin,chymotrypsin, vaccines • Latex rubber* • Radiographic contrast media* • Blood products • Cryoprecipitate, immune globulin, plasma, whole blood • Seminal fluid • Physical factors • Cold temperatures, exercise • Idiopathic
7. Cơ chế phức tạp Các chất trung gian và tác dụng của chúng trong phản vệ Các chất trung gian Tác dụng sinh lý Biểu hiện lâm sàng Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Tăng tính thấm mạch Phù mạch Prostaglandins Giãn mạch ngoại vi Sẩn Leukotrienes Co thắt mạch vành Phù thanh quản Tryptase Co thắt cơ trơn Huyết áp hạ Kinins kích thích thần kinh cảm giác choáng Heparin Hoạt hóa quá trình viêm Thiếu máu cục bộ cơtim Chymase Huy động các tế bào viêm Thở khò khè Tumor necrosis factoralpha, Hoạt hóa thần kinh giao cảm Buồn nôn, nôn, ỉa chảy Interleukin-1 (IL-1) Đau bụng Nitric oxide Ngứa Histamine Lieberman P. Specific and idiopathic anaphylaxis: pathophysiology and treatment.In: Bierman W, ed. Allergy, asthma, and immunology, from infancy to adulthood. 3d ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996:297-320.
8. HỘI THẢO VÊ CẤP CỨU PHẢN VỆ TẠI CHICAGO 2011 ( The journal of emergency Medicine vol 45 no 2,pp 299-306; 2013) • Phản vệ là một phản ứng nghiêm trọng gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau nhưng có đặc điểm chung là xuất hiện nhanh và có thể dẫn đến tử vong • Thường do nguyên nhân phản ứng dị ứng nhưng cũng có thể không
9. Theo viện quốc gia Hoa Kỳ về Dị ứng và bệnh nhiễm trùng( NIAIP) và Hệ thống theo dõi dị ứng thức ăn và phản vệ ( FAAN) Mỹ 2005 • Xuất hiện nhanh ( một vài phút- vài giờ ) • Đe dọa tính mạng ( suy cấp tính các cơ quan : tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa ) • Vì vậy phải chẩn đoán nhanh ( chủ yếu dựa vào lâm sàng, có chẩn đoán phân biệt) • và xử trí đúng và nhanh
10. Định nghĩa của Anh • Là phản ứng dị ứng nặng ,toàn thân , xuất hiện nhanh • Đe dọa tính mạng: Hô hấp : đường thở ( phù họng, thanh quản) và hoặc kèm theo Rối loan về thở ( thở nhanh, co thắt phế quản) và hoặc kèm theo triệu chứng của hệ Tuần hoàn : trụy mạch, tụt HA Thường kèm theo các triệu chứng của da, niêm mạc
11. Thời gian xuất hiện dấu hiệu phản vệ đầu tiên theo Rescusitation Council (UK) 2012
12. TẠI SAO TỬ VONG • Chẩn đoán và xử trí chậm Cơ quan nào bị ảnh hưởng dẫn đén tử vong ? 1.Hô hấp : do tắc nghẽn đường thở ( Airway: phù miệng,lưỡi,họng, hạ họng, thanh quản) không thở được ( Breathing) do co thắt phế quản 2. Tuần hoàn : giãn mạch nặng, thoát quản, co mạch vành, thiếu máu cơ tim
13. Vấn đề không mới
14. • Phù có thể tại chỗ hoặc toàn thân , diễn biến khó lường , nguy hiểm nhất là phù lưỡi,họng,thanh quản.
15. HIỆN TƯỢNG TĂNG TÍNH THẤM MAO MẠCH ( mất 35% nước trong lòng mạch trong vòng 10 phút)
16. Vậy phải làm gì ? Thế giới ? Việt nam ? Mỗi cơ sở ?
17. Thế giới • Định nghĩa đơn giản , nhấn mạnh triệu chứng lâm sàng để dễ nhận biết • Phân loại để chẩn đoán và xử trí sớm • Phổ biến rộng ra cộng đồng tự cấp cứu trước khi nhân viên y tế có mặt
18. Chẩn đoán phân biệt (Am Fam Physician 2003;68;1325-32) Triệu chứng Chẩn đoán phân biệt Tụt Huyết áp Sốc nhiễm khuẩn Phản ứng cường phó giao cảm Sốc tim Sốc giảm thể tích Suy hô hấp kèm theo có Dị vật thanh quản, Hen phế quản, đợt cấp COPD tiếng khò khè hoặc tiếng rít Hội chứng mất chức năng dây thanh Trụy mạch sau bữa ăn Dị vật đường thở Ngộ độc Monosodium glutamate Ngộ độc Sulfite Ngộ độc cá Scombroid Hội chứng chóng mặt Carcinoid Sau mãn kinh (cơn nóng bừng mặt) Hội chứng đỏ da (vancomycin [Vancocin]) Khác Ngất do quá sợ hãi mastocytosis hệ thống Bệnh phù mạch di truyền Bệnh leucemia có kèm tăng sx histamin
19. Phác đồ xử trí phản vệ liên quan đến thức ăn ( Journal of pediatric Health care vol 27 number 2s) Khi Có bất kỳ 1 hoặc nhiều triệu chứng 1. TIÊM EPINEPHRINE nặng sau : NGAY LẬP TƯC PHỔI: thở nông, khò khè, ho nhiều 2. Call 911 ( gọi cấp cứu ) TIM: tím tái, mạch yếu, chóng mặt,lẫn lộn 3. Bắt đầu theo dõi HỌNG : cảm giác chẹn họng, khàn tiếng, 4. Thêm thuốc : rối loạn nuốt hoặc thở -Antihistamine MiỆNG: phù to ( lưỡi hoặc môi) -Hít các thuốc giãn phế quản nếu hen cản trở nuốt ,thở -Vẫn phải sửdụng EPINEPHRINE DA : ban ở nhiều nơi hoặc kết hợp với các triệu chứng trong các trường hợp nặng mặc dù Ban, sẩn ngứa, phù ( mắt, môi ) đã dùng kháng Histamin và thuốc RUỘT; đau quặn bụng, nôn , ỉa chảy giãn phế quản CHỈ CÓ TRIỆU CHỨNG NHẸ: 1. DÙNG ANTIHISTAMINE MiỆNG: ngứa 2. theo dõi, báo cho nhân vien y tế và gia DA: một vài ban quanh miệng đình hoặc ở mặt, ngứa ít 3. Nếu triệu chứng tiến triển nặng như trên, RUỘT: đầy bụng hoặc buồn nôn ít phải DÙNG EPINEPHRINE 4. Bắt đầu theo dõi ( sắc mặt, khó thở, )
20. Triệu chứng và phân loại phản ứng quá mẫn ( Mỹ) Mức độ Các triệu chứng 1.Nhẹ (chỉ có ở da và tổ Đỏ da nhiều, sẩn ngứa hoặc phù quanh mắt hoặ chức dưới da ) phù mạch, 2. Trung bình (bắt đầu Khó thở, thở khò khè, thở rít, buồn nôn, nôn, chóng có dấu hiệu ở đường hô mặt , mệt xỉu (trước khi ngất ), hấp, tim mạch hoặc tiêu Nhìn đôi, chẹn ngực , hoặc đau bụng hóa ) 3 .Nặng (thiếu oxy, tụt Xanh tím hoặc SpO2 92% at any stage, tụt huyết HA hoặc dấu hiệu thần áp (SBP < 90 mmHg ở người lớn), lẫn lộn, trụy kinh) mạch , mất ý thức hoặc đái không tự chủ Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol; 114:371–376. Copyright (2004),
21. Hội Gây mê Hồi sức Pháp Prise en charge d’un choc anaphylactique www.sfar.org 2010 Triệu chứng lâm sàng GRADE I dấu hiệu ở da, niêm mạc nói chung. GRADE II ảnh hưởng đến chức năng tạng (ít nhất 2 tạng ) GRADE III ảnh hưởng chức năng nhiều tạng nặng đe dọa tính mạng và cần điều trị chuyên biệt GRADE IV Ngừng tuần hoàn/hoặc hô hấp Các dấu hiệu ở da có thể không có hoặc chỉ xuất hiện sau khi huyết áp tăng trở lại Điều trị • Gọi người giúp đỡ, ngừng tiêm truyền các chất nghi gây phản vệ • Hội chẩn nội -ngoại khoa ( cần tránh làm gi?, đơn giản hóa, phẫu thuật khẩn trương hoặ ngừng phẫu thuật ) • Oxy liều cao và kiểm tra nhanh đường thở • Đường truyền tĩnh mạch đảm bảo Bồi phụ thể tích : dịch tinh thể đẳng trương (30 mL·kg-1) sau đó amidons (30 mL·kg-1) ADRENALINE IV điều chỉnh liều mỗi 1 à 2 phút, tùy theo mức độ nặng của phản vệ
22. Hội Gây mê Hồi sức Pháp Prise en charge d’un choc anaphylactique www.sfar.org 2010 nhịp nhanh không phải là chống chỉ định dùng adrenalin • Grade I : không dùng adrénaline • Grade II : bolus de 10 à 20 μg • Grade III : bolus de 100 à 200 μg • Grade IV : cấp cứu ngừng tuần hoàn - MCE : massage cardiaque externe ( ép tim ngoài lồng ngực) - BOLUS 1 mg d’ADRENALINE mỗi 1 à 2 phút sau đó 5 mg từ lần thứ ba Liều adrenalin phải tăng lên , sau đó truyền liên tục liều 0,05 - 0,1 μg·kg/phút NHẬN XÉT Có cần chia 4 mức độ không ? Nên gộp Grade II và III làm một Khi có nhịp nhanh không có tăng huyết áp : tiêm bắp Nếu có kèm theo tăng huyết áp : truyền tĩnh mạch điều chỉnh theo mức độ suy hô hấp và trụy mạch
23. VIỆT NAM • LẦN 1 : ĐÃ LÂU • Chẩn đoán khi có sốc ( tụt huyết áp) • Adrenalin dùng dè dặt : tiêm dưới da 1mg sau đó tráng xơ ranh tiêm tĩnh mạch • Lần 2 : phác đồ 1999 (Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999)
24. PHỤ LỤC 6 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ TRIỆU CHỨNG Ngay sau khi tiếp súc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện: - Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan: - Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke - Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được - Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở - Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ - Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê - Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.
25. PHỤ LỤC 5 NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999) A. Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ (tổng cộng: 7 khoản) 1. Adrenaline 1 mg - 1 ml 2 ống 2. Nước cất 10 ml 2 ống 3. Bơm kim tiêm vô khuẩn(dùng một lần): 10 ml 2 cái .1 ml 2 cái 4. Hydrocortisone hemisuccinate 100 mg hoặc methyprednisolone (Solumedrol 40 mg hoặc Depersolone 30 mg) 2 ống 5. Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc, cồn) 6. Dây ga-rô 7. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, các phòng điều trị nên có các thiết bị y tế sau: - Bơm xịt salbutamol hoặc terbutaline - Bóng Ambu và mặt nạ - Ống nội khí quản - Than hoạt
26. Thử test và giá trị của thử test ? • 6. Về việc làm test (thử phản ứng) • a. Trước khi tiêm penicillin, streptomycin phải làm test cho người bệnh. • b. Kỹ thuật làm test • Làm test lẩy da hoặc làm test trong da, khuyến khích làm test lẩy da vì dễ làm. • Việc làm test phải theo đúng quy định kỹ thuật (theo quy định tại phụ lục số 4) • c. Khi làm test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ
27. II. XỬ TRÍ: A. Xử trí ngay tại chỗ: 1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi) 2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ 3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + 1/2 - 1 ống ở người lớn + Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg) + Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn. Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. • Tiêm dưới da hay tiêm bắp? Nhắc lại sau mỗi 10-15 phút có châm quá không ?
28. Một số nhận xét • Nên sắp xếp lại.chỉ cần thấy dấu hiệu ở da hoặc niêm mạc kèm 1 trong các dấu hiệu đe dọa tính mạng : A :Airway : + phù lưỡi, họng, nuốt khó +khàn tiếng hoặc thở khò khè B: Breathing: + khó thở nhanh, + có tiếng rít, mệt + sPo2 ↓ < 92% + lẫn lộn, vật vã do thiếu oxy, xanh tím + ngừng thở C: Circulation: + mạch nhanh, yếu + da lạnh hoặc dấu hiệu thiếu oxy não ( vật vã ) + trụy mạch ,tụt huyết áp + ngừng tim D. hoặc cơ quan tiêu hóa : buồn nôn, đau bụng, nôn, ỉa chảy
29. Một số nhận xét • Nên phân mưc độ nặng để có hướng xử trí thích hợp, Nên phân 3 mức độ : Nhẹ . Nặng , và Nguy kịch cho dễ nhớ , và điều trị sớm • Nhẹ : chỉ có dấu hiệu ở da hoặc niêm mạc không có suy chức năng bất cứ tạng nào • Nặng : là khi có dấu hiệu ở bất cứ tạng nào A :Airway : phù lưỡi, họng, nuốt khó hoặc khàn tiếng , thở khò khè B: Breathing: khó thở nhanh, thở có tiếng rít, mệt sPO2 ↓ < 92%. lẫn lộn, vật vã do thiếu oxy, xanh tím, ngừng thở C: Circulation: mạch nhanh, yếu da lạnh hoặc dấu hiệu thiếu oxy não ( vật vã ) trụy mạch ,tụt huyết áp , ngừng tim D. hoặc cơ quan tiêu hóa : buồn nôn, đau bụng, nôn, ỉa chảy Các mức độ không cố định ,có thể chuyển biến nhanh • Nguy kịch: dấu hiệu thiếu oxy nặng (chẹn ngực, mạch nhanh hoặc chậm , HA cao , hoặc thấp <90 mmHg, thở nhanh hoặc ngạt thở , SpO2<92% , hoặc có hôn mê
30. Một số nhận xét • Thử test giá trị đến đâu ( thế giới không làm ) • Kỹ thuật thử và kết quả tin cậy ở mức nào ? • Nếu âm tính dễ làm cho người ta lơ là cảnh giác,không chuẩn bị sẵn sàng cả về tinh thần và dụng cụ cấp cứu • NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ Chuẩn bị hộp chống sốc với 2 ống adrenalin là ít quá Không cho phác đồ cấp cứu vào hộp chống sốc ( treo trên tường hoặc phải được tập huấn thành thạo ) Xử trí : adrenalin nên tiêm bắp , khoảng cách tiêm là 5 phút hoặc ngắn hơn tùy theo đáp ứng của bệnh nhân ( 10-15 phút lâu quá )
31. Ai là người cấp cứu ban đầu? Bác sỹ hay điều dưỡng ?
32. Dụng cụ , thuốc ,oxy sẵn sàng
33. Sơ đồ Phân loại mức độ nặng của khoa HSTC Bạch Mai