Giáo trình Chăm sóc bà mẹ trong đẻ

80 trang huongle 4070

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Chăm sóc bà mẹ trong đẻ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_cham_soc_ba_me_trong_de.pdf

Nội dung text: Giáo trình Chăm sóc bà mẹ trong đẻ

− Thực hiện tình dục an toàn (nói chung): Môn học 17 + Không để cho bạn tình bị lây nhiễm các bệnh liên quan đến đ−ờng tình dục. Chăm sóc bà mẹ trong đẻ + Không để có thai ngoài ý muốn, để những hậu quả không tốt về thể chất và tinh thần. Phần 1: Kế hoạch chăm sóc − Thực hiện tình dục có trách nhiệm (nói chung): Chăm sóc sản phụ + Hai ng−ời phải quan tâm, thông cảm với nhau, làm cho cả hai cùng thoải mái, chứ không phải chỉ trong quá trình theo dõi chuyển dạ để thoả mãn sự ham muốn, khoái cảm của một ng−ời, mà bắt buộc hoặc gò ép, làm cho bạn tình bị 1. Nhận định đau đớn, mệt mỏi. − Đã chuyển dạ thật ch−a? thuộc giai đoạn nào của + Tôn trọng nguyện vọng của bạn tình và th−ơng chuyển dạ? l−ợng sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp − Tình trạng ng−ời mẹ: các dấu hiệu sinh tồn, tinh (trong thời kỳ không có thai). thần, sức khoẻ. − Tình trạng thai nhi: ngôi thai, tim thai 2.9. Hỏi lại thai phụ có điều gì ch−a hiểu hay thắc mắc để giải đáp. − Tiến độ chuyển dạ. 2.10. Thảo luận với thai phụ về kế hoạch vệ sinh và 2. Những vấn đề cần chăm sóc sinh hoạt tình dục của bản thân thai phụ. Nếu đã chuyển dạ: 2.11. Kết thúc cuộc t− vấn và hẹn thai phụ, nếu cần. − Tiếp nhận sản phụ − Lập hồ sơ sản khoa, phát hiện nguy cơ (nếu có) − Chuyển sản phụ vào phòng chờ sinh, h−ớng dẫn vệ sinh cá nhân, chế độ ăn khi chuyển dạ, t− vấn khi chuyển dạ. − T− vấn vai trò của ng−ời nhà sản phụ trong theo dõi và chăm sóc chuyển dạ 211 212
Nếu sản phụ ch−a chuyển dạ nh−ng có các nguy cơ 3.3. Theo dõi chuyển dạ hoặc bệnh lý có chỉ định vào viện chờ sinh, ngoài những Nếu ở pha tiềm tàng vấn đề chăm sóc nh− các sản phụ khác, cần chú ý theo − dõi diễn biến của các yếu tố nguy cơ, tránh tai biến cho + Huyết áp: 4 giờ/ lần mẹ và con. + Thân nhiệt: 4 giờ/ lần 3. Lập kế hoạch chăm sóc + Mạch: 1 giờ/ lần + Cơn co tử cung: 1 giờ/ lần 3.1. Vệ sinh thân thể tại phòng chờ sinh + Tim thai: 1 giờ/ lần − Thai phụ đến sớm (Pha tiềm tàng) + Độ mở cổ tử cung: 4 giờ/ lần + Cho sản phụ tắm nếu có điều kiện + Độ lọt: 4 giờ/ lần + Vệ sinh vùng sinh dục, có thể h−ớng dẫn sản phụ tự làm + ối: 4 giờ/ lần (cùng với độ mở cổ tử cung). + Thay quần áo sạch, nếu có điều kiện cho sản phụ − Nếu ở pha tích cực mặc váy áo riêng của phòng sinh. + Huyết áp: 4 giờ/ lần + Không cạo lông + Thân nhiệt: 4 giờ/ lần + Thay guốc dép sạch + Mạch: 1 giờ/ lần + Có thể đặt Microlax để khi sinh không có phân + Cơn co tử cung: 30 phút/ lần (Không thụt tháo) + Tim thai: 30 phút/ lần + Thay vải trải gi−ờng (hoặc chiếu mới) + Độ mở cổ tử cung: 2 - 4 giờ/ lần + H−ớng dẫn sử dụng các ph−ơng tiện sinh hoạt, điện, n−ớc + Độ lọt: 2 - 4 giờ/ lần 3.2. T− vấn khi chuyển dạ + ối: 2 - 4 giờ/ lần (cùng với độ mở cổ tử cung). − T− vấn chung: diễn tiến của chuyển dạ, sự phối hợp cần có giữa sản phụ và hộ sinh, chế độ ăn uống, vận động. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − T− vấn đặc hiệu: tuỳ cụ thể từng sản phụ − Làm đầy đủ các nội dung đã lập kế hoạch nh− trên − Ghi đầy đủ kết quả theo dõi vào hồ sơ sản khoa 213 214
− Chuyển các số liệu đó vào Biểu đồ chuyển dạ (Thăm 2. Chẩn đoán/ Các vấn đề cần chăm sóc khám xong phải ghi ngay, không để đẻ xong mới ghi hồi cứu). 2.1. Khi nào thì chuyển thai phụ từ phòng chờ đẻ sang phòng đẻ 5. Đánh giá 2.2. T− thế đẻ So sánh tiến triển của cuộc chuyển dạ với biểu đồ chuyển dạ chuẩn để đánh giá: 2.3. Ph−ơng tiện đỡ đẻ: Chuyển từ nơi bảo quản sang vị trí sẽ sử dụng ở thời điểm thích hợp. − Nếu biểu đồ độ mở của cổ tử cung nằm bên trái đ−ờng báo động, tim thai trong giới hạn bình th−ờng, 2.4. Số ng−ời chăm sóc: hợp đồng giữa những ng−ời độ lọt thấp dần là tiến triển tốt, theo dõi để đẻ chăm sóc (có thể sử dụng cả ng−ời nhà - cần h−ớng dẫn đ−ờng âm hộ. tr−ớc). 2.5. Có khuyến khích, hỗ trợ sức rặn − Nếu biểu đồ độ mở cổ tử cung nằm ngang, tiếp cận hoặc sang phải so với đ−ờng báo động, tim thai ngoài 2.6. Có thông tiểu giới hạn bình th−ờng, n−ớc ối có máu cần báo ngay với bác sỹ để xử trí kịp thời. Đồng thời cần điều chỉnh 2.7. Có giữ tầng sinh môn, có dự kiến cắt TSM, cắt rách kế hoạch chăm sóc cho phù hợp với thực trạng sản 2.8. Có sử dụng thuốc giảm đau phụ. 2.9. Theo dõi sức khoẻ ng−ời mẹ: tần suất đo mạch, huyết áp, thân nhiệt Chăm sóc sản phụ trong đỡ đẻ ngôi chỏm 2.10. Theo dõi sức khoẻ con: tần suất nghe tim thai 1. Nhận định 2.11. Ph−ơng tiện chăm sóc con ngay sau đẻ 1.1. B−ớc chuyển từ giai đoạn 1 sang giai đoạn 2 để 3. Lập kế hoạch chăm sóc chuẩn bị đỡ đẻ 3.1. Chuyển thai phụ sang phòng đẻ. Thời điểm 1.2. Sứ khoẻ ng−ời mẹ: toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, sức rặn − Con dạ: Cuối giai đoạn mở (lúc chuyển tiếp của giai đoạn 1 và 2). 1.3. Thai nhi: Tim thai, kiểu sổ − Con so: ở đầu giai đoạn 2. 1.4. Tiến độ và các biến chứng có thể gặp trong giai − Có thể dìu sang phòng đẻ hoặc chuyển bằng cáng nếu đoạn sổ thai cần. 215 216
3.2. Tổ chức kíp đỡ đẻ: Tối thiểu 2 ng−ời. Ng−ời phụ phải − Với 3.1: tuỳ mức độ có thể để thai phụ tự đi, dìu, bế, cần biết giúp ng−ời chính những việc gì. Phải mặc áo, mũ cáng y tế và mang khẩu trang khi các hộp vô khuẩn đã mở nắp. − Với 3.2: tr−ờng hợp chỉ có 1 nhân viên đỡ đẻ, cần sử 3.3. Sắp sẵn các ph−ơng tiện đỡ đẻ, đặt đúng vị trí dụng ng−ời nhà 3.4. Kiểm tra các ph−ơng tiện ủ ấm sơ sinh, hơ ấm tr−ớc − Từ 3.3 đến 3.6: th−ờng qui tã lót khi trời lạnh − Với 3.7: Nên phân công cho ng−ời phụ giúp. Nếu chỉ 3.5. Kiểm tra, vận hành thử các ph−ơng tiện chữa ngạt có một ng−ời, phải th−ờng xuyên quan sát nét mặt, sơ sinh. hô hấp 3.6. Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài tr−ớc và sau khám − Với 3.8 đến 3.9: Bình th−ờng không phải can thiệp gì. trong. Thay vải hoặc ni lông tr−ớc, sau mỗi lần rửa. − Với 3.10: Ng−ời hộ sinh phải có mặt đúng lúc để có 3.7 Theo dõi thể trạng ng−ời mẹ, các dấu hiệu sinh tồn thể rửa tay đúng qui cách, tránh tr−ờng hợp đi găng để đỡ bé. − Mạch − Huyết áp 5. Đánh giá − Thân nhiệt − Tốt: Cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con, đảm bảo vô khuẩn. − Hô hấp − Ch−a tốt: Khi mẹ bị chấn th−ơng đ−ờng sinh dục gây Nếu các thông số tốt, ít nhất một lần tr−ớc, một lần chảy máu nhiều hoặc con chậm hô hấp ngay sau đỡ đẻ. Kiểm tra lại ngay nếu thấy khó thở, tím tái 3.8. Có cần hỗ trợ sức rặn (khi rặn yếu) Chăm sóc sản phụ khi đỡ đẻ ngoài cơ sở y tế 3.9. Có cần giảm đau (khi cắt TSM) 3.10. Ng−ời đỡ: rửa tay, đi găng. Trong lúc rửa tay phải có 1. Nhận định ng−ời phụ hoặc phải quan sát tránh đẻ rơi. 1.1. Lý do đẻ ngoài cơ sở y tế: 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Có định tr−ớc M−ời nội dung của kế hoạch chăm sóc cần đ−ợc thực − Không định tr−ớc hiện trong tr−ờng hợp cụ thể: 217 218
1.2. Điều kiện môi tr−ờng 3.2. Sắp xếp nhân lực, phân công cụ thể − Tại nhà 3.3. Chuẩn bị ph−ơng tiện đỡ đẻ: cắt rốn, làm rốn, tã lót mũ áo cho bé với điều kiện vô khuẩn tối đa cho phép. − Đẻ rơi (Tr−ờng hợp đẻ ngoài cơ sở y tế có chủ định tr−ớc thì các 1.3. Nhân lực mục 3.1, 3.2, 3.3, cần có kế hoạch ngay cả tr−ớc chuyển dạ). 1.4. Ph−ơng tiện có thể có 3.4. Chuẩn bị ph−ơng tiện chuyển nếu gặp khó khăn. 2. Chẩn đoán/ Các vấn đề cần chăm sóc 3.5. Động viên, h−ớng dẫn sản phụ và ng−ời nhà phối hợp trong quá trình xử trí 2.1. Thiết lập một nơi đẻ kín đáo, sạch sẽ trong điều kiện có thể 4. Thực hiện kế hoạch 2.2. Tập hợp và phân công nhân lực trong điều kiện Nh− kế hoạch chăm sóc, điều quan trọng là phải luôn ngoài cơ sở y tế (cán bộ y tế, ng−ời nhà). có túi cấp cứu để đỡ đẻ ở ngoài. Túi này phải định kỳ kiểm − Chăm sóc ng−ời mẹ: nâng đỡ, động viên tra cơ số và tiệt khuẩn lại hàng tuần. − Chăm sóc bé Tối thiểu phải có 2 nhân viên y tế để chủ động công việc. − Phụ giúp ng−ời đỡ 5. Đánh giá 2.3. Ph−ơng tiện 5.1 Tinh thần khẩn tr−ơng: có mặt ngay sau khi đ−ợc gọi − Tối thiểu phải có gói đẻ sạch dùng một lần 5.2 Chuẩn bị đầy đủ ng−ời, ph−ơng tiện − Hoặc túi đỡ đẻ ngoài cơ sở y tế (cơ sở sản khoa nào 5.3 Tinh thần phục vụ và thông cảm với khó khăn của cũng phải trang bị túi này – sẽ có đủ dụng cụ, thuốc thai phụ khi đẻ ngoài cơ sở y tế. dùng cần thiết). − Khi có bất th−ờng, chuyển viện bằng cách gì. chăm sóc sản phụ trong thời kỳ 2.4. Theo dõi tiến độ chuyển dạ và sức khoẻ ng−ời mẹ, Bong rau - đỡ rau sức khoẻ thai nhi (xem bài đỡ đẻ th−ờng ngôi chỏm - bài 8). 3. Lập kế hoạch chăm sóc 1. Nhận định 3.1. Chọn nơi đẻ: Vệ sinh môi tr−ờng, vệ sinh thai phụ. 1.1. Sổ rau th−ờng: (không có các phần ghi ô bất th−ờng) 219 220
1.2. Sổ rau bất th−ờng: Ra máu, thời gian kéo dài, phải • Đỡ nhân tạo (xem bài bóc rau). can thiệp (bóc rau ). • Đỡ tích cực (xem bài đỡ tích cực). 2. Chẩn đoán/ Các vấn đề cần chăm sóc 3.4. Có đủ ph−ơng tiện để kiểm tra rau sau đẻ: khay men, th−ớc đo, cân. 2.1. Có chảy máu trong thời kỳ bong rau 3.5. Cần l−u giữ bánh rau, phải có hộp đựng đề tên ng−ời 2.2. Có kéo dài thời gian bong rau sinh để gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, không cần l−u 2.3. Có sót rau giữ phải có kế hoạch xử lý (chôn hoặc đốt). 2.4. Có chảy máu sau sổ rau 3.6. Làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài: Đóng băng vệ sinh sạch, theo dõi co hồi tử cung, ra máu, thể trạng (dấu 2.5. Mức độ chảy máu và ảnh h−ởng đến thể trạng sản phụ. hiệu bất th−ờng sớm nhất là mạch nhanh ). 3. Lập kế hoạch chăm sóc 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 3.1. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của ng−ời mẹ ngay sau sổ thai và sau sổ rau (tiếp đó xem phần theo dõi 4.1. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nên có ng−ời phụ giúp vì ngay sau đẻ). trong lúc này ng−ời hộ sinh phải khẩn tr−ơng chăm sóc bé rồi đỡ rau. 3.2. Quan sát các dấu hiệu bong rau 4.2. Nếu đỡ rau theo cách cổ điển: Làm nghiệm pháp • Đo chiều cao tử cung ngay sau đẻ (chiều cao ban đầu) bong rau. − Khi rau đang bong, chiều cao tử cung sẽ tăng 4.3. Nếu đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực, cần có sẵn − Khi rau sắp sổ, chiều cao tử cung thấp hơn bơm, kim tiêm, oxytoxin tiêm bắp khi thai sổ đến vai (xem bài đỡ rau tích cực). • H−ớng dẫn sản phụ rặn và nín rặn. Khi nín rặn dây rốn không bị kéo vào là rau đã bong. 4.4. Kiểm tra rau ngay sau đỡ: dây rốn, màng rau, múi rau. • Làm nghiệm pháp bong rau: ấn tay sâu trên mu, − Nếu rau thiếu: xem có cần kiểm soát tử cung không. dây rốn không bị kéo vào là đỡ rau đ−ợc. − Nếu rau đủ: Làm vệ sinh, đóng băng sạch, theo dõi 3.3. Chọn cách đỡ rau chảy máu thời kỳ sổ rau trong 2 giờ, giờ đầu 15phút/1 lần, giờ thứ hai 30 phút/1 lần sau đó một giờ 1 lần • Đỡ tự nhiên (quan sát các dấu hiệu bong rau, không đến giờ thứ sáu. đỡ quá sớm hoặc quá muộn). 221 222
5. Đánh giá 2.3. Vị trí – mức độ rách – khả năng phục hồi Đối với đẻ th−ờng, giai đoạn sổ rau là quan trọng nhất 2.4. Thời gian từ khi rách (khi đẻ) đến khi phát hiện, xử trí đối với tính mệnh ng−ời mẹ. (Khoảng cách càng dài nguy cơ nhiễm khuẩn càng tăng). 5.1. Với sổ rau th−ờng: Đánh giá theo việc thực hiện qui 3. Kế hoạch chăm sóc trình chăm sóc, qui trình kỹ thuật. 3.1. Trao đổi với sản phụ về tình trạng sức khoẻ, mức độ 5.2. Với sổ rau bất th−ờng: Phát hiện, chuyển hoặc xin ý tổn th−ơng và khả năng phục hồi của vết rách. Động viên kiến bác sỹ kịp thời. sản phụ và ng−ời nhà bình tĩnh, tin t−ởng vào khả năng 5.3. Dựa vào bằng chứng (qua thực tế đỡ rau) tìm ra xử trí của thầy thuốc. H−ớng dẫn sản phụ và ng−ời nhà đ−ợc kinh nghiệm tốt nhất: giảm tỷ lệ sót rau, giảm băng phối hợp với thầy thuốc trong quá trình xử trí. huyết, giảm tỷ lệ kiểm soát tử cung đến mức tối −u. 3.2. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: tuỳ theo số đo mạch, huyết áp để chỉ định theo dõi. Tuy nhiên, cần chú ý có một số tr−ờng hợp, huyết áp vẫn ở mức bình th−ờng, nh−ng chăm sóc sản phụ mạch nhanh > 90 nhịp/ phút là có nguy cơ chảy máu nặng, Chấn th−ơng đ−ờng sinh dục trong cuộc đẻ cần theo dõi sát. 3.3. Đánh giá khả năng co hồi của tử cung để loại trừ chảy máu do đờ tử cung. 1. Nhận định 1.1. Vị trí rách 3.4. Kiểm tra kỹ bánh rau sau đẻ loại trừ sót rau. 1.2. Mức độ rách 3.5. Tìm hiểu trạng thái tinh thần của sản phụ và ng−ời nhà, nếu sản phụ quá lo lắng hoặc buồn phiền có thể 1.3. Mức độ chảy máu ảnh h−ởng đến mức độ chảy máu. 1.4. ảnh h−ởng tr−ớc mắt và lâu dài của rách. 3.6. Kiểm tra âm hộ, âm đạo phát hiện vị trí rách, mức độ 2. Chẩn đoán/ Những vấn đề cần chăm sóc rách. 2.1. Thể trạng: ảnh h−ởng của rách tới thể trạng (mạch, 3.7. Kiểm tra cổ tử cung bằng 2 ngón tay, nếu nghi ngờ huyết áp, da - niêm mạc ), tinh thần của sản phụ. có rách cổ tử cung cần kiểm tra bằng dụng cụ ngay. 2.2. Loại trừ chảy máu do đờ tử cung trong tr−ờng hợp 3.8. Nếu mức độ rách ngoài khả năng xử trí của hộ sinh, sót rau. Nếu cần phải kiểm tra, bao giờ cũng phải giải cần mời bác sỹ ngay hoặc chuyển viện. Trong khi chờ quyết bên trong tr−ớc. đợi cần thực hiện các biện pháp làm giảm chảy máu. 223 224
3.9. Nếu ng−ời hộ sinh có khả năng xử trí tốt: Chuẩn bị − Kết quả ch−a tốt khi phát hiện muộn, rách ảnh dụng cụ, nhân lực, sản phụ (giảm đau, vô khuẩn) để xử h−ởng đến toàn trạng sản phụ, xử trí không kịp thời trí kịp thời. hoặc rách ngoài khả năng xử trí (phải chờ đợi), xử trí, chăm sóc không đảm bảo vô khuẩn. 3.10. Hồi sức, truyền dịch ngay, nếu huyết áp tối đa d−ới 90 mmHg. Chăm sóc sản phụ chuyển dạ Đẻ khó do thai 3.11. Chăm sóc hồi phục sau khâu: thời gian cần nằm tại gi−ờng, thời gian rút gạc, thời gian cắt chỉ, kháng sinh và thuốc trợ sức khác nếu cần. Chế độ ăn thích hợp 1. Nhận định tuỳ theo từng sản phụ, không nên kiêng khem quá kỹ (dẫn đến thiếu dinh d−ỡng hoặc gây táo bón). − Xác định thai to qua đo chiều cao tử cung, vòng bụng, qua sờ nắn (đặc biệt là đầu thai nhi). Hỏi tiền sử, 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc nghiệm pháp lọt − Kiểm tra xem có phải thai dị dạng không (qua thăm Nếu 4.1. Theo dõi chức năng sống tuỳ từng tr−ờng hợp. khám, siêu âm). các số đo bình th−ờng, chỉ cần ghi tr−ớc và sau xử trí. Nếu có choáng, phải theo dõi mạch, huyết áp 5 – 10 phút/ lần. − Có kèm theo vỡ ối sớm, sa chi không? 4.2. Loại trừ sót rau và đờ tử cung tr−ớc khi chẩn đoán rách. − Nhân thân sản phụ, tiền sử sản khoa (tiền sử đẻ thai to, đẻ nhiều lần, mắc bệnh tiểu đ−ờng). 4.3. Nếu rách ở nhiều vị trí khác nhau, bao giờ cũng phải − Có dấu hiệu chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ tắc nghẽn xử trí rách trong tr−ớc. không? 4.4. Chú trọng các khâu giảm đau, vô khuẩn, hồi sức, − Có dấu hiệu suy thai không? động viên sản phụ trong quá trình xử trí. 2. Chẩn đoán chăm sóc/Những vấn đề cần chăm sóc 4.5. Tuỳ mức độ xử trí mà có chế độ chăm sóc thích hợp, − Tinh thần: tuỳ từng sản phụ, nếu sản phụ có tiền sử đặc biệt khâu rách tầng sinh môn độ 3 hoặc các vết rách đẻ thai to th−ờng đỡ lo lắng hơn. gây rò phân, n−ớc tiểu. − Theo dõi sát chuyển dạ 5. Đánh giá − Chế độ vận động phù hợp để tránh vỡ ối sớm − Kết quả tốt khi vết rách đ−ợc phát hiện sớm, rách − Chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu không ảnh h−ởng đến toàn trạng, đ−ợc xử trí kịp thời, đảm bảo vô khuẩn tốt. − Hồi sức thai nếu có suy thai 225 226
− Báo bác sỹ xử trí nếu có chuyển dạ kéo dài/ tắc nghẽn 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Thực hiện những vấn đề về cận lâm sàng, nếu có chỉ định − Cơ sở chỉ đỡ đẻ th−ờng không nhận đỡ thai đ−ợc chẩn đoán là to. 3. Kế hoạch chăm sóc − Phải thông qua nghiệm pháp lọt với công cụ theo dõi − Trao đổi với sản phụ về tình trạng thai nhi, chuyển là biểu đồ chuyển dạ (ghi kịp thời, trung thực). dạ. Thảo luận với sản phụ về nơi đẻ thích hợp − Phát hiện sớm các dấu hiệu chuyển dạ đình trệ để có − Chuyển hoặc chủ động đến sinh ở nơi có cơ sở phẫu chính xác các chỉ định đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, thuật foocxep, giác hút. − Không mổ chủ động mà phải thông qua nghiệm − Chăm sóc cho mẹ và con thích hợp với các xử trí đã pháp lọt - đẻ chỉ huy nếu cơn co yếu. tiến hành. − Lập biểu đồ chuyển dạ, theo dõi t−ơng quan của đ−ờng mở cổ TC với đ−ờng báo động/hành động. 5. Đánh giá − Lập kế hoạch đỡ đẻ đ−ờng d−ới nếu các thông số theo − Có chẩn đoán đúng là thai to (trên 3500g). dõi chuyển dạ tiến triển tốt, chuẩn bị đầy đủ ph−ơng tiện forceps, giác hút nếu cần. − Tỷ lệ can thiệp, tránh tỷ lệ mổ quá cao. − Có kế hoạch mổ lấy thai ngay khi có đủ dấu hiệu − Các tai biến cho mẹ và con do không chẩn đoán đ−ợc sớm của chuyển dạ đình trệ, không đ−ợc để doạ vỡ thai to hoặc do xử trí chậm. TC mới mổ. − Chăm sóc sau đẻ cho mẹ và con theo xử trí đã tiến Chăm sóc sản phụ Đẻ khó do các hành. nguyên nhân từ mẹ − Với thai dị dạng, xử trí của ng−ời hộ sinh là chuyển đến các cơ sở kỹ thuật cao vì nguy cơ với não úng 1. Nhận định thuỷ không phải chỉ định duy nhất là chọc sọ. − Khi có sa chi tr−ớc ngôi tìm cách đẩy chi lên để chi sa Xác định các nguyên nhân đẻ khó từ mẹ gồm: không còn là vật cản làm tăng thể tích. − Khung x−ơng (hẹp, méo) − Tr−ờng hợp thai to, đầu đẻ đ−ợc nh−ng vai mắc thì − Phần mềm: cổ TC, âm đạo, tầng sinh môn. phải tìm cách hạ tay để chuyển đ−ờng kính 2 mỏm vai thành vai - nách hoặc nách - nách. − Các khối u tiền đạo 227 228
2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 2.1. Khung x−ơng − Theo dõi chuyển dạ: Nhất thiết phải lập biểu đồ chuyển dạ. Chuẩn bị ng−ời mẹ đầy đủ khi có chỉ định − Chiều cao cơ thể mổ có thể chuyển ngay. − Đo khung chậu ngoài (giá trị không nhiều). − Tuỳ theo nguyên nhân mà có kế hoạch chăm sóc − Dáng ng−ời, dáng đi: gù, vẹo cột sống, thọt thích hợp. 2.2. Phần mềm 5. Đánh giá − Vách ngăn dọc, ngang âm đạo − Các chăm sóc đ−ợc thực hiện đúng lúc, đủ nội dung nh− kế hoạch đã lập. − Lỗ rò âm đạo − Tầng sinh môn dài, dầy, rắn − ảnh h−ởng của chăm sóc đối với sức khoẻ ng−ời mẹ và thai nhi. 2.3. Khối u tiền đạo Xác định qua khám trong chăm sóc sản phụ Đẻ khó do cơn co tử cung bất th−ờng 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Theo dõi chuyển dạ và chuẩn bị cho cuộc đẻ (ăn, 1. Nhận định uống, vệ sinh, t− vấn ) nh− các tr−ờng hợp đẻ khó có khả năng phải phẫu thuật. Đẻ khó do cơn co là: − Với những tr−ờng hợp không có điều kiện đẻ đ−ờng − Nguyên phát d−ới (u tiền đạo, vách ngăn ngang âm đạo) thì chuẩn − Thứ phát bị mổ lấy thai khi đã có dấu hiệu chuyển dạ. Vì xử trí 2 loại này có khác nhau. − Với khung x−ơng hẹp, méo, không có chỉ định mổ tuyệt đối mà phải thông qua nghiệm pháp lọt. 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc − Với vách ngăn dọc: chỗ đầu xuống vách giãn mỏng thì 2.1. Cơn co quá hiệu năng cắt. Đề phòng đẻ rơi gây chấn th−ơng cho thai nhi, đứt dây − Với tầng sinh môn: cắt (giảm đau, vô khuẩn tốt, t− rốn, không chuẩn bị kịp phần vô khuẩn sản khoa. vấn ). 229 230
2.2. Cơn co yếu còn gọi là đờ TC khi chuyển dạ 5. Đánh giá − Đờ TC nguyên phát (ảnh h−ởng của lần đẻ, tuổi, tâm − Kết quả xử trí bằng thuốc: Nếu có tiến triển thì lý ng−ời mẹ). chuẩn bị và tiến hành đỡ đẻ đ−ờng d−ới − Đờ TC thứ phát: Hậu quả của đẻ khó cơ giới: thai to, − Nếu không có kết quả thì báo cáo xin xử trí kịp thời. khung x−ơng hẹp, ngôi bất th−ờng. 2.3. Cơn co c−ờng tính (tăng tr−ơng lực cơ giữa 2 cơn co) Chăm sóc sản phụ Chuyển dạ kéo dài - − Do con so lớn tuổi Chuyển dạ đình trệ − Cơn co không đồng bộ làm cổ TC cứng không mở. 1. Nhận định 3. Lập kế hoạch chăm sóc 1.1. Chuyển dạ kéo dài: - Trên 12 giờ đối với con dạ − Với đẻ cực nhanh: (Thời gian chuyển dạ chỉ 2-3 giờ) phải chuẩn bị đỡ đẻ tốt, lúc nào cũng sẵn sàng về − Trên 16 giờ đối với con so ng−ời và ph−ơng tiện, không để đẻ rơi. 1.2. Chuyển dạ đình trệ: Sau 4 giờ không có tiến triển về − Với cơn co yếu: Đẻ chỉ huy/ ghi tiến độ qua Biểu đồ độ mở và độ lọt tuy cơn co tốt: tần số 3, mỗi cơn co 30 giây chuyển dạ và phiếu truyền đẻ chỉ huy. 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc − Với đờ tử cung thứ phát: phải chẩn đoán đúng nguyên nhân (nếu do nguyên nhân cơ giới mà cho đẻ 2.1. Chuyển dạ kéo dài chỉ huy thì rất nguy hiểm). − Có nhiễm khuẩn ối − Với cơn co mạnh: Sử dụng thuốc giảm co nh− − Có suy thai Papaverin, sfasfon, theo dõi tim thai, dấu hiệu doạ vỡ − Có đờ TC thứ phát (xem bài 16) − Trao đổi với sản phụ và ng−ời nhà về quá trình chăm − Có dấu hiệu doạ vỡ (xem bài 22) sóc và xử trí để sản phụ tránh lo lắng và phối hợp tốt với thầy thuốc 2.2. Chuyển dạ đình trệ − Có nhiễm khuẩn ối 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Có suy thai Nh− kế hoạch đã lập trên − Có doạ vỡ (cần phát hiện từ những dấu hiệu sớm) 231 232
3. Lập kế hoạch chăm sóc 5. Đánh giá − Chẩn đoán chính xác chuyển dạ thật (phân biệt với − Có giảm đ−ợc tỷ lệ can thiệp không cần thiết do chẩn chuyển dạ giả) để tính số giờ. Khởi điểm là cơn co tần đoán không chính xác về giờ chuyển dạ. số 2/10phút và thời gian co từ 20 giây. − Có giảm đ−ợc các tai biến cho mẹ và con do chuyển − Theo dõi tiến độ của chuyển dạ: cơn co, độ mở, độ lọt dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ. (xem bài theo dõi chuyển dạ, biểu đồ chuyển dạ). − Tim thai: Có suy không tần số nghe theo quy định. Chăm sóc sản phụ đẻ khó do ối − Các dấu hiệu sống của ng−ời mẹ: có tăng giảm huyết áp, mạch nhanh, sốt, suy kiệt, mất n−ớc, tiêu hoá 1. Nhận định (acetone trong n−ớc tiểu). Tần số đo mạch, nhiệt, huyết áp theo quy định. 1.1. Hình thù ối − H−ớng dẫn sản phụ chế độ ăn uống thích hợp, chế độ ối phồng: đầu cao, ngôi bất th−ờng, nhiều ối. vận động phù hợp, đặc biệt khuyến khích t− thế nằm nghiêng trái. 1.2. Giờ vỡ ối − Các dấu hiệu doạ vỡ: chú ý từ lúc cơn co tăng bất Vỡ non, vỡ sớm, th−ờng làm chuyển dạ kéo dài tăng th−ờng, không t−ơng xứng với độ mở, độ lọt - Tử cung nguy cơ suy thai, nhiễm khuẩn ối kéo dài (đáy cao lên). 1.3. L−ợng n−ớc ối: bình th−ờng, đa ối, thiểu ối. − Xử trí kịp thời các dấu hiệu bất th−ờng do chuyển dạ kéo dài và đình trệ gây ra. 1.4. Tình trạng sản phụ: − Tuỳ tình huống mà tiếp tục theo dõi, hỗ trợ cơn co, − Toàn trạng can thiệp đẻ đ−ờng d−ới hoặc mổ lấy thai. Ng−ời Hộ − Các dấu hiệu sinh tồn sinh phải sẵn sàng đáp ứng các yêu cầu xử trí trên. − Dấu hiệu chuyển dạ − Động viên sản phụ, h−ớng dẫn sản phụ và gia đình phối hợp trong quá trình chăm sóc và xử trí. − Tinh thần sản phụ: sản phụ đã biết tr−ớc tình trạng đẻ khó do ối (Qua khám thai, siêu âm, do ối vỡ từ 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc tr−ớc khi đến viện ). Nh− kế hoạch đã lập trên 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc Không máy móc lệ thuộc giờ trên đồng hồ Đánh giá về ối bắt buộc phải khám trong. 233 234
− Khi khám phải vô khuẩn, có găng vô khuẩn, tr−ớc − Đẻ chỉ huy, không kết quả. khi thăm phải rửa âm hộ sạch sẽ. − Mổ lấy thai (xem phần chăm sóc cho ng−ời phải mổ). − Phải hạn chế tối thiểu số lần khám trong (đánh giá độ lọt có thể qua khám ngoài). 3.3. Theo dõi quá trình chuyển dạ theo biểu đồ chuyển dạ, đặc biệt theo dõi phát hiện và xử trí sớm nhiễm − Sau khi ối vỡ: N−ớc ối có màu, có mùi là không bình th−ờng khuẩn ối − Thiểu ối: Phải qua chẩn đoán siêu âm. 3.4. Động viên sản phụ và ng−ời nhà phối hợp trong quá trình theo dõi và xử trí. − Mức độ hiểu biết về tình trạng ối của sản phụ, tinh thần của sản phụ. 3.5. H−ớng dẫn sản phụ chế độ ăn thích hợp, tránh khó khăn nếu phải mổ lấy thai. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Đa ối: 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc + Cấp tính: Theo kế hoạch đã lập − Chọc hút (chuẩn bị ph−ơng tiện). − Đề phòng choáng: Theo dõi sát các chức năng sống. 5. Đánh giá + Mạn tính: − Kết quả chăm sóc tốt: chẩn đoán đúng nguyên nhân, − Bấm ối khi đã chuyển dạ cho n−ớc ối chảy chậm xử trí kịp thời, an toàn cho mẹ và con. phòng choáng do bụng giảm thể tích đột ngột. − Ch−a tốt: Cuộc chuyển dạ có biến chứng nh− sa dây − Kiểm tra có sa dây rốn, sa chi, ngôi bất th−ờng. rau, suy thai − Phòng băng huyết sau đẻ (thuốc co TC ). 3.2. Thiểu ối (th−ờng gặp ở thai quá ngày sinh) Chăm sóc sản phụ chuyển dạ có Sa dây rau − Tăng c−ờng theo dõi khi l−ợng ối giảm (siêu âm). − Gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai (xem phần chăm sóc 1. Nhận định ở những nội dung này). 1.1. Sa trong ối hay ối đã vỡ 3.3. Vỡ ối non, sớm 1.2. Mức độ sa: − Băng vệ sinh sạch, hạn chế thăm khám, theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên/ không chuyển dạ tự nhiên. − Dây rau còn ở trong cổ tử cung. 235 236
− Dây rau đã vào âm đạo. − Xem dây rau còn đập − Dây rau đã ra ngoài âm hộ. + Nếu còn đập phải tìm cách đẩy dây rốn lên ngay. Đẩy xong chờ có cơn co mới rút tay để đầu xuống, 1.3. Thai còn sống hay đã chết không còn chỗ cho dây rau sa lại, đẩy xong nghe 1.4. Nguyên nhân: Nhiều ối, bấm ối không đúng kỹ thuật, tim thai nếu đập đều trở lại là thành công. ngôi bất th−ờng, dây rau dài + Nếu còn đập mà không đẩy lên đ−ợc phải chuẩn bị 1.5. Tình trạng sản phụ: Thể trạng, tinh thần, dấu hiệu mổ lấy thai, đắp gạc nóng để bảo vệ dây rau. Chú ý: sinh tồn, quá trình chuyển dạ. Giải pháp đẩy bao giờ cũng phải chọn tr−ớc. 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc − Nếu dây rau hết đập: Không còn gì để chăm sóc dây rau xử lý đỡ thai theo ngôi thế. − Dây rau hết đập, tim thai: không còn gì để phải chăm sóc dây rau sa. − Nếu sa trong ối: không đ−ợc tự động bấm. Ng−ời Hộ sinh phải cho sản phụ chuyển viện hoặc xin Bác sỹ − Nếu sa trong ối: nguy cơ chết thai cao khi để ối vỡ tự xử trí. nhiên – có nên chủ động mổ hay chờ cổ TC mở, bấm ối đẩy dây rau lên? − Chế độ ăn uống, vận động phù hợp. − Nếu dây rau sa còn đập: Phải tìm cách đẩy lên, − Trao đổi với sản phụ về tình trạng cấp cứu, động viên không kết quả mới chuyển mổ. Sa dây rau gây chết sản phụ và ng−ời nhà phối hợp với thầy thuốc trong thai do bị chèn ép giữa ngôi và khung chậu và do bị quá trình chăm sóc và xử trí. thay đổi môi tr−ờng mạch máu tự ngừng đập 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Tình trạng tinh thần của sản phụ 3. Kế hoạch chăm sóc Theo các tình huống đã phân tích trên 5. Đánh giá − Khám một sản phụ chuyển dạ phải chú ý nghe tim thai. Nếu tim thai có “vấn đề” đối với ng−ời đã vỡ ối − Chăm sóc và xử trí tốt: Đẩy đ−ợc dây rau lên hoặc mổ phải kiểm tra ngay xem có sa dây rau không. lấy thai kịp thời không ảnh h−ởng đến thai và sản phụ. − Nếu dây rau có sa, xem vị trí và mức độ sa. − Ch−a tốt: Thai chết hoặc ngạt thai + Sa phía tr−ớc nguy cơ chèn ép tăng. + Sa càng thấp nguy cơ chết thai càng tăng. 237 238
3. Lập kế hoạch chăm sóc Chăm sóc sản phụ chuyển dạ có dấu hiệu − Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn- Tuỳ mức độ mà tiến doạ vỡ tử cung hành hồi sức. − Động viên tinh thần sản phụ – lúc này th−ờng hết sức lo sợ. 1. Nhận định − Phân tích biểu đồ chuyển dạ: có dấu hiệu đình trệ − Các nguyên nhân tiềm năng (xem bài chuyển dạ đình trệ) kết hợp nhận định các dấu hiệu lâm sàng. + Mẹ: Khung x−ơng hẹp, u tiền đạo − Tiêm thuốc giảm co (xem bài đẻ khó do cơn co). + Con: Thai to, ngôi bất th−ờng − Hồi sức thai nếu có suy thai. + Dùng thuốc co tử cung: Fortaglandin, oxytocin − Chuẩn bị thai phụ nh− cho một cuộc đẻ can thiệp. − Chọn đ−ờng đẻ để lấy thai ra sớm nhất, tùy thuộc mức độ doạ vỡ, độ mở, độ lọt, ngôi thai. − Nếu có chỉ định Forceps: chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, ph−ơng tiện, nhân lực, thông tiểu, giảm đau, kiểm 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc soát tử cung sau đẻ. − Thể trạng, các dấu hiệu sống, tinh thần để có ph−ơng − Nếu mổ, chuẩn bị thật khẩn tr−ơng, mời khoa Nhi án hồi sức. phối hợp chăm sóc trẻ sơ sinh. − Tiến độ chuyển dạ: Cơn co, độ mở, độ lọt để có 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ph−ơng án lấy thai tránh vỡ tử cung. Nh− kế hoạch đã lập. Phải hết sức khẩn tr−ơng và luôn − Lấy thai đ−ờng d−ới (foocep) cần phải kiểm soát tử đề phòng khả năng xấu hơn là tử cung đã vỡ mà ch−a cung để loại trừ vỡ tử cung, cần có các biện pháp đề chẩn đoán đ−ợc. phòng băng huyết. 5. Đánh giá − Mời khoa nhi phối hợp chăm sóc trẻ sơ sinh vì th−ờng có suy thai, ngạt thai. − Khả năng theo dõi lâm sàng, chẩn đoán sớm (không đợi đến lúc đoạn d−ới giãn mỏng, vòng thắt dâng cao). − Tình trạng sản phụ: Các dấu hiệu sinh tồn, thể trạng, tinh thần − Tính khẩn tr−ơng trong xử trí. − Đúng qui trình, việc nào cần làm tr−ớc. 239 240
3. Kế hoạch chăm sóc chăm sóc sản phụ Vỡ Tử cung − Thảo luận với ng−ời nhà sản phụ về sự cần thiết phải phẫu thuật, động viên sản phụ và ng−ời nhà phối hợp 1. Nhận định trong quá trình chăm sóc sản phụ tr−ớc và sau phẫu thuật. 1.1. Nguyên nhân − Theo dõi các chức năng sinh tồn, đánh giá mức độ − Vỡ tự nhiên. choáng và mất máu. − Do vết sẹo cũ. − Hồi sức khẩn tr−ơng, truyền máu (sau khi lấy máu chéo). − Do dùng thuốc co tử cung quá liều. − Chuyển mổ ngay sau khi đã làm đủ phần chuẩn bị − Do thủ thuật: Forceps cao, nội xoay, cắt thai (loại phẫu thuật. nguyên nhân này th−ờng gây rách phức tạp, nguy hiểm). − Gây mê hồi sức tốt trong và sau mổ. Tiếp tục truyền máu trong và sau mổ (nếu cần). 1.2. Mức độ vỡ − Chăm sóc chu đáo các vấn đề sau mổ: Khi có chỉ định − Không hoàn toàn (cần phân biệt với doạ vỡ). đặt thông bàng quang tại chỗ, đặt mèche ổ bụng − Hoàn toàn. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc Nh− kế hoạch đã lập. − Thể trạng: mức độ choáng. 5. Đánh giá − Tinh thần: mức độ hoảng hốt, lo sợ sau khi đột ngột mất cơn rặn. − Khả năng chẩn đoán vỡ TC. − Vỡ không hoàn toàn: nếu nhầm đoạn vỡ lấy thai − Khả năng xử trí khẩn tr−ơng. đ−ờng d−ới sẽ rất nguy hiểm. − Khả năng hồi sức và chăm sóc tr−ớc, trong, sau mổ. − Vỡ hoàn toàn: Hồi sức khẩn tr−ơng, chuyển mổ ngay, không đợi nâng huyết áp. 241 242
− Đo huyết áp ngay sau đẻ, nếu có bất th−ờng nh− mạch nhanh, sắc mặt xanh, tử cung mềm, máu âm Chăm sóc sản phụ Chảy máu đạo ra nhiều, phải kiểm tra lại huyết áp ngay. trong thời kỳ sổ rau và sau đẻ − Nắn tử cung: Nếu thấy đáy tử cung trên rốn, mật độ mềm, xoa tử cung máu càng chảy (bình th−ờng xoa tử 1. Nhận định cung gây co bóp máu chảy giảm dần). − Thể trạng: Sắc mặt, tinh thần, huyết áp, mạch, nhịp − Quan sát l−ợng máu ra đ−ờng âm đạo (quá 250ml mà thở, tinh thần sản phụ. máu vẫn tiếp tục ra). − Tiêm ngay thuốc co tử cung (oxytocin, ecgometrin). − Mức co hồi tử cung: Mật độ, chiều cao tử cung. − Xoa bóp tử cung, ép tử cung giữa 2 tay, chèn động − Mức độ ra máu, phát hiện sớm chảy máu bất th−ờng, mạch chủ. nguyên nhân do vỡ tử cung. − Truyền oxytocin . 2. Chẩn đoán/Những vấn đề cần chăm sóc − Báo bác sỹ xử trí – kiểm soát tử cung. Sau đó nếu tử cung đã co tốt, kiểm tra đ−ờng sinh dục, nếu rách − Thể trạng, các dấu hiệu sinh tồn, tinh thần sản phụ. phải khâu phục hồi ngay. − Co hồi tử cung. − Nếu tử cung vẫn đờ, xử trí nội sản không kết quả phải chuyển mổ cắt tử cung. − Máu ra đ−ờng âm đạo (phân biệt sinh lý và bệnh lý). 4. Thực hiện kế hoạch − Phân biệt vỡ tử cung với rách đ−ờng sinh dục sau đẻ. 3. Lập kế hoạch chăm sóc Theo trình tự đã lập mà xử trí nội khoa, sản khoa, ngoại khoa đúng và khẩn tr−ơng. − Theo dõi ngay sau đẻ. 5. Đánh giá Giờ đầu: 15 phút/lần: Mạch, huyết áp, co tử cung, ra máu âm đạo. − Theo dõi ngay sau đẻ có đúng qui định về số lần và Giờ thứ hai: 30phút/lần: Mạch, huyết áp, co tử cung, ra nội dung để phát hiện kịp thời chảy máu trong thời máu âm đạo. kỳ sổ rau và sau đẻ Giờ thứ 3-6: 1 giờ/lần: Mạch, huyết áp, co tử cung, ra máu − Xử trí có kịp thời và đúng cách không. âm đạo. − Hồi sức có kịp thời không. − Dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu báo sớm và cũng − Sự kết hợp đúng đắn, đúng lúc của các xử trí sản là dấu hiệu để theo dõi phát hiện, tiên l−ợng. khoa, nội khoa, ngoại khoa. 243 244
− ống nghe tim thai Phần 2: Qui trình thực hành − Th−ớc dây − Th−ớc đo khung x−ơng chuẩn bị cho một cuộc đẻ − Đồng hồ có kim giây − Khay đựng dụng cụ 1. Chuẩn bị thai phụ 2.2. Dụng cụ làm vệ sinh và vô khuẩn cho thai phụ − Vệ sinh thân thể: Nếu sản phụ mới chuyển dạ, cổ tử − Kẹp sát khuẩn cung mở d−ới 2cm, khuyên sản phụ tắm gội sạch sẽ. − ấm nhôm đựng n−ơc chín − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, dùng băng vệ sinh − Bốc thụt + ống dẫn n−ớc bằng chất dẻo + canuyn vô khuẩn. − Bông cầu − H−ớng dẫn sản phụ chế độ ăn: Ăn nhẹ, ăn thức ăn dễ tiêu (cháo, uống sữa, uống n−ớc cam ), ăn ít một, − Dung dịch bethadin 10% tránh ăn các thức ăn đã để lâu. − Khăn vải vô khuẩn − Khi cổ tử cung đã mở trên 5cm, không để sản phụ đi áo, váy hấp, băng vệ sinh vô khuẩn đại tiểu tiện ở nhà vệ sinh để tránh đẻ rơi. − − Khuyên sản phụ nằm đầu cao, tốt nhất là nằm − Guốc dép riêng để đi trong phòng đẻ nghiêng trái. 2.3. Dụng cụ vô khuẩn cho ng−ời đỡ đẻ − Hạn chế đi lại tránh vỡ ối sớm. − Thùng có vòi và cần gạt đựng n−ớc chín − Động viên, giải thích để sản phụ yên tâm thực hiện theo h−ớng dẫn của thầy thuốc: Cách thở, t− thế − Xà phòng chín hoặc dung dịch rửa tay nằm, cách rặn − Bàn chải đã vô khuẩn 2. Chuẩn bị dụng cụ cho cuộc đẻ − Dung dịch ngâm tay (cồn 700) 2.1. Dụng cụ theo dõi thai phụ và thai nhi trong chuyển dạ − Găng tay vô khuẩn − Guốc dép riêng đi trong phòng đẻ − ống nghe tim phổi 245 246
2.4. Dụng cụ đỡ đẻ th−ờng + Cồn iod, cồn 700 − Hai hộp dụng cụ đỡ đẻ th−ờng, mỗi hộp gồm: 1 kéo và + Tã, áo, mũ 2 kẹp kocher. 2.5. Dụng cụ đề phòng cuộc đẻ khó − Hộp dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn gồm: − Bộ Forceps + 2 kéo − Bộ giác hút + 1 van âm đạo − Thuốc hồi sức sơ sinh, thai phụ: Dịch truyền, thuốc + 1 kẹp mang kim trợ tim, oxy, dung dịch kiềm − Bơm tiêm + 2 kẹp phẫu tích: 1 có mấu, 1 không mấu + 2 kim cong: 1 khâu cơ, 1 khâu da 3. Chuẩn bị phòng đẻ + Chỉ khâu − Vị trí: Phòng đẻ đặt ở nơi cao ráo, sạch sẽ, tránh xa + Gạc tròn và gạc miếng nơi lây nhiễm nh− nhà bếp, nhà vệ sinh, khoa truyền nhiễm. + Bơm tiêm − Nền, t−ờng không thấm n−ớc để có thể rửa đ−ợc bằng + Thuốc gây tê n−ớc và xà phòng, có hệ thống kín dẫn n−ớc thải. − Hộp kiểm tra tầng sinh môn: − Trong phòng không dùng quạt trần, mà dùng quạt bàn + 2 van âm đạo hoặc điều hòa nhiệt độ. + 2 kẹp hình tim − Các cửa sổ phải có kính mờ cao hơn sàn nhà 1,5 m, − Các ph−ơng tiện khác: nếu không có kính phải có l−ới che hoặc vải xô tránh ruồi muỗi bay vào. + Khăn giữ tầng sinh môn − Khi không có sản phụ đẻ phải đóng kín tuyệt đối, + 1 khay men đỡ rau không làm việc khác trong phòng đẻ. + 1 khay men để dụng cụ ch−a vô khuẩn − Bàn đẻ luôn sạch sẽ, có thể nâng cao hoặc hạ thấp + Các hộp hấp để lấy bổ sung: Hộp khăn vải hấp, hộp phần trên để thích hợp với t− thế của sản phụ trong găng vô khuẩn, hộp bông hấp, hộp băng gạc từng giai đoạn của cuộc đẻ. − Các ph−ơng tiện chăm sóc trẻ sơ sinh: − Sau mỗi ca đẻ, phải thay tấm lót bàn, lau chùi sạch + Bông cầu sẽ tấm trải bàn, rồi mới tiếp tục sử dụng. 247 248
− Bục lên xuống dành cho sản phụ phải chắc chắn, 2. vô khuẩn trong sản khoa tránh ngã cho sản phụ. − Phòng đẻ phải đ−ợc rửa hàng tuần (nền, t−ờng) bằng Dụng cụ đã dùng các loại dung dịch sát khuẩn, chiếu đèn cực tím để khử trùng. Sau mỗi ca đẻ, phải lau sạch sẽ bằng dung dịch sát khuẩn. Khử nhiễm − Phải có guốc dép đi riêng trong phòng đẻ: 4. Chuẩn bị thuốc cho cuộc đẻ Làm sạch 4.1. Thuốc tăng co bóp tử cung − Oxytocin Ecgometrin − Tiệt khuẩn Khử khuẩn cao 4.2. Thuốc giảm co bóp tử cung − Papaverin chlohydrat − Alverin citrat (Spasmaverin) Nóng Lạnh Nóng Lạnh − Phloroglucinol (Spasfon) − Salbutamol − Atropin sulfat Hấp Ngâm hoá Sấy Luộc 20 Ngâm hoá khô −ớt chất trên phút chất 20 4.3. Thuốc gây tê 10 giờ phút − Lidocain 4.4. Các thuốc khác − Chống choáng Bảo quản − Thuốc kháng sinh − Vitamin B1, C, K − Dịch truyền:Glucose hoặc dextrose đẳng tr−ơng, −u Sử dụng tr−ơng; đung dịch natri chlorua. 249 250
− Dùng bàn chải, xà phòng cọ rửa tay theo thứ tự lần 2 trong 5 phút. Rửa tay - mặc áo - đI găng − Mở vòi n−ớc rửa sạch xà phòng. 1. Chuẩn bị − Ngâm tay trong dung dịch sát khuẩn 5 phút. − Lau khô tay bằng khăn vô khuẩn. − Thùng đựng n−ớc chín, vòi có cần gạt. − Lấy áo blu từ trong hộp hấp ra. − Xà phòng chín hoặc dung dịch rửa tay. − Mặc áo: Xỏ tay trái tr−ớc, tay phải sau. − Bàn chải vô khuẩn. − Nhờ ng−ời phụ buộc dây khẩu trang và dây đai l−ng. − Hộp đựng khăn lau tay vô khuẩn. − Lấy 1 đôi găng tay vô khuẩn. − Hộp đựng áo blu vô khuẩn. − Đi găng tay trái tr−ớc, tay phải sau. − Hộp đựng găng tay hấp hoặc găng tay vô khuẩn. − Sửa ngón găng, kéo cổ găng trùm tay áo. − Bông, cồn Iod. − Nắm 2 tay để cao tr−ớc ngực. − Bấm móng tay. − Dụng cụ nậy móng tay. Làm sạch dụng cụ sau thủ thuật 2. Kỹ thuật − Tháo đồ trang sức (đồng hồ, nhẫn, vòng). 1. Đi găng bảo vệ (găng dày, cổ găng tay dài), găng − Cắt móng tay. này không đ−ợc dùng để làm chuyên môn. − Xắn tay áo trên khuyủ tay 10 cm. 2. Rửa n−ớc. Tháo rời dụng cụ, nếu có thể. − Sát khuẩn đầu ngón tay bằng cồn iod. 3. Ngâm n−ớc xà phòng bột. − Mở vòi n−ớc thấm −ớt 2 bàn tay, cẳng tay. 4. Dùng bàn chải, tốt nhất loại bàn chải nhỏ có cán − Lấy xà phòng vào bàn chải. nh− bàn chải đánh răng, đánh rửa sạch các vết bẩn, các khe kẽ, các chỗ bắt khớp của dụng cụ. − Cọ rửa tay theo thứ tự: Ngón tay- bàn tay- cẳng tay trong 5 phút. 5. Rửa n−ớc lại 3 lần, rửa d−ới vòi n−ớc chảy hay rửa trong chậu cũng phải 3 lần. Rửa vòi thì sạch và tiện − Mở vòi n−ớc rửa sạch xà phòng. hơn, nh−ng lại sợ bắn tung toé chất bẩn vào ng−ời 251 252
rửa dụng cụ. Nếu đeo kính hoặc tấm trong để bảo 9. Hấp ở nhiệt độ 1210C trong 15 phút. vệ mặt, găng có cổ tay dài, đeo tạp dề ni lông, thì có 10. Sau khi hấp bảo quản ở điều kiện vô khuẩn. thể bảo vệ ng−ời rửa dụng cụ. Hoặc cho dụng cụ vào chậu và vặn vòi cho n−ớc chảy tràn đến khi n−ớc 11. Đựng trong hộp đậy kín 1 tuần. Sau một tuần phải thật trong, cũng có tác dụng làm sạch tốt. tiệt khuẩn lại. 6. Lau hoặc để khô trong không khí tr−ớc khi xử lý tiếp. 7. Không làm sạch dụng cụ ở trong phòng thủ thuật. tiệt khuẩn dụng cụ bằng hoá chất 8. Đối với đồ vải, nên giặt trong máy giặt, tốt nhất là máy giặt có n−ớc nóng. 1. Chuẩn bị một xô bằng nhựa hoặc bình thuỷ tinh có nắp đậy, đựng dung dịch tiệt khuẩn sao cho độ sâu Làm sạch và tiệt khuẩn găng vừa đủ ngập dụng cụ. 2. Chuẩn bị một xô (hoặc chậu) vô khuẩn có nắp đậy, đựng n−ớc vô khuẩn để tráng. 1. Đeo găng bảo vệ 2 tay. 3. Ngâm dụng cụ đã đ−ợc làm sạch vào dung dịch tiệt 2. Lộn trái găng ra và ngâm trong dung dịch tiệt khuẩn, ít nhất 10 giờ (Cidex 2%). khuẩn 10 phút. 4. Lấy dụng cụ ra bằng kẹp vô khuẩn. 3. Rửa sạch bên trong và bên ngoài găng bằng n−ớc xà 5. Tráng dụng cụ bằng n−ớc vô khuẩn. phòng. 6. Dùng kẹp vô khuẩn gắp dụng cụ sang hộp vô 4. Rửa sạch n−ớc xà phòng bằng vòi n−ớc chảy. khuẩn, có nắp đậy kín. 5. Kiểm tra xem găng có bị thủng không. 7. Dán nhãn, đề tên dụng cụ, ngày tiệt khuẩn trên 6. Lau khô nhẹ nhàng cả 2 mặt găng (có thể phơi trên nắp hộp. dây nơi không có nắng). 8. Cất giữ không quá 1 tuần (nếu hộp hấp không kín, nơi bảo quản không vô khuẩn, thì dùng ngay sau 7. Găng tay đã đ−ợc làm sạch, phải đ−ợc rắc bột tale khi tiệt khuẩn). và gấp xếp thành từng đôi, gấp cổ găng ra ngoài. (Chú ý: Ngâm dụng cụ trong 20 phút có thể sử dụng 8. Xếp găng đã gấp vào sọt sắt thoáng (hoặc hộp hấp) đ−ợc ngay, đối với tr−ờng hợp chỉ cần khử khuẩn ở mức độ theo chiều nghiêng, không chồng lên nhau, để cho cao). hơi n−ớc thấm qua tốt nhất. 253 254
3. Đóng cửa tủ sấy. khử khuẩn cao bằng nhiệt đun sôi 4. Đốt nóng: Đ−a nhiệt độ tủ sấy từ nhiệt độ phòng lên 1700C. 5. Duy trì 1 giờ để diệt hết nha bào uốn ván (nếu 1. Dùng cho bơm tiêm, dụng cụ kim loại hoặc cao su nhiệt độ tủ từ 1600C thì phải duy trì 2 giờ). khi không có điều kiện sấy khô hấp −ớt. 6. Để nguội: Thời gian để nguội từ 1 giờ – 1 giờ 30 2. Xếp dụng cụ đã làm sạch vào nồi luộc, nên xếp phút. Không đ−ợc cho đồ vải vào tủ sấy khô, vì vải chung những thứ cùng chủng loại. sẽ bị cháy. 3. Cho n−ớc sạch vào nồi ngập dụng cụ. Đậy nắp kín. 7. Ghi ngày tiệt khuẩn vào hộp (tối đa 07 ngày, sau 4. Đun sôi – duy trì từ lúc bắt đầu sôi 20 phút. Nếu ở phải tiệt khuẩn lại). nơi cao hơn mặt biển, cứ 100m phải thêm 5 phút. 5. Trong quá trình luộc không đ−ợc cho thêm dụng cụ hấp −ớt khác, nếu cho thêm phải tính lại thời gian từ lúc đó. 6. Dùng kẹp vô khuẩn hoặc đã khử khuẩn cao, lấy dụng cụ cho vào hộp đựng, hộp đựng cũng phải 1. Chủ yếu dùng cho đồ vải, cao su, thuỷ tinh, cũng có đ−ợc tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn cao. thể dùng cho đồ kim loại. 7. Không để ngâm dụng cụ trong n−ớc đã nguội. Dùng 2. Vải, găng đều đã giặt sạch, phơi khô. ngay hoặc bảo quản trong 24 giờ. 3. Xếp đồ hấp vào hộp, thành hộp hấp phải có lỗ Ghi chú: thông, mở vành đai đậy lỗ. Đặt gói to ở d−ới, gói − ở ngoài cơ thể, HIV rất dễ bị tiêu diệt hoặc bị bất nhỏ ở trên, có khoảng trống cho hơi n−ớc đi qua. hoạt bằng các tác nhân. 4. Mở nắp nồi hấp, đổ n−ớc vào trong nồi theo quy − ở nhiệt độ −ớt, HIV rất dễ bị phân huỷ ở 560C trong 0 định của hãng sản xuất, nên dùng n−ớc cất để 20 phút, ở nhiệt độ khô HIV bị huỷ ở 68 C trong 2 giờ. tránh đóng cặn. 5. Cho hộp hấp vào nồi hấp. sấy khô 6. Đậy kín nắp nồi hấp, mở van xả ( t− thế đứng). 1. Dùng để tiệt khuẩn dụng cụ kim loại. 7. Đốt nóng: Khi thấy hơi n−ớc xì mạnh, để 4 phút để 2. Dụng cụ sau khi đã khử nhiễm, làm sạch: Cho từng hơi n−ớc đuổi hết không khí trong nồi, mới đóng bộ vào hộp đựng có nắp rồi đặt vào tủ sấy, cách van xả (t− thế ngang), nhờ không có không khí bên thành tủ ít nhất 3cm. trong, hơi n−ớc nóng sẽ toả đến mọi điểm. 255 256
8. Duy trì đến khi kim áp lực chỉ đến 1,5kg/cm2 9. Lau khô bằng khăn vô khuẩn và bảo quản trong (1200C) thì duy trì 30 phút. hộp vô khuẩn trong 1 tuần. 9. Xả hơi: Khi đã đạt đ−ợc nhiệt độ và thời gian cần 10. Đổ n−ớc tráng, giữ n−ớc ngâm theo hạn dùng. thiết, thì tắt nguồn nhiệt, mở từ từ khoá xả hơi cho Ghi chú áp lực về số 0, sau đó tháo lỏng ngay ốc vặn nắp, để − Các hoá chất nh− chlor, hypoclorid, glutaraldehyd tránh hiện t−ợng chân không trong nồi, khó mở bất hoạt HIV trong vài phút. nắp. − Cồn, hydrogen peroxid, phenol, formaldehyd bất hoạt 10. Làm khô và làm nguội: Đợi nồi hết nóng hãy lấy đồ HIV rất nhanh. hấp ra bảo quản, ghi ngày tiệt khuẩn. Với nồi hấp − pH d−ới 6 hoặc trên 10 cũng bất hoạt đ−ợc virus. kiểu tang trống, phải đóng ngay vành đai. Do đó khi khử khuẩn cao bằng hoá chất hay tiệt khuẩn 11. Bảo quản trong 05 ngày. bằng hoá chất đều có tác dụng diệt HIV. khử khuẩn lạnh theo dõi chuyển dạ (Dùng cho dụng cụ không thể sấy khô, hấp −ớt) 1. Đi găng, mang kính bảo vệ mắt, mở thoáng cửa sổ. 1. Chuẩn bị 2. Pha dung dịch CIDEX 2% nơi thoáng gió. 1.1. Phòng chờ đẻ nằm liền kề phòng đẻ 3. Hộp ngâm phải có nắp và đủ kích th−ớc để ngâm − Có cân và th−ớc đo chiều cao cho sản phụ. ngập dụng cụ . 1.2. Chuẩn bị ph−ơng tiện dụng cụ 4. Chuẩn bị một hộp t−ơng tự đựng n−ớc vô khuẩn để tráng rửa hoá chất . − ống nghe tim thai 5. Dụng cụ đã qua làm sạch. − Đồng hồ có kim giây 6. Ngâm ít nhất 10 giờ. − Nhiệt kế y học − Huyết áp kế 7. Lấy dụng cụ bằng kẹp vô khuẩn. 8. Tráng rửa trong n−ớc vô khuẩn (n−ớc cất, huyết thanh). − ống nghe tim phổi 257 258
− Th−ớc dây (đo cao tử cung và vòng bụng), th−ớc 1.4. Chuẩn bị thai phụ Beaudeloque. − Giải thích diễn biến của cuộc chuyển dạ. − Bảng tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh. − Trao đổi với thai phụ về công việc của ng−ời hộ sinh − N−ớc sạch rửa ngoài, ấm hoặc bốc đựng n−ớc rửa. sắp làm. − Kẹp dài sát khuẩn. − H−ớng dẫn sản phụ t− thế nằm, thở, rặn đẻ. Nhắc − Bông rửa. thai phụ uống n−ớc. − Thông tiểu mềm. 2. Hỏi, nghe, ghi chép vào hồ sơ và biểu đồ chuyển dạ − Găng tay vô khuẩn. − Dầu bôi trơn vô khuẩn (tay, dụng cụ). − Thông tin về nhân thân thai phụ (họ tên, tuổi ). − Tấm lót mông sạch. − Dấu hiệu đầu tiên của chuyển dạ: − Sổ ra – vào viện. + Đau bụng: Chị bắt đầu đau khi nào, cơn đau xuất hiện nh− thế nào? − Hồ sơ sản khoa. + Ra dịch nhầy hồng âm đạo: Đó là dấu hiệu sớm của − Biểu đồ chuyển dạ. chuyển dạ, thai phụ có thể phân biệt với ra máu − Bút ghi. tr−ớc đẻ ở chỗ là chất nhầy dính và có thể căng ra − Ph−ơng tiện thử protein. giữa 2 ngón tay. + Ra n−ớc ối: Ra khi nào, ồ ạt hay ra ít? 1.3. Thuốc + Chị có ra máu âm đạo không: Ra máu âm đạo − Bình oxy, dây dẫn, ống thở. trong quá trình chuyển dạ là dấu hiệu đáng lo ngại, − Oxytocin 5 đv/ống. cần chuyển tuyến trên hoặc mời bác sỹ đến khám. − Papaverin 0,04g/ống. − Hỏi thai phụ ăn bữa cuối khi nào. Chuyển dạ có thể − Dolosal 0,01g/ống (nếu có). làm cho thai phụ nôn khi ăn no. Khuyên thai phụ không nên ăn quá nhiều, giải thích đâu là những đồ − Các dung dịch truyền: Glucose, muối ăn thức uống thích hợp với thai phụ và nên ăn từng ít − Bộ dây truyền, bơm, kim tiêm. một. − Cồn 700. − Hỏi thai phụ đi đại tiện lần cuối khi nào. Trực tràng rỗng làm cho thai nhi xuống tốt hơn. Nếu thai phụ − Bông sát khuẩn vô khuẩn. 259 260
còn ở pha tiềm tàng, có thể dùng Microlax, nếu cổ tử − Nếu tim thai bất th−ờng, nghe tim thai 5 phút / lần, cung mở trên 5cm không đ−ợc thụt tháo, thai phụ có khi: thể đẻ rơi trên gi−ờng hoặc trong phòng tắm. + Tim thai > 160 lần/ phút hoặc < 120 lần/ phút. − Hỏi thai phụ đã dùng thuốc gì ch−a? nhất là đối với + Phân su đặc. thai phụ đ−ợc chuyển từ tuyến tr−ớc đến, xem xét nếu đã dùng thuốc thì đó là loại gì, có lợi hay không. + Thai đạp nhiều. − Hỏi thai phụ có khám thai không? Nếu có khám thai xem các thông tin trong phiếu khám thai, nếu thai 5. Theo dõi độ mở cổ tử cung, ối, ngôi thai, độ lọt phụ không khám thai ở cơ sở y tế, phải hỏi đầy đủ về − Giải thích lý do cần thăm khám âm đạo. nhân thân, tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh tật, tình trạng sức khỏe trong quá trình mang thai − H−ớng dẫn t− thế để thai phụ phối hợp với nhân viên y tế. 3. Theo dõi cơn co tử cung: Ng−ời hộ sinh đặt tay lên − Quan sát dịch chảy ra ở âm hộ. bụng sản phụ để đo − Rửa ngoài âm hộ cho sản phụ. − Độ dài − Rửa tay, đi găng vô khuẩn vào tay khám. Tay kia dội − Độ mạnh dầu bôi trơn lên tay khám. − Tần số (Số cơn co trong 10 phút) − Đ−a nhẹ nhàng 2 ngón tay (ngón 2 và 3) vào trong âm đạo. − Pha tiềm tàng: 1 giờ 1 lần − Sờ cổ tử cung, đánh giá mức dày, mỏng, mềm, cứng, − Pha tích cực: 30 phút 1 lần xóa mở. 4. Theo dõi tim thai − Nhận định ối − Nắn tìm điểm nghe tim thai (mỏm vai với ngôi chỏm ). + Nếu ối còn: Hình thù ối, màng ối dày hay mỏng, có gì lạ không (dây rau, bánh rau). − Đặt ống nghe tim thai. + Nếu ối đã vỡ: Xác định giờ vỡ ối, l−ợng n−ớc ối, − Bắt đầu nghe tim thai sau khi hết cơn co. màu, mùi. − Đếm cả phút. − Xác định ngôi thai, độ lọt của ngôi − Nếu tim thai bình th−ờng, đếm tim thai 30 phút/ lần. + Ngôi, thế, kiểu thế gì 261 262
+ Đã quay đến đâu + Có chồng x−ơng không theo dõi nghiệm pháp lọt, đẻ chỉ huy + Có b−ớu huyết thanh không + Có sa chi không + Đánh giá độ lọt của ngôi thai 1. Theo dõi nghiệm pháp lọt ngôi chỏm − Thông báo kết quả khám cho thai phụ, động viên thai − Thông báo cho sản phụ việc sắp làm, lý do, động viên, phụ h−ớng dẫn sản phụ cùng phối hợp. Tần suất: 4 giờ/ lần hoặc hơn khi cần thiết. − Sản phụ đi tiểu tr−ớc khi làm nghiệm pháp. 6. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của ng−ời mẹ − Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm chỉ làm khi. − Mạch: 1 giờ một lần + Đã có chuyển dạ thật. − Huyết áp 4 giờ một lần + Chỉ làm ở cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật. − Thân nhiệt 4 giờ một lần + Theo chỉ định của bác sỹ. − Sản phụ nằm theo t− thế sản khoa, tránh ăn thức ăn 7. Theo dõi giờ chuyển dạ nhiều hoặc thức ăn chậm tiêu. − Giờ từ khi vào − Đánh giá chuyển dạ qua biểu đồ chuyển dạ:1 giờ/ lần. − Giờ từ khi chuyển dạ thật: cơn co ≥ 20 giây, tần suất + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, l−ợng n−ớc tiểu cơn co ≥ 2. (4 giờ 1 lần). + Cơn co tử cung. 8. Ghi chép + Tim thai. − Vào sổ ra - vào viện + Tiến triển của ngôi thai. − Hoàn thiện hồ sơ sản khoa + Độ mở cổ tử cung. − Đánh dấu vào biểu đồ chuyển dạ + ối. − Hoàn thiện hồ sơ sản khoa − Nếu cơn co tử cung tốt, đầu áp sát cổ tử cung sau khi − Đánh dấu vào sản đồ phần thăm khám đ−ợc bắt đầu cổ tử cung mở đến 4cm, thì có thể bấm ối, xé rộng từ giờ nhận sản phụ. màng ối để ngôi thai tỳ vào cổ tử cung. 263 264
− Kiểm tra lại xem có sa dây rau không. − Sản phụ nằm trên bàn đẻ hoặc gi−ờng đẻ. − Nghe lại tim thai, ghi biểu đồ chuyển dạ. − Kiểm tra: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, cơn co tử cung, − Đánh giá lại tiến triển của chuyển dạ sau mỗi giờ. tim thai, độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai. Ghi kết quả khám đ−ợc vào phiếu theo dõi. − Trong thời gian làm nghiệm pháp, nên cho sản phụ dùng kháng sinh dự phòng. − Bấm ối, xé rộng màng ối. − Thời gian làm nghiệm pháp: Sau bấm ối không quá 6 − Truyền oxytocin 2,5đv trong 500ml dung dịch glucose giờ hoặc có thể kết thúc sớm hơn, nếu có bất th−ờng 5%, tốc độ 10 giọt/ phút. Tăng tốc độ truyền 30 phút/ về tim thai, cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, ngôi lần đến khi đạt đ−ợc cơn co hữu hiệu (Cơn co kéo dài không tiến triển, bất th−ờng về thể trạng ng−ời mẹ. trên 40 giây, có 3 cơn co trong 10 phút). − Duy trì tốc độ truyền đến khi sinh xong. 2. Đẻ chỉ huy − Theo dõi cơn co tử cung, tim thai 30 - 60 phút/ lần 2.1. Chỉ tiến hành nghiệm pháp khi có chỉ định của bác (Nếu có monitoring theo dõi là tốt nhất). sỹ, ở cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật − Theo dõi độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai 1 giờ/ 2.2. Chuẩn bị lần. − Các ph−ơng tiện theo dõi chuyển dạ − Theo dõi mạch, huyết áp: 2 giờ/ lần. − Kim bấm ối 2.4. Đánh giá − Thuốc: Dung dịch glucose 5% x 500ml − Nếu cơn co tử cung tăng dần, cổ tử cung mở dần, ngôi Oxytocin 5 đv thai xuống dần là tiến triển tốt, theo dõi tiếp đến khi − Dây truyền dịch cổ tử cung mở hết. − Bông, cồn 700 − Nếu theo dõi cơn co tử cung không tăng, tim thai − Thuốc, ph−ơng tiện hồi sức thai bình th−ờng, tăng dần dần l−ợng dịch truyền lên 15 - 20 giọt/ phút , tối đa không quá 50 giọt/ phút. 2.3. Cách tiến hành − Nếu cơn co tử cung tăng nhanh không t−ơng xứng với − Thông báo cho sản phụ việc sắp làm, lý do, động viên, độ mở cổ tử cung và độ lọt của ngôi thai, giảm số giọt h−ớng dẫn sản phụ cùng phối hợp. truyền hoặc ngừng truyền, mời bác sỹ. − H−ớng dẫn sản phụ đi tiểu (hoặc thông tiểu cho sản − Nếu thai suy: Ngừng truyền, hồi sức thai, mời bác sỹ. phụ). 265 266
− Ng−ời hộ sinh đứng giữa 2 chân sản phụ hoặc đứng bấm ối bên phải sản phụ. − Mang găng vô khuẩn. − Kiểm tra lại ngôi thai, độ mở cổ tử cung, tình trạng 1. Chỉ định ối, màng ối. − Đối với hộ sinh: Khi cổ tử cung mở hết, đầu lọt, ối − Đ−a ngón trỏ và ngón giữa của tay phải vào âm đạo, ch−a vỡ qua cổ tử cung tới màng ối, tay kia đ−a kim vào giữa − Thực hiện y lệnh của bác sỹ nh−: Màng ối dày, đầu 2 ngón tay. ối phồng gây xóa mở cổ tử cung chậm, có chỉ định đẻ chỉ huy, rau tiền đạo chảy máu ít − Khi có cơn co tử cung làm đầu ối phồng lên, chọc nhẹ mũi kim vào màng ối tạo lỗ thủng nhỏ ở màng ối. 2. Chuẩn bị (Có thể dùng mấu của kẹp kocher để phá màng ối). 2.1. Thầy thuốc: Trang phục: áo, mũ, găng tay vô khuẩn. − Tay phải để nguyên trong âm đạo, tay kia rút kim bấm ối ra. 2.2. Sản phụ: − Dùng ngón trỏ của tay trong âm đạo đ−a vào lỗ rách − Giải thích cho sản phụ tr−ớc khi làm thủ thuật. của màng ối để cho n−ớc ối chảy ra từ từ, tránh sa − Nằm trên bàn đẻ, t− thế sản khoa, đã đi tiểu hoặc đã dây rau. đ−ợc thông tiểu. − Khi n−ớc ối chảy ra hết, kiểm tra xem có sa dây rau − Vệ sinh âm hộ. không, độ mở cổ tử cung, rút tay ra khỏi âm đạo. 2.3. Dụng cụ − Kiểm tra tim thai, cơn co tử cung ngay sau khi bấm ối. Một kim dài 15-20 cm đầu tù, có nòng, hoặc một kẹp − Ghi kết quả vào phiếu theo dõi hoặc biểu đồ chuyển kẹp kocher. dạ: Số l−ợng, màu sắc n−ớc ối, tim thai, cơn co tử cung. 3. Kỹ thuật − Thông báo với sản phụ kết quả của công việc. − Sát khuẩn vùng âm hộ. − Trải vải vô khuẩn. 267 268
1. 2. Sản phụ đỡ đẻ ngôI chỏm − T− t−ởng, t− thế. (Sổ kiểu chẩm – mu) − Kiểm tra điều kiện rặn đẻ và h−ớng dẫn sản phụ rặn đẻ . 1.3. Thầy thuốc 1. Chuẩn bị − Mũ, áo, khẩu trang 1.1. Dụng cụ − Rửa tay vô khuẩn − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 2 chiếc 2. Kỹ thuật đỡ đẻ chẩm - mu − Bông cầu 2.1. Sát khuẩn vùng âm hộ – TSM: Theo hình quần đùi, − Cồn iod từ trên xuống d−ới, từ trong ra ngoài. Cuối cùng lau lỗ − Găng tay vô khuẩn x 2 đôi hậu môn. − Khăn vải vô khuẩn x 4 chiếc 2.2. Trải khăn vải: D−ới mông - Đùi trái - Bụng - Đùi phải. − Khăn giữ tầng sinh môn x 1 chiếc 2.3. Đi găng − Gạc lau miệng sơ sinh 2.4. Giúp cho đầu thai nhi cúi hết − Bộ dụng cụ đỡ đẻ (1 hộp có 2 kẹp kocher có mấu và một kéo thẳng). − Tay giữ tầng sinh môn. − Bộ dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn một hộp có: − Tay giữ chẩm ấn nhẹ nhàng giúp cho đầu thai nhi cúi thêm. + Kéo thẳng đầu tù: 01 (cắt TSM) 2.5. Giúp cho đầu thai nhi ngửa từ từ + Kéo cắt chỉ: 01 − Tay giữ tầng sinh môn + Kẹp phẫu tích có răng: 01 − Tay h−ớng cho mặt ngửa từ từ + Kìm mang kim: 01 − Nhắc sản phụ thôi không rặn nữa. + Kim cong tròn: 01 (khâu cơ) + Kim cong 3 cạnh : 01 (khâu da) 2.6. Để đầu tự quay − Thông đái cao su x 1 chiếc 2.7. Hút nhớt (lau miệng trẻ bằng gạc) 269 270
2.8. Kiểm tra và xử trí dây rau quấn cổ 2.9. Đỡ vai tr−ớc: Hai tay ng−ời hộ sinh áp vùng tai – má đỡ đẻ ngôI chỏm thai nhi, ngón trỏ và ngón giữa ôm vào vùng d−ới hàm và (Sổ kiểu chẩm – cùng) chẩm kéo nhẹ h−ớng xuống sàn nhà cho vai tr−ớc sổ đến bờ d−ới cơ delta thì dừng lại. 1. Chuẩn bị 2.10. Đỡ vai sau 1.1. Dụng cụ − Tay giữ tầng sinh môn. − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 2 chiếc − Tay kia h−ớng cho đầu cao dần lên trần nhà (tay đỡ − Bông cầu gáy và đầu thai nhi). − Cồn iod 2.11. Đỡ mông và chân: Một tay đỡ đầu và thân thai nhi − Găng tay vô khuẩn x 2 đôi nằm ngang, tay kia đỡ mông, luồn ngón trỏ vào giữa hai đùi, cầm luôn hai chân thai nhi cho chắc chắn, ở vị trí cổ − Khăn vải vô khuẩn x 4 chiếc chân cho mẹ xem bé (hoặc đặt bé nằm trên bụng mẹ có − Khăn giữ tầng sinh môn x 1 chiếc trải khăn vô khuẩn). − Gạc lau miệng sơ sinh 2.12. Kẹp cắt rốn − Bộ dụng cụ đỡ đẻ (1 hộp có 2 kẹp kocher có mấu và − Chuyển bé ra bàn làm rốn. một kéo thẳng). − Bộ dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn một hộp có: 3. Ghi chép + Kéo thẳng đầu tù: 01 (cắt TSM) − Vào sổ đẻ. + Kéo cắt chỉ: 01 − Hoàn thiện hồ sơ Mẹ – Con. + Kẹp phẫu tích có răng: 01 − Ghi phiếu chứng sinh. + Kìm mang kim: 01 − Ghi thông báo đẻ. + Kim cong tròn: 01 (khâu cơ) + Kim cong 3 cạnh : 01 (khâu da) − Thông đái cao su x 1 chiếc 271 272
1.2. Sản phụ chẩm kéo nhẹ h−ớng xuống sàn nhà cho vai tr−ớc sổ đến bờ d−ới cơ delta thì dừng lại. − T− t−ởng, t− thế. 2.11. Đỡ vai sau − Kiểm tra điều kiện rặn đẻ và h−ớng dẫn sản phụ rặn đẻ. − Tay giữ tầng sinh môn 1. 3. Thầy thuốc − Tay kia h−ớng cho đầu cao dần lên trần nhà (tay đỡ gáy và đầu thai nhi). − Mũ, áo, khẩu trang. 2.12. Đỡ mông và chân: Một tay đỡ đầu và thân thai nhi − Rửa tay vô khuẩn. nằm ngang, tay kia đỡ mông, luồn ngón trỏ vào giữa hai đùi, cầm luôn hai chân thai nhi cho chắc chắn, ở vị trí cổ 2. Kỹ thuật đỡ đẻ chẩm - cùng chân cho mẹ xem bé (hoặc đặt bé nằm trên bụng mẹ có trải khăn vô khuẩn). 2.1. Sát khuẩn 2.13. Kẹp cắt rốn 2.2. Trải khăn vải : D−ới mông - Đùi trái - Bụng - Đùi phải. 2.3. Đi găng − Chuyển bé ra bàn làm rốn. 2.4. Giúp cho mặt ngửa 3. Ghi chép − Tay giữ tầng sinh môn. − Vào sổ đẻ − Tay kia giúp cho mặt ngửa đến gốc mũi. − Hoàn thiện hồ sơ Mẹ - Con 2.5. Giúp cho đầu cúi hết đến khi d−ới chẩm đến bờ sau − Ghi phiếu chứng sinh. âm hộ. − Ghi thông báo đẻ. 2.6. Giúp cho mặt ngửa nốt: Nhắc sản phụ thôi không rặn nữa. Hút nhớt trẻ sơ sinh 2.7. Để đầu tự quay. 2.8. Hút nhớt (lau miệng trẻ bằng gạc). 1. Chỉ định 2.9. Kiểm tra và xử trí dây rau quấn cổ. − Đề phòng trẻ hít phải dịch đ−ờng miệng trong lần thở 2.10. Đỡ vai tr−ớc: Hai tay ng−ời hộ sinh áp vùng tai – má đầu tiên (làm cho mọi ca đẻ sau khi đầu sổ). thai nhi, ngón trỏ và ngón giữa ôm vào vùng d−ới hàm và − Làm thông đ−ờng hô hấp (chữa ngạt sơ sinh). 273 274
2. Ph−ơng tiện 13 Tiếp tục nh− mục 12 với lỗ mũi bên kia 1- ống hút số 6 (đã tiệt khuẩn). 14 Cho ống hút vào chai n−ớc muối, hút rửa trong ống và dây hút 2- Máy hút (đạp chân, chạy điện), dây hút, đầu nối dây hút với ống hút. 15 Kiểm tra dịch đã hút ra trong bình (Không có máy hút có thể dùng quả bóp hoặc dụng 16 Làm động tác hút lại trong họng hầu cụ hút bằng miệng). 17 Kiểm tra thấy không còn dịch hút ra khi tắt máy 3- Chai n−ớc muối 0.9% để hút rửa ống và dây trong 18 Đặt trẻ đầu nghiêng - mặc áo quấn tã, ủ ấm lúc vận hành (khi có hiện t−ợng tắc dịch). 19 Xử lý dụng cụ hút ngay sau khi dùng, để khi cần 3. Kỹ thuật lại có để sử dụng ngay TT Nội dung 1 Cắm điện - vận hành thử máy hút Cắt rốn 2 Rửa tay - đi găng 3 Đặt trẻ nằm ngửa (nếu hút sau sổ mặt thì đầu đã 1. Ph−ơng tiện quay ngang) − Kẹp thẳng: 2 chiếc (nên có mấu để kẹp chắc dây rốn). 4 Chọn ống hút số 6 − Kéo thẳng hai đầu tù: 1 chiếc. 5 Qua đầu nối, lắp ống hút vào dây hút − Trong gói đẻ sạch (để chủ yếu đỡ đẻ rơi): thay thế 2 6 Đo ống từ dái tai đến mép trẻ để định độ sâu khi kẹp thẳng là 2 sợi chỉ, thay thế kéo là một l−ỡi dao cho vào mỏng. 7 Không bịt ngón tay vào lỗ tạo áp lực − Nếu có dùng kẹp rốn nhựa thay cho chỉ. 8 Đ−a ống hút vào miệng trẻ (với độ sâu đã đo) 9 Bịt ngón tay vào lỗ tạo áp lực 2. Kỹ thuật 10 Đ−a áp lực âm 50 -100cm n−ớc 1. Thời điểm cắt: Cắt rốn ngay sau khi thai sổ hoặc chờ dây rốn hết đập để thêm máu từ tuần hoàn rau 11 Khi rút vẫn bịt lỗ tạo áp lực (hoàn thành hút ở miệng) đến thai nhi. 12 Hút một lỗ mũi - ống hút vào sâu 2cm, cũng với 2. Nơi cắt: Cách rốn trẻ 25 - 20 cm, nh− thế không sợ áp lực âm 50-100cm n−ớc dây rốn trùng xuống máng hứng và tiện theo dõi sổ rau, đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực. 275 276
3. Cách cắt: Kẹp số một là kẹp quay về phía con, kẹp − Lau đầu, gáy số 2 đặt sát kẹp 1 ở phía ngoài (phía ng−ời mẹ), − Lau ngực vuốt ra ngoài 2cm rồi cặp lại. Dùng kéo thẳng cắt giữa hai kẹp. − Lau bụng 4. Ng−ời đỡ: Dùng ngón út của bàn tay đỡ chân, luồn − Lau l−ng vào một vòng của kẹp về phía con nâng dây rốn lên − Lau hai cánh tay đến bàn, ngón tay và đ−a bé ra ngoài làm rốn, không để dây rốn lòng thòng và tránh lực từ kẹp rốn tác động lên gốc rốn. − Lau hai đùi xuống hai bàn chân − Kết thúc lau ở mông, bộ phận sinh dục Kỹ thuật lau khô trẻ sơ sinh − Thay khăn mới khô sạch, tiếp tục ủ ấm − Đánh giá tình trạng bé, làm rốn Lau khô khi đ−ợc tiến hành giữa hai thì cắt rốn và làm − Mặc áo, quần lót rốn. − Thu dọn dụng cụ. 1. Ph−ơng tiện Kỹ thuật làm rốn 1. Bàn chăm sóc để đặt bé nằm. 2. Khăn mềm, khô, sạch. 1. Ph−ơng tiện 3. Ph−ơng tiện ủ ấm, s−ởi ấm. 1. Bàn làm rốn và ph−ơng tiện s−ởi ấm. 2. Kỹ thuật 2. Bộ dụng cụ làm rốn (xem dụng cụ sản khoa). 1. Rửa tay bằng xà phòng và n−ớc sạch. 3. Cồn iod 1%. 2. Lau khô tay bằng khăn sạch. 4. Mũ áo, tã lót sơ sinh. 3. Lau bé bằng khăn khô, sạch, mềm theo trình tự: 5. Găng tay vô khuẩn: 1 đôi. Đặt bé vào giữa tấm khăn, kéo khăn hai bên ng−ời bé phủ kín thân, chân bé. Hai tay ng−ời chăm sóc ôm vào bé 2. Kỹ thuật bên ngoài khăn, lau tuần tự: − Lau mặt 1. Chuẩn bị sẵn dụng cụ, để theo thứ tự sử dụng. 2. Rửa tay, đi găng vô khuẩn. 277 278
3. Đặt 1 miếng gạc lót ở gốc rốn. 4. Sát khuẩn bằng cồn iod 1% từ chân rốn ra ngoài ít Mặc áo, quấn tã lót nhất 6cm. 5. Dùng chỉ không tiêu buộc chặt cuống rốn, cách gốc 1. Mục đích rốn 2cm. Phải buộc chặt để tránh chảy máu. Nên buộc lần 2 cách nút buộc lần 1 là 0,5 cm. − Giữ ấm 6. Cắt phần dây rốn ngoài sợi chỉ buộc khoảng 1cm − Giữ sạch (để máu ở phần dây rốn cắt bỏ không chảy ra và để dễ cắt nên dùng một kẹp thẳng kẹp ngoài đ−ờng sẽ 2. Ph−ơng tiện cắt 1cm). − Mũ: 1 7. Dùng sợi chỉ buộc rốn nâng mỏm cắt rốn lên. Lấy gạc vô khuẩn nặn hết máu và kiểm tra không chảy − áo: 1 máu mỏm cắt. − Tã chéo: 1 8. Sát khuẩn mỏm cắt bằng cồn iod 1%. − Tã xô hoặc tã giấy : 1 9. Dùng gạc vô khuẩn bọc mỏm cắt. − Tã vuông: 1 10. Cắt chỉ buộc rốn. − Khăn bông rộng: 1 11. Băng rốn bằng băng mỏng, không băng chặt quá − Chăn chuyên dùng: 1 làm trẻ khó thở, không băng lỏng quá dễ tuột. 3. Kỹ thuật Chú ý: Thao tác nhẹ nhàng, không chạm vào mỏm cắt của rốn. 1. Nơi mặc áo quần lót: bàn chăm sóc bé. Ng−ời mặc áo quần lót cho bé có thể làm ở t− thế đứng. Ghi chú: Nếu dùng kẹp rốn nhựa (1, 2, 3, 4 nh− đã mô tả). 2. Xếp sẵn theo thứ tự dùng tr−ớc để trên, dùng sau Thì 5: Kẹp rốn bằng kẹp nhựa cách gốc rốn 2cm cùng để d−ới cùng (xem liệt kê ph−ơng tiện: mũ để Thì 6: Cắt rốn sát mặt ngoài kẹp nhựa trên, chăn d−ới cùng). Thì 7: Sát khuẩn mỏm cắt 3. Cân tr−ớc áo, mũ, tã lót để tính cân nặng của trẻ sau khi đã mặc áo, quấn tã đ−ợc chính xác. Thì 8: Dùng gạc vô khuẩn bọc 4. Trời lạnh, nếu có điều kiện nên làm ấm ph−ơng Thì 9: Băng rốn. tiện tr−ớc khi mặc. 279 280
5. Đội mũ. − Th−ớc dây. 6. Mặc áo (nên tranh thủ giữ ấm đầu, ngực tr−ớc khi − Cân. làm rốn). 1.2. Sản phụ 7. Đặt tã xô hoặc tã giấy kín lỗ tiểu và hậu môn. Vệ sinh, sát khuẩn âm hộ. 8. Quấn tã chéo phần d−ới thân và 2 chân. 1.3. Thầy thuốc 9. Quấn tã vuông quanh ng−ời bé, phần vải d− phía − Mũ, áo, khẩu trang. d−ới gấp lên để kín thêm chân. − Rửa tay vô khuẩn, đi găng. 10. Quấn khăn bông giữ ấm thêm. 11. Trời lạnh thêm một lớp chăn phía ngoài. 2. Làm nghiệm pháp bong rau 12. Cân bé (trừ đi trọng l−ợng đồ vải đã mặc). Đơn vị đo − Một tay cầm kẹp đầu cuống rau nâng lên. trọng l−ợng theo gam, ghi hồ sơ. − Tay kia đặt ở bờ trên x−ơng mu, vừa ấn xuống, vừa 13. Nhỏ mắt cho trẻ bằng dung dịch argyrol 1% hoặc đẩy nhẹ về phía đáy tử cung. natriclorid 0,9%. Khi nhỏ dùng bông chặn ở đuôi mắt bé để thuốc không chảy vào tai bé. 3. Đỡ rau 14. Tiêm hoặc cho trẻ uống vitamin K. − Chỉnh tử cung về t− thế trung gian. đỡ rau theo kiểu cổ điển − Một tay cầm kẹp đầu cuống rau kéo nhẹ xuống. − Tay kia ấn trên x−ơng mu, đẩy đáy tử cung xuống. 1. Chuẩn bị − Khi rau ra đến âm hộ, đỡ rau bằng 2 tay, vữa đỡ vừa xoay tròn nhẹ bánh rau để màng rau đoạn d−ới bong 1.1. Dụng cụ ra và sổ hết. − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 1 chiếc. − Găng tay đã hấp x 1 đôi. Đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực − Bông, cồn iod. − Khăn vải hấp x 4 chiếc. Ưu điểm của đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực − Khay đỡ rau đã đ−ợc cân x 1 chiếc. 1. Rút ngắn thời gian sổ rau. 281 282
2. Giảm số l−ợng mất máu khi sổ rau. 3. Giảm đ−ợc tỷ lệ kiểm soát tử cung. Kiểm tra rau 4. Giảm nguy cơ lộn tử cung. Ph−ơng tiện để đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực 1. Kiểm tra dây rau 1. Nhân lực: ngoài ng−ời đỡ phải có ng−ời phụ để tiêm 1.1. Màng dây rau thuốc. − Bình th−ờng: màu xanh 2. Luôn sẵn bơm, kim tiêm, trong bơm tiêm đã nạp − Màu vàng: có suy thai, nhiễm khuẩn ối sẵn 5 đơn vị oxytocin, khi vai tr−ớc sổ là tiêm ngay. − Tím bầm: thai chết Kỹ thuật 1.2. Độ lớn (đ−ờng kính mặt cắt) 1. Khi vai tr−ớc đã sổ, ng−ời phụ tiêm 5 đơn vị oxytocin vào bắp. − Bình th−ờng: 1-1,5cm − Quá to (> 1,5cm): có thể là thai non, bệnh lý. 2. Sau sổ thai 5 phút, bắt đầu đỡ rau, ng−ời đỡ rau đứng bên phải sản phụ. 1.3. Độ dài (đính cả ở bánh rau và thai nhi) 3. Tay trái từ trên mu, vuốt đẩy thân tử cung lên (các − Bình th−ờng: 40 - 60cm. nếp gấp phía đoạn d−ới sẽ đ−ợc giải toả). Giữ thân − D−ới 30cm: ngắn tuyệt đối. tử cung ở vị trí đã đ−ợc nâng. − Dây rau có độ dài bình th−ờng nh−ng cuốn cổ: ngắn t−ơng đối. 4. Tay phải cuộn ngắn dây rốn và qua kẹp rốn kéo bánh rau ra bằng một lực vừa phải (lực có kiểm 1.4. Mạch máu soát; nếu quá mạnh có thể làm lộn tử cung, nếu quá − Bình th−ờng: 3 mạch. yếu sẽ không tác dụng). − Bất th−ờng: 2 mạch. 5. Đỡ màng nh− cổ điển. 1.5. Bất th−ờng khác: dây rau thắt nút 6. Kiểm tra bánh rau. 2. Kiểm tra màng rau 7. Kiểm tra co hồi tử cung, ra máu. Cầm dây rau nâng lên. Theo trọng l−ợng màng rau sẽ 8. Ghi hồ sơ. rủ xuống. 283 284
− Xem màu sắc (ý nghĩa t−ơng tự nh− màu của dây rốn). 4.1. Dùng bông, gạc hoặc bờ bàn tay gạt máu cục còn dính trên múi rau để quan sát. − Xem màng đủ hay thiếu: nếu mép lỗ vỡ nham nhở, khi ghép màng rau lại không đủ là thiếu (Theo lý 4.2. Xem từ trung tâm ra xung quanh xem mặt múi. thuyết nếu thiếu 1/4 màng rau không cần kiểm soát tử cung). − Nhẵn bóng: bánh rau đủ. − Chỗ vỡ ối: đo từ mép bánh rau đến lỗ vỡ, khoảng cách − Mặt múi bị xây x−ớc hoặc có khuyết múi nào là có sót ngắn nhất bình th−ờng > 10cm (không kéo căng rau, cần kiểm soát tử cung ngay. màng rau khi đo), khoảng này càng ngắn càng chứng 4.3. Chất l−ợng múi rau tỏ rau bám thấp. − Bình th−ờng bánh rau màu đỏ đều, nhẵn bóng. − Với thai đôi, nếu vách ngăn 2 buồng ối chỉ có hai màng thì đó là sinh đôi 1 rau 2 ối. Nếu có 4 màng thì − Nếu bánh rau có các ổ nhồi máu nghĩ đến rau bong non. đó là sinh đôi 2 rau. − Nếu có nốt vôi hoá hoặc bị xơ hoá là thai già tháng. 3. Kiểm tra mặt màng của bánh rau 4.4. Đ−ờng kính bánh rau − Bình th−ờng không quá 20 cm. Đặt bánh rau lên một khay men, mặt màng ở trên (có cuống dây rau). − Bánh rau quá to, nếu không phải sinh đôi thì là bệnh lý. − Quan sát vị trí bám của dây rau: trung tâm, bám 4.5. Cân nặng bánh rau cạnh và bám màng. − Bình th−ờng 500-600g − Quan sát các mạch máu đi từ chân cuống rốn ra tới mép bánh rau nhỏ dần. Có mạch nào đi quá ra màng − Bánh rau quá nặng là bệnh lý (nếu không phải sinh rau, hoặc mạch máu nhỏ rồi to dần về phía màng rau đôi) nên nghĩ đến có bánh rau phụ (nếu không thấy rau phụ phải kiểm soát tử cung). Hồi sức sơ sinh ngạt Kiểm tra xem có mạch nào đi sát mép rách của ối (mạch tiền đạo dễ gây chảy máu làm nhầm với rau tiền đạo). 1. Chuẩn bị 4. Kiểm tra mặt múi của bánh rau 1.1. Ph−ơng tiện Lộn màng, để bánh rau lên khay men cho mặt múi ở − Ph−ơng tiện hút nhớt ( Bóng hút, ống hút, máy hút ). trên. 285 286
− Ambu và mặt nạ sơ sinh để hô hấp nhân tạo. − Thả tay ở quả bóng ra, dịch sẽ đ−ợc hút vào bầu quả bóng. − Catheter dùng tiêm thuốc vào tĩnh mạch rốn. − Đ−a bóng ra ngoài, bóp bẹp bóng để đẩy dịch từ trong bầu quả bóng ra ngoài. − Thuốc: dung dịch natri bicarbonat 4,2%. − Lặp lại thao tác trên nh−ng hút ở mũi trẻ. − Dung dịch glucose 10%. − Nếu miệng, mũi trẻ ch−a hết dịch thì lặp lại thao tác − Bình oxy, ống dẫn và ống thở. cho đến khi miệng, mũi trẻ hết dịch. − Ph−ơng tiện ủ ấm, s−ởi ấm sẵn sàng. 2.1.3. Thổi miệng – miệng (Trong tr−ờng hợp không có bất 1.2. Trẻ sơ sinh ngạt cứ ph−ơng tiện gì). − Để trẻ nằm ngửa, đầu thấp. − Trẻ đ−ợc đặt trên bàn hồi sức, đầu ngửa và thấp hơn mặt bàn. − Ng−ời thổi áp miệng vào miệng trẻ. − Báo cho bác sỹ, mời bác sỹ sơ sinh nếu có. − Khi thổi một tay giữ chặt ngực trẻ, thổi mạnh để dịch qua mũi ra ngoài. 2. Tiến hành − Sau mỗi lần thổi, lau sạch dịch ở mũi trẻ. 2.1. Làm thông đ−ờng hô hấp 2.2. Ph−ơng pháp thiết lập hô hấp 2.1.1. Hút dịch bằng máy hút đạp chân hoặc máy hút điện 2.2.1. Tr−ớc tiên kích thích hô hấp qua da bằng cách xoa − Để trẻ nằm đầu ngửa, kê cao vai sao cho đ−ờng hô má, ngực, bụng, l−ng và búng vào gan bàn chân trẻ. hấp của trẻ thẳng. 2.2.2. Nếu ch−a có kết quả thì hô hấp nhân tạo. − Lắp ống xông vào máy hút chân không. Ph−ơng pháp thổi ngạt miệng – miệng: − Đ−a áp lực máy hút từ 150 mmHg đến 300 mmHg. − Để trẻ nằm ngửa, kê cao vai cho đ−ờng hô hấp thẳng. − Hút quanh miệng trẻ, hút sâu vào ngã 3 hầu họng (chiều sâu bằng từ dái tai đến mép trẻ). − Dùng ngón 1 và 2 của một tay bịt mũi trẻ. − Thay xông nhỏ hơn hút 2 mũi trẻ đến khi hết dịch. − Miệng thầy thuốc áp vào miệng trẻ, thổi nhẹ bằng lực cơ má. 2.1.2. Hút dịch bằng quả bóng bóp − Khi ngừng thổi, buông tay ở mũi trẻ ra, tay kia nắm − Bóp bẹp quả bóng để tạo áp lực âm trong bóng. lồng ngực trẻ lại để đẩy khí ra ngoài. − Đ−a đầu hút vào miệng trẻ. − Thổi nhẹ với tần số 40 – 60 lần/ phút. 287 288
Hô hấp nhân tạo qua mặt nạ: Cách 2 − Đặt mặt nạ sao cho mặt nạ ôm kín cả mũi và miệng trẻ. Hai tay ng−ời hộ sinh ôm lấy trẻ sao cho 2 ngón cái chéo nhau ở 1/3 d−ới x−ơng ức, các ngón kia ở phía l−ng − Bóp Ambu bằng 2 ngón tay để không khí vào phổi trẻ, sau đó ấn nh− cách 1. của sơ sinh với tần số 40 - 60 lần/ phút. Chú ý bóp nhẹ để tránh vỡ phế nang. Bóp cho đến khi trẻ khóc 2.4. Tiêm thuốc vào tĩnh mạch rốn đ−ợc hoặc đến khi có nhịp thở đầu tiên thì dừng lại. Để hồi sức chống toan máu, dùng ống thông nhỏ luồn vào − Nếu thấy vùng th−ợng vị của trẻ bị căng, hơi có thể tĩnh mạch rốn, th−ờng dùng ống có đ−ờng kính 1 mm đặt đã vào dạ dày, cần ấn vào vùng th−ợng vị để hơi vào tĩnh mạch ở cuống rốn, đẩy sâu vào 8 - 9cm. thoát ra. Thuốc tiêm tĩnh mạch rốn gồm: * Tiến hành thao tác sau 5 phút đánh giá lại trẻ bằng Dung dịch natri bicarbonat 4,2% 4 - 5ml/ kg cân nặng chỉ số Apgar. cơ thể. 2.3. Đảm bảo duy trì huyết động Dung dịch glucose 10% 3 – 5ml/ kg cân nặng cơ thể /1 giờ. Nếu trẻ bị ngạt trắng, Apgar d−ới 3 thì tiến hành hô 2.5. Bảo vệ thân nhiệt cho trẻ hấp nhân tạo và ấn tim ngoài lồng ngực, nếu tim rời rạc hoặc nhịp tim 60 - 80 lần/phút sau khi đã thông khí tốt. − Không để da trẻ trực tiếp với mặt bàn. ấn tim ngoài lồng ngực có 2 cách: − ủ ấm cho trẻ bằng quấn tã ấm hoặc ph−ơng pháp Cách 1 chuột túi. − Đặt ngón trỏ và ngón giữa ở 1/3 d−ới x−ơng ức, ngang − Đảm bảo nhiệt độ trong phòng là 370C. đ−ờng nối 2 núm vú. 2.6. Chuẩn bị chuyển tuyến hoặc chuyển sang khoa sơ sinh. − ấn x−ơng ức xuống, di động 1 - 1,5 cm, tần số xoa bóp 120 lần/ phút. 3. Theo dõi và xử trí tai biến − ấn tim kết hợp với hô hấp nhân tạo (ấn tim 15 lần, 3.1. Theo dõi và chăm sóc thổi 2 lần) trong 30 giây. − Để trẻ ở nhiệt độ 370C, tiếp tục cho trẻ thở oxy. − Kiểm tra nhịp tim: − Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh. + Nếu nhịp tim trên 100 lần/ phút: ngừng ấn tim, cho trẻ thở oxy. − Nuôi d−ỡng trẻ bằng đ−ờng tiêm truyền. Những trẻ ngạt nhẹ nuôi d−ỡng bằng sữa mẹ là tốt nhất (cho trẻ + Nếu nhịp tim d−ới 100 lần/ phút tiếp tục ấn tim. bú hoặc ăn bằng thìa). 289 290
3.2. Tai biến 1.2. Thầy thuốc − Thời gian ngừng thở lâu quá 15 phút có thể dẫn đến − áo, mũ, khẩu trang nhiều di chứng về sau (xuất huyết não), vì vậy cần xử Rửa tay vô khuẩn trí ngạt khẩn tr−ơng, hiệu quả. Sau xử trí ngạt phải − dùng vitamin K1. 1.3. Sản phụ − Dụng cụ hồi sức không đảm bảo vô khuẩn dễ dẫn đến − Giải thích về lợi ích và sự cần thiết phải cắt tầng sinh viêm nhiễm đ−ờng hô hấp : sau xử trí ngạt phải dùng môn. kháng sinh cho trẻ. − Thử phản ứng của thuốc gây tê. − Hô hấp viện trợ có thể làm vỡ phế nang, tràn khí màng phổi, hơi vào dạ dày: khi phát hiện phải xử trí 2. Kỹ thuật cắt tầng sinh môn ngay. − Sát khuẩn âm hộ cắt - khâu tầng sinh môn − Trải khăn vải − Đi găng 1. Chuẩn bị − Giảm đau: Tiêm vùng tầng sinh môn định cắt 5ml 1.1. Dụng cụ lidocain 1% bằng kim dài. Tr−ớc khi bơm thuốc phải rút thử kim ra không có máu, sau đó vừa rút kim vừa − Hộp đựng dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn bơm thuốc. (Nếu thuốc vào mạch máu có thể gây co − Chỉ khâu: chỉ catgut, chỉ lin giật và tử vong). − Bơm kim tiêm − Dùng ngón tay 2 và 3 của tay không cầm kéo đ−a vào − Thuốc gây tê âm đạo để đ−a đ−ờng. − Khăn vải hấp − Cho kéo vào tầng sinh môn ngoài cơn rặn. − Gạc tròn − Đặt kéo ở điểm định cắt (7 giờ hoặc 5 giờ), h−ớng kéo 0 − Gạc miếng 45 ra ngoài, xuống d−ới. − Dung dịch sát khuẩn − Cắt trong cơn rặn, cắt 1 nhát dứt khoát, dài 3cm, khi sản phụ rặn, tầng sinh môn căng phồng. − Găng tay vô khuẩn 291 292
3. Kỹ thuật khâu tầng sinh môn − H−ớng dẫn sản phụ và ng−ời nhà theo dõi sự ra máu ở âm hộ, cầu an toàn tử cung, cho con bú sớm − Rửa sạch – sát khuẩn âm hộ − Ghi nhận xét vào bệnh án. − Trải khăn vải hấp Ghi chú: Nếu đ−ợc, khâu từ lớp trong đến đóng da bằng chỉ tự tiêu theo ph−ơng pháp liền mũi. − Đi găng − Đặt van nâng thành tr−ớc âm đạo để bộc lộ vùng tổn th−ơng kiểm tra cổ tử cung bằng tay và dụng cụ − Đặt gạc tròn vào trong âm đạo, trên vùng tổn th−ơng (Để một đầu gạc tròn ra ngoài âm hộ để tránh quên rút gạc sau khi khâu xong). 1. Chuẩn bị − Khâu lớp trong: Khâu mũi vắt, khâu chỉ catgut, khi 1.1. Chuẩn bị dụng cụ khâu phải chú ý không nhìn thấy thân kim (tránh tạo đ−ờng hầm sau khi khâu dễ gây nhiễm khuẩn). − 1 đôi găng vô khuẩn Buộc chỉ sao cho không lỏng quá (dễ chảy máu), − 1 khăn vải lót mông vô khuẩn (nếu kiểm bằng dụng không chặt quá. cụ phải thêm) − Khâu xong dùng gạc thấm vết khâu để kiểm tra xem − Ng−ời phụ giữ van có hở, có chảy máu không. − Khâu ngoài bằng mũi rời, chỉ lin (hoặc catgut), không − 1 khay vô khuẩn đựng: để chồng mép da, không buộc chỉ lỏng quá hoặc chặt + 2 van âm đạo quá. + 1 kẹp dài sát khuẩn − Rút gạc tròn trong âm đạo + 3 đến 4 kẹp hình tim − Tháo van − Sát khuẩn vết khâu, đặt gạc vô khuẩn + 1 kìm kẹp kim − Đóng băng vệ sinh vô khuẩn cho sản phụ + 1 kẹp phẫu tích − Kiểm tra mạch, huyết áp cho sản phụ. + 1 kéo − Chuyển sản phụ về gi−ờng nếu tình trạng mạch, + Kim tròn huyết áp ổn định, tử cung co hồi tốt, sản dịch không ra nhiều hơn bình th−ờng. + Bông cầu 293 294
+ Chỉ khâu (catgut, chromic ) − Đ−a ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại vào âm đạo. − Đèn chiếu sáng − Kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ (bằng đầu của hai ngón 1.2. Chuẩn bị ng−ời bệnh tay) 1 bên ngoài 1 bên trong cổ tử cung. − Báo, giải thích và trấn an để ng−ời bệnh hợp tác − Di chuyển dần hai ngón tay theo chiều kim đồng hồ đến vị trí 6 giờ để kiểm tra bên trái cổ tử cung. Và − Đếm mạch, đo huyết áp ng−ợc lại để kiểm tra bên phải cổ tử cung. − Giữ một đ−ờng truyền tĩnh mạch + Nếu cổ tử cung nguyên vẹn hai ngón tay không − Chống choáng bằng: atropin 0,25 mg x 1 ống - Tiêm bắp chạm nhau. − Giảm đau bằng Seduxen 10mg x 1 ống hoặc Dolargan + Nếu cổ tử cung rách hai ngón tay chạm nhau. 10mg x 1 ống - Tiêm bắp − Rút tay ra − H−ớng dẫn sản phụ nằm t− thế phụ khoa − Tháo bỏ găng − Rửa và sát khuẩn vùng âm hộ − Rửa tay và sát khuẩn lại âm hộ 1.3. Chuẩn bị ng−ời hộ sinh + Nếu cổ tử cung nguyên vẹn cho sản phụ nghỉ ngơi. − Rửa tay vô khuẩn + Nếu cổ tử cung rách chuẩn bị dụng cụ để kiểm tra và khâu phục hồi cổ tử cung. − Mang khẩu trang 2.2. Kiểm tra cổ tử cung bằng dụng cụ − Mang găng vô khuẩn − Sát khuẩn âm hộ 2. Kỹ thuật tiến hành − Đi găng vô khuẩn 2.1. Kiểm tra cổ tử cung bằng tay − Trải khăn vải vô khuẩn d−ới mông sản phụ − Rửa sạch - sát khuẩn âm hộ − Đặt van ở thành tr−ớc và sau âm đạo bộc lộ cổ tử cung (ng−ời phụ giữ van). − Đi găng vô khuẩn − Lau sạch máu trong âm đạo và cổ tử cung với kìm dài − Trải khăn vải vô khuẩn d−ới mông sản phụ kẹp bông cầu − Một tay đặt lên vùng đáy tử cung để cố định và ấn − Kẹp hình tim một ở vị trí 12 giờ trên cổ tử cung làm đáy tử cung xuống d−ới. chuẩn 295 296
− Kẹp hình tim hai cách kẹp 1 một đoạn theo chiều kim • Vị trí đồng hồ • Chiều dài − Lau sạch máu • Loại chỉ khâu − Quan sát niêm mạc trong và ngoài cổ tử cung trên • Kiểu khâu đoạn đó xem có rách không • Số mũi khâu − Nếu có rách khâu cầm máu • L−ợng máu mất trong khi kiểm tra − Tháo kẹp hình tim 1 kẹp vào vị trí 3 cách kẹp 2 một đoạn theo chiều kim đồng hồ • Huyết áp và mạch − Lau sạch máu Kiểm soát tử cung − Quan sát tiếp trên đoạn cổ tử cung kế đó xem có rách không, Nếu có rách khâu cầm máu − Tháo kìm tim 2 kẹp cách kìm 3 một đoạn theo chiều 1. Chuẩn bị kim đồng hồ 1.1. Dụng cụ − Tuần tự di chuyển kìm và quan sát cho đến hết cổ tử − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 2 chiếc cung − Găng tay đã hấp x 2 đôi − Tháo bỏ các kẹp − Kiểm tra cùng đồ và âm đạo − Thông đái cao su x 1 chiếc − Tháo van − Bơm, kim tiêm − Sát khuẩn lại âm hộ − Thuốc tăng co, giảm đau, chống sốc. − Cho sản phụ nằm lại t− thế nghỉ ngơi 1.2. Sản phụ − Dọn dẹp dụng cụ − Đ−ợc giải thích việc sắp làm, h−ớng dẫn để phối hợp − Ghi hồ sơ với nhân viên y tế + Ngày, giờ kiểm tra cổ tử cung − Tiêm thuốc giảm đau + Ph−ơng pháp kiểm tra − Thông đái (nếu bàng quang căng hoặc ch−a thông lúc sinh con). + Tình trạng cổ tử cung, nếu rách ghi rõ: 297 298
1.3. Thầy thuốc − Mũ, áo, khẩu trang Quy trình bóc rau nhân tạo − Rửa tay vô khuẩn 1. Chuẩn bị 2. Kỹ thuật 1.1. Dụng cụ − Rửa sạch âm hộ − 1 kẹp sát khuẩn dài − Sát khuẩn − Khăn vải hấp − Trải vải − Găng tay vô khuẩn − Đi găng, sát khuẩn găng bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn 700 − Thông đái cao su − Tay trái cố định đáy tử cung − Bơm kim tiêm − Tay phải để chụm đ−a vào buồng tử cung − Thuốc giảm đau, chống choáng, tăng co tử cung − Kiểm soát tử cung đúng kỹ thuật: Dùng mép ngoài − Khay men đựng rau bàn tay nạo lần l−ợt: Mặt tr−ớc, mặt sau, 2 góc tử 1.2. Sản phụ cung − Lấy hết rau, máu cục để làm sạch buồng tử cung − Đ−ợc giải thích phải bóc rau để khỏi chảy máu và động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không co cứng − Tiêm oxytocin (cơ tử cung hoặc bắp) bụng. − Nhẹ nhàng rút tay ra khỏi buồng tử cung − Giảm đau bằng dolosal 0,10g hoặc atropin 0.25mg − Rửa sạch âm hộ, đóng khố vô khuẩn, mặc quần cho tiêm bắp thịt. sản phụ − Thông tiểu nếu bàng quang căng. − Kiểm tra mạch, HA, l−ợng máu ra ở âm đạo rồi 1.3. Thầy thuốc chuyển sản phụ về gi−ờng. á − H−ớng dẫn sản phụ dùng kháng sinh. − o, mũ, khẩu trang − Ghi nhận xét vào bệnh án. − Rửa tay vô khuẩn 299 300
2. Kỹ thuật − Sát khuẩn âm hộ,tầng sinh môn xử trí chảy máu sau đẻ - xoa bóp tử cung để cầm máu − Trải khăn vô khuẩn − Đi găng, sát khuẩn găng bằng cồn 700 − Tay trái đặt trên thành bụng, cố định đáy tử cung 1. Xoa tử cung giữa hai bàn tay ngoài − Tay phải để chụm, đ−a vào âm đạo và lần theo dây rau đến vùng rau bám. − Giải thích cho sản phụ hiểu về tình trạng chảy máu và sự cần thiết phải xoa bóp tử cung để cầm máu. − Bóc rau bằng cách dùng mép ngoài của bàn tay để lách Động viên sản phụ vì kỹ thuật làm có thể gây đau giữa bánh rau và thành tử cung. Bóc từ d−ới, từ ngoài chút ít cho sản phụ nh−ng không thể dùng thuốc rìa bánh rau, rồi vòng lên tận bờ trên để tránh sót. giảm đau đ−ợc. − Khi rau bong hết, tay trong tử cung đẩy bánh rau ra − Cần có ng−ời giúp việc trong khi làm thủ thuật. Nếu ngoài nh−ng không rút tay ra, nếu rau không ra, tay không có cán bộ y tế, có thể yêu cầu ng−ời nhà sản ngoài kéo dây rau lấy rau ra. phụ hỗ trợ trong quá trình làm thủ thuật. − Sau khi bóc rau nhân tạo phải kiểm soát tử cung ngay. − Đặt một tay lên bụng sản phụ và xoa tử cung để gây co bóp cơ tử cung. − Tiêm thuốc tăng co tử cung (nếu có chỉ định) − Kiểm tra xem bàng quang có đầy không. Nếu bàng − Rút tay ra nhẹ nhàng quang đầy, phải thông tiểu. − Khi bánh rau đã lấy ra ngoài phải kiểm tra cả 2 mặt − Tay trên bụng sản phụ ép xuống mặt sau của tử cung bánh rau. (phía đáy tử cung). − Rửa sạch âm hộ, đóng băng vệ sinh cho sản phụ (nếu − Tay kia đặt trên bụng sản phụ, nh−ng ở phía tr−ớc tử sản phụ không phải khâu tầng sinh môn). cung, đoạn thấp (ngay trên x−ơng mu). − Kiểm tra mạch, huyết áp của sản phụ − Hai tay h−ớng vào nhau, ép mạnh (tử cung đ−ợc ép giữa 2 tay sẽ tăng co bóp và ép các mạch máu ở vùng − H−ớng dẫn sản phụ dùng thuốc kháng sinh, theo dõi rau bám). ra máu âm đạo, cầu an toàn của tử cung. − Đề nghị ng−ời phụ tiêm bắp cho sản phụ 10 đv − Chuyển sản phụ về gi−ờng oxytocin (nếu không có ng−ời phụ, h−ớng dẫn ng−ời nhà sản phụ ép tử cung để ng−ời hộ sinh tiêm − Ghi nhận xét vào bệnh án. oxytocin), mời bác sỹ. 301 302
2. Xoa tử cung giữa một bàn tay ngoài và một bàn tay trong − Phải đẩy chi ngoài cơn co tử cung − Đẩy từ từ chi lên, tránh chấn th−ơng chi và tử cung − Giải thích với sản phụ sự cần thiết phải làm thủ thuật. − Sau khi đẩy chi, để tay trong tử cung, khi có cơn co tử − Xoa bóp tử cung để làm tử cung co hồi. cung mới rút tay ra, ngôi thai sẽ xuống và chèn − Rửa tay, đi găng vô khuẩn. không cho chi sa tiếp. − Đ−a tay vào trong âm đạo, đ−a vào túi cùng tr−ớc − Nếu không đẩy đ−ợc chi sa lên, phải chuyển mổ lấy thai (tránh đ−a vào cổ tử cung). 2. Đẩy dây rau sa − Nắm bàn tay lại, ấn vào mặt tr−ớc tử cung. 2.1. Dây rau sa trong bọc ối − Tay ngoài thành bụng ép xuống mặt sau tử cung. − Cho sản phụ nằm t− thế đầu thấp, mông cao. − Tử cung đ−ợc ép giữa tay ngoài thành bụng và tay trong âm đạo khoảng 20 phút. − Chờ khi không có cơn co tử cung, dùng 2 ngón tay nhẹ nhàng đẩy dây rau lên cao. − Trong quá trình ép tử cung phải luôn quan sát máu chảy ra ở âm đạo. − Sau khi đã đẩy đ−ợc dây rau lên, nên bấm ối h−ớng cho ngôi thai xuống tỳ vào cổ tử cung. − Yêu cầu ng−ời phụ tiêm oxytocin cho sản phụ, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, mời bác sỹ xử trí. 2.2. Dây rau sa khi ối đã vỡ Thủ thuật ép tử cung có thể làm đ−ợc ở các cơ sở y tế, − Xác định xem dây rau còn đập không, bằng cách kẹp nếu ở tuyến cơ sở phải chuyển sản phụ, có thể tiếp tục ép tử dây rau vào giữa 2 ngón tay, để xem dây rau đập cung bằng 2 tay ngoài trong quá trình chuyển, để giảm mạnh hay yếu, đồng thời nghe tim thai trên bụng mẹ. l−ợng máu chảy. − Nếu dây rau không còn đập, không nghe thấy tim thai, thì không đẩy dây rau lên nữa. đẩy chi sa, đẩy dây rốn sa − Nếu dây rau còn đập, còn nghe thấy tim thai: Cho sản phụ nằm t− thế đầu thấp, mông cao, chờ khi không có cơn co tử cung, đẩy dây rau lên. T− vấn sản 1. Đẩy chi sa phụ không nên rặn, tiêm bắp papaverin 40 - 80mg, nếu cơn co mau. − Kiểm tra xem chi sa là tay hay chân, sa bên ngôi hay sa tr−ớc ngôi (sa chi tr−ớc ngôi th−ờng khó đẩy lên, vì − Nếu không đẩy đ−ợc dây rau lên, phải đắp gạc tẩm vậy không nên cố đẩy trong tr−ờng hợp sa tr−ớc ngôi) huyết thanh ấm, hồi sức thai và chuyển phẫu thuật. 303 304
− Ng−ời hộ sinh phụ bác sỹ, lắp sẵn nắp giác hút trao tay bác sỹ. phụ giúp bác sỹ làm giác hút − Bác sỹ đặt nắp giác hút, chờ có y lệnh bác sỹ, hộ sinh giữ ống bơm sẽ bơm lên dần đến 0,2kg/cm2 rồi dừng 1. Chuẩn bị lại, chờ bác sỹ kiểm tra. 1.1. Dụng cụ − Có y lệnh bác sỹ, tiếp tục bơm từ từ trong 5 phút, đến 0,7 – 0,8 kg/cm2 thì dừng lại, tay vẫn giữ ống bơm và − Máy giác hút luôn theo dõi áp kế trong khi bác sỹ kéo thai khi có − Chụp (nắp) giác hút các cỡ (4,5,6) cơn co tử cung. − Dây xích − Việc kéo th−ờng kết thúc, khi hai b−ớu đỉnh đ−ợc − Thanh chữ thập, các ống cao su lách qua âm hộ. − Dụng cụ hồi sức sau sinh − Ng−ời hộ sinh giảm áp suất máy từ từ cho đến khi 1.2. Thai phụ bằng 0, bác sỹ tháo nắp giác hút ra từ từ và nhẹ nhàng. − Chuẩn bị t− t−ởng cho thai phụ để thai phụ rặn phối hợp khi kéo thai. − Tiếp tục phụ giúp đỡ đẻ nh− thông th−ờng. − T− thế sản phụ khoa mở rộng hai đùi phụ giúp bác sỹ làm Forceps − Vệ sinh sát khuẩn âm hộ tầng sinh môn − Thông tiểu 1. Chuẩn bị 1.3. Nữ hộ sinh: 2 ng−ời 1.1. Dụng cụ − Kiểm tra thai phụ: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, Loại forceps theo y lệnh cơn co tử cung, tim thai − − Một ng−ời bơm giữ máy hút − Dụng cụ đỡ đẻ có kéo cắt tầng sinh môn − Một ng−ời phụ bác sỹ làm thủ thuật và đỡ sinh. − Dụng cụ hồi sức sơ sinh 2. Kỹ thuật 1.2. Thai phụ − T− thế sản phụ khoa mở rộng đùi − Sau khi có y lệnh giúp sinh, nữ hộ sinh nhanh chóng soạn đúng dụng cụ giác hút mang đến cạnh bàn sinh. − Vệ sinh, sát khuẩn âm hộ tầng sinh môn 305 306
− Thông tiểu − Trấn an sản phụ − Vô cảm: mê, tê (tuỳ chỉ định bác sỹ). − Trao đổi và h−ớng dẫn sản phụ làm giấy cam đoan mổ; không ăn, uống ít. 1.3. Ng−ời hộ sinh − Cởi bỏ đồ trang sức, răng giả (giao cho ng−ời nhà, Đội mũ, mang khẩu trang, găng tay vô khuẩn. nếu sản phụ không có ng−ời nhà đi cùng phải làm biên bản). 2. Kỹ thuật − Vệ sinh vùng bụng và bộ phận sinh dục bằng xà − Chọn đúng cành forceps trao tay bác sỹ (cành trái phòng, rửa sạch. hay phải tuỳ theo tay bác sỹ đặt trong âm đạo là tay − Sát trùng lại với dung dịch betadin. phải hay trái). − Phủ khăn vô khuẩn lên vùng bụng vừa sát khuẩn. − Giữ cành thứ nhất sau khi bác sỹ đặt Thông tiểu − Trao cành thứ hai cho bác sỹ − − Quan sát tầng sinh môn khi bác sỹ kéo thai − Thử phản ứng kháng sinh, phản ứng thuốc tê − Cắt tầng sinh môn khi tầng sinh môn căng phồng − Báo phòng mổ, chuyển sản phụ lên phòng mổ − Phụ giữ tầng sinh môn khi bác sỹ tháo cành 2. Chuẩn bị cho con − Tiếp tục phụ đỡ đẻ nh− thông th−ờng − Một khăn bông vô khuẩn để quấn bé − Kiểm tra vết hằn của cành forceps, đánh giá tình trạng sức khoẻ sơ sinh − Dụng cụ hút nhớt: Máy và ống hút nhớt − Dụng cụ làm rốn: Kẹp rốn, kéo, cồn iod, gạc, băng − Chuẩn bị dụng cụ phụ bác sỹ kiểm tra đ−ờng sinh rốn của sản phụ. − áo, tã lót Chuẩn bị cho một cuộc mổ đẻ − Thuốc nhỏ mắt − Cân bé, ghi số mẹ - con nếu trẻ phải chuyển phòng (Mổ lấy thai) sơ sinh. 1. Chuẩn bị cho sản phụ 3. Chuẩn bị cho cuộc mổ − Báo và giải thích lý do mổ với sản phụ − Kẹp vải 10 307 308
− Cán dao và l−ỡi dao mổ 1 − Kẹp phẫu tích có mấu 1 Môn học 18 − Kẹp phẫu tích không mấu 1 Chăm sóc bà mẹ sau đẻ − Kéo thẳng 2 − Kéo cong 1 Phần 1: Kế hoạch chăm sóc − Kẹp cầm máu 10 Kế hoạch chăm sóc trẻ trong thời kỳ sơ sinh − Kẹp hình tim 2 − Kẹp kim khâu 2 1. Nhận định − Kim cong 2 − Tình trạng hô hấp của trẻ. − Van trên mu 1 − Các yếu tố có thể ảnh h−ởng tới hô hấp của trẻ, ví dụ: − Van thành bụng 2 đẻ non, mẹ dùng các thuốc ức chế hô hấp trẻ nh− − Chỉ các loại: Catgut, Catgut chromic, vicryl, nylon, thuốc mê, thuốc gây nghiện ( thuốc phiện, ). lin đủ loại. − Xem trẻ có cần hỗ trợ hô hấp không. − Các dấu hiệu của rối loạn tuần hoàn: tím, nhịp tim, − Các dấu hiệu sống khác: phản xạ, tr−ơng lực cơ, − Màu sắc da trẻ. − Trẻ có bị hạ đ−ờng huyết không: hạ thân nhiệt, tr−ơng lực cơ giảm, − Sự phát triển bình th−ờng/ bất th−ờng của hệ thần kinh trẻ. Hỏi tiền sử dùng thuốc khi mang thai của bà mẹ. Đánh giá sự đáp ứng với các kích thích của trẻ. − Ghi nhận các phản xạ nh− ho, hắt hơi, ngáp, phản xạ Moro, − Sự bài tiết phân su, tiểu tiện của trẻ ( trong 24 giờ đầu sau đẻ). 309 310
− Các dấu hiệu của sự tr−ởng thành của trẻ: cân, chiều 3. Lập kế hoạch chăm sóc dài, mỡ d−ới da, rốn, bộ phận sinh dục, hệ lông tóc móng, − Duy trì sự thông thoáng của đ−ờng hô hấp. − Các dị tật bẩm sinh: không có hậu môn, tinh hoàn lạc − Loại bỏ các yếu tố ảnh h−ởng tới hô hấp của trẻ. chỗ, sứt môi hở hàm, − Kích thích và hỗ trợ trẻ hô hấp. − Theo dõi sát tình trạng tim mạch cuả trẻ, thông báo 2. Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc cho bác sỹ mọi thay đổi và bất th−ờng nếu có. Nguy cơ đáp ứng không tốt với môi tr−ờng mới (ngoài − Theo dõi và duy trì thân nhiệt trẻ. tử cung): − Đánh giá các dấu hiệu về sự tr−ởng thành của trẻ. − Do thay đổi ở hệ hô hấp (Biểu hiện: tím, sặc, rên, − Theo dõi đại tiểu tiện của trẻ. không khóc, bài tiết nhiều phân su, chỉ số Apgar − Đánh giá và theo dõi các bất th−ờng, dị tật bẩm sinh thấp). của trẻ (nếu có). − Do thay đổi ở hệ tuần hoàn (Biểu hiện: nhịp tim <100lần/phút, tím, phản xạ yếu, phù, rên, có tiếng 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc tim bệnh lý, ) − Hút nhớt và dịch ở miệng, họng, mũi trẻ ngay sau đẻ. Do hạ thân nhiệt (Biểu hiện: thân nhiệt <360C, xanh − − Đặt trẻ nằm nghiêng. tím, rối loạn hô hấp, tim nhịp chậm, giảm phản xạ, ) − Kích thích cho trẻ khóc bằng cách gãi nhẹ vào gan bàn chân trẻ. − Do thay đổi ở hệ thần kinh (Biểu hiện: kích th−ớc − Nếu trẻ có biểu hiện khóc yếu, rên: cho thở oxy qua hoặc hình dạng đầu bất th−ờng, giảm phản xạ, khóc ống thông mũi. Thông báo các bất th−ờng về hô hấp, kích thích,ngủ lịm, rối loạn điều hoà thân nhiệt, ). tim mạch của trẻ cho bác sỹ. − Do thay đổi ở hệ tiêu hoá (Biểu hiện: dị tật môi, hàm, − Chăm sóc trẻ ở vị trí đ−ợc đảm bảo về nhiệt độ: có lò nôn, không có hậu môn, không bài tiết phân su, bụng s−ởi, nguồn nhiệt ổn định. tr−ớng, ). − Giữ thân nhiệt cho trẻ bằng cách ngay sau đẻ lau khô − Do thay đổi ở hệ tiết niệu – sinh dục (Biểu hiện: bộ trẻ ngay bằng khăn ấm, mặc áo, quấn tã, đội mũ phận sinh dục ngoài bất th−ờng, tiểu tiện bất th−ờng: ấm, cho trẻ. rỉ n−ớc tiểu liên tục, không tiểu tiện, bất th−ờng về số l−ợng các mạch máu ở dây rốn, ). − Kiểm tra th−ờng xuyên thân nhiệt trẻ: 2lần/ ngày hoặc nhiều hơn nếu có chỉ định của bác sỹ. 311 312
− Đánh giá các dấu hiệu của sự tr−ởng thành của trẻ: cân, chiều dài, mỡ d−ới da, rốn, bộ phận sinh dục, hệ lông tóc móng, đo vòng đầu, vòng cánh tay, Kế hoạch chăm sóc Bà mẹ ngay sau đẻ − Chăm sóc rốn, da trẻ: ngay sau đẻ: lau sạch, làm rốn; những ngày sau: tắm cho trẻ, thay băng rốn; theo dõi 1. Nhận định b−ớu thanh huyết (nếu có); phát hiện và chăm sóc các nhiễm khuẩn ở rốn và da trẻ. − Các dấu hiệu sinh tồn. − Quan sát trẻ bú, đánh giá khả năng bú của trẻ. − Tử cung, sản dịch, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn ở tử cung. − Theo dõi và ghi chép các thay đổi của trẻ trong thời kỳ sơ sinh: vàng da, rụng rốn, − Vết khâu tầng sinh môn (nếu có). − Quan sát, phát hiện và ghi chép đầy đủ những bất − Tình trạng tiêu hoá của bà mẹ: đại tiện, trĩ, th−ờng khác của trẻ: nôn, rối loạn đại tiểu tiện, − Tình trạng bàng quang và hệ tiết niệu, phát hiện − Thông báo cho bác sỹ những dị tật bẩm sinh của trẻ (nếu có). sớm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu. − Vú và tình trạng tiết sữa cũng nh− cách cho trẻ bú. 5. Đánh giá − Khả năng cũng nh− sự hiểu biết của bà mẹ trong việc − Trẻ khóc to, thở đều, nhịp thở 40 –60lần/phút. tự chăm sóc bản thân (bao gồm: chế độ nghỉ, ngủ, ăn − Chức năng tuần hoàn sau đẻ của trẻ đ−ợc thiết lập: uống, vận động, vệ sinh, ) và trẻ sau đẻ. nhịp tim 120 – 160lần/phút. − Sự tác động qua lại giữa bà mẹ và trẻ. − Da trẻ hồng hào, phản xạ tốt, tr−ơng lực cơ chắc, khi − Tình trạng tinh thần của bà mẹ. thức trẻ hoạt động liên tục. − Thân nhiệt của trẻ đ−ợc duy trì ổn định 3605 – 370C. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc − Da và rốn trẻ đ−ợc chăm sóc tốt, rốn không bị chảy − Nguy cơ nhiễm khuẩn tử cung có thể do: bế sản dịch, máu, khô. sót rau, vệ sinh kém, − Duy trì chức năng hệ tiêu hoá, tiết niệu của trẻ: trẻ − Nguy cơ nhiễm khuẩn vết khâu TSM. bài tiết phân su trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, sau đó là phân thực sự; bụng không tr−ớng, trẻ đi tiểu đ−ợc − Đau và các khó chịu khác do cắt, khâu TSM, do co trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ. bóp tử cung sau đẻ. 313 314
− Rối loạn đại, tiểu tiện: táo bón (do giảm nhu động − Khuyến khích bà mẹ tự đi tiểu ruột, giảm áp lực ở ổ bụng, ít vận động, do chế độ − Sử dụng thuốc thích hợp theo chỉ định của bác sỹ nếu ăn, ); bí đái, đái rắt (do bàng quang bị chèn ép có rối loạn về đại tiểu tiện. trong khi đẻ, giảm áp lực bàng quang, ). − H−ớng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ - NCBSM, cách − Khó chịu ở vú do c−ơng sữa, do không biết cách cho chăm sóc vú. trẻ bú đúng, do viêm nhiễm ở đầu vú, − H−ớng dẫn bà mẹ cách tự chăm sóc bản thân và trẻ − Thiếu hụt kiến thức trong tự chăm sóc bản thân (bao sau đẻ, hỗ trợ khi cần thiết. gồm: chế độ nghỉ, ngủ, ăn uống, vận động, vệ sinh, ) và trẻ sau đẻ. − H−ớng dẫn về KHHGĐ sau đẻ. − Mất cân bằng về tinh thần (xem bài chăm sóc bà mẹ rối loạn tâm thần sau đẻ). 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Theo dõi toàn trạng, da - niêm mạc, sắc mặt, phù, 3. Lập kế hoạch chăm sóc hàng ngày. Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp cho bà mẹ 2 lần/ngày hoặc nhiều hơn nếu có chỉ định của thầy − Theo dõi toàn thân, các dấu hiệu sinh tồn. thuốc. − Theo dõi tử cung, sản dịch, xoa đáy tử cung nếu tử − Theo dõi sự co hồi tử cung, mật độ, độ di động, đau ở cung co hồi không tốt, h−ớng dẫn bà mẹ cách tự xoa tử cung hàng ngày, thông báo cho bác sỹ nếu có bất đáy tử cung và tự theo dõi sự co hồi tử cung. th−ờng. H−ớng dẫn bà mẹ cách tự xoa đáy tử cung và − Nếu có hiện t−ợng chảy máu sau đẻ: xem bài chảy tự theo dõi sự co hồi tử cung. máu trong thời kỳ sổ rau. − Theo dõi sản dịch: số l−ợng, màu, mùi, tính chất − Lập kế hoạch chăm sóc TSM sau đẻ cho bà mẹ: lau hàng ngày, thông báo cho bác sỹ nếu có bất th−ờng. rửa vết khâu hàng ngày, vệ sinh TSM sau khi đại − Theo dõi vết khâu TSM hàng ngày, phát hiện sớm tiểu tiện, thay băng vệ sinh ngày 4 – 5 lần. các nhiễm khuẩn tại chỗ. Vệ sinh bộ phận sinh dục − Giảm đau và giảm khó chịu cho bà mẹ: t− thế, chế độ cho bà mẹ 2 lần/ngày bằng n−ớc chín hoặc n−ớc muối vận động, nâng đỡ vết khâu TSM khi thay đổi t− thế, sinh lý. H−ớng dẫn bà mẹ cách tự vệ sinh bộ phận h−ớng dẫn cách th− giãn, cách thở, dùng thuốc theo y sinh dục hàng ngày và sau mỗi lần đại tiểu tiện: thay lệnh. băng vệ sinh ngày 4 – 5 lần, rửa bộ phận sinh dục − Trao đổi với bà mẹ về chế độ ăn thích hợp, chú ý bằng n−ớc chín, thấm khô sau mỗi lần đại tiểu tiện. khuyến khích bà mẹ uống nhiều n−ớc nhằm cải thiện H−ớng dẫn chế độ vệ sinh thân thể: nên tắm rửa tình trạng đại tiểu tiện, sự tiết sữa. hàng ngày bằng n−ớc ấm, tắm bằng cách dội n−ớc, 315 316
tránh ngâm mình. H−ớng dẫn cách ăn mặc: mặc − Theo dõi sự biến động tâm lý của bà mẹ sau đẻ, thông rộng rãi, sạch sẽ, đủ ấm về mùa đông, thoáng mát báo cho bác sỹ nếu thấy bất th−ờng ( xem bài chăm về mùa hè. sóc bà mẹ rối loạn tâm thần sau đẻ). − Giảm đau và giảm khó chịu cho bà mẹ: t− thế nằm thoải mái, nên nằm nghiêng, co gối hoặc nằm ngửa kê 5. Đánh giá gối d−ới khoeo chân. Chế độ vận động nhẹ nhàng, − Toàn trạng ổn định, thể trạng tốt lên, các dấu hiệu nâng đỡ vết khâu TSM khi thay đổi t− thế: đỡ mông sinh tồn bình th−ờng. khi thay đổi t− thế, h−ớng dẫn cách th− giãn, cách thở, dùng thuốc giảm đau theo y lệnh. − Tử cung, sản dịch tiến triển bình th−ờng. Tử cung co hồi tốt, sau 2 tuần co hồi hoàn toàn sau khớp vệ. Sản − Trao đổi với bà mẹ về chế độ ăn thích hợp: ăn đủ dịch ít dần và hết sau 2 tuần. chất, đủ năng l−ợng, chú ý ăn nhiều rau quả tránh táo bón và cung cấp đủ vitamin và muối khoáng. Chú − Vết khâu TSM liền tốt, không nhiễm khuẩn, sau cắt ý khuyến khích bà mẹ uống nhiều (2000 – chỉ bà mẹ không đau vết khâu. Các đau và khó chịu 3000ml/ngày) nhằm cải thiện tình trạng đại tiểu tiện, khác giảm dần rồi hết hẳn. sự tiết sữa. − Đại tiểu tiện bình th−ờng, không bị táo bón, không bị − Khuyến khích bà mẹ tự đi tiểu ngày ít nhất 4 – 6 lần. rối loạn và nhiễm khuẩn đ−ờng tiết niệu. − Theo dõi đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng nếu bà − Bà mẹ hiểu và thực hiện tốt việc tự chăm sóc bản mẹ bị táo bón theo chỉ định của bác sỹ. thân và trẻ (chế độ vệ sinh, ăn, ngủ, nghỉ, vận động, NCBSM, chăm sóc vú, chăm sóc trẻ, ). − Theo dõi l−ợng n−ớc tiểu 24giờ/ngày nếu thấy cần − Diễn biến tâm lý bình th−ờng. thiết (khi có chỉ định). − Có thể áp dụng một biện pháp tránh thai thích hợp − H−ớng dẫn NCBSM, trợ giúp bà mẹ cho con bú, cho bản thân. h−ớng dẫn cách chăm sóc vú. − Giải thích, cung cấp thông tin cho bà mẹ về biểu hiện Kế hoạch chăm sóc Bà mẹ nhiễm khuẩn sau đẻ bình th−ờng và bất th−ờng có thể có trong thời kỳ sau đẻ. Thảo luận với chồng và gia đình của bà mẹ về cách chăm sóc bà mẹ và đứa trẻ, chế độ ăn, nghỉ, ngủ, 1. Nhận định vệ sinh của bà mẹ sau khi xuất viện. − Tiền sử có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn: chế − H−ớng dẫn về KHHGĐ sau đẻ (xem bài t− vấn cho bà độ ăn uống trong khi mang thai và sau đẻ, thiếu mẹ sau đẻ). máu, tình trạng suy nh−ợc khi mang thai, 317 318
− Quá trình chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu − Theo dõi sự thu hồi tử cung, sản dịch. nhiều, ối vỡ non, vỡ sớm, chấn th−ơng đ−ờng sinh − Giúp vết khâu TSM nhanh liền sẹo: vệ sinh tốt, kích dục, có can thiệp các thủ thuật hoặc phẫu thuật, thích tổ chức hạt lên nhanh bằng các yếu tố vật lý, − Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, chú ý cắt chỉ sớm giúp thoát dịch, phát hiện vẻ mặt nhiễm khuẩn. − Theo dõi sản phụ có nôn không, có bí trung, đại tiện, − Tình trạng của vết khâu TSM (nếu có): đau, s−ng nề, có đau bụng không, hoặc đại tiện phân lỏng. chảy dịch, mủ, so le, chồng mép, − Theo dõi số l−ợng n−ớc tiểu trong 24 giờ. − Tình trạng tử cung: chiều cao, sự thu hồi, mật độ, độ di động, đau, lỗ cổ tử cung đóng hay mở, − Đảm bảo chế độ ăn, uống, nghỉ ngơi. − Tình trạng sản dịch: số l−ợng, màu, mùi, tính chất − Vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài cho sản phụ. − Các dấu hiệu khác: bụng tr−ớng, đại tiểu tiện, đau, rét run, buồn nôn, nôn, − Giáo dục sức khoẻ. − Các dấu hiệu cận lâm sàng: CTM, XN n−ớc tiểu, XN − Thực hiện y lệnh. sản dịch (soi t−ơi, nhuộm, nuôi cấy), cấy máu, − Chế độ vệ sinh, ngủ, nghỉ, ăn uống của bà mẹ. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Sự hiểu biết về bệnh và khả năng nhận thức của bà mẹ. − Quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đo nhiệt độ, huyết áp, đếm mạch, đếm nhịp thở ghi vào phiếu theo dõi. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc. − Theo dõi sự thu hồi tử cung, di động tử cung có đau − Nguy cơ tổn th−ơng (các cơ quan, chức năng trong cơ không. thể) liên quan tới sự lan tràn của nhiễm khuẩn − Theo dõi sản dịch về màu, mùi, số l−ợng. (Nhiễm khuẩn TSM, Viêm niêm mạc/ cơ tử cung, Viêm quanh tử cung, Viêm phúc mạc, Nhiễm khuẩn − Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân huyết). thể, răng miệng, thay áo váy cho sản phụ. − Thiếu hụt kiến thức về bệnh. − Nếu sản phụ khó thở: cho sản phụ nằm đầu cao, cho thở oxy ngắt quãng, nếu sốt cao: ch−ờm, gọi hỏi xem 3. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trả lời có đúng không. − Cho sản phụ ăn đầy đủ chất, dễ tiêu, tr−ờng hợp sản − Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu nhiễm khuẩn phụ không ăn đ−ợc cho ăn bằng ống thông. toàn thân. 319 320
− Đo l−ợng n−ớc tiểu trong 24 giờ và ghi phiếu theo dõi. − Mối quan hệ giữa bà mẹ và đứa trẻ mới ra đời. đồng thời báo cho thầy thuốc biết những diễn biến − Mối quan hệ giữa bà mẹ và các thành viên khác trong bất th−ờng. gia đình. − Giải thích cho ng−ời nhà bệnh nhân an tâm và cùng − Các rối loạn tự nhận thức nhẹ do sự biến đổi tâm thực hiện tốt nội quy điều trị của bệnh viện. sinh lý liên quan tới cuộc đẻ. − Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời, chính xác, chuẩn − Các rối loạn tâm thần nặng cần can thiệp của chuyên bị đầy đủ các ph−ơng tiện dụng cụ, trợ giúp cho thầy khoa tâm thần. thuốc khi làm các thủ thuật cần thiết. − Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc 5. Đánh giá − Các rối loạn tự nhận thức nhẹ do sự biến đổi tâm sinh lý liên quan tới cuộc đẻ. − Thể trạng ng−ời bệnh tốt lên: hết sốt, ăn uống tốt, − Trầm cảm liên quan tới cuộc đẻ tiến triển bệnh tốt. − Loạn tâm thần liên quan tới cuộc đẻ − Các vết khâu liền nhanh, tốt − Bà mẹ có các kiến thức cơ bản về bệnh 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Bà mẹ biết cách tự phát hiện các dấu hiệu bất th−ờng, tự chăm sóc bản thân và trẻ. − Phục hồi sức khoẻ cho bà mẹ nhanh chóng. − Tr−ờng hợp ng−ời bệnh vẫn sốt, thể trạng không khá − Giảm các biến động không có lợi cho bà mẹ (bí đái, ) lên, tiến triển bệnh xấu cần báo cho thầy thuốc biết − Chuẩn bị cho ng−ời mẹ một cách tốt nhất cho việc và lập lại kế hoạch chăm sóc. chăm sóc cho bản thân và đứa trẻ sau này. − Phát hiện sớm các rối loạn tâm, sinh lý của bà mẹ Kế hoạch chăm sóc Bà mẹ rối loạn tâm thần sau đẻ nhằm điều chỉnh sớm, có hiệu quả các rối loạn này. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 1. Nhận định − H−ớng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cách tự theo dõi sau đẻ. Ngoài các nhận định chung phải làm giống nh− các tr−ờng hợp sau đẻ thông th−ờng khác, ng−ời hộ sinh cần − Khuyến khích bà mẹ tự chăm sóc trẻ, nói chuyện chú ý nhận định các vấn đề sau: với trẻ. − Các thay đổi tâm lý sau đẻ. − H−ớng dẫn và giúp đỡ bà mẹ NCBSM. 321 322
− Phát hiện và đánh giá đúng mức mức độ, tính chất của các rối loạn tâm, sinh lý của bà mẹ, phát hiện và đánh giá những tác nhân và ảnh h−ởng. Phần 2. qui trình thực hành − Đánh giá cách thức phản ứng của bà mẹ đối với những thay đổi của cơ thể cũng nh− của tâm, sinh lý. t− vấn cho bà mẹ sau đẻ − Tiếp cận từ từ, không vội vã. Khuyến khích bà mẹ diễn đạt bằng lời những cảm nghĩ của mình, lắng 1. Kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh khoẻ mạnh nghe một cách tập trung và có phản hồi tích cực.Thiết lập và duy trì môi tr−ờng quan hệ an toàn và riêng t− 1.1.Chuẩn bị dụng cụ - kỹ thuật hút nhớt. giữa ng−ời hộ sinh và bà mẹ. Sử dụng các câu hỏi mở, giúp bà mẹ diễn đạt những cảm nghĩ, tránh giận dữ, 1.2. Giúp bà mẹ đặt trẻ vào vú nóng vội. Địa điểm thực tập: Tại bệnh viện − Thông báo với bác sỹ chuyên khoa tâm thần các rối Nội dung: Cho con bú đúng cách loạn tâm thần ở bà mẹ (xem bài chăm sóc bà mẹ rối loạn tâm thần sau đẻ). 1 Chào hỏi bà mẹ thân thiện 5. Đánh giá Hỏi bà mẹ việc cho con bú nh− thế nào. (Có gặp khó khăn? Trẻ bú mẹ có đủ l−ợng sữa không? trẻ 2 − Các thay đổi tâm lý sau đẻ diễn ra bình th−ờng, bà ngậm vú tốt, bà mẹ yên tâm tin t−ởng có chế độ mẹ ổn định tâm lý nhanh. ăn, nghỉ thoải mái sẽ đủ sữa nuôi con. − Mối quan hệ giữa bà mẹ và đứa trẻ mới ra đời ngày 3 Tiến hành đánh giá một bữa bú một gắn bó, bà mẹ biết cách cho trẻ bú đúng và tự 4 Giải thích những điều có thể giúp bà mẹ chăm sóc trẻ. 5 Giúp bà mẹ thoải mái và th− giãn khi cho trẻ bú − Mối quan hệ giữa bà mẹ và các thành viên khác trong gia đình gắn bó, các thành viên trong gia đình cùng 6 H−ớng dẫn bà mẹ cách bế trẻ khi cho trẻ bú tham gia chăm sóc bà mẹ và đứa trẻ. − Đầu và thân trẻ trên một đ−ờng thẳng − Các rối loạn tự nhận thức nhẹ do sự biến đổi tâm − Mặt trẻ quay vào vú, mũi trẻ đối diện với núm vú sinh lý liên quan tới cuộc đẻ giảm và mất dần. − Bà mẹ phải bế sát trẻ vào ng−ời mình, đỡ đầu, − Các rối loạn tâm thần nặng dần đ−ợc khống chế và vai, mông trẻ. ổn định. 323 324
7 H−ớng dẫn bà mẹ cách đỡ bầu vú khi cho trẻ bú − Khi trẻ bú no không nên đặt nằm ngay, mà nên bế trẻ đầu cao hơn thân hoặc vác lên vai, xoa vỗ − Bà mẹ phải đặt những ngón tay vào thành ngực nhẹ vào l−ng cho hơi ở dạ dạy thoát ra, tránh ở d−ới vú, sao cho ngón tay trỏ nâng đỡ phần trớ. d−ới vú. − Trẻ bú đủ, cân nặng sẽ tăng đều và đi tiểu bình − Bà mẹ có thể dùng ngón tay cái ấn nhẹ lên phần th−ờng. Nếu 1 tháng mà trẻ tăng d−ới 500gram, trên của vú. Làm nh− vậy giúp thay đổi hình đi tiểu ít, là bú ch−a đủ. dáng vú để trẻ dễ dàng ngậm bắt vú. − Nên cho trẻ bú đến 24 tháng, ít nhất là 12 8 H−ớng dẫn bà mẹ cách cho trẻ ngậm mút vú đúng tháng. Nên cai sữa cho trẻ khi trẻ khỏe và vào − Núm vú của bà mẹ chạm vào môi trẻ, trẻ mở mùa mát. miệng và đ−a l−ỡi ra phía tr−ớc sẵn sàng để ngậm vú. Kỹ thuật chăm sóc vú − Môi d−ới của trẻ ở d−ới núm vú, để cho cằm của trẻ chạm vào vú mẹ, l−ỡi khum lại quanh vú, quầng vú để lộ ra nhiều phía trên miệng trẻ, trẻ Địa điểm thực tập: Tại bệnh viện bú chậm và sâu. Nhìn hoặc nghe thấy tiếng trẻ 1. T− vấn cho bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa nuốt sữa. 9 Dặn bà mẹ: − Chào hỏi bà mẹ: hỏi thăm về chế độ ăn, nghỉ, có đủ sữa cho con bú không? có gì khó khăn − Cho trẻ bú bất cứ lúc nào trẻ muốn, cho bú cả về khi cho con bú cần phải giúp đỡ. đêm càng giúp tăng l−ợng sữa của bà mẹ. − H−ớng dẫn chế độ ăn đủ dinh d−ỡng, uống − Nên cho trẻ bú nhiều lần để kích thích tiết sữa. một ngày 1,5lít n−ớc, nếu mùa hè ra nhiều mồ − Trẻ từ 4 - 6 tháng tuổi, sữa mẹ là thức ăn duy hôi, cần uống nhiều hơn để đủ sữa cho con bú. nhất, không cho ăn thêm bất cứ loại sữa gì, kể cả uống n−ớc hoa quả − Ngủ: cần 8 tiếng/ 1 ngày đêm. − Cho trẻ bú hết bầu vú bên này thì chuyển sang − Cố gắng sống thoải mái, không nên quá căng bú bên kia. thẳng, lo âu, mất ngủ sẽ mất sữa. − Trẻ đã bú đủ mà bầu vú ch−a hết sữa, thì bà mẹ nên vắt hết sữa ra để tuyến sữa rỗng, sẽ kích − Khi cần dùng thuốc, cần phải có h−ớng dẫn thích tăng tiết sữa nhiều. của Bác sỹ. 325 326