Giáo trình Chăm sóc bệnh nhơn hôn mê - Lê Thị Diễm Tuyết

Nội dung text: Giáo trình Chăm sóc bệnh nhơn hôn mê - Lê Thị Diễm Tuyết

1. Chăm sóc bệnh nhơn hôn mê TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết
2. Khái niệm hôn mê • Não luôn đòi hỏi một sự cung cấp liên tục dòng máu mang oxy và đường để hoạt động. • Bất kể một nguyên nhân nào ngừng cung cấp các chất này sẽ dẫn đến mất ý thc, tùy theo tình trạng LS từ vài giây, vài phút, hang giờ • Khởi phát đột ngột hoặc từ từ
3. ĐNH NGHƾA • Hôn mê: làthàtạgàkhgàhoặcà đpàứgàcủaàBNàvớiàccàKT,àlàthà tạgàRLYTàvàsựàthứcàtỉhàthựcàsự,àccàKThchàthgàthườgàkhgàhồià phụcàYThức • Một số khái iệ tả tìh trạg ất YT: Lúàlẫ -Thiếuàsựààgàtogàsuyàghĩàkèàấtàsựàchúàý -  thgàhiểu,àạchàlạc,àkhảàăgàlýàluậ -BNàthườgàthờàơ,àkhgàthchài,àkhgàhoạtàđộgàthểàlực Mêàsảg: -Lúàlẫàkèàkchàđộg,àhoagàtưởg,àu,àảoàgicàcảàhậàsaiàvềàsờ,àghe,àh - ìuyàgiảàcấpàthàtươgàđốiàtogàhậàthức,àthayàđổiàuaàhiềuàgiờ,àhiềuàgy Hàê:àkhgàđpàứgàvớiàccàKT,àgiốgàgủàsuààkhgàthểàthứcàtỉh
4. Ý THC LÀ GÌ • Ý thc được hình thành là sự phản ánh tâm lý cao nhất ca con người, được phản ánh bằng NGÔN NG- Nhng gì con người đã tiếp thu trong quá trình quan hệ qua lại với thế giới khách quan. • Chc năng thc tỉnh: làm con người tỉnh táo và thc • Giải phẫu: hệ thống lưới RAS (Reticular Activating System) • Chc năng về nội dung: - Ngôn ng- Lý luận - Giải phẫu- Vỏ não
5. Hormon tham gia hoạt động hệ thần kinh -Hệ thống hormon TK khi hoạt động sẽ làm tiết ra hormon TK, tác dụng KThích hay c chế não, tồn tại tới hàng giờ, điều khiển hoạt động ca não lâu hơn. -Ba chất hormon TK: •Norepinephrin thường là chất kích thích •Serotonin thường là chất c chế •Dopamin là chất kích thích ở vài vùng và c chế ở nhng nơi khác
6. Hệ thống lưới kích thích Hệ thống lưới ức chế Tín hiệu kích thích
7. Định nghĩa hôn mê Ba mất: -Mất sự thc tỉnh -Mất nhận biết về bản thân -Mất nhận biết về thời gian và môi trường xung quanh Ba còn -Còn thở -Tim còn đập -Còn chc năng bài tiết
8. Các phân độ ca hôn mê Theo kinh điển: ( chia 4 giai đoạn) • Giai đoạn I:Lờ đờ, phản ng không thc tỉnh với kích thích. • Giai đoạn II: Không có phản ng thc tỉnh, có phản ng vận động phù hợp. • Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật. • Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật.
9. Các phân độ ca hôn mê: điểm Glasgow  Nội dung bảng điểm Glasgow gồm: * Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt: - Mở mắt tự nhiên: 4 điểm. - Mở mắt khi gọi to: 3 điểm. - Mở khi gây đau: 2 điểm - Không mở: 1 điểm . * Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói: - Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm. - Trả lời lẫn lộn: 4 điểm. - Trả lời không phù hợp : 3 điểm. - Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm. - Im lặng: 1 điểm.
10. Các phân độ ca hôn mê: điểm Glasgow * Cho điểm bằng đáp ứng vận động: - Thực hiện đúng: 6 điểm. - Định khu khi gây đau: 5 điểm. - Co chi lại khi gây đau: 4 điểm. - Gấp chi bất thường: 3 điểm. - Duỗi chi: 2 điểm. - Mềm nhẽo: 1 điểm. ( Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm. Hôn mê sâu: 3 điểm )
11. Nguyên nhân rối loạn ý thc, hôn mê Trên 60% do các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa, ngộ độc -Ngộ độc thuốc: ng, rắn cắn liệt TK ngoại vi, opiat, rượu -Rối loạn chuyển hóa: hôn mê ĐTĐ, RL toan kiềm, hôn mê gan, tăng giảm Na máu, hạ đường máu, ure huyết cao -Suy hô hấp cấp với toan hô hấp, thiếu O2 nặng, trụy tim mạch, RL nhịp tim -Sản giật 20% khối choán chỗ trên lều: -Đột quỵ -U não: động kinh -Xuất huyết não: XH màng não, chảy máu não thất, nhu mô não, dưới MC 15% khối choán chỗ dưới lều: khối u, nhồi máu não, xuất huyết 2% tâm thần thể hôn mê, histaria
12. Chẩn đoán phân biệt • Phơn biệt ngất với hôn mê: - Ngất: Trong ngất không nhng mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng (ngừng dòng máu lên não trong một vài phút) cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời. - Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn.
13. Chẩn đoán biến chng • Suy kiệt • Bội nhiễm: viêm phổi, hiễàkhuẩàtiếtàiệu • Mất nước, suy kiệt • Loét mục • Teo cơ, cng khớp • Dinh dưỡng kém • Rối loạn nước điện giải • Tắc mạch
14. Đáh giá, hậ địh Chăm Đáh giá lại sóc Chẩ đoá điều dưỡg bệnh nhân hôn mê Lê kế hoạch chă sc Thực hiệ kế hoạch
15. I. Đánh giá, nhận đnh Mc độ hôn mê theo thang điểm glasgow Hiểu lời nói: liên quan đến khai thác, tiếp cận BN, hợp tác với NVYT giúp thực hiện chăm sóc Vận động: liệt cng hay mềm, có vận động bất thường, co cơ, cng khớp (liên quan tới thời gian liệt lâu chưa), chăm sóc BN co quắp, liệt cng sẽ khó khăn, dễ loét mục vùng tì đè Mắt: có liệt các cơ mắt hay không, dễ biến chng khô giác mạc, viêm loét kết mạc
16. I. Đánh giá, nhận đnh Theo dấu hiệu sinh tồn A (airway): tắc nghẽn, đọng đờm dãi B (Breathing): TS thở, kiểu thở, ngừng thở, chậm, nhanh C (circulation): tuần hoàn, huyết áp, rối loạn nhịp D (disability): -HM có tr/ch thần kinh chỉ điểm không -HM có sốt không, dấu hiệu nhiễm trùng -HM im lìm: chuyển hóa, gan, thận, ngộ độc Khai thác tiền s: thuốc, bệnh mạn, tâm thần, tự t, xã hội Thu thập giấy tờ tuyến dưới, y bạ, chng c liên quan
17. II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy c -Tuần hoàn: +Huyết áp: cao/thấp, thuốc vận mạch, liều, tình trạng sốc gì +RL nhịp tim: máy tạo nhịp, cơn ngất , thuốc duy trì -Hô hấp: +Mất khả năng tự bảo vệ đường thở, RL nuốt: +Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, tần số, kiểu thở, không nói được -Thần kinh: +LQ đến vận động: co giật, liệt khu trú, mất vỏ, mất não +RL phản xạ: RL nuốt, sặc (liệt dây TK sọIX,XI, XII, ), mắt (không nhắm kín, liệt mắt dây, III, IV, VI
18. II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy cơ - Teo cơ, tắc mạch do không vận động, loét mục. - Nhiễm trùng bội nhiễm +Dấu hiệu NKh: tăng, hạ thân nhiệt, rét run +Dấu hiệu ổ NKh: đờm, nước tiểu, loét da, dịch DLưu - Suy mòn do dinh dưỡng kém: cận nặng, BMI - Các nguy cơ liên quan bệnh lý nền +Tăng giảm đường máu +Suy thận +Viêm não (co giật, nhai ) +RL đông máu (HM gan) .
19. III. Lên kế hoch chăm sóc 1.Theo dõi và đảm bảo các chc năng sống. 2.Thực hiện y lệnh ca bác sĩ. 3. Chăm sóc cơ bản và chuyên sâu
20. IV. Thực hiện kế hoch
21. 1.Theo dõi và đảm bảo các chức năng sống  Đm bo hô hấp: -Kiểm soát đường thở: +Tư thế nằm nghiêng an toàn +Đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi (bảo vệ đường thở) +Hút đờm dãi họng miệng, mũi, dịch khí PQ, chăm sóc ống NKQ, MKQ -Nếu BN nuốt kém, sặc, ho khan: báo BS có chỉ định đặt NKQ, xông dạ dày. -Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, di động bụng, lồng ngực. + Theo dõi: oxy, tím, SpO2. + Chuẩn bị dụng cụ, máy thở, hỗ trợ BS đặt NKQ, BN thở máy -BN CTSNão: cố định cột sống cổ đến khi chẩn đoán loại trừ CTCS cổ.
22. 1.Theo dõi vƠ đm bo các chức năng sống Đm bo tuần hoƠn: -Theo dõi: +Mạch, HA, điện tim: 15 phút, 30 phút, 1 giờ hoặc 3 giờ/lần Báo ngay cho bác sĩ nếu có bất thường. +Liều các thuốc duy trì M, HA +ALTMTT, dấu hiệu sốc: tím da, lạnh chi, RLYT -Theo dõi nước tiểu: +V nước tiểu: ml/kg/h, 3 giờ, 6 giờ, 8 giờ theo chỉ định BS +Cân bằng nước vào- ra +Tính chất, NKTNiệu
23. 1.Theo dõi và đảm bảo các chc năng sống Theo dõi vƠ kiểm soát ý thức, các dấu hiệu thần kinh: -Theo dõi tiến triển ca mc độ hôn mê (điểm Glasgow). -Hôn mê do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: BN cần nằm cao đầu 30o để tránh phù não. -Hôn mê do chấn thương sọ não theo dõi sát điểm Glasgow để báo bác sĩ có thái độ x trí kịp thời (phẫu thuật) -Cơn co giật: cục bộ. Toàn thể. -BN s dụng thuốc an thần thở máy (điểm RAMSAY)
24. 2.Thực hiện y lệnh bác sĩ Thực hiện y lệnh của bác sƿ: - Chính xác và đầy đ, theo dõi đáp ng với liều thuốc các loại (AT, vận mạch, dãn phế quản ) - Làm các xét nghiệm và lấy kết quả dán vào bệnh án, trước khi dán phát hiện 1 số bất thường: tăng giảm K, Na, toan kiềm, đường máu. -Xét nghiệm giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị.
25. 3. Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu .Chăm sóc chống loét do Hmê, liệt: -Tư thế BN: thay đổi tư thế 3h/lần, đặt bàn chân vuông góc cẳng chân. Đệm nước, hơi, chú ý vùng tì đè - Tập vận động thụ động các chi theo chỉ định ca bác sĩ. - Vận động trị liệu: - Hô hấp: dẫn lưu tư thế, vỗ rung ngực, lưng. - Vận động, phục hồi liệt hoặc tránh liệt cng
26. 3. Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu Vệ sinh các hốc tự nhiên - Vệ sinh răng miệng 3 lần/ngày bằng các nước ra miệng (chú ý nấm miệng) - Chăm sóc mắt: che mắt bằng gạc vô khuẩn, dán mi nếu BN không chớp mắt được, nhỏ thuốc (NaCl 9%o, dầu A, cipro, theo chỉ định BS). - Vệ sinh các hốc tự nhiên 2 - 3 lần/ngày và vệ sinh sau mỗi lần đại tiện. - Theo dõi, chăm sóc ống thông tiểu Tắm khô, gội đầu khi có chỉ định (HSTC tắm hàng ngày, gội 2 lần/tuần)
27. 3. Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu Nuôi dưỡng: • Chế độ ăn phù hợp với BN (tùy theo bệnh tật) Đặt xông dạ dày cho ăn nếu BN rối loạn nuốt, sặc, ý thc xấu. • Theo dõi: sờ bụng chướng, nghe nhu động ruột, vệ sinh ăn uống • Hút dịch dạ dày trước mỗi ba ăn: đo V dịch tồn dư để bơm lại, đổ bỏ và phát hiện sớm liệt ruột cơ năng, báo BS, tránh nguy cơ chướng bụng, nôn sặc. • Mỗi lần ăn qua xông không quá 300 ml mỗi 3-4 giờ, chọn PP cho ăn • Đảm bảo lượng nước vào ra cân bằng: lượng nước đưa vào (uống và truyền) ước tính bằng lượng nước tiểu 24 giờ + (300-500 ml) nếu BN có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần thêm 500 ml/24 giờ.
28. 3. Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu • Cho thêm các loại thc ăn có vitamin A, B, C. • Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg. • Lượng Calo cơ bản 25-30 - 50 Kcal/kg, tăng thêm khi NK nặng • Chế biến thc ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần: Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4. • Chế độ ăn riêng cho ĐTĐ, suy thận, suy gan, THA bệnh mạch vành, vết loét lâu liền sẹo • Kết hợp dd tĩnh mạch nếu ăn đường tiêu hóa không đ theo nhu cầu • Đánh giá cân nặng, BMI, các xét nghiệm về dinh dưỡng
29. 3. Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu Chống loét mục: • Nằm đệm chống loét hoặc đệm nước, đệm rung theo chế độ cài đặt. • Gi cho da luôn khô sạch, đặc biệt vùng có nếp nhăn. • Thay đổi tư thế 2 - 3 giờ/lần. • Xoa bóp dung dịch ngừa loét (sanyrene) hoặc xoa bột talc vào chỗ tỳ đè. • Thay ga trải giường và quần áo ít nhất 1 lần/ngày. • Nếu đã có vết loét: cắt lọc tổ chc hoại t và ra sạch. Thay ra khi băng bị ướt, sát trùng bằng Povidin, có thể đắp đường vào vết loét. • Nuôi dưỡng đ calo, thêm các vi chất tăng liền sẹo.
30. IV. Đánh giá quá trình chăm sóc BN không bị mắc các biến chng kể trên do chăm sóc: loét mục tì đè, teo cơ, cng khớp, Ntrung răng miệng Nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân, không phù, các chỉ số về dinh dưỡng đảm bảo Toàn trạng tiến triển lên và hồi tỉnh BN và gia đình yên tâm, cộng tác với NVYT để CS Bn tốt hơn
31. TRÂN TRNG CM N