Giáo trình Chăm sóc người bệnh trật khớp

pdf

107 trang huongle 7140

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Chăm sóc người bệnh trật khớp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_cham_soc_nguoi_benh_trat_khop.pdf

Nội dung text: Giáo trình Chăm sóc người bệnh trật khớp

B Y T Page 112 of 218 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR T KH P I. B NH H C 1. KHÁI NI M Tr t kh p là m t t n th ươ ng tr m tr ng c a c u trúc dây ch ng chung quanh kh p. H u qu là hai đ u xươ ng tách h n ra kh i kh p. Bán tr t kh p là di l ch m t ph n hay khơng hồn tồn c a các m t kh p v i nhau. C hai tr t kh p và bán tr t kh p đ u cĩ bi u hi n lâm sàng gi ng nhau, điu tr gi ng nhau nh ưng bán tr t kh p t n th ươ ng nh nhàng h ơn và th i gian lành ng n h ơn. Tr t kh p g p mi l a tu i, nh ưng nhi u nh t ng ư i tr . Tn th ươ ng c ơ bn c a tr t kh p là t n th ươ ng c a dây ch ng và bao kh p. Ch n đốn d nh ưng điu tr nh ng tr t kh p đ n mu n th ư ng khĩ kh ăn hơn. 2. PHÂN LO I TR T KH P 2.1. Theo gi i ph u Mc đ di l ch tr t kh p hồn tồn, bán tr t, gãy tr t. 2.2. Theo th i gian Tr t kh p c p c u ít h ơn 48 gi , ln h ơn 48 gi sau tai n n. Tr t kh p đ n s m (ít h ơn 3 tu n) sau tai n n. Tr t kh p c ũ (nhi u h ơn 3 tu n) sau tai n n. 2.3. Theo lâm sàng Tr t kh p kín, tr t kh p h (vt th ươ ng kh p), tr t kh p khố (k t), tr t kh p kín cĩ bi n ch ng th n kinh. 2.4. Theo m c đ tái phát Tr t kh p l n đ u, tr t kh p tái di n, tr t kh p th ư ng tr c. 2.5. Theo v trí Xác đ nh b ng v trí tr t c a ch m ho c thành ph n xa c a kh p. Tr t kh p vai: là tr t kh p gi a x ươ ng cánh tay và x ươ ng b vai. Tr t kh p khu u: gi a đ u d ư i x ươ ng cánh tay và đ u trên 2 x ươ ng c ng tay. Tr t kh p háng: th ư ng do ch n đ ng m nh. Tr t kh p ra tr ư c, tr t kh p ra sau, tr t kh p ra ngồi, tr t kh p vào trong, tr t kh p lên trên, tr t kh p xu ng d ư i. 3. TRI U CH NG LÂM SÀNG Luơn d a vào b nh s : cơ ch ngã, th ư ng là ch n th ươ ng tr c ti p và ng ư i tr . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 113 of 218 Tri u ch ng lâm sàng: s ưng, đau, m t c ơ năng, ngồi ra cịn cĩ 3 d u hi u c a tr t kh p: Bi n d ng tu ỳ vào v trí tr t mà cĩ d ng đ c bi t. Du kh p r ng. Du lị xo: làm đ ng tác th đ ng ng ư c chi u bi n d ng khi buơng tay chi bi n d ng tr v v trí bi n dng. 4. PH ƯƠ NG PHÁP ðIU TR Các tr t kh p đ n s m cĩ th điu tr bo t n đư c nh ư: Nn kh p: tr li v trí ban đ u càng s m càng t t và luơn luơn th c hi n thu c gi m đau khi n n. Bt đ ng: d a vào hai y u t th i gian lành bao kh p, x ươ ng gãy và s ph c h i ch c n ăng c a bao kh p. Tp v n đ ng. Ph u thu t: ch đ nh th ư ng dè d t. 5. BI N CH NG ðơ kh p, viêm c ơ ct hĩa, l ng kh p, c ng kh p, tr t kh p tái di n. 6. CÁC TR T KH P TH Ư NG G P 6.1. Tr t kh p háng Kh p háng là kh p l n n m sâu trong c ơ th cĩ c ơ che ph dày, cho nên đ tr t kh p háng ph i ch u lc r t m nh mà nguyên nhân th ư ng do tai n n giao thơng hay ngã t trên cao xu ng. 6.1.1. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : đùi khép và xoay vào trong, kh p háng g p nh , chân ng n. Tam giác Bryant khơng cịn vuơng cân. Du lo xo : đùi ng ư i b nh đang khép, kéo đùi dang ra thì b t khép tr li ngay. kh p r ng : n tr ư c b n khơng s th y kh i c ng c a ch m và c xươ ng đùi. 6.1.2. ðiu tr Ph ươ ng pháp n n kh p th ư ng dùng c a Bohler hay Kocher. Bt đ ng: th ư ng kh p háng r t sâu nên r t khĩ tr t l i sau khi n n, nên ng ư i b nh khơng c n b t đ ng lâu. Vì th trong khi ch ng ư i b nh t nh l i thì ch cn c t hai chi vào nhau tránh đ ng ư i b nh kích thích cĩ th làm kh p tr t l i. T p v n đ ng nh nhàng, sau đĩ 6 tu n m i đi ch ng chân đau. 6.2. Tr t kh p vai Là tr t kh p gi a ch m x ươ ng cánh tay và x ươ ng b vai. 6.2.1. Nguyên nhân Th ư ng do ch ng tay hay khu u tay trong t ư th đư a ra sau và ra ngồi. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : cánh tay d ng và xoay ngồi, vai vuơng, cĩ d u nhát rìu, m t rãnh Delta ng c. B dày kh p vai l n h ơn so v i bên lành. Du kh p r ng : dùng tay n vào phía tr ư c m m khơng th y ch m x ươ ng cánh tay. Du lị xo : cánh tay dang ra, khi ép cánh tay vào và buơng ra thì cánh tay b t ra. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 114 of 218 6.2.2. ðiu tr Nn kh p: theo ph ươ ng pháp Hyppocrate, Kocher, Mothes. Bt đ ng : vai và kh p b ng b ăng thun hay b ng bĩ b t và gi cánh tay sát thành ng c. B t đ ng liên t c 1 tu n v i ng ư i già, 3 tu n v i ng ư i tr đ giúp bao kh p lành. Tp v n đ ng : g ng c ơ trong th i gian b t đ ng v i chi b nh và t p v n đ ng v i chi lành. Khi h t th i gian b t đ ng ng ư i b nh t p kh p vai nh ư sau: Tp xoay vịng vai: ng ư i b nh đ ng, tay lành v n vào bàn và cách xa bàn đ khơng cúi l ưng, kh p vai bnh đ thõng cánh tay và xoay vịng trịn bán kính t ăng d n. Tp bị t ư ng: đ ng đ i m t v i t ư ng và dùng bàn tay bị lên t ư ng. Tp lau l ưng: dùng kh ăn t m lau l ưng. 6.3. Tr t kh p khu u Là tr t kh p gi a đ u d ư i x ươ ng cánh tay và đ u trên 2 x ươ ng c ng tay. 6.3.1. Nguyên nhân Ngã ch ng tay khu u du i hay g p nh . 6.3.2. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : khu u g p nh 40 0 – 45 0, khơng du i th ng đư c, nhìn th y d u nhát rìu, s th y đ u d ư i xươ ng cánh tay n m phía tr ư c khu u, các m c xươ ng m m trên l i c u, m m trên rịng r c, m m khu u to thành tam giác khu u đ o ng ư c. Du lị xo : g p th đ ng cánh tay vào khi buơng ra cánh tay b t ra. Du kh p r ng : s n hai bên c ơ tam đ u khơng ch m đ u d ư i x ươ ng c ng tay. 6.3.3. ðiu tr Nn kh p: n n b ng tay và n n b ng khung. Bt đ ng : bĩ b t cánh – cng – bàn tay trong 3 tu n. Vn đ ng : t p g ng c ơ trong b t, sau bĩ b t t p du i kh p khu u. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR T KH P 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Hi ng ư i b nh: c ơ ch ngã, th i gian x y ra tr t kh p. Hi ng ư i b nh v cách x trí ban đ u. Nh n đ nh v tình tr ng đau đ n c a ng ư i b nh. Tâm lý: đau đ n, lo s . Nhìn: bi n d ng kh p, suy gi m ch c n ăng v n đ ng, bi u hi n tình tr ng đau. S: cĩ d u hi u lị xo, kh p r ng. Khám phát hi n các t n th ươ ng kèm theo. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Ng ư i b nh lo l ng do n n kh p Th c hi n cơng tác t ư tư ng giúp ng ư i b nh gi m lo l ng, h ư ng d n ng ư i b nh c th các th thu t nn kh p đ ng ư i b nh h p tác t t, bên ng ư i b nh trong th i gian ph giúp bác s ĩ th c hi n th thu t. Th c hi n thu c gi m đau, an th n trong và sau khi n n. Chu n b và ph giúp bác s ĩ trong vi c n n kh p. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 115 of 218 Theo dõi đau sau n n và tr n an ng ư i b nh, cho ng ư i b nh n m ngh ng ơi. 2.2. Ng ư i b nh b t đ ng do sau n n kh p Gi i thích đ ng ư i b nh b t đ ng trong th i gian ng n. Cho ng ư i b nh b t đ ng hồn tồn vùng tr t kh p. G ng c ơ nh nhàng vùng b t đ ng. Khơng xoa bĩp hay xoa thu c. Gi i thích cho ng ư i b nh ph ươ ng pháp điu tr đ ng ư i b nh h p tác. 2.3. Ng ư i b nh lo l ng do ch ưa hi u v tp v n đ ng kh p Tp g ng c ơ trong b t, t p các kh p khơng b bt đ ng. Tránh xoa bĩp các kh p vì d gây bi n ch ng viêm c ơ ct hĩa. Kh p vai: bĩ b t 1 – 3 tu n, sau đĩ t p v n đ ng nh ư xoay vịng vai, bị t ư ng, lau l ưng. Kh p khu u: t p nh nhàng sau 2 – 3 tu n b t đ ng, sau đĩ t p du i kh p khu u. Kh p háng: khơng b t đ ng lâu, sau 6 tu n ng ư i b nh m i đư c đi ch ng chân đau. 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Gi i thích cho ng ư i b nh bi t kh p suy y u ch c n ăng sau ch n th ươ ng và cĩ nguy c ơ tái tr t kh p. Gi i thích cho ng ư i b nh bi t c n đ n b nh vi n ngay khi cĩ tr t kh p. Tránh các đ ng tác cĩ th gây tr t kh p l i. Khơng làm n ng hay cĩ t ư th gp tay quá h p c ũng cĩ nguy c ơ tr t kh p l i. Khơng xoa bĩp các kh p v i t t c các lo i thu c. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh khơng tái tr t kh p. Ng ư i b nh l y l i v n đ ng bình th ư ng. CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 Tr t kh p c ũ xy ra trên 2 tu n. 4 Cn v n đ ng s m khi b tr t kh p. 5 Ph u thu t trên ng ư i b nh tr t kh p là ph ươ ng pháp t t nh t. 6 Ng ư i b nh cĩ nguy c ơ tr t kh p l i sau n n. 7 Kh p vai b t đ ng t 1 – 3 tu n sau n n kh p. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 116 of 218 8 Cng kh p x y ra ng ư i b nh tr t kh p. 9 Nên xoa thu c gi m đau vùng kh p b tr t sau khi n n. 10 Du hi u lị xo giúp ch n đốn tr t kh p. TÀI LI U THAM KH O 1. Julie Hebenstreit. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1839 – 1892. 3. Catherine V. Smith. Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinica l Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 4. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 5. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, 4 th Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992, 1839 – 1892. 6. Musculoskeletal system,chapter 4, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C, V, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 7. Bùi V ăn ð c, Tr t kh p, Bài gi ng b nh h c ngo i khoa, t p 5, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, B mơn ngo i t ng quát, 1998, 342. 8. Tr n V ăn B y, ð i c ươ ng v tr t kh p, Bài gi ng b nh h c ch n th ươ ng ch nh hình và Ph c h i ch c năng, l ưu hành n i b , ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 59. Bài 41 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH VIÊM X ƯƠ NG I. B NH H C 1. ð NH NGH ĨA Viêm x ươ ng ch n th ươ ng là các nhi m trùng x ươ ng do vi trùng th ư ng khơng đ c hi u t ngồi vào sau gãy x ươ ng h , sau các ph u thu t v xươ ng, sau m kt h p x ươ ng trong gãy kín c ũng nh ư gãy h (Ngơ B o Khang). 2. SINH B NH H C file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 117 of 218 Viêm x ươ ng là tình tr ng nhi m trùng x ươ ng mà h u qu t mơ x ươ ng ho i t và mơ t y làm tình tr ng xươ ng y u đi và cĩ nguy c ơ gãy x ươ ng t đ ng hay ch cn ch n th ươ ng nh . Viêm x ươ ng cĩ th là nguyên nhân nhi m trùng do vi khu n, siêu vi, vi trùng lao (tubercle baciliti), n m hay do nhi m b n b i các v t l ca nh ng ch t li u nh ư đinh, n p, c, kh p gi . Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes là vi khu n th ư ng g p nh t trong viêm x ươ ng. M m b nh th ư ng vào tr c ti p trong x ươ ng qua gãy x ươ ng h , do lây lan t vùng nhi m trùng khác trên c ơ th , do nhi m trùng máu, sau m xươ ng. Viêm x ươ ng cĩ hai lo i c p tính và m n tính. C hai hình th c viêm x ươ ng cĩ sinh b nh h c gi ng nhau nh ưng khác nhau v nguyên nhân, ti n trình và tri u ch ng. Viêm x ươ ng liên quan đ n nhi m trùng ng, t y x ươ ng, khoang d ư i màng x ươ ng. Kh i đ u mơ x ươ ng và m ch máu b tàn phá b i s phân gi i protein gi i phĩng men b i m m b nh. B i gi m b t dịng máu ch y, s di chuy n nh ng m nh v t vùng nhi m trùng ra suy gi m. Vì th nhi m trùng lan r ng xuyên qua xươ ng và d ư i màng x ươ ng, tích t nh ng m nh x ươ ng ho i t . T xươ ng ngh ng ơi và hình thành m t ch t gi là m nh x ươ ng m c. Nh ng m nh x ươ ng m c tr thành b n ch a cho s phát tri n c a vi khu n. S nguy h i t i x ươ ng và màng x ươ ng kích thích ho t đ ng t o x ươ ng và mơ x ươ ng m i, g i là bao x ươ ng hình thành xung quanh mơ x ươ ng ch t. S hình thành bao x ươ ng v i đ y mơ ho i t khơng cĩ m ch máu và xung quanh m ch l i nghèo nàn, do đĩ làm gi m m ch máu t i nuơi, kéo theo các kháng th bch c u và kháng sinh thâm nh p khĩ kh ăn do đĩ hi u qu ch ng nhi m trùng kém. 3. GI I PH U B NH LÝ 3.1. Giai đon c p tính Tn th ươ ng mơ m m: các mơ m m b gi p nát trong gãy x ươ ng h , do máu t sau m kt h p x ươ ng khơng đư c d n l ưu t t. Tn th ươ ng x ươ ng: nh ng m nh x ươ ng r i nh thi u máu nuơi d ư ng đư a đ n ho i t là nhi m trùng ti x ươ ng. 3.2. Giai đon m n tính Tn th ươ ng mơ m m: bao g m các l dị ra da và các đư ng dị thơng vào x ươ ng, các đư ng dị cĩ nhi u ngĩc ngách và nhi u m chung quanh l dị là nh ng t ch c x ơ bao b c nh ư mt kén làm tình tr ng viêm xươ ng khơng lành. Các t n th ươ ng x ươ ng: gi a 2 kh i can x ươ ng l n do s ph c h i t o x ươ ng m i cĩ h c khơng đ u ca viêm x ươ ng ch a đ y m . ng t y cĩ nhi u m ch máu t o x ươ ng m i m nh m và bít kín d n ng t y. Các đ u x ươ ng x ơ chai d to thành x ươ ng ch t, nhi m trùng, kích thích t o x ươ ng m i bao b c x ươ ng ch t, cũng nh ư kìm gi mơ m m ho i t và m to đư ng dị. 4. PHÂN LO I Theo th i gian di n bi n cĩ hai giai đon: Viêm x ươ ng ch n th ươ ng c p tính : nhi m trùng xươ ng trong 3 – 4 tu n đ u. Viêm x ươ ng ch n th ươ ng m n tính : viêm màng x ươ ng do s o x ơ chai, loét, viêm x ươ ng cĩ l dị, viêm xươ ng cĩ x ươ ng ch t, viêm x ươ ng kéo dài ung th ư hĩa. II. VIÊM X ƯƠ NG C P TÍNH Viêm x ươ ng c p tính th ư ng th y tr em nhi u h ơn ng ư i l n, nam g p 4 l n so v i n . Th ư ng do vi khu n Staphylococcus aureus gây ra. 1. BI U HI N LÂM SÀNG file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 118 of 218 Bi u hi n lâm sàng tu ỳ thu c vào m c đ kéo dài c a nhi m trùng hay đư ng nhi m b n. Khi nhi m trùng phát tri n tr c ti p vào trong máu t vi trùng, ng ư i b nh đ t ng t th y nhi t đ cao, m ch nhanh, v n đ ng h n ch và đau d di vùng c ơ th bnh do co c ơ chung quanh, ban đ , nĩng, phù n xung quanh vùng xươ ng viêm. 2. CH N ðỐN Bch c u t ăng, t c đ lng máu (VS) t ăng. X quang th y vùng x ươ ng b tàn phá, mơ x ươ ng h ư. Cy vi trùng, th kháng sinh đ đ tìm kháng sinh thích h p. 3. ðIU TR Mc tiêu điu tr là lo i b ngu n g c nhi m trùng và phịng ng a s lan r ng c a nhi m trùng chung quanh mơ. ðiu tr bao g m c t l c mơ ch t, s dng kháng sinh tri t đ . Kháng sinh ph i h p đ ng ăn ng a s phát tri n c a kháng khu n cho nh ng điu tr viêm x ươ ng trên 1 n ăm. Nh ng m nh x ươ ng m c và bao x ươ ng làm suy gi m tu n hồn t i ch viêm x ươ ng, do đĩ c n r a s ch ly mơ x ươ ng ch t tr ư c khi th c hi n kháng sinh thì điu tr mi hi u qu . Ph u thu t c t l c hay t ư i r a liên t c mơ ch t v i dung d ch n ư c mu i hay dung d ch cĩ kháng sinh luơn đư c áp d ng. Bi n ch ng c a viêm x ươ ng c p tính là nhi m trùng huy t, viêm màng não, thuyên t c m ch, n u điu tr khơng tri t đ viêm x ươ ng c p tính s bi n thành viêm x ươ ng m n tính. III. VIÊM X ƯƠ NG M N TÍNH Viêm x ươ ng m n tính cĩ đ c đim là ti n trình viêm di n bi n t t ca nhi u h c x ươ ng v i nh ng mnh x ươ ng ch t và bao x ươ ng xuyên qua x ươ ng. 1. BI U HI N LÂM SÀNG ðau vùng viêm x ươ ng t ng đ t do viêm ti n tri n và đau gi m khi tình tr ng viêm gi m. ðau nhi u khi v đêm, vùng xung quanh viêm x ươ ng đ , sưng, m và đau. Nh ng tri u ch ng khác g m: bi n d ng x ươ ng, sm màu da, teo c ơ vùng xung quanh x ươ ng viêm và t o đư ng dị ra da. 2. CH N ðỐN X quang th y nhi u mơ x ươ ng ch t, đư ng dị. Cy m xác đ nh vi khu n, làm kháng sinh đ . 3. ðIU TR Ph ươ ng pháp điu tr bao g m ph u thu t c t l c mơ ch t, n o s ch đư ng dị, l y x ươ ng ch t, d n l ưu, m rng v t th ươ ng, kháng sinh tr li u. Bĩ b t phịng ng a gãy x ươ ng, m ca s bt đ ch ăm sĩc v t th ươ ng. N p chi c ũng c n thi t đ h tr xươ ng chi, trong nh ng tr ư ng h p đ c bi t ng ư i b nh kháng nhi u thu c kháng sinh hay khĩ kh ăn trong vi c lo i b vi khu n thì bác s ĩ điu tr nên áp d ng ph ươ ng pháp giúp cung c p máu t i nuơi vùng x ươ ng liên quan. Ghép x ươ ng c ũng đư c yêu c u theo điu tr . Dùng oxy cao áp c ũng hi u qu trong điu tr . Khi điu tr khơng thành cơng đơi khi ng ư i b nh c n đư c đon chi. 4. BI N CH NG Co c ng c ơ, nhi m trùng x ươ ng kh p, gi m s phát tri n c a x ươ ng, gãy x ươ ng v n, gãy x ươ ng b nh lý, viêm x ươ ng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 119 of 218 IV. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH VIÊM X ƯƠ NG 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH 1.1. D ki n ch quan Thơng tin v sc kh e: hút thu c lá, u ng r ư u, b nh m n tính kèm theo. Ti n s : ch n th ươ ng x ươ ng, gãy x ươ ng h , vt th ươ ng nhi m trùng. Thu c: l m d ng thu c, thu c gi m đau, kháng sinh, corticoid. Ph u thu t hay nh ng điu tr khác. Tồn thân: tình tr ng s c kh e cĩ suy ki t, cĩ nhi m trùng. Chuy n hố – dinh d ư ng: s t, l nh run, m t cân, chán ăn, m t m i. Nh n th c: đau t ăng khi c đ ng vùng x ươ ng viêm. Bnh lý kèm theo: AIDS, ti u đư ng, lao, ung th ư 1.2. D ki n khách quan Tng tr ng: b t r t, s t âm cĩ lúc s t cao, d u hi u nhi m trùng, mơi khơ, l ư i d ơ, mt m i, da xanh niêm nh t. Da: tốt m hơi, n i m n da, vùng da chung quanh x ươ ng viêm đ , phù n , đau n u viêm x ươ ng c p tính. Trong viêm x ươ ng m n tính da s m màu. Cơ xươ ng kh p: đau, phù, m co c ơ. Trong viêm x ươ ng m n tính cĩ teo c ơ. Gi i h n c đ ng Dn l ưu v t th ươ ng. Nh n đ nh mơ x ươ ng: mơ x ươ ng đen, v vn, đư ng dị Du hi u khác: c y máu (+), b ch c u t ăng, VS t ăng. Tồn thân: nhi t đ cao, m ch nhanh, suy ki t. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðau liên quan đ n tình tr ng viêm Can thi p: gi m đau. Nh n đ nh m c đ tr m tr ng c a c ơn đau, v trí và các ph ươ ng pháp gi m đau thích h p. Tránh nh ng ho t đ ng làm gia t ăng tu n hồn. Nâng đ nh nhàng khi c đ ng chi ng ư i b nh đ giúp ng ư i b nh gi m đau và ng ăn ng a gãy x ươ ng b nh lý. Duy trì ng ư i b nh tư th chi th ng đ ng, ng ăn ng a t ư th bt th ư ng hay c ăng c ơ dn đ n đau t ăng. H n ch di chuy n, h ư ng d n ng ư i b nh s dng d ng c h tr khi di chuy n (n ng ) ng ăn ng a gãy x ươ ng b nh lý, đau t ăng làm c ăng th ng trên x ươ ng. Tránh đ ng ch m vào thành gi ư ng ng ăn ng a ng ư i b nh đau. Th c hi n thu c gi m đau. 2.2. Ng ư i b nh khơng tho i mái do tình tr ng s t Can thi p: giúp ng ư i b nh gi m s t, gi m l nh run, bù n ư c đ , th c hi n thu c kháng sinh. Theo dõi nhi t đ 4 gi /1 l n, ghi thành bi u đ , theo dõi đáp ng c a điu tr . Cho ng ư i b nh n m trong phịng l nh, qu n áo nh mng, thu c h st, lau mát. Cho ng ư i b nh u ng nhi u n ư c. Quan sát da, lau khơ s ch m hơi. Th c hi n thu c kháng sinh theo kháng sinh đ . 2.3. Nguy c ơ nhi m trùng lây lan liên quan đ n v t th ươ ng d n l ưu nhi m b n Can thi p: ch ăm sĩc, cách ly nhi m trùng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 120 of 218 Theo dõi các v t th ươ ng h , vt th ươ ng d n l ưu khơng b o đ m tình tr ng vơ khu n b i nh ng ng ư i ch ăm sĩc. Do đĩ, điu d ư ng ph i bi t cách ch ăm sĩc giúp gi m y u t nguy c ơ nhi m trùng. Áp d ng các bi n pháp cách ly đ ng ăn c n s lây nhi m chéo t vt th ươ ng này sang v t th ươ ng khác, t vt th ươ ng ng ư i b nh này sang v t th ươ ng ng ư i b nh khác. 2.4. Phù n nh h ư ng đ n ti n trình viêm và s bt đ ng làm gia t ăng thêm tình tr ng s ưng, nĩng, đ , đau Can thi p: gi m phù n . ðo chu vi t chi m i ngày đ cĩ d ki n đánh giá điu tr mc đ phù n . Nâng chi cao lên giúp máu h i lưu. Theo dõi m ch chi m i khi nâng cao chi b i vì m ch s gi m xu ng do gi m l ư ng máu t i chi c ũng d làm tình tr ng phù n gia t ăng. G ng c ơ chi b nh giúp máu l ưu thơng t t. T p v n đ ng các ngĩn đ giúp máu luân l ưu t t h ơn. 2.5. Suy gi m v n đ ng c ơ th do đau và phù n Can thi p: giúp ng ư i b nh v n đ ng h t biên đ . Tr giúp ng ư i b nh t p v n đ ng chi lành và chi b nh giúp t ăng c ư ng s c c ơ. Tp v t lý tr li u giúp ng ư i b nh đi l i khơng b bi n ch ng khác. N u khi t p ng ư i b nh đau nên d ng l i. Khuy n khích ng ư i bnh tham gia t p luy n nh t là t p luy n chi lành đ chi đ sc c ơ mnh và h tr chi đau. 2.6. Ng ư i b nh chu n b m ct l c Th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh. Th c hi n y l nh kháng sinh điu tr . Th c hi n các xét nghi m c n lâm sàng, các th thu t ch n đốn. R a s ch v t th ươ ng, ch ăm sĩc da tr ư c khi chuy n ng ư i bnh đ n phịng m . 2.7. Ch ăm sĩc ng ư i b nh sau m viêm x ươ ng Ch ăm sĩc v t th ươ ng m i khi th m d ch. Ch ăm sĩc d n l ưu: thay b ăng, câu n i vơ trùng, an tồn, rút dn l ưu khi h t tác d ng. Th c hi n k thu t vơ trùng khi ch ăm sĩc v t th ươ ng, d n l ưu. Theo dõi nhi t đ ng ư i b nh, ghi bi u đ nhi t đ . Theo dõi d ch ti t t vt th ươ ng v màu s c, tính ch t d ch. Giúp ng ư i bnh cách v n đ ng đi l i. Kê chi cao gi m phù n . Theo dõi các d u hi u chèn ép chi sau m . 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Dinh d ư ng: cung c p đ y đ protide, vitamin A, D, C, E, calci. Ng ư i b nh do viêm nhi m lâu ngày nên th tr ng th ư ng suy ki t nhi u. Hư ng d n ng ư i b nh: th c hi n kháng sinh đ y đ , ung thu c đúng li u, đúng th i gian t i nhà. T p vn đ ng chi t ăng c ư ng s c c ơ giúp ng ư i b nh đi l i tránh té ngã. N u ng ư i b nh đang trong tình tr ng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 121 of 218 đau nên cho ng ư i b nh ngh ng ơi t i gi ư ng, ph ơi n ng, h ư ng d n cách đi l i tránh té ngã, khơng làm vi c g ng s c trên chi b nh tránh nguy c ơ gãy x ươ ng b nh lý. H ư ng d n cách t ch ăm sĩc v t th ươ ng, cách gi vt th ươ ng s ch, v sinh thân th sch s . Tái khám đ nh k ỳ. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh gi m đau, b t phù n , tình tr ng viêm gi m. Tình tr ng v t th ươ ng gi m viêm nhi m. Th tr ng khơng cĩ d u hi u nhi m trùng. CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Cn theo dõi nhi t đ trong su t th i gian sau m viêm x ươ ng. 5 Tránh v n đ ng khi viêm x ươ ng. 6 Th c hi n kháng sinh cho ng ư i b nh viêm x ươ ng sau m . 7 Cĩ th đi n ng khi ng ư i b nh viêm x ươ ng. 8 Ng ư i b nh luơn đư c cung c p nhi u ch t dinh d ư ng sau m . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 122 of 218 9 Ng ư i b nh viêm x ươ ng c n đư c ph ơi n ng. 10 Nguyên nhân viêm x ươ ng do x trí sai trong gãy x ươ ng h . TÀI LI U THAM KH O 1. Julie Hebenstreit. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892. 3. Catherine V. Smith. Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 4. Nguy n Quang Long, Viêm x ươ ng t y, Bài gi ng b nh h c ngo i khoa, tp 5, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, B mơn ngo i t ng quát, 1988, 381. 5. Ngơ B o Khang, Viêm x ươ ng ch n th ươ ng, Bài gi ng b nh h c ch n th ươ ng ch nh hình và Ph c h i ch c n ăng, l ưu hành n i b , ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 171 – 173. Ch ươ ng 6. TH N KINH Bài 42 ð C ðIM B NH H C NGO I TH N KINH Bnh h c ngo i th n kinh là m t mơn h c ph u thu t các b nh lý, ch n th ươ ng, v t th ươ ng, d dng thu c h th n kinh trung ươ ng và ngo i biên. I. GI I PH U file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 123 of 218 1. H TH N KINH TRUNG ƯƠ NG : g m cĩ t y gai và não b . 1.1. T y gai Là m t ng hình tr dài kho ng 45cm n m trong ng s ng kéo dài t đ t s ng c I đ n đ t s ng l ưng II. Hình th ngồi : đ u trên gai n i v i hành não, đ u d ư i thĩp l i thành hình nĩn g i là nĩn t y. T nĩn ty cĩ đáy t n cùng n i xu ng t n l đ t s ng cùng th V. Xung quanh dây t n cùng cĩ các dây th n kinh gai sng, cu i cùng t p h p thành đuơi ng a. D c phía tr ư c ng t y cĩ ng t y r t sâu và d c phía sau cĩ rãnh gi a nơng h ơn chia t y thành hai n a. M i n a l i chia thành ba th ng: tr ư c, bên, sau. Gi i h n gi a hai th ng sau và bên là rãnh bên sau n ơi cĩ r lưng c a 32 đơi dây th n kinh gai s ng. Hình th trong : ng trung tâm, ch t xám, ch t tr ng. Bĩ v n đ ng: bĩ tháp tr ư c, bĩ tháp bên. Bĩ c m giác: bĩ gai đ i th tr ư c, gai đ i th bên, gai ti u não tr ư c, gai ti u não sau, bĩ thon, bĩ chêm. 1.2. Não b Gm trám não, trung não, gian não và đoan não. Trám não : g m hành não, c u não phía tr ư c và ti u não phía sau. Trong trám não cĩ m t bu ng rng g i là não th t 4. Trung não : ph n não kém phát tri n, trong trung não cĩ nhân xám. Gian não : 2 đ i th là tr m d ng chân c a các đư ng c m giác t dư i lên v não, cĩ não th t 3. ðoan não : là ph n phát tri n m nh nh t g m hai bán c u đ i não, trong m i bán c u đ i não cĩ não th t bên. 1.3. H th n kinh t ch (h th n kinh th c v t) H th n kinh t ch gm các trung khu n m r i rác trong h th n kinh trung ươ ng, các s i, các h ch, các dây th n kinh đi t i các t ng, các tuy n, m ch máu ngh ĩa là các c ơ tr ơn. H th n kinh t ch chia làm hai ph n ho t đ ng theo nguyên t c đ i l p: ph n giao c m và ph n đ i giao c m. Ph n giao c m: cĩ trung khu n m trong ch t xám c a t y gai t đ t t y ng c I đ n đ t t y th t l ưng II. Cịn ph n ngo i biên bao g m các h ch và các s i. Ph n đ i giao c m: cĩ trung khu g m các nhân xám n m trong não và t y. Ph n ngo i biên g m các hch và các s i th n kinh m ư n đư ng đi c a các dây th n kinh gai s ng đ n c ơ quan t o thành các đám r i th n kinh t ch ca các c ơ quan t ươ ng ng. 2. H TH N KINH NGO I BIÊN file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 124 of 218 Bao g m các r , hch, dây th n kinh t não và t y thốt ra. Cĩ 12 đơi dây th n kinh s và 32 đơi dây th n kinh gai s ng. 2.1. Dây th n kinh s Thốt ra t não và chui ra ngồi qua các l nn s đ chi ph i cho các vùng đ u m t. 2.2. Dây th n kinh gai s ng Thốt ra t ty gai b ng 2 r , r bng (v n đ ng) và r lưng (c m giác). Hai r tp trung thành dây th n kinh gai s ng và thốt ra kh i ng s ng b i l gian đ t s ng đ ra ngồi chi ph i cho các vùng t c tr xu ng g m: 8 đơi dây c , 12 đơi dây ng c, 5 đơi dây th t l ưng, 5 đơi dây cùng, 2 đơi dây c t. II. B NH LÝ VÀ CH N TH ƯƠ NG Ch n th ươ ng : ch n th ươ ng s não, ch n th ươ ng t y s ng. Vt th ươ ng s não: lịi mơ não, Bnh lý : u não, thốt v trí đĩ a đ m, b nh não úng th y. Bng 42.1. B ng mơ t v trí và ch c n ăng c a 12 đơi dây th n kinh s Tên Ch c n ăng Nh n đ nh Dây I Cm giác ng i. Bo ng ư i b nh nh m m t và cho Kh u giác ng ư i b nh nh n bi t các mùi khác nhau. Dây II Nhìn. ðánh giá th lc ng ư i b nh qua b ng Th giác đo m t. ðánh giá th tr ư ng c a m t. Dây III Di đ ng c a nhãn c u và mi m t trên, kích Nh n đ nh kích th ư c, hình dáng c a Vn nhãn th ư c c a đ ng t (co, giãn, ph n x ánh đ ng t , ki m tra ch ng sa mí m t c a sáng), ki m sốt c ơ lơng mi đ điu hồ đ lơng mi. Kh năng di đ ng c a đ ng t . khúc x bi th y tinh th . Dây IV Di đ ng c a nhãn c u lên xu ng. Nh n đ nh gi ng dây III. Rịng r c Dây V Ch c n ăng v n đ ng: c đ ng c ơ nhai Hi và s ng ư i b nh. Dây tam thoa Ch c n ăng c m giác: đau, s , nhi t đ mt, mũi, r ăng, mi ng. Dây VI Di đ ng c a nhãn c u 2 bên. Ki m tra c đ ng t ng m t. Vn nhãn ngồi Dây VII Ch c n ăng v n đ ng: co c ơ mt, da đ u (di n Yêu c u ng ư i b nh nh ăn m t, nghiêm Mt t khuơn m t), bài ti t n ư c b t tuy n d ư i mt, m m c ư i, nh ư ng mày. Ghi nh n hàm và tuy n d ư i l ư i. s đ i x ng 2 bên c a m t. Ch c n ăng c m giác: n m (2/3 tr ư c c a lư i). Dây VIII Ch c n ăng nghe, ti n đình và c tai Yêu c u ng ư i b nh b ư c đi vài b ư c, Ti n đình Ch c n ăng c m giác: ti n đình tr ng thái điu d ư ng ghi nh n th ăng b ng trong cân b ng. dáng đi. Ch c n ăng c m giác nghe. Nh n đ nh kh năng nghe: nĩi th m mt câu và yêu c u ng ư i b nh l p l i. Ki m tra t ng tai. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 125 of 218 Dây IX Ch c n ăng v n đ ng: nu t, bài ti t n ư c b t Nh n đ nh kh năng nu t, khám l ư i Thi t h u ca tuy n mang tai. gà. Ch c n ăng c m giác: n m, mi ng và c m giác vùng h u h ng. Dây X Ch c n ăng v n đ ng: c ơ hu, h ng, thanh Gi ng nh ư dây IX. Dây ph v qu n, các t ng trong ng c và b ng. Ch c n ăng c m giác: c m giác h u, h ng, thanh qu n, các t ng trong ng c và b ng. Dây XI Di đ ng vai và đ u b i c ơ thang và c ơ c Yêu c u ng ư i b nh co c ơ vai và c Dây ph địn ch ũm. đ ng đ u c . Dây XII C đ ng l ư i. Yêu c u ng ư i b nh cong l ư i, c H thi t đ ng l ư i theo yêu c u. III. ð C ðIM Bnh h c ngo i th n kinh cĩ đ c đim là b nh lý và ch n th ươ ng c a nĩ nh h ư ng đ n các c ơ quan khác trên tồn c ơ th ngay khi t n th ươ ng. Hơ h p: Li t c ơ hơ h p, suy hơ h p: sau ch n th ươ ng t y s ng, ch n th ươ ng s não n ng. Nng đ oxy r t c n thi t trong điu tr bnh h c th n kinh vì nh h ư ng đ n tình tr ng t n th ươ ng não, ty s ng và di ch ng. Tim m ch : tim đư a máu ch m đ n não do tình tr ng m t máu sau ch n th ươ ng, li t và ch n th ươ ng t y sng c ũng nh h ư ng đ n s vn m ch c a vùng th n kinh chi ph i gây loét, t c m ch, r i lo n v n m ch. H th ng th n kinh th c v t c ũng chi ph i ho t đ ng tim m ch. Vn đ ng: li t, teo c ơ, yu, t ăng ph n x , co c ơ cũng nh h ư ng đ n kh năng v n đ ng, h i ph c c a ng ư i b nh, gi m hay m t v n đ ng c ũng đư a đ n các b nh nh ư loét, viêm ph i, nhi m trùng ti u, tiêu ti u khơng t ch , ri lo n tiêu hĩa Cm giác: m t hay gi m c m giác c ũng gây cho ng ư i b nh tai n n nh ư bng, té ngã. Thân nhi t: t ăng cao trong t n th ươ ng não, r i lo n thân nhi t. Thân nhi t cao c ũng đư a đ n tình tr ng thi u oxy, tiêu hao n ăng l ư ng. Tiêu hĩa: li t ru t sau m , sau ch n th ươ ng. Ng ư i b nh táo bĩn, r i lo n tiêu hĩa, nơn v t. Ng ư i b nh th ư ng cho ăn b ng ng, qua m d dày ra da. Ti t ni u: nhi m trùng ti u do ng thơng ti u, do bí ti u, do ti u khơng t ch , do li t bàng quang. Da : gi m c m giác gây loét da, t n th ươ ng do tai n n. Th n kinh: Tri giác: th ư ng ng ư i b nh cĩ hơn mê. ð i s ng th c v t do m t não. ð ng kinh: c c b , tồn th . Tâm th n: ri lo n ý th c, m t trí nh , ri lo n tâm th n, m t ý th c, r i lo n v ngơn ng Tư th : dáng đi ti u não, bàn chân r t, Tabes. Mt: m , mù, nhìn đơi. Mũi: m t mùi. Tai: nghe gi m, đic, ù tai file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 126 of 218 IV. CH N TH ƯƠ NG 1. CH N TH ƯƠ NG S NÃO Th ư ng ng ư i b nh mê, cĩ khi t nh, m t trí nh ngay khi ch n th ươ ng, do đĩ r t khĩ h i b nh hay th ăm khám trên lâm sàng. ð bi t đư c c ơ ch ch n th ươ ng điu d ư ng c n h i ng ư i thân hay ng ư i ch ng ki n tai n n vì điu này r t quan tr ng đ đánh giá tình tr ng t n th ươ ng. Nu đư c x trí c p c u ban đ u đúng thì s hi ph c ng ư i b nh đ li ít di ch ng. C n bi t cách di chuy n, s ơ cu đúng m i tránh t n th ươ ng thêm. V i n n nhân ch n th ươ ng s não c p c u viên c n bi t x trí c p c u n n nhân, hàng đ u là v n đ hơ h p: thơng đư ng th , h tr oxy là r t c n thi t. Ti p đ n là c p cu n n nhân hơn mê, đ ng kinh, ch y d ch não t y tai, m ũi ðiu d ư ng th ăm khám tồn di n ng ư i b nh đ phát hi n t n th ươ ng kèm theo nh ư ch n th ươ ng c t sng c , các ch n th ươ ng khác. 1.1. V t th ươ ng s não, lịi não Khác v i các ch n th ươ ng khác, v t th ươ ng s não, lịi não là c a ngõ cho vi khu n vào c ơ th . ðiu dư ng c n l ưu ý khơng th ăm khám mơ não, khơng nhét mơ não vào h p s . ðiu d ư ng c t tĩc ph n da đ u chung quanh vùng não lịi ra hay vùng v t th ươ ng s não, điu d ư ng dùng n ư c vơ khu n r a s ch ch t b n và dùng b ăng vơ khu n đ p v t th ươ ng. 1.2. V t th ươ ng da đ u Ch là v t th ươ ng ngồi da nh ưng cĩ nguy c ơ nhi m trùng cao. ðiu d ư ng c ũng c n làm s ch da đ u và tĩc, s ơ cu v t th ươ ng và đ p b ăng s ch lên v t th ươ ng. 1.3. Lõm s Làm s ch v t th ươ ng, b ăng dày lên vùng s lõm. 2. CH N TH ƯƠ NG C T S NG Vi ng ư i b nh ch n th ươ ng t y s ng luơn c đ nh c , ct s ng thành tr c th ng trong su t th i gian di chuy n ng ư i b nh cho đ n khi cĩ chuyên khoa can thi p. N u s ơ cu khơng đ t s đư a n n nhân đ n tình tr ng n ng n hơn nh ư li t v n đ ng, ng ư i b nh cĩ th ch t vì li t hơ h p, ng ưng tim. 3. CH ĂM SĨC NG Ư I B NH HƠN MÊ Ch ăm sĩc tồn di n và phịng ng a bi n ch ng cho ng ư i b nh. Vi c ch ăm sĩc ng ư i b nh th n kinh r t ph c t p khơng ch là cơng vi c c a riêng điu d ư ng mà là m t ê kíp bao g m: bác s ĩ điu tr bnh, điu d ư ng ch ăm sĩc cho ng ư i b nh, v t lý tr li u ph c h i tình tr ng vn đ ng, tránh teo c ơ, đơ kh p cho ng ư i b nh, chuyên gia tâm lý ph c h i trí nh , bác s ĩ tâm th n trong điu tr đ ng kinh và r i lo n tâm th n, gia đình và ng ư i ph c v ch ăm sĩc v sinh cá nhân, ăn u ng, sinh ho t cho ng ư i b nh. V. CHU N B VÀ THEO DÕI NG Ư I B NH CĨ B NH LÝ NGO I TH N KINH TR Ư C CÁC KHÁM NGHI M ð C BI T 1. CH C DỊ T Y S NG 1.1. ð nh ngh ĩa Là đư a kim lu n cĩ nịng vào khoang d ư i nh n v i ph ươ ng pháp vơ trùng nh m m c đích ch n đốn và điu tr . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 127 of 218 1.2. M c đích ðo áp l c d ch não t y, xét nghi m, xác đ nh m c đ tc ngh n, b ơm thu c c n quang. 1.3. ðiu tr Ly máu, m ra kh i khoang d ư i nh n, b ơm thu c điu tr , gi m áp l c n i s , gây tê. 1.4. Ch ng ch đ nh Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s , nơi ch c b nhi m trùng. 1.5. Ch ăm sĩc ng ư i b nh ch c dị t y s ng Chu n b ng ư i b nh : Th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh tr ư c khi ti n hành th thu t. Tr ư c khi th c hi n điu d ư ng h ư ng d n, gi i thích cho ng ư i b nh và cho ký gi y cam k t. N u ng ư i b nh tâm th n, ng ư i b nh d ư i 16 tu i, ng ư i b nh kích đ ng khơng h p tác thì ng ư i nhà ph i ký thay. N u trong tr ư ng h p c p c u thì bác s ĩ tr ư ng phiên cĩ trách nhi m ký thay. Tư th ng ư i b nh : n m nghiêng tư th đ u b ng, l ưng th ng gĩc v i m t gi ư ng, đư a vùng l ưng sát mép gi ư ng, 2 chân co sát vào b ng, đ u g p sát vào ng c. Theo dõi sau ch c: ng ư i b nh n m đ u b ng t 6 – 8 gi sau ch c, theo dõi sát d u ch ng sinh t n, tri giác. Ghi nh n nh ng thay đ i c a ng ư i b nh nh ư mch, nh p th , nh c đ u, ĩi, bí ti u. Tri u ch ng ph sau th thu t: nh c đ u, điu d ư ng nên cho ng ư i b nh n m đ u b ng. Ng ư i b nh cĩ th b cng gáy do màng não b kích thích, s t, l nh run, đau t i ch ch c, r i lo n đi ti u, r i lo n tâm th n. Ghi chú điu d ư ng vào h sơ: tên bác s ĩ, th i gian ti n hành th thu t, s lư ng d ch não t y l y đư c, áp l c ch y trong 1 phút, lo i xét nghi m, s hp tác c a ng ư i b nh và tình tr ng ng ư i b nh trong và sau khi th c hi n th thu t. 2. D N L ƯU NÃO TH T 2.1. ð nh ngh ĩa Là đư a ng nh a vào não th t bên nh m m c đích gi m áp l c trong s . Khơng cĩ ch ng ch đ nh. 2.2. Ch ăm sĩc ng ư i b nh Chu n b ng ư i b nh: ký gi y cam k t, th c hi n thu c an th n tr ư c m , gi đ u v i betadine hay c o đ u. C n nh n ăn u ng tr ư c th thu t 6 – 8 gi . Theo dõi ng ư i b nh sau ph u thu t: du ch ng sinh t n, tri giác 15 phút/l n. Chai d n l ưu d ch não t y ni v i não th t đ t đ u gi ư ng, đ u chai đ t đ cao 0 – 15 0 c a manometer lúc đo áp l c não th t, khi áp lc não th t cao h ơn tr s này d ch não t y s t ch y ra cho t i khi áp l c h xu ng. Theo dõi s lư ng, màu s c d ch não t y ch y ra 1 – 2 gi /1 l n. 2.3. Thang đim Glasgow * M mt (eye opening) T nhiên E4 Vi ti ng đ ng 3 Vi kích thích đau 2 Khơng 1 * Vn đ ng (motor – response ) Theo yêu c u t t M6 Ph n ng khi kích thích đau file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 128 of 218 + Chính xác 5 + Khơng chính xác 4 Gp t chi 3 Du i t chi 2 Khơng 1 * L i nĩi (verbal response) Tr li t t V5 Tr li nh m l n 4 Nĩi các ch vơ ngh ĩa 3 Nĩi khơng thành ti ng 2 Khơng 1 Tng c ng 15 đim VI. CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR Ư C PH U THU T 1. CH ĂM SĨC TR Ư C M V sinh tr ư c m : co tĩc tránh gây t n th ươ ng, t o v t th ươ ng trên da đ u ng ư i b nh; do ch n th ươ ng s não th ư ng v t vã b t r t, ng ư i b nh khơng ch u n m yên nên r t khĩ kh ăn cho điu d ư ng trong vi c co tĩc ng ư i b nh. Ngồi ra, c n th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh hay thân nhân ng ư i b nh tr ư c khi c o tĩc vì đây cịn là v n đ th m m . Hi s c c p c u tr ư c m luơn đư c ti n hành trong tr ư ng h p cĩ ch n th ươ ng, v t th ươ ng th n kinh. 2. CH ĂM SĨC SAU M Khác v i các b nh h u ph u khác, h u ph u ngo i th n kinh th ư ng ch m h i ph c, s điu tr và ch ăm sĩc đúng giúp phịng ng a di ch ng cho ng ư i b nh. H i ph c mà ít t n th ươ ng th n kinh nh t cho ng ư i bnh m i là v n đ mà b nh h c ngo i th n kinh c n quan tâm nhi u nh t. Khi ch ăm sĩc m t ng ư i b nh thu c khoa ngo i th n kinh luơn cĩ s kt h p c a r t nhi u mơn y h c khác nh ưng m t chuyên khoa khơng th thi u đư c đĩ là v t lý tr li u. V t lý tr li u r t c n thi t khơng nh ng h i ph c v vn đ ng mà cịn ph c h i trí nh , ý th c, ngơn ng giúp ng ư i b nh tr v vi gia đình và xã h i 2.1. V t m Cn đư c ch ăm sĩc t t vì nĩ c ũng là nguyên nhân gây viêm não n u khơng đ m b o vơ khu n, gây chèn ép não do b ăng quá ch t, do t ăng áp l c n i s 2.2. T ư th sau m Cũng quan tr ng sau m vì nĩ mang tính ch t gi m đau, h n ch tn th ươ ng, tránh nguy c ơ tt não nh ưng v n đ m b o oxy lên não t t, t ư th đúng tránh cho ng ư i b nh mang t t khi h i ph c 2.3. Oxy Oxy c n thi t cho ch ng phù não, phù t y tr ư c và sau m sau ch n th ươ ng. 2.4. Nh ng ch c n ăng th n kinh cao c p Ri lo n ý th c, trí nh ng ư i b nh c n đư c ch ăm sĩc trong t m nhìn c a điu d ư ng vì ng ư i b nh khơng giao ti p, khơng hi u nên cĩ nguy c ơ tn th ươ ng do té ngã, ng ư i điu d ư ng c n bi t ng ư i b nh mu n gì, khĩ kh ăn nào đ kp th i x trí. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 129 of 218 2.5. An tồn cho ng ư i b nh sau m 2.8. D n l ưu Shunt Theo dõi tình tr ng ngh t ng, d u hi u t ăng áp l c n i s sau m . Ch ăm sĩc v t th ươ ng vùng b ng. 2.9. D n l ưu d ư i da đ u sau m file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 130 of 218 Rút khi h t d ch, th ư ng sau 24 gi , thay b ăng khi th m d ch. 2.10. D n lưu não th t Tuân th nghiêm ng t v n đ ch ăm sĩc d n l ưu vơ trùng. Theo dõi s lư ng, màu s c, tính ch t d ch. Ch ăm sĩc d n l ưu m i ngày: theo dõi nhi t đ , s lưu thơng c a d n l ưu, d u hi u t ăng áp l c n i s . CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 ðiu d ư ng c n làm s ch v t th ươ ng khi ng ư i b nh b lõm s . 4 Cn c đ nh c vi t t c ng ư i b nh cĩ ch n th ươ ng s não. 5 Ch ng ch đ nh cho ng ư i b nh ch c dị tu sng là ng ư i b nh đang t ăng áp lc n i s . 6 Cn cho ng ư i b nh n m đ u b ng t 6 – 8 gi sau th thu t ch c dị t y sng. 7 Vt lý tr li u là vai trị quan tr ng trong vi c h i ph c cho ng ư i b nh. 8 Dinh d ư ng c ũng r t quan tr ng trong vi c h i ph c ng ư i b nh sau m bnh lý h th n kinh. 9 Cn tuân th ch đ thu c ch ng đ ng kinh cho ng ư i b nh ph u thu t th n kinh. 10 Th ư ng sau th thu t ch c dị tu sng ng ư i b nh s b nh c đ u. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby ’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 131 of 218 Mosby Company, 336–344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: Lng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. Lưu hành n i b , 1998, 413. Bài 43 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO I. B NH H C 1. ð NH NGH ĨA Ch n th ươ ng s não đư c đ nh ngh ĩa là l c đ p vào h p s gây t n th ươ ng n ng hay nh da đ u, xươ ng s , màng não, mơ não. 2. CH ð NH PH U THU T Kh n: máu t ngồi màng c ng, máu t dư i màng c ng, máu t trong não, lún s h. Bán c p: lún s kín, n t sàng s tr ư c, n t sàng s gi a. ðiu tr bo t n: gi p não, ch n đ ng não, phù não. II. CH ĂM SĨC C P C U NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH 1.1. Tình tr ng đ u Cĩ v t rách da đ u, v t n t x ươ ng s , v s hay lõm s . Du hi u b m hay gi p m t, d u hi u Battle’s (d u hi u m t kính). Cơ mt c đ ng khơng cân x ng do li t dây VII. 1.2. D u hi u t ăng áp l c n i s file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 132 of 218 ðiu d ư ng c n th ăm khám các d u hi u bi u hi n tình tr ng t ăng áp l c n i s . ðánh giá kích th ư c ca đ ng t , so sánh kích th ư c c hai bên, đ ng t khơng đ u do giãn đ ng t mt bên. Tri giác gi m: l i nĩi b i r i, l n l n, sai ý, Glasgow nh hơn 12 đim. Cĩ d u hi u th n kinh khu trú. Du ch ng sinh t n r i lo n: m ch ch m, huy t áp t ăng nh , hơi th nhanh hay ch m. 1.3. ð ng kinh Ngay sau ch n th ươ ng, đ ng kinh c c b hay tồn th . Tiêu ti u khơng t ch . 1.4. G ng c ơ Gi m hay t ăng ph n x , tư th gng m t v , mt não. Dch não t y hay máu dị ra tai, m ũi. Li t n a bên, li t m t, li t v n đ ng kèm gi m c m giác. 1.5. Yu c ơ So sánh 2 chi, so sánh chi trên và chi d ư i. 1.6. Tâm th n La hét, kích đ ng. Các ch n th ươ ng khác kèm theo. Tình tr ng m t máu sau ch n th ươ ng. 2. CAN THI P C P C U Theo dõi đư ng th : d vt (r ăng gãy, b i cát), đ m nh t, d u hi u khĩ th hay ng ưng th , ri lo n nh p th . ð m b o đư ng th thơng: hút đ m nh t, đ t n i khí qu n, đ t tube Mayor tránh c n l ư i. Nên đ t thơng d dày tránh hi n t ư ng nơn th c ăn, đ m nh t vào khí qu n. Cung c p đ oxy cho ng ư i b nh b ng m i ngu n, tránh cho ng ư i b nh thi u oxy vì n u thi u oxy não s b phù n hơn. Thi t l p ngay đư ng truy n v i kim lu n 2 hay 3 chia. C đ nh c tr ư c khi khám phát hi n ch n th ươ ng c kèm theo. Khám và phát hi n nh ng t n th ươ ng kèm theo. X trí c m máu v t th ươ ng trên s . Khám phát hi n d u hi u ch y máu m ũi, máu tai, v t th ươ ng s não. Hi l i c ơ ch ch n th ươ ng qua ng ư i b nh hay ng ư i ch ng ki n tai n n. Ci b qu n áo n n nhân và m ng ư i b nh. Ti p t c theo dõi: d u ch ng sinh t n, tri giác, nh p tim, đ ng t , du hi u th n kinh khu trú. 3. CH ĂM SĨC TR Ư C M Th c hi n h i s c n i khoa n u ng ư i b nh chống: truy n d ch, truy n máu theo y l nh, th c hi n thu c, cung c p oxy cho ng ư i b nh. Co s ch tĩc ng ư i b nh, tránh rách da gây nhi m trùng. Ra s ch v t th ươ ng và b ăng vơ trùng: tránh dùng dung d ch sát khu n trên v t th ươ ng, khơng th ăm dị hay b ăng ép v t th ươ ng, khơng l y mơ não hay nhét mơ não vào trong h p s . Khơng cho ng ư i b nh ăn u ng, khơng r a d dày b ng ng Faucher, khơng th t tháo. ð t thơng ti u, đ t tube Levine. Làm cơng tác t ư tư ng cho gia đình ng ư i b nh: cung c p nh ng thơng tin v cu c m , nh ng tiên file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 133 of 218 lư ng sau m . 4. CH ĂM SĨC SAU M Chia làm 3 giai đon. 4.1. Giai đon chuy n ti p b t đ u sau m ðây là kho ng th i gian nguy hi m nh t đ i v i ng ư i b nh. Tư th : ng ư i b nh n m th ng, an tồn, cho n m đ u cao 15 – 30 0, gi m ng ư i b nh Hơ h p: đư ng th thơng, hút đ m nh t, b o đ m đ oxy. Ch ăm sĩc n i khí qu n, ch ăm sĩc ng ư i b nh th máy. Theo dõi khí máu đ ng m ch, ch s oxy m ch máu ngo i biên. Tu n hồn : duy trì d ch truy n và theo dõi chính xác theo y l nh n ư c xu t nh p. Theo dõi huy t áp, mch. Theo dõi d u ch ng sinh t n th ư ng xuyên. Cài đ t monitor theo dõi đin tim liên t c. Theo dõi sát CVP cho ng ư i b nh. Dn l ưu não th t: kín, hồn tồn vơ trùng, theo dõi s lư ng, màu s c, tính ch t d ch thốt ra, câu n i kín và d n l ưu xu ng th p. Dn l ưu da đ u: ch ăm sĩc d n l ưu vơ khu n, rút s m sau 24 gi , câu n i kín và d n l ưu xu ng th p. Vt m : ch ăm sĩc vơ trùng, c t ch ch m, b ăng dày vùng da đ u khơng cĩ h p s , tránh cho ng ư i bnh n m đè lên vùng v t m . Theo dõi d u hi u t ăng áp l c n i s : đánh giá và so sánh tri giác, đ ng t mi gi . ðiu d ư ng quan sát đ ng t đ đánh giá ph n x ánh sáng giúp theo dõi ti n tri n b nh. ð ng kinh : nh n đ nh c ơn đ ng kinh v th i gian đ ng kinh gi a hai c ơn, th i gian c a c ơn đ ng kinh. Xác đ nh đ ng kinh c c b vùng nào trên c ơ th hay đ ng kinh tồn th . Sau đ ng kinh điu d ư ng theo dõi ng ư i b nh cĩ gi m tri giác, thi u oxy. Vn đ ng: tình tr ng co c ng c ơ do m t v não hay m t não. M c đ li t và so sánh hai bên. Li t đ i bên hay cùng bên đ ng t giãn. Ri lo n tâm th n: ng ư i b nh la hét, v t vã, b t r t. 4.2. Giai đon t ng quát Ch ăm sĩc ng ư i b nh hơn mê. 4.2.1. Th c hi n các y l nh theo dõi ng ư i b nh hơn mê Theo dõi sát tri giác ng ư i b nh theo bng đim Glasgow. Ghi nh n nh ng v n đ ng vơ th c c a co c ơ, co t chi, g ng c ng c ơ. ðánh giá đ ng t đ u hay khơng đ u, ph n x ánh sáng c a m t nhanh hay ch m. Thay đ i màu da, thay đ i nhi t đ da, đ m da. D u ch ng sinh t n m i gi . Mơ t và ghi nh n chính xác cơn đ ng kinh, th i gian gi a 2 c ơn đ ng kinh, tri giác trong và sau c ơn đ ng kinh, lo i đ ng kinh c c b , tồn th . Ghi nh n nh ng d u hi u s ưng phù quanh h c m t, d u hi u viêm màng não. Theo dõi v t th ươ ng đ u, d n l ưu đ u sau m cĩ d u hi u dị d ch não t y. Khám và phát hi n d u hi u ch y máu hay dị d ch não ty mũi, tai. ðánh giá s lư ng và tính ch t c a d ch ch y ra. Quan sát mơ não thốt ra qua v t th ươ ng s não. 4.2.2. V sinh giúp ng ăn ng a bi n ch ng do n m lâu Da : máu cung c p cho da gi m ng ư i b nh hơn mê vì th khi cĩ nhi m trùng thì da khĩ lành. ðiu dư ng lau da b ng n ư c m v i xà phịng, n u da khơ nên xoa da b ng d u m da. Drap gi ư ng c n khơ, ph ng. Mt: ng ư i b nh hơn mê s mt ph n x giác m c nên giác m c khi b kích thích do giĩ, b i và m t nh m khơng kín d b khơ giác m c. ðiu d ư ng nên n h nư c mu i sinh lý làm ư t m t th ư ng xuyên. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 134 of 218 Ch ăm sĩc m t ngày 2 – 3 l n, che kín m t cho ng ư i b nh. Mũi: d ngh t do d ch ti t. N u cĩ ch y máu, d ch não t y cn làm v sinh cho ng ư i b nh. Trong tr ư ng h p đ t meche mũi c n đư c theo dõi v đư ng th , v dch ch y ra, quan tr ng nh t là máu và khơng đư c rút n u ch ưa cĩ y l nh c a bác s ĩ. Nu th y cĩ dị d ch não t y qua m ũi hay tai nên báo cáo ngay cho bác s ĩ. Ch ăm sĩc m ũi s ch s và áp d ng k thu t vơ trùng nh ưng tránh dùng bơng gịn nhét vào tai hay mũi ng ư i b nh đ th m d ch vì nh ư th s gây đ ng d ch và là n ơi s ng lý t ư ng cho vi khu n. Mi ng : đ i v i ng ư i b nh hơn mê nên l y r ăng gi ra, ch ăm sĩc r ăng mi ng ngày 3 l n vì ng ư i b nh hơn mê th ư ng hơi khi th , niêm m c mi ng đĩng b n nên r t d gây viêm loét và nhi m trùng. Do hơn mê nên mơi d b khơ, n t n , điu d ư ng nên xoa son vaseline hay ch t làm m da lên mơi ng ư i b nh. Tĩc : g i đ u 5 ngày/1 l n, nên s y khơ sau khi g i tránh m tĩc và tránh cho ng ư i b nh b lnh. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh c o tĩc điu d ư ng c n ch ăm sĩc da s ch s và xoay tr đ u đ tránh tình tr ng loét da đ u. Tai : n u cĩ ch y máu, d ch não t y nên ch ăm sĩc vơ trùng, dùng b ăng g c b ăng vành tai nh ưng tránh nhét g c làm bít đư ng ch y ra vì d gây nhi m trùng do đ ng d ch. Dinh d ư ng : quan ni m c ũ ngh ĩ rng khơng nên ăn khi ng ư i b nh ch n th ươ ng s não hơn mê trong giai đon c p tính. Nh ưng hi n nay vi c đ t ng thơng d dày cho ng ư i b nh hơn mê đư c th c hi n 24 – 48 gi sau ch n th ươ ng. M i l n cho ng ư i b nh ăn th ư ng truy n nh gi t 100 – 300ml/2 – 3 gi . Ng ư i bnh c n n ăng l ư ng 3000Kcalo/ngày. V sinh tiêu ti u: ph ươ ng pháp đ t thơng ti u, tã gi y, dùng bao cao su giúp vùng h i âm s ch s , khơ ráo. N u ng ư i b nh táo bĩn cĩ th th c hi n thu c nhu n tràng, th t tháo nh nh ưng h t s c th n tr ng v i ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s . Nên cho ng ư i b nh u ng nhi u n ư c, th c ăn cĩ ch t x ơ, tp v n đ ng tránh cho ng ư i b nh táo bĩn. Vt lý tr li u: c n thay đ i t ư th th ư ng xuyên cho ng ư i b nh đ tránh teo c ơ, cng kh p, c tay r ũ, bàn chân r ũ Cn xoay tr 2 gi /1 l n, t p v t lý tr li u. Phịng ch ng loét : gi da ng ư i b nh khơ s ch, drap gi ư ng khơ s ch, xoa bĩp các vùng da d b đè c n. 4.3. Giai đon ph c h i Giúp ng ư i b nh tr v đ i s ng bình th ư ng mc đ tt nh t và giúp gia đình cùng tham gia trong vi c ph c h i nh ng di ch ng c a ng ư i b nh nh ư đ ng kinh, m t ngơn ng , mt trí nh . ðây là giai đon r t quan tr ng trong vi c tr ng ư i b nh v vi cu c s ng đ i th ư ng. C n cĩ s h tr ca nhi u nhĩm ng ư i: vt lý tr li u, chuyên gia tâm lý, điu d ư ng, bác s ĩ tâm th n và quan tr ng h ơn h t là ng ư i thân và b n thân ng ư i b nh. ðây là giai đon khơng cịn nh h ư ng đ n cái ch t nh ưng nh h ư ng đ n tâm lý ng ư i b nh r t nhi u và c ũng là giai đon cĩ nhi u tai n n nh t cho ng ư i b nh do li t, do m t c m giác, do đ ng kinh. ðiu dư ng c n cĩ ch ươ ng trình ch ăm sĩc riêng cho t ng ng ư i b nh. III. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Kh u giác : m t mùi hai bên. Th giác : li t v n nhãn, nhìn đơi, rung gi t nhãn c u, mù, bán manh. Thính giác : nghe kém, ù tai. Mc đ ý th c: thay đ i tâm th n, kích đ ng, tr m c m, lo n th n, mê s ng, hơn mê, quên sau ch n th ươ ng. Ch c n ăng v n đ ng : y u, li t nh , li t, t ư th mt v , tư th mt não, m t ph n x . Du hi u kích thích màng não : c ng gáy, d u Kernig, d u Brudzinski. Tn th ươ ng : n t s , lún x ươ ng, t máu d ư i màng c ng, ch y máu màng k t, ch y máu m ũi, v t b m máu chung quanh mt, ch y máu tai, v t b m máu x ươ ng ch ũm. – Phù não/t ăng áp l c n i s : Thay đ i m c đ hơn mê. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 135 of 218 Th ch m, th c gng. Thay đ i huy t áp và m ch, nh p tim ch m. Bi ng ăn, nơn ĩi hay ĩi v t. ð ng t giãn, m t đ i x ng. Phù gai th . Thay đ i ch c n ăng v n đ ng nh ư li t. Babinski (+). Nhìn đơi. – Tt não: Mê sâu h ơn đ ng th i thay đ i ch c n ăng v n đ ng và đ ng t . Th axitosis hay alkalosis, th Cheyne – Stockes. Cng gáy, g ng c ng m t v hay m t não. Giãn n đ ng t mt bên hay hai bên. M t ph n x ánh sáng c a m t. Huy t áp t ăng, m ch ch m, c n so sánh v i s ln m ch l n tr ư c, r i lo n nh p tim. Ti u não : đ ng t co, mê sâu, ng ưng th hay m t điu hồ nh p th . Ch y máu: T máu màng c ng, m t ý th c trong th i gian ng n, t ăng áp l c n i s , giãn n đ ng t mt bên. Ch y máu d ư i màng c ng: hơn mê d n, đau đ u, t ăng áp l c n i s , đ ng kinh, giãn n đ ng t mt bên. Ch y máu trong não: t ăng áp l c n i s , gi m c m giác và v n đ ng, mê, r i lo n nh p th . Du hi u s ng: Huy t áp gi m, m ch ch m hay nhanh và y u. Th nơng hay ng ưng th tm th i, t ăng thơng khí, th Cheyne Stokes. Nhi t đ tăng cao liên quan đ n t n th ươ ng vùng h đ i và thi u máu não. Vn đ khác : gi m trí nh , hi ch ng sau hơn mê, đau đ u, ng gà, m t n ư c, ti u nhi u, chống. Bi n ch ng ngồi não : gãy c , ch n th ươ ng ng c, t máu mơ m m, ch y máu d dày, thi u máu, gi m huy t áp. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðư ng th khơng thơng Lư ng giá kh năng s ch đ m nh t. Hút đ m: cung c p oxy 100% tr ư c và sau khi hút đ m, khơng hút quá 10 giây/l n, khơng đ cho ng ư i bnh thi u oxy máu. Duy trì đư ng th thơng qua n i khí qu n, m khí qu n, máy th . Nghe ph i 1 – 2 gi /1 ln, ghi chú tính ch t và s gia t ăng thơng khí. Máy th : chú ý th tích th (ch s oxy, nút báo đ ng). Ghi chú khi th y PO 2 và PCO 2. Ki m tra d u ch ng sinh t n 1 – 2 gi /ln. Theo dõi tình tr ng tri giác, d u hi u th n kinh khu trú 15 – 30 phút/l n cho đ n khi n đ nh, sau đĩ 1 – 2 gi /ln Gi thu c c p c u và d ng c thơng khí bên gi ư ng. Khơng cho ng ư i b nh ăn b ng mi ng đ ng ăn ng a t c đư ng th do th c ăn r ơi vào khí qu n. C đ nh c và tránh g p c cho đ n khi bi t ng ư i b nh khơng ch n th ươ ng c . 2.2. Thay đ i t ư i máu mơ não Lp b ng theo dõi d u hi u th n kinh 15 – 30 phút/l n. Theo dõi d u hi u thi u oxy não. Can thi p hay phịng ng a t ăng áp l c n i s : thu c điu tr , truy n d ch theo y l nh, t ư th ng ư i b nh n m đ u cao 30 0. Nu ng ư i b nh cĩ s dng steroid c n theo dõi: ki m tra phát hi n ch y máu qua phân, qua tube file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 136 of 218 Levine. Xét nghi m n ư c ti u tìm pH, đư ng và ceton 2 gi /ln phát hi n kh i đ u c a ti u đư ng. Th c hi n phynotadine tiêm b p m i ngày. Ki m sốt ch y máu, thc hi n thu c bo v niêm m c d dày đ ng ăn ng a hay gi m kích thích d dày, phịng ng a nguy c ơ ch y máu. Cho ng ư i b nh n m đ u cao 30 0 giúp d n l ưu t ĩnh m ch não t t, theo dõi d u hi u phù não, xét nghi m Ion đ , cơng th c máu, Hct đ đánh giá tình tr ng thi u máu hay m t n ư c. Ki m sốt t ng s dch truy n cho phép trong 24 gi . Báo cáo chính xác n ư c xu t nh p và bàn giao sau mi phiên tr c. Th c hi n thu c ch ng đ ng kinh theo ch ươ ng trình, theo dõi tác d ng chính và ph ca thu c ch ng đ ng kinh, duy trì và ng ăn ng a c ơn đ ng kinh. 2.3. Thay đ i c m giác nh n th c (nhìn, nghe, xúc giác, v giác, kh u giác) Lư ng giá đ nh h ư ng và m c đ hơn mê theo b ng Glasgow. An tồn cho ng ư i b nh, gi ch n song cao trong th i gian ng ư i b nh mt mình. Duy trì mơi tr ư ng yên l ng, làm gi m nh ng kích thích t i thi u cho ng ư i b nh nh ư ánh sáng chĩi, ti ng n quá m c Giúp tái đ nh h ư ng cho ng ư i b nh v th i gian, n ơi ch n, con ng ư i. Lp ch ươ ng trình ngh ng ơi, b o đ m gi c ng đ và t t, phân b ánh sáng phù h p giúp phịng ng a tai nn cho ng ư i b nh. Giúp ng ư i b nh nh n bi t c m giác các vùng trên c ơ th ng ư i b nh b ng các kích thích c m giác s , nm. Cung c p thơng tin cho gia đình v các di n bi n c a b nh và s hp tác c a ng ư i thân đ ch ăm sĩc ng ư i b nh trong giai đon h i ph c. 2.4. Nh ng ch n th ươ ng ti m tàng liên quan đ n đ ng kinh Cho ng ư i b nh n m gi ư ng th p và ch n song cao, sau khi dùng thu c an th n hay khi ng ư i b nh r i lo n tâm th n. Trang b cho ng ư i b nh chuơng g i d dàng. Cho ng ư i b nh ng i xe l ăn, cáng, khố khi di chuy n. Tránh cho ng ư i b nh ti p xúc v i l a, khơng cho ng ư i b nh t lái xe. 2.4.1. Tr ư c đ ng kinh Cĩ d ng c th oxy, d ng c hút đ m c nh gi ư ng đ cho ng ư i b nh th oxy, tránh thi u oxy não khi xy ra đ ng kinh. Gi ư ng cĩ ch n song đ tránh ng ư i b nh ngã xu ng đ t, tuy nhiên c ũng c n che ch n các ch n song tránh đ ng ư i b nh t n th ươ ng do ch n song c ng. Ng ư i b nh báo cho điu d ư ng các d u hi u ti n tri u hay v i điu d ư ng kinh nghi m s nh n ra d u hi u báo đ ng tr ư c khi đ ng kinh. 2.4.2. Trong th i gian đ ng kinh Duy trì đư ng th thơng. Nâng đ và b o v đ u, mt nghiêng sang bên. Ng ăn ng a ch n th ươ ng: Cho ng ư i b nh n m xu ng n n nhà n u ng ư i b nh ng i trên gh . Kê g i d c hai bên song gi ư ng n u ng ư i b nh n m trên gi ư ng. Di chuy n nh ng v t xung quanh ng ư i b nh ra xa. Ni l ng qu n áo. Dùng mu ng hay cây đè l ư i cĩ qu n g c chèn gi a hai hàm r ăng đ tránh cho ng ư i b nh c n vào l ư i. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 137 of 218 Theo dõi ng ư i b nh, ghi chú th ư ng xuyên s ln, vùng đ ng kinh, kéo dài c a c ơn. Tránh can thi p bng cách c đ nh ng ư i b nh. 2.4.3. Sau đ ng kinh Duy trì đư ng th , hút đ m và cho ng ư i b nh th oxy. V sinh r ăng mi ng khi cĩ ch t ti t và máu. Ki m tra d u ch ng sinh t n và tình tr ng tri giác cho ng ư i b nh. Tái đ nh h ư ng mơi tr ư ng cho ng ư i b nh. Nâng đ tâm lý, t ư th tho i mái, xoay tr . 2.5. Gi m v n đ ng và nguy c ơ tn th ươ ng da Phát hi n s m loét gi ư ng: điu d ư ng ch ăm sĩc da, xoa da 1 – 2 gi /1 l n giúp tu n hồn máu nuơi da tt. Xoay tr ng ư i b nh nh nhàng, ch m 1 – 2 gi /1 l n và khi c n thi t n u khơng cĩ ch ng ch đ nh. Gi tư th đúng: dùng n m c đ nh hay ván gi ư ng khi thay đ i t ư th nm s p hay n m ng a. Dùng ván bàn chân kê bàn chân đúng t ư th ng a bàn chân r ơi, h ư ng d n ng ư i b nh khơng đ y ch ng đ i l i ván bàn chân. Ch ng thuyên t c m ch hay c c máu đơng: th c hi n ph ươ ng pháp dùng t t ch ng thuyên t c m ch chi dư i, giúp máu h i l ưu t t. Phát hi n d u hi u thuyên t c s m: đ , đau, s ưng, m chi nh t là chi d ư i. Phát hi n d u hi u ch y máu do thu c ch ng đơng qua phân, n ư c ti u, v t m , nơi tiêm thu c, qua da. 2.6. Ng ăn ng a teo c ơ đơ kh p Khuy n khích ng ư i b nh t vn đ ng n u ng ư i b nh t nh nh ưng tránh t p v n đ ng quá s c, quá m t. Nên cĩ ch ươ ng trình t p luy n phù h p v i s c kh e ng ư i b nh, v i ph ươ ng pháp v t lý tr li u. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh m t ý th c hay hơn mê thì điu d ư ng, v t lý tr li u t p luy n cho ng ư i b nh và hư ng d n ng ư i nhà th c hi n cho ng ư i b nh đ khi xu t vi n ng ư i b nh v n ti p t c đư c ch ăm sĩc. 2.7. R i lo n cân b ng dinh d ư ng do ng ư i b nh khơng t ăn u ng đư c Nên đ t tube Levine cho ng ư i b nh ăn ngay sau m . Th c ăn c n đ y đ ch t dinh d ư ng, ăn nhi u l n, nên ăn nh gi t n u ng ư i b nh trong tình tr ng n ng, hay hơn mê. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh s ng đ i sng th c v t hay khơng ti p xúc đư c thì c n cho ăn th t c n th n tránh cho ng ư i b nh s c, và tuy t đ i khơng nên cho ăn qua mi ng. Nu ng ư i b nh khơng m thì c ũng nên cung c p đ dinh d ư ng cho ng ư i b nh, qua mi ng n u ng ư i bnh t nh hay qua ng thơng d dày khi tri giác gi m. 2.8. Suy gi m v sinh cá nhân do tri giác gi m Giúp v sinh r ăng mi ng 2 gi /1 l n, v sinh cá nhân. Ch ăm sĩc m t ng ăn ng a loét giác m c, trong tr ư ng h p ng ư i b nh hơn mê m t khơng nh m kín điu dư ng c n che m t cho ng ư i b nh b ng v i th ưa sau khi ch ăm sĩc đ tránh khơ giác m c. Ngồi ra, điu dư ng c ũng c n nh mt th ư ng xuyên giúp niêm m c m t khơng b khơ. Duy trì ch c n ăng ru t v i s bài ti t đ u đ n. Ch ăm sĩc da s ch s bng cách cho ng ư i b nh t m r a m i ngày và quan sát tình tr ng da đ phát hi n nh ng b nh lý v da s m. 2.9. Hình d ng thân th , ri lo n nhân cách Lư ng giá và ghi chú m c đ ri lo n tâm th n c a ng ư i b nh. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 138 of 218 ðiu d ư ng giúp ng ư i b nh tái đ nh h ư ng th i gian, con ng ư i, n ơi ch n. Gi i thích c n th n r ng ng ư i b nh đang làm gì và t i sao. Tr li nh ng câu h i c a ng ư i b nh v i câu tr li đơ n gi n, ng n g n, d hi u và trung th c. ðiu ch nh nh ng thơng tin khơng chính xác. ðiu d ư ng c n tơn tr ng s riêng t ư ca ng ư i b nh. Tơn tr ng s t ch , đ c l p c a ng ư i b nh. 2.10. Lo l ng Tr giúp ng ư i b nh tái l p ch c n ăng sinh lý, tâm lý nhi u nh t mc đ cho phép. Khuy n khích gia đình cùng là thành viên ch ăm sĩc ng ư i b nh, là vai trị ch đ ng quy t đ nh ch ăm sĩc ng ư i b nh. 2.11. Gi m giao ti p b ng l i nĩi ðánh giá kh năng giao ti p, nh n th c c a ng ư i b nh. Tri n khai kh năng giao ti p cùng ng ư i b nh bng cách cung c p d ng c trao đ i nh ư bút chì, hình nh, s mĩ, điu b , phát âm. 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Hư ng d n gia đình trong ch ăm sĩc, gi i thích v ph ươ ng pháp điu tr và h ư ng x trí, khuy n khích ho t đ ng đ c l p: c n cung c p d ng c nâng đ theo ch đ nh, t p luy n đ u, ng ư i b nh t vn đ ng. Tng b ư c cho ng ư i b nh tham gia vào sinh ho t c ng đ ng. Giúp ng ư i b nh l y l i ni m tin v cm giác lo âu, s , thay đ i hình d ng. Th c hi n dinh d ư ng theo b nh lý: b sung ăn u ng, ăn ít, nhai ch m, ăn nhi u l n. H ư ng d n ng ư i bnh li t m t cách ăn u ng nh ư: cho ng ư i b nh ăn bên khơng li t, nhai ch m, th c ăn m m khơng quá l ng gây s c. An tồn cho ng ư i b nh b li t v n đ ng: ch n song, gh tm, n ng, xe l ăn, g y, ánh sáng đ y đ . Hư ng d n ng ư i b nh tránh dùng thu c điu tr quá li u ch đ nh. C n tr c ti p cho ng ư i b nh u ng thu c n u ng ư i b nh ch ưa ph c h i v mt ý th c. Giáo d c ng ư i b nh và gia đình v cách ch ăm sĩc ng ư i bnh đ ng kinh, h ư ng d n bi n pháp phịng ng a tai n n cho ng ư i b nh đ ng kinh nh ư ung thu c đúng li u, đúng th i gian, khi cĩ d u hi u ti n tri u thì khơng đi xe, khơng đ n g n sơng, h nư c, khơng ti p xúc vi l a, đin LƯ NG GIÁ ðư ng th thơng t t, ki u th hi u qu . S tư i máu não và t y s ng t t. Ít bi n ch ng v tn th ươ ng. Vn đ ng t t. T ch ăm sĩc t t. Tâm lý tho i mái. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 139 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 Trong b ng Glasgow v vn đ ng n u kích thích mà ng ư i b nh khơng ph n ng chính xác là 3 đim. 4 Cn che kín m t ng ư i b nh b hơn mê. 5 Ng ư i b nh ch n th ươ ng s não nên n m đ u cao 30 0. 6 Cn cho ng ư i b nh ăn ngay trong th i gian cịn hơn mê. 7 Tránh th t tháo cho ng ư i b nh đang cĩ t ăng áp l c n i s . 8 Vt lý tr li u cĩ vai trị quan tr ng trong ch ăm sĩc ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. 9 Khơng đ y mơ não vào h p s khi c p c u v t th ươ ng s não. 10 Luơn b ăng v t m dày, tránh n m đè lên vì s tn th ươ ng mơ não thêm. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 336 – 344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: Lng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. Lưu hành n i b , 1998, 413. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 140 of 218 Bài 44 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH ÁP-XE NÃO I. B NH H C Áp-xe não là s tích t m trong mơ não cĩ th do h u qu t s nhi m trùng khu trú hay t h th ng ca c ơ th . Kh i phát th ư ng t s nhi m trùng kéo dài c a viêm tai gi a, x ươ ng ch ũm. Vi khu n cĩ th xâm nh p vào tr c ti p qua hàng rào mơ não xuyên qua màng c ng, xuyên qua l p d ư i màng c ng, màng nh n và đi d c theo kênh t ĩnh m ch nh ư viêm t ĩnh m ch huy t kh i. Ngồi ra, c ũng cĩ th xu t phát t nh ng nguyên nhân khác nh ư nhi m trùng huy t do thuyên t c t nhi m trùng hơ h p, viêm n i tâm m c, gãy xươ ng s , viêm màng não, hay do ph u thu t th n kinh khơng đ m b o vơ khu n, đ t Shunt. Áp-xe não th ư ng do vi trùng Streptococcus hay Staphylococcus. 1. TRI U CH NG Nh c đ u, s t, d u hi u th n kinh khu trú, tri giác gi m, đ ng kinh. Tri u ch ng t p trung xu t hi n và ph n nh vùng áp-xe não. Ví d : khi m khuy t th tr ư ng hay đ ng kinh thì th ư ng là áp-xe thu ỳ thái d ươ ng. 2. CH N ðỐN Ch c dị t y s ng thì ch ng ch đ nh. CT– scan, MRI, đo áp l c não, ECG. 3. ðIU TR Ph u thu t d n l ưu áp-xe. ðiu tr ni: kháng sinh + corticoid, điu tr ch ng t ăng áp l c n i s . Nâng cao t ng tr ng. Kháng sinh li u pháp là điu tr cho áp-xe não nguyên phát. Sau đĩ là điu tr tri u ch ng. N u điu tr bng thu c khơng hi u qu thì d n l ưu áp-xe. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH ÁP-XE NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Nh c đ u d di và kéo dài, gia t ăng khi ng ư i b nh ho t đ ng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 141 of 218 Ng ư i b nh rên, khĩc, b t r t, m t nh ăn nhĩ, đau đ n. Tri giác l ơ mơ, kích thích, hơn mê. Du hi u nhi m trùng: s t, m ch t ăng, huy t áp t ăng, tím tái, l nh run, vã m hơi, da n i gai, m t. N ư c ti u ít, tiêu ch y, khơ mi ng, ăn khơng ngon. Du hi u kích thích màng não, c ơ căng c ng, c ng c , gia t ăng co c ng nh ng c ơ nh . Hi ch ng t ăng áp l c n i s , đ ng t giãn. ð ng kinh. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðư ng th khơng thơng Lư ng giá tình tr ng đ m nh t ng ư i b nh nhi u hay ít. Cung c p đ oxy cho ng ư i b nh vì khi thi u oxy thì ng ư i b nh cĩ nguy c ơ phù não d n đ n t n th ươ ng mơ não. Duy trì đư ng th thơng, tránh g p c nu ng ư i b nh hơn mê. ðiu d ư ng c n ch ăm sĩc n i khí qu n và tuân th vơ trùng cho ng ư i b nh. Do hơn mê ng ư i b nh ti t nhi u đ m nh t và đây là nguyên nhân gây thi u oxy do ngh t đ m. ðiu d ư ng c n hút đ m cho ng ư i b nh nh ưng l ưu ý nên hút đ m khi c n thi t và luơn duy trì đ oxy tr ư c, trong và sau khi hút đ m. Theo dõi d u ch ng sinh t n và d u hi u th n kinh khu trú 1 – 2 gi /1 l n. Theo dõi sát tri giác và cĩ s so sánh v i l n tr ư c. Luơn gi thu c c p c u và d ng c cp c u bên c nh gi ư ng b nh. Khơng cho ng ư i b nh ăn qua đư ng mi ng đ tránh nguy c ơ th c ăn tràn vào đư ng th do nơn ĩi hay do m t ph n x nu t. 2.2. Ki u th khơng hi u qu do hơn mê ng ư i b nh khơng t ch đư c Duy trì đư ng th , đ t n i khí qu n, th máy theo y l nh. ðánh giá tình tr ng oxy trong máu, khí máu đ ng m ch, SaO 2 Ki m tra d u ch ng sinh t n 1 – 2 gi /ln. Theo dõi d u hi u co kéo l ng ng c, d u hi u khĩ th , nghe ph i. 2.3. Thay đ i t ư i máu tim ph i mơ não Báo cáo ECG 2 – 4 gi /1 l n, theo dõi liên t c trên máy cĩ cài h th ng báo đ ng. Theo dõi n ư c xu t nh p, n ư c ti u, CVP đ đánh giá ho t đ ng tim m ch c ũng nh ư ch c n ăng c a th n. Theo dõi áp l c não, theo dõi d u ch ng sinh t n th ư ng xuyên, l ư ng giá khí máu đ ng m ch, sinh hố máu, đin gi i theo y l nh ph i báo cáo khi các ch s bt th ư ng. Duy trì đ u cao 20 – 30 0, t ư th th ng, ng a. Th c hi n y l nh truy n d ch chính xác và đúng giúp duy trì tình tr ng đ nư c cho c ơ th . 2.4. Nguy c ơ nhi m trùng t ăng cao sau m Theo dõi d u ch ng nhi m trùng sau m và so sánh v i tr ư c m . Theo dõi nhi t đ , các d u hi u nhi m trùng khác. Áp d ng k thu t vơ trùng khi ch ăm sĩc ng ư i b nh. Th c hi n kháng sinh theo y l nh, c y m nu cĩ y l nh. C n cung c p đ nư c, ch ăm sĩc ng ư i b nh s t. 2.5. Suy gi m tình tr ng da Xoay tr ng ư i b nh 2 gi /1 l n, v sinh da s ch s , kích thích tu n hồn da 2 gi /1 l n nh ư xoa bĩp vùng mơng, vùng đ u, vùng x ươ ng nhơ ra. T p v n đ ng các kh p, luơn duy trì cho ng ư i b nh tư th cơ năng. Vt m : thay b ăng khi th m d ch, c n l ưu ý nên b ăng cách xa d n l ưu vì d n l ưu cĩ m . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 142 of 218 Ch ăm sĩc d n l ưu: theo dõi màu s c, tính ch t, s lư ng. Báo cáo và ghi vào h sơ c th . Ch ăm sĩc d n lưu khơ s ch và rút theo y l nh. 2.6. Thay đ i c m giác nh n th c do tri giác gi m Lư ng giá và báo cáo tình tr ng đ nh h ư ng và hi u bi t c a ng ư i b nh, m c đ ti p xúc v i điu dư ng. N u ng ư i b nh tri giác gi m hay tâm th n khơng n đ nh điu d ư ng c n duy trì mơi tr ư ng an tồn cho ng ư i b nh. Tránh ti ng n, ánh sáng chĩi cĩ nguy c ơ làm gia t ăng kích thích cho ng ư i b nh. ð gia đình cùng tham gia v i ng ư i b nh tái đ nh h ư ng th i gian, khơng gian, con ng ư i, n ơi ch n, kích thích c m giác n m, ng i, xúc giác, v trí. S dng ánh sáng ngày và đêm thích h p, gi c ng sng khối. 2.7. Nguy c ơ ch n th ươ ng do đ ng kinh Tr ư c co gi t: l ư ng giá và phúc trình tình tr ng tri giác, chu n b tube Mayor, d ng c hút đ m, bình oxy c nh gi ư ng đ ng ăn ng a t c đư ng th do co gi t, kéo ch n song lên cao tránh ng ư i b nh ngã. Trong co gi t: đ t tube Mayor tránh c n l ư i, th oxy và duy trì đư ng th thơng nh ư cn hút đ m n u ng ư i b nh cĩ sùi b t mép hay t ăng ti t đ m nh t nhi u. Nâng đ và b o v đ u ng ăn ng a t n th ươ ng cho ng ư i b nh. Ng ư i b nh d ngã xu ng sàn nhà n u ng ư i b nh ng i trên gh , nên khi cĩ d u hi u đ ng kinh thì cho ng ư i b nh n m xu ng đ t ngay. ð t g i d c theo thành gi ư ng n u ng ư i b nh n m trên gi ư ng. Ly v t d ng chung quanh ng ư i b nh ra, n i r ng qu n áo. Nên cĩ m t bên c nh ng ư i b nh và duy trì s im l ng. Ghi chú th i gian, kho ng cách gi a các c ơn co gi t, th c hi n thu c ch ng đ ng kinh và theo dõi tác d ng ph ca thu c. Sau co gi t: ti p t c duy trì thơng khí, hút đ m, cho th oxy, ki m tra d u ch ng sinh t n và d u hi u th n kinh 15 phút/l n, giúp ng ư i b nh nh n bi t xung quanh, th i gian, gi m lo l ng, tr n an. Giúp ng ư i bnh ngh ng ơi v i t ư th tho i mái, nghiêng đ u 1 bên. V sinh cá nhân: lau, chùi s ch mi ng, các ch t ti t, thay qu n áo khơ s ch, n u ng ư i b nh ti u khơng t ch nên lau khơ s ch cho ng ư i b nh đư c tho i mái. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh h t s t, h t đau đ u, d n l ưu rút an tồn. Ng ư i b nh khơng đ ng kinh, duy trì thu c ch ng đ ng kinh an tồn. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 143 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Dn l ưu áp-xe não rút khi cĩ ch th . 5 Cn theo dõi nhi t đ th ư ng xuyên sau m áp-xe não. 6 Sau m áp-xe não thì ng ư i b nh h t t ăng áp l c n i s . 7 Th c hi n kháng sinh trong su t th i gian sau m . 8 Dinh d ư ng ch đư c ăn khi ng ư i b nh h t s t. 9 Vt m áp-xe não khơng c n thay b ăng. 10 Ng ư i b nh đư c ng i d y sau khi t nh l i. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 336 – 344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim mch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. L ưu hành n i b , 1998, 413. Bài 45 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH U NÃO file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 144 of 218 I. B NH H C U não nguyên phát là xu t phát t các t bào c a não. U não th phát là do h u qu di c ăn ác tính mi n ơi trên c ơ th . U não xu t phát bt k ỳ vùng nào trên não. Phân lo i u não tu ỳ thu c mơ n ơi u m c ra, h ơn phân n a u não là ác tính. U thâm nhi m vào nhu mơ não và th ư ng ph u thu t khơng th ly ra h t hồn tồn. U lành đơi khi c ũng khơng l y ra hồn tồn h t đư c. U não th ư ng g p tu i trung niên nh ưng c ũng cĩ th xu t hi n mi l a tu i. Hu h t ng ư i b nh u não ch t do kh i u phát tri n d n t i h i ch ng t ăng áp l c n i s . U não hi m khi di c ăn vì cĩ c u trúc não và sinh lý (m ch máu não) nh ư nh ng hàng rào v ng ch c. 1. BI U HI N LÂM SÀNG Bi u hi n t ng quát c a u trong não th ư ng do u tàn phá mơ t i ch . S trao đ i ch t b tích t li, t o ra nh ng c u trúc thay th , tc dịng ch y d ch não t y d n đ n phù não, t ăng áp l c n i s . T l gia t ăng các bi u hi n lâm sàng tu ỳ thu c vào v trí trí, kích th ư c, t c đ phát tri n c a u. Bi u hi n lâm sàng s m: ng ư i b nh suy gi m tâm th n m t cách kín đáo. Cĩ khi x y ra đ ng kinh đ t ng t, đơi khi cĩ t ăng áp l c n i s . Giai đon cu i th ư ng cĩ bi u hi n thay đ i ch c n ăng c ơ th nơi kh i u hi n di n. 2. CH N ðỐN Hi ti n s ng ư i b nh m t cách t m (nu ng ư i b nh cĩ r i lo n tâm th n nên trao đ i cùng thân nhân). Khám lâm sàng th n kinh đ giúp tiên đốn v trí kh i u trên não. Ch p c ng h ư ng t (MRI) giúp phát hi n kh i u quá nh . CT–scan, X quang s , ch p m ch máu, đin não đ (ECG), d ch não t y, xét nghi m d ch não t y, ch p mch máu não. 3. BI N CH NG Nu kh i u gây t c não th t hay bít l thốt d ch, não th t giãn r ng (hydrocephalus) s xu t hi n. Ph u thu t giúp gi m áp l c và thu x p đư c não th t. Kim lu n đư c đ t trong bu ng não th t đ dn l ưu. 4. ðIU TR 4.1. Ph u thu t Can thi p ph u thu t v i m c đích: Xác đ nh v trí và lo i u, l y h t u hay l y b t u, d n l ưu phịng ng a hay can thi p x trí t ăng áp l c n i s . Ph u thu t l y u là ph ươ ng pháp đư c ưa chu ng, tuy nhiên k t qu tu ỳ thu c vào v trí và lo i u. U màng não th ư ng đư c l y ra hồn tồn. N u cĩ xâm l n th ư ng ch ly mơ u m t ph n. Nh ưng s làm gi m áp l c n i s và làm gi m tri u ch ng. 4.2. ð t Shunt: dn l ưu gi m áp. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 145 of 218 4.3. X tr và hố tr X tr giúp kéo dài tu i th trong tr ư ng h p u ác tính. Nh ng u kém ác tính thì k t qu x tr giúp kéo dài tu i th , gi m áp l c n i s , gi m tri u ch ng, nh ưng v n ph i duy trì corticoid li u cao. Bình th ư ng m ch máu não nh ư mt hàng rào ng ăn c n h p thu thu c vào nhu mơ não. Kh i u não phá v hàng rào này chính vì v y hố tr li u c ũng đư c áp d ng trong điu tr u não. 4.4. Thu c Corticoid, thu c gi m đau, thu c ch ng co gi t, thu c nhu n tràng, thu c kháng H 2, thu c b o v niêm mc d dày. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH U NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Qua thu th p d ki n ch quan và khách quan. ðánh giá tình tr ng tri giác, c m giác, v n đ ng, ch c n ăng th n kinh (ch c n ăng bàng quang và tiêu hĩa), cân b ng t ư th , tư th ph i h p, kh năng ti p nh n c a ng ư i b nh và gia đình. Khám lâm sàng th n kinh: quan sát hành đ ng ng ư i b nh giúp điu d ư ng nh n đ nh d u hi u th n kinh, h ư ng d n ng ư i nhà quan sát ghi nh n c ch , hành đ ng v ng ư i b nh đ cung c p thêm nhi u d ki n lâm sàng. Khai thác v ti n s ch n th ươ ng, đ ng kinh, ng t, ĩi, nơn ĩi, đau nh c đ u. Ri lo n th n kinh : ng ư i b nh y u d n, m t c m giác tinh t . Tâm th n: thay đ i nhân cách, suy gi m tâm th n t t, tr m c m, gi m trí nh , phán đốn gi m. ðau đ u: th ư ng xuyên khơng h t, đau âm , thay đ i tính ch t nh c đ u. Du hi u t ăng áp l c n i s : nh c đ u, nơn ĩi, đ ng t giãn hay khơng đ u, m ch ch m, tri giác gi m, du hi u th n kinh khu trú. ð ng kinh : tri u ch ng kh i đ u th ư ng g p trong 15% ng ư i b nh. ð ng kinh thống qua nh ưng khơng đáp ng v i thu c. Hi n t ư ng thống qua: lố sáng, m t c m giác, y u, chĩng m t, mùi, v trí khác th ư ng, ng i, nghe, khĩc hay la, ngã xu ng nhà, m t ý th c, th nhanh, co gi t. Cung c p thơng tin cho gia đình v ph ươ ng pháp điu tr , tiên l ư ng và h ư ng d n ng ư i nhà cách ch ăm sĩc cho ng ư i b nh. Ng ư i b nh c n đư c theo dõi su t ngày v các ho t đ ng và sinh ho t đ tránh tai n n do m t mùi, do chĩng m t 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Thay đ i hành vi thái đ U trán tr ư c nguyên phát hay th phát th ư ng cĩ bi u hi n thay đ i hành vi và nhân cách. M t ki m sốt xúc c m, r i lo n, m t đ nh h ư ng, m t trí nh và tr m c m th ư ng là d u hi u t n th ươ ng não tr ư c. S thay đ i hành vi th ư ng làm ng ư i b nh và gia đình lo s , chính nĩ c ũng làm t ăng kho ng cách gi a gia đình vi ng ư i b nh. Tr giúp và cung c p ki n th c v bnh cho ng ư i b nh và thân nhân h p tác trong quá trình ch ăm sĩc. ðiu d ư ng ch ăm sĩc ng ư i b nh an tồn, kéo ch n song lên cao, tránh đ ng ư i b nh ngã khi đi đ ng, giám sát hành đ ng tránh hành vi t làm h i b n thân, tránh ti p xúc v i l a, tránh tai n n. 2.2. Thay đ i v ch c n ăng sinh lý ð ng kinh : th ư ng x y ra ng ư i b nh u não. Vì th phịng ng a tr ư c s bo v ng ư i b nh tránh tai bi n do đ ng kinh. Nên ki m sốt đ ng kinh b ng thu c ch ng đ ng kinh và theo dõi tác d ng, qu n lý thu c file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 146 of 218 ung cho ng ư i b nh ch t ch . Can thi p điu d ư ng khi đ ng kinh: cung c p oxy, thu c, tránh c n l ư i, kéo ch n song gi ư ng cao, hút đ m nh t và ch ăm sĩc sau đ ng kinh. Mt c m giác và v n đ ng : c ũng là v n đ cn can thi p h ng ngày, ng ư i b nh c n cĩ nh ng d ng c giúp đi l i tránh té ngã, t p v t lý tr li u. V i ng ư i b nh m t c m giác chú ý tránh ti p xúc v i nhi t đ nĩng, t m nĩng, t m n ng luơn đư c ki m tra nhi t đ đ tránh b ng. Li nĩi : gi m di n c m, gi m ti p thu làm gi m kh năng giao ti p h ng ngày, nên thi t l p quan h vi ng ư i b nh nh ư gn g ũi, tìm hi u b ng điu b . Ri lo n v nhìn : mù, nhìn đơi ðiu d ư ng cung c p ánh sáng c n thi t, giúp ng ư i b nh làm quen vi các l i đi trong phịng b nh, giúp ng ư i b nh cĩ các d ng c cn thi t tránh té ngã. Dinh d ư ng : do ng ư i b nh khơng t ăn, hay khơng ăn đư c do b nh, do m t kh năng nh n mùi, điu dư ng ph i tìm hi u qua ng ư i nhà v s thích c a ng ư i b nh đ giúp ng ư i b nh ăn th c ăn h p kh u v . Cĩ nhi u cách đ điu d ư ng cho ng ư i b nh ăn nh ư ăn b ng mi ng, qua ng thơng Levine, qua d dày ra da, Tt c luơn đư c đ m b o đ dinh d ư ng m i ngày. 2.3. Chu n b ng ư i b nh ph u thu t Cung c p thơng tin c n thi t cho ng ư i b nh và gia đình v ch đ nh can thi p ph u thu t. Ng ư i b nh gi i ph u não th ư ng hơn mê lâu h ơn và ý th c sau m cũng ph c h i ch m, v n đ ng c ũng cĩ v n đ nh ư li t. ðiu d ư ng c n thơng tin v ph u thu t giúp ng ư i nhà an tâm và h p tác sau m vì sau m ng ư i b nh nm lâu nên th ư ng cĩ nhi u bi n ch ng h ơn. Ngồi ra, c n cung c p cho ng ư i b nh cách ch ăm sĩc c n thi t sau h u ph u do các di ch ng cĩ th cĩ sau khi m . 2.4. Ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s An tồn cho ng ư i b nh tránh nguy c ơ tt não nh ư tránh đ ng ư i b nh r n khi đi đ i ti n, g ng s c, ho, tăng áp l c thành b ng, ng i d y đ t ng t. L ư ng giá th ư ng xuyên d u hi u t ăng áp l c n i s nh ư nh c đ u nhi u h ơn, ĩi v t, tri giác hơn mê h ơn, m ch ch m d n. ðiu d ư ng c n can thi p k p th i nh ư cho ng ư i bnh n m đ u b ng, khơng ng i d y, theo dõi hơ h p. Cung c p oxy cho ng ư i b nh theo y l nh. Th c hi n thu c ch ng t ăng áp l c n i s và ch ăm sĩc theo dõi tác d ng ph khi dùng thu c. 2.5. ðau đ u Lư ng giá m c đ đau đ u, th c hi n thu c gi m đau. Tâm lý li u pháp, th ư ng xuyên tìm t ư th tho i mái cho ng ư i b nh. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh an tồn. Qu n lý thu c an tồn và ng ăn ng a tai n n do đ ng kinh. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 147 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Ng ư i b nh u não th ư ng bi u hi n thay đ i tính tình giai đon s m. 5 Ng ư i b nh u não th ư ng ch t do bi n ch ng t t não. 6 Ng ư i b nh u não khơng nên cho ăn qua đư ng mi ng. 7 Khai thác b nh s ch yu d a vào ng ư i nhà. 8 Cn theo dõi đ ng kinh trên ng ư i b nh u não. 9 Luơn luơn giáo d c ng ư i nhà theo dõi nh ng b t th ư ng trên ng ư i b nh. 10 Cn tránh đ ng tác r n đi c u khi ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s . TÀI LI U THAM KH O 1. Marilyn Stapleton, Knowledge base for Patient with neurologic Dysfunction, chapter17, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 711 – 766. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck, Intracranial Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1708 – 1711. 3. Neurologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane E. Hirsch – Susan M. Tucker –Arden C, Bowers, second Edition, the C, V, Mosby Company, 309 – 321. Bài 46 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CĨ H I CH NG T ĂNG ÁP L C N I S file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 148 of 218 I. SINH LÝ ÁP L C TRONG S Hi u đư c c ơ ch liên quan đ n áp l c trong não là v n đ quan tr ng trong ch ăm sĩc ng ư i b nh trong các b nh lý th n kinh. H p s gi ng nh ư hp kín ch a ba thành ph n là: mơ não, máu, d ch não t y. Th tích ba thành ph n này là 1.900ml g m n i bào và ngo i bào c a mơ não chi m 78% th tích; đ ng mch, t ĩnh m ch, m ng l ư i mao m ch chi m 12% th tích; cịn l i là d ch não t y chi m 10% th tích. Trong điu ki n bình th ư ng áp l c th tích duy trì s cân b ng gi a các thành ph n v i nhau. H c thuy t Monro – Kellie gi i thích r ng th tích h ng đ nh c a ba thành ph n này trong h p s cng là n u th tích c ng vào b ng th tích thay th thì t ng th tích trong não khơng thay đ i, nh ưng khơng áp d ng cho nh ng h p s khơng c ng (v s ng ư i l n, não úng th y tr em). Nh ng y u t nh h ư ng đ n áp l c trong s là áp l c đ ng m ch, áp l c t ĩnh m ch, áp l c bng, áp lc trong ng c, t ư th , nhi t đ . Tu ỳ mc đ , các y u t này làm t ăng hay gi m áp l c trong s thì tu ỳ thu c vào kh năng não thích ng v i s thay đ i đĩ. Áp l c bình th ư ng trong não : áp l c trong s cĩ th đo qua não th t, khoang d ư i nh n, d ư i màng cng, ngồi màng c ng. Ng ư i b nh n m nghiêng m t bên thì áp l c là 80 – 180 cmH 2O (n u dùng áp k nư c). N u ng ư i b nh n m đ u cao 30 0 thì áp l c 0 – 15mmHg (n u đo v i đ u dị áp l c). N u áp l c cao hơn thì ng ư i b nh cĩ d u hi u t ăng áp l c n i s . Cơ ch bù tr thích h p: theo thuy t Monro – Kellie ch cĩ kh năng bù tr trong nh ng tr ư ng h p thay đ i nh các thành ph n th tích trong não. C ơ ch kh i đ u bù tr là gia t ăng h p thu d ch não t y, trao đ i d ch não t y trong khoang d ư i nh n, x p t ĩnh m ch não và xoang màng c ng. Cơ ch h tr ti p đĩ là : Màng c ng c ăng ph ng. Gia t ăng s tng máu t ĩnh m ch. Gi m s sn xu t d ch não t y. Thay đ i th tích máu trong não. Mơ não ép nh . Tư i máu não: Tng s ml máu ch y qua 100g mơ não/phút là 50ml. Cĩ s khác nhau gi a ch t tr ng và ch t xám: Ch t tr ng: máu ch y ch m h ơn 25ml/100g mơ não/phút. Ch t xám: ch y nhanh h ơn 75ml/100g mơ não/phút. Mơ não c n s tư i máu liên t c vì mơ não dùng đ n 20% oxy c a c ơ th và 25% glucose c a tồn c ơ th . II. H I CH NG T ĂNG ÁP L C N I S Tăng áp l c n i s là v n đ đe d a s sng, là h u qu t s gia t ăng ba thành ph n là mơ não, máu, dch não t y. Phù não là y u t chính liên quan đ n t ăng áp l c n i s . 1. PHÙ NÃO Hồn c nh liên quan đ n phù não: file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 149 of 218 Kh i t n th ươ ng : ung th ư nguyên phát, di c ăn, áp-xe, xu t huy t (trong hay ngồi não). Ch n th ươ ng đ u: ch y máu, gi p não, s ưng não sau ch n th ươ ng não. Ph u thu t liên quan đ n não, thao tác b ng tay trên não. Nhi m trùng . Mch máu : nh i máu (thrombolic và embolic), t c xoang t ĩnh m ch, thi u oxy máu, thi u máu c c b . Ng đ c hay bi n d ư ng não : ng đ c chì hay arsenic, suy th n, suy gan. Cĩ r t nhi u d ki n liên quan đ n phù não nh ưng dù nguyên nhân nào thì s gia t ăng th tích trong mơ não đ u cĩ nguy c ơ ti m tàng làm t ăng áp l c n i s . Cĩ 3 lo i phù não c n phân bi t, đĩ là: phù do v n m ch, phù do ho i t hay nhi m đ c t bào, phù mơ k. 2. C Ơ CH GIA T ĂNG ÁP L C N I S Tăng áp l c n i s cĩ nhi u nguyên nhân trên lâm sàng, bao g m: kh i t n th ươ ng, hematoma, gi p não, kh i u t ăng nhanh, phù não liên quan đ n u não, não úng thu (hydrocephalus), ch n th ươ ng s , nhi m trùng não, hơn mê do bi n d ư ng. H u qu t não do t ăng anhydric carbonic não, cao huy t áp h th ng, suy gi m ch c n ăng điu ch nh. S phù n làm mơ não méo mĩ, n u kéo dài s dn đ n thi u oxy não nhi u. Ch n th ươ ng não d n đ n t n th ươ ng mơ làm t ăng áp l c trong não đư a đ n m ch máu não b chèn ép. Não b chèn ép làm gi m t ư i máu mơ não và nh ư vy s dn đ n gi m oxy v i mơ não ho i t . Mơ não ho i t làm phù n bao quanh vùng não ch t d n đ n tình tr ng t ăng áp l c n i s vi s chèn ép h th ng não. Trung tâm hơ h p làm t ăng tích t CO 2 và gây giãn m ch làm tình tr ng t ăng áp l c n i s tr m tr ng h ơn so vi t ăng th tích máu và cĩ nguy c ơ t vong. 3. BI N CH NG Bi n ch ng chính c a t ăng áp l c n i s là t t não. Ba ki u di l ch chính trên li m não : Tt não cingulate (bên và d ư i li m). Tt não trung tâm hay t t não transtentorial (th p). Tt não uncal (bên và d ư i). Cĩ nh ng t t não cĩ th ph c h i nh ưng c ũng cĩ khi khơng ph c h i đư c. 4. BI U HI N LÂM SÀNG Bi u hi n lâm sàng c a t ăng áp l c n i s tu ỳ thu c vào nguyên nhân, v trí, m c đ tăng áp l c xu t hi n. 4.1. Tri giác thay đ i Mc đ thay đ i tri giác c a ng ư i b nh là s nh h ư ng m nh và là d u hi u quan tr ng c a tình tr ng th n kinh luơn đư c điu d ư ng theo dõi c n th n. S thay đ i tri giác là h u qu ca s gi m máu t ư i mơ não và nĩ nh h ư ng đ n t bào v não và h th ng ho t đ ng l ư i. 4.2. Thay đ i d u ch ng sinh t n Huy t áp t i đa t ăng, m ch ch m, th khơng đ u (các tri u ch ng này xu t hi n rõ h ơn khi t ăng áp l c ni s nng h ơn). Thay đ i d u ch ng sinh t n là do t ăng áp l c tuy n d ư i đ i, c u não và hành não. Nhi t đ cũng thay đ i, nhi t đ tăng cao trong tr ư ng h p n ng. 4.3. D u hi u th giác Chèn ép dây th n kinh III h u qu là: giãn đ ng t mt bên, đáp ng ánh sáng ch m hay m t, m t kh năng di đ ng m t lên trên và s p mi. D u hi u này cĩ th là h u qu thay đ i c a não t não gi a chèn ép thân dây th n kinh III, li t c ơ đ ng t . Du hi u giãn đ ng t mt bên là c p c u th n kinh do t t l u ti u file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 150 of 218 não. Các dây th n kinh s khác c ũng nh h ư ng nh ư dây II, IV, VI. D u hi u này g m nhìn m , nhìn đơi, thay đ i c ơ nhìn ngồi, phù gai th . 4.4. Gi m ch c n ăng v n đ ng Nu nh ư tăng áp l c n i s gia t ăng, ng ư i b nh cĩ bi u hi n thay đ i v vn đ ng. Nhìn ng ư i b nh th y y u hay li t n a bên tu ỳ thu c vào v trí t ăng áp l c n i s . Kích thích m nh đ tìm đáp ng v vn đ ng c a não b . Tư th gng c ng m t v , mt não c ũng x y ra khi b kích thích. 4.5. ðau đ u Não t nĩ khơng cĩ c m giác đau. Do s chèn ép các c u trúc khác c a não lên thành đ ng t ĩnh m ch và th n kinh s s làm cho đau đ u. ðau đ u th ư ng liên t c và nhi u nh t vào bu i sáng. S căng kéo và c đ ng làm n i b t c ư ng đ đau lên. 4.6. Nơn ĩi ðây là d u hi u đ c tr ưng c a t ăng áp l c n i s . Ĩi v t cĩ liên quan đ n s thay đ i áp l c trong não. Tr em nơn v t th ư ng ngh ĩ đ n t ăng áp l c n i s . 5. ðIU TR Mc đích là điu tr nguyên nhân gây t ăng áp l c n i s và nâng đ ch c n ăng não. Khai thác b nh s rt quan tr ng đ ch n đốn và tìm nguyên nhân b nh. Qu n lý c p c u ng ư i b nh ngay khi nghi ng tăng áp l c n i s là r t quan tr ng giúp ng ăn ng a t n th ươ ng th phát c a não. C n điu tr tích c c khi ng ư i b nh đ n b nh vi n. Trong lúc tìm nguyên nhân thì nguyên t c là c p c u ng ư i b nh. Bo đ m thơng khí, đ oxy não cho ng ư i b nh. ð t n i khí qu n hay m khí qu n đ duy trì thơng khí, đo khí máu đ ng m ch, PaO 2 100 mmHg hay cao h ơn. N u t ăng thơng khí v a, PaCO 2 là 30 – 35mmHg cĩ th nh h ư ng đ n dịng ch y c a m ch máu não; n u th p h ơn d n t i co th t m ch máu não, gi m dịng ch y m ch máu não, vì th gi m t ăng áp l c n i s . Nu PaCO 2 nh hơn 20mmHg là nguyên nhân thi u máu cc b và t ăng áp l c n i s s ti t hơn. Can thi p ngo i khoa n u là u não hay t máu não là t t nh t. 6. ðIU TR NI KHOA Li ti u th m th u làm gi m th tích n ư c trong não. Gi m áp l c th m th u b ng d ch truy n manitol, glycerol PIV 0,25 – 1g/kg, ch ng ch đ nh khi ng ư i bnh suy th n. Corticoid ki m sốt phù não, dùng c i thi n dịng máu não, v a ph c h i s t điu ch nh. Li u cao dexamethasone khơng hi u qu trong tr ư ng h p t n th ươ ng não n ng. Nh ưng l ưu ý tác d ng ph ca thu c dexamethasone là ch y máu d dày, t ăng nguy c ơ nhi m trùng, gi m Natri vào c ơ th , đư ng huy t cao c ũng cĩ liên quan đ n corticoid vì th nên theo dõi đư ng huy t th ư ng xuyên. Do Barbiturate là thu c an th n nên điu d ư ng c n l ưu ý khi cho ng ư i b nh u ng thu c tránh điu khi n xe, ti p xúc hay làm vi c v i đin, l a. 7. DINH D Ư NG Dù tình tr ng s c kh e, ý th c nh ư th nào thì h u h t ng ư i b nh c n đư c nuơi d ư ng thích h p. Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s cn t ăng chuy n hĩa, d hố và c n đư ng đ cung c p nhi t l ư ng cho s chuy n hố trong tình tr ng não t n th ươ ng. N u ng ư i b nh khơng th duy trì dinh d ư ng qua mi ng thì cĩ th qua đư ng ru t, đư ng truy n. Ki u cho ăn này th ư ng cung c p Natri th p, nên c n b sung thêm mu i, ch t khống, n ư c c ũng c n đ cung c p h tr đ dch cho c ơ th . Tình tr ng suy dinh d ư ng s làm t ăng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 151 of 218 tình tr ng phù não, duy trì dinh d ư ng là điu ki n t i ưu và c p bách cho ng ư i b nh. Vn đ duy trì m t n ư c trung bình. Nhi u ng ư i cho r ng m t n ư c trung bình s làm gi m phù não nu h n ch nư c mc 65% – 75%, tuy nhiên, nh ư th s làm gi m th tích d ch, h u qu gi m t ng máu ca tim và áp l c máu s nh h ư ng đ n t ư i máu mơ não đ cung c p đ oxy cho não và nh ư th thu c qua đư ng t ĩnh m ch c ũng khơng đ t. III. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH T ĂNG ÁP L C N I S 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Tri giác thay đ i: m c đ thay đ i tri giác, thang đim Glasgow. Thay đ i d u ch ng sinh t n: huy t áp t i đa t ăng, m ch ch m, th khơng đ u, nhi t đ cũng thay đ i, nhi t đ tăng cao trong tr ư ng h p n ng. Du hi u th giác : giãn đ ng t mt bên, đáp ng ánh sáng ch m hay m t, m t kh năng di đ ng m t lên trên và s p mi ti u não. D u hi u này g m nhìn m , nhìn đơi, thay đ i c ơ nhìn ngồi, phù gai th . Gi m ch c n ăng v n đ ng : nhìn ng ư i b nh th y y u hay li t n a bên tu ỳ thu c vào v trí t ăng áp l c ni s . Tư th gng c ng m t v , mt não c ũng x y ra khi b kích thích. ðau đ u: đau đ u th ư ng liên t c và nhi u nh t vào bu i sáng. Nơn ĩi : ĩi v t và cĩ liên quan đ n s thay đ i áp l c trong não. Tr em nơn v t th ư ng ngh ĩ đ n t ăng áp lc n i so. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Duy trì ch c n ăng hơ h p ðây là nhi m v hàng đ u khi ch ăm sĩc ng ư i b nh t ăng áp l c n i s . Ng ư i b nh hơn mê cĩ nguy c ơ cao b tc ngh n hơ h p do đ m nh t tích t , lư i r t xu ng h u. Thay đ i cách th là d u hi u t c ngh n; ngáy, th rít là d u hi u c n ghi chú. Can thi p điu d ư ng: Cho ng ư i b nh n m nghiêng và thay đ i t ư th th ư ng xuyên. Theo dõi tình tr ng thi u oxy, luơn theo dõi th ư ng xuyên tr s PaO và PaCO . T ư th nm đ u cao 30 0 giúp ng ư i b nh gia t ăng th tích l ng ng c, gi m phù n não. 2 2 Hút đ m, ho là nguyên nhân gia t ăng áp l c não và thi u oxy thống qua. Hút đ m khơng quá 10 giây/l n và nên cho oxy đ 100% tr ư c và sau hút đ m. S căng ch ư ng b ng c ũng nh h ư ng đ n tình tr ng hơ h p. ð t tube Levine là c n thi t giúp b ng b t ch ư ng, gi m nơn ĩi, th d dàng. Ng ư i b nh c n đư c h tr hơ h p khi dùng thu c an th n, thu c nghi n, vì khi dùng các thu c này khơng ch nh h ư ng đ n hơ h p mà cịn nh h ư ng đ n v n đ tri giác. 2.2. Ri lo n d ch và đin gi i Ri lo n n ư c và đin gi i do truy n d ch hay tiêm thu c l i ti u c ũng nh h ư ng đ n tình tr ng t ăng áp lc n i s . Can thi p điu d ư ng : Theo dõi sát n ư c xu t nh p giúp điu tr cân b ng n ư c và đin gi i. Theo dõi Na, Potassium, d ch th m th u, theo dõi n ư c ti u đ tìm đư ng. Th c hi n truy n d ch đúng s gi t và đúng s lư ng cho ng ư i bnh. 2.3. Nguy c ơ nhi m trùng do theo dõi áp l c não Can thi p điu d ư ng : ch ăm sĩc n ơi đâm kim, b o đ m vơ trùng trong k thu t đ t, đo và theo dõi. ðiu dư ng c n r a tay đ ch ăm sĩc ng ư i b nh, nh t là v n đ đo và theo dõi áp l c não. Theo dõi nhi t đ trong file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 152 of 218 ngày. 2.4. Nguy c ơ tt não do t ư th , vn đ ng Can thi p điu d ư ng : n m đ u cao 30 0, tránh g p c ti đa vì d tc t ĩnh m ch và gia t ăng áp l c. T ư th ng ư i b nh ph i phù h p sao cho gi m áp l c não mà ph i t ăng t ư i máu não. Nâng đ u cao 30 0 khi ch c ch n ng ư i b nh khơng b tn th ươ ng c . Nên xoay ng ư i b nh ch m, nh nhàng vì thay đ i t ư th cũng làm t ăng áp l c não. Thay đ i t ư th th ư ng xuyên giúp ng ư i b nh tho i mái và gi m đau giúp ng ư i b nh khơng kích đ ng và gi m nguy c ơ tăng áp l c n i s , nên xoay tr 2 gi /1 l n. Gia t ăng áp l c l ng ng c c ũng c n nên tránh nh ư ho, c ăng ng c, nghi m pháp Valsava (Valsava maneuver). ð ng tác g p b ng c ũng c n tránh vì làm t ăng áp l c b ng, h n ch cơ hồnh và là nguyên nhân gây trì tr hơ h p. Vi ng ư i b nh g ng c ng m t v hay m t não thì c n xoay tr nh nhàng tránh kích thích ng ư i b nh, ch ăm sĩc da, v t lý tr li u ngay trong lúc này đ tránh các bi n ch ng v sau nh ư xp ph i, teo c ơ cng kh p, nh ưng n u ng ư i b nh t ăng áp l c n i s quá n ng thì h n ch tp. 2.5. Tránh t n th ươ ng và qu n lý mơi tr ư ng chung quanh Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s th ư ng tri giác gi m nên tránh đ ng ư i b nh té ngã do kích đ ng, đ ng kinh, v t vã, r i lo n tâm th n. Ng ư i b nh rút tube Levine, ngã xu ng gi ư ng. Gi mơi tr ư ng yên l ng, ánh sáng d u. Cho u ng thu c an th n nh ư Haldol, lorazepam. Ng ư i nhà ng ư i b nh ph i th ư ng xuyên theo dõi, cho ng ư i b nh n m sau ch n song. ðiu d ư ng t ư vn tâm lý cho thân nhân và ng ư i b nh (n u ng ư i bnh t nh). LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh khơng cĩ bi n ch ng t t não. Ng ư i b nh dinh d ư ng đ . Ng ư i b nh khơng thi u n ư c và đin gi i. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009