Giáo trình Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim

Nội dung text: Giáo trình Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM (NMCT) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 1
2. Mục tiêu • Cơ chế gây thay đổi ST-T trong thiếu máu cục bộ cơ tim • Chẩn đoán nhanh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. • Một số chẩn đoán phân biệt thường gặp trong thay đổi STT. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 2
3. 4 yếu tố 1. Thiếu máu cục bộ (cấp hay mạn tính) 2. Có xuyên thành hay không 3. Vị trí vùng thiếu máu cục bộ 4. Điện tim bất thường trước khi có biểu hiện thiếu máu cục bộ : Bloc nhánh trái, Máy tạo nhịp hay Hội chứng WPW dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 3
4. BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T) • Dấu hiện sớm nhất và hằng định nhất trong thiếu máu cục bộ cấp tính là ST chênh lên • Thiếu máu cục bộ cấp tính tạo ra sự chênh lệch điện thế giữa vùng cơ tim bình thường và vùng cơ tim thiếu máu cục bộ tạo ra dòng điện gây nên ST chênh. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 4
5. BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 5
6. Chiều điện thế • Thiếu máu cục bộ dưới nội mạc, điện thế ST chênh về phía nội mạc, gây nên ST chênh xuống. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 6
7. Thiếu máu cục bộ cấp tính xuyên thành, vector tổng hợp của ST huớng ra ngoài (thƣợng tâm mạc) tạo ra ST chênh lên và T dƣơng cao. ST chênh xuống ở các chuyển đạo soi gƣơng tƣơng ứng. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 7
8. THAY ĐỔI QRS TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN Biến đổi QRS-T theo thời gian: 1. ST chênh lên và T duơng. 2. Xuất hiện sóng Q 3. ST dần dần trở về đẳng điện kèm sóng T đảo. Nếu ST còn chênh lên sau hơn 2 tuần thì nhiều khả năng có túi phình thất. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 8
9. Biến đổi QRS-T theo thời gian Bình thường Những giờ đầu 24 giờ Ngày thứ 3 Ngày thứ 21 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 9
10. THAY ĐỔI QRS Phân loại NMCT trên điện tim hiện nay là: • NMCT có sóng Q, hay NMCT ST chênh lên • NMCT không sóng Q, hay NMCT không ST chênh lên. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 10
11. Sóng Q có ý nghĩa cao ≥1/3 biên độ rộng > 1 ô, hoặc QRS dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 11
12. Chuyển đạo avR dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 12
13. Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi ý thiếu máu cục bộ cấp tính • ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1 mV (1 ô nhỏ ) trên ít nhất hai chuyển đạo chi hoặc chuyển đạo truớc ngực từ V4 - V6, hoặc ≥ 0,2 mV (2 ô) trên ít nhất hai chuyển đạo trƣớc ngực V1 - V3. • ST chênh xuống tại đểm J ≥ 0,1 mV ở ít nhất hai chuyển đạo từ V1 đến V3 hoặc ST chênh lên > 0,1 mV ở ít nhất hai chuyển đạo từ V7 đến V9. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 13
14. Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi ý thiếu máu cục bộ cấp tính • Mới xuất hiện ST chênh xuống (nằm ngang hoặc dốc xuống) > 0,05 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc: Sóng T đảo > 0,1 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp có sóng R cao hoặc tỉ lệ R/S > 1 • Hiện tượng giả bình thường sóng T: điện tim của bệnh nhân ban đầu đã có T âm bất thường, chuyển thành T “bình thường” (pseudonormalization) trong cơn thiếu máu cục bộ cấp tính. Do đó, ta cần đo điện tim nhiều lần, đo trong cơn đau và ngoài cơn đau để so sánh. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 14
15. Hiện tượng giả bình thường sóng T Bình thường Đau ngực Hết đau ngực dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 15
16. Thay đổi điện tim trong hội chứng mạch vành cấp HC MV cấp ECG đầu tiên ST chênh lên ST chênh xuống Không thay đổi ST-T và/hoặc T đảo hoặc bình thường dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 16
17. Đau ngực Chẩn đoán có ĐTĐ có ST chênh lên NMCT tiến triển không Thời điểm đến có ST  trên ĐTĐ ban đầu Cơn đau thắt ngực không ổn định không có NMCT tiến triển / hsTroponin T/I tăng Cơn đau thắt ngực không ổn định không 3-6 giờ Làm lại hsTroponin có NMCT tiến triển / T/I tăng Cơn đau thắt ngực không ổn định không Nhóm nguy cơ thấp Stress test Hs=high sensitive: siêu nhạy dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 17
18. ĐỊNH VỊ VÙNG THIẾU MÁU CỤC BỘ HAY VÙNG NHỒI MÁU dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 18
19. NMCT cấp thành trƣớc. Tổn thương cơ tim xuyên thành biểu hiện bằng ST chênh lên > 0,2 mV từ V1 đến V3 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 19
20. NMCT cũ thành trước Q sâu và rộng ở các chuyển đạo từ V1- V4 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 20
21. NMCT cấp thành trước rộng với ST chênh lên ở các chuyển V1-V6. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 21
22. NMCT cấp thành dưới: ST chênh lên ở II, III, avF, V5 - V6 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 22
23. NMCT cũ thành dưới Sóng Q sâu và rộng ở II, III, avF dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 23
24. NMCT cấp thành dưới và thất phải (V3R và V4R) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 24
25. NMCT cũ thành bên Q sâu và rộng I và avL dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 25
26. NMCT cũ thành sau R cao ở V1 (R/S > 1) (chuyển đao xuyên tâm đối với V8-V9) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 26
27. Lưu ý 1. Tránh bỏ sót chẩn đoán: • Điện tim bình thường không loại trừ thiếu máu cục bộ hay NMCT cấp. Nếu điện tim ban đâu bình thường, bệnh nhân vẫn còn đau ngực và lâm sàng gợi ý cao NMCT thì phải đo lại điện tim mổi 5-10 phút. • Đau ngực trên bệnh nhân đã NMCT cũ đã có sóng Q: vì vùng sẹo NMCT có dẫn truyền chậm và không có tổ chức. • Đau ngực kéo dài nhưng điện tim không thay đổi thì cần tim nguyên nhân khác gây đau ngực, trong đó có nhưng nguyên nhân có khả năng đe dọa tử vong như: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, vở thực quản. 2. Bloc nhánh trái, có tạo nhịp thất phải (điện tim có dạng bloc nhanh trái) dựa vào lâm sàng. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 27
28. Chẩn đoán phân biệt Viêm màng ngài tim: ST chênh lên ở tất cảc các chuyển đạo (không soi gương) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 28
29. Chẩn đoán phân biệt Tái cực sớm dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 29
30. Chẩn đoán phân biệt T đảo, đối xứng trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 30
31. Cần nhớ 1. Sóng Q rộng hơn 1 mm, sâu hơn 2 mm (hoặc 1/3 biên độ QRS): NMCT 2. ST chênh lên: NMCT hoặc viêm màng ngoài tim 3. ST chênh xuống, T đảo: thiếu máu cơ tim, lớn thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, hoặc digoxin. 4. T đảo: - Bình thường ở III, avR, V1. - Bloc nhánh, thiếu máu cơ tim, lớn thất trái 5. T dẹt hoặc nhọn + QT dài hoặc ngắn: rối loạn điện giải. 6. Đo điện tim nhiều lần trong các trường hợp đau ngực: - Điện tim thay đổi: gợi ý thiếu máu cục bộ. - Điện tim không thay đổi: tim nguyên nhân khác dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 31
32. Xin cảm ơn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 32