Giáo trình Ký sinh trùng sốt rét-Kháng thuốc - Nguyễn Ngọc San

Nội dung text: Giáo trình Ký sinh trùng sốt rét-Kháng thuốc - Nguyễn Ngọc San

1. Học viện quân y Bộ môn Sốt rét - Kí sinh trùng và Côn trùng kíkí sinhsinh trtrùùngng ssốốtt rétrét Kháng thuốc TS Nguyễn Ngọc San
2. mục tiêu bài giảng 1. Nắm được định nghĩa và cơ chế kháng thuốc. 2. Nắm được kĩ thuật phát hiện KSTSRKT và biện pháp khắc phục.
3. Lịch sử kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc Năm xuất hiện kháng thuốc Tên thuốc Năm sử dụng invitro invivo Quốc gia Quinine 1630 1921 1910 Brazil Chloroquine 1945 1956 1960 Colombia Amodiaquine 1947 1957 1961 Brazil Proguanil 1948 1949 1949 Brazil Pyrimethamine 1951 1951 1952 Gambia Primaquine 1951 1961 1963 - Fansidar 1964 1968 1980 Thailand Mefloquin 1972 1977 1982 Thailand Artemisinine 1972 1985 chưa xác định -
4. Lịch sử kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc ở VN Sau khi P.falciparum kháng chloroquine được phát hiện ở Việt Nam lần đầu tại Nha Trang từ 1961 (Power và Alving,1963). Từ đó tiếp tục theo ca về thời gian và không gian: + Trong thời gian từ 1968 - 1980. + Từ 1980 -1986. + Trong giai đoạn 1986 - 1990. + Giai đoạn từ 1991 - 1995. + Giai đoạn 1996 - 2000. + Giai đoạn 2000 - 2005.
5. 1. định nghĩa KSTSR kháng thuốc
6. 1. định nghĩa kStsr kháng thuốc Là kha nang một chủng KSTSR vẫn sống hoặc tiếp tục phát triển sau khi người bệnh đã dùng một liều thuốc bằng hoặc cao hơn liều thuốc thông dụng, nhưng vẫn ở trong giới hạn chịu đựng được của bệnh nhân.
7. 1. định nghĩa kStsr kháng thuốc  Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tong liều trong giới hạn chịu đựng được của con người, có thể diệt được kí sinh trùng.  Kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều thuốc vượt quá kha nang dung nạp của con người vẫn không diệt hết kí sinh trùng.
8. 1. định nghĩa kStsr kháng thuốc Khi kết luận một chủng KSTSRKT cần loại trừ kha nang:  Do dùng thuốc không đủ liều, không đúng khoang cách.  Do người bệnh không hấp thụ được hết thuốc.  Do đáp ứng miễn dịch với sốt rét của bệnh nhân.
9. 1. định nghĩa kStsr kháng thuốc  Do yếu di truyền (đáp ứng tự nhiên của cơ thể).  Do độ nhạy cam nguyên thủy của loại KST với thuốc.  Do chất lượng thuốc không bao đam.
10. 1. định nghĩa kStsr kháng thuốc Cần phân biệt KSTSRKT với điều trị thất bại do thuốc. Nghiên cứu hiện tượng kháng thuốc ở vùng sốt rét lưu hành, thường khó đánh giá vi:  Thể trạng bệnh nhân sốt rét lâu nam có khi không cần điều trị cũng tự cắt cơn.  Không loại trừ được kha nang tái nhiễm của KSTSR.
11. 2. Cơ chế kháng thuốc
12. 2.1. Cơ chế kháng không di truyền  Cơ chế kháng không di truyền là kha nang thích nghi sinh lí, sinh hoá của KSTSR.  Kiểu kháng thuốc này không bền vung, khi dừng áp lực thuốc thi kha nang kháng thuốc của KSTSR cũng mất theo.
13. 2.1. Cơ chế kháng di truyền  Kháng tự nhiên:  Là kháng xuất hiện trước khi có áp lực thuốc.  Nguyên nhân do biến dị tự nhiên gen của KSTSR, đến khi có áp lực thuốc thi được lựa chọn.
14. 2.1. Cơ chế kháng di truyền Kháng thu nhận được (kháng mắc phai): Kháng chéo của KSTSR với các nhóm thuốc sốt rét là kí sinh trùng không nhung kháng một loại thuốc mà còn kháng chéo sang một loại thuốc khác. Kháng di truyền của P.f là đặc tính kháng được di truyền từ bố hoặc mẹ sang thế hệ con.
15. Sơ đồ Fitch Hemoglobin Cathepsin Amino peptidase Feriprotoporphyrin IX (Hematin) (Do giáng hoá Hemoglobin vì KST) Protein gắn Hematin + Chloroquin do KST sinh ra Phức hợp FP-Protein Phức hợp Chloroquin + FP Ngưng đọng Tiêu huỷ nguyên sinh chất KST Haemozoin do làm thay đổi thẩm thấu và (Sắc tố sốt rét) đẩy K+ ra ngoài
16. PABA + dihydropteridin + acid glutamic dihydropteroat synthetase (DHPS) DHFA ( acid dihydrofolic ) dihydrofolat reductase (DHFR) THFA ( acid tetrahydrofolic ) Tổng hợp các base puric và pyrimidic
17. 3. kĩ thuật phát hiện
18. 3.1. kĩ thuật invivo
19. TestTest invivoinvivo theotheo dõidõi 2828 ngngààyy BN được theo dõi trong vòng 28 ngày. Thực hiện ở vùng không có SR lây truyền tại chỗ hoặc BN phai được theo dõi chặt chẽ tại cơ sở điều trị.
20. TestTest invivoinvivo theotheo dõidõi 2828 ngngààyy Lấy lam máu BN để đếm KSTSR các ngày: D0: ngày trước khi cho bệnh nhân uống thuốc. D1: sau một ngày (24 giờ) uống thuốc. D2: sau 2 ngày (48 giờ) điều trị. Sau đó đến các ngày: D5, D7, D14, D21 và D28.
21. Phương pháp đánh giá Quy định về mức độ kháng của P.falciparum với các thuốc sốt rét Dáp ứng với thuốc Kí hiệu Dịnh nghĩa Hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu, kể từ khi dùng Nhạy S thuốc và không tái phát cho tới ngày 28. Hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu, nhưng KSTSR Kháng độ I RI xuất hiện lại từ ngày thứ 8 đến ngày 28. Không hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu và chỉ giam Kháng độ II RII được trên 25% so với lượng KSTSR ban đầu vào ngày thứ 3. Trong vòng 7 ngày đầu KSTSR chỉ giam ít, hoặc không Kháng độ III R III giam, thậm chí có thể còn tang.
22. TestTest invivoinvivo theotheo dõidõi 77 ngngààyy BN được theo dõi trong vòng 7 ngày. Nghiên cứu có thể thực hiện ở vùng có sốt rét lây truyền tại chỗ hoặc BN được theo dõi tại cơ sở điều trị.
23. TestTest invivoinvivo theotheo dõidõi 77 ngngààyy Lấy lam máu BN để đếm KSTSR vào các ngày: D0: ngày trước khi cho bệnh nhân uống thuốc. D1: sau một ngày (24 giờ) uống thuốc. D2: sau 2 ngày (48 giờ) điều trị. Sau đó đến các ngày: D5 và D7.
24. Phương pháp đánh giá Quy định về mức độ kháng của P.falciparum với các thuốc sốt rét Dáp ứng với Kí Dịnh nghĩa thuốc hiệu Nhậy/Kháng độ S/R Giam KSTSR trên 75% trong vòng 2 I I ngày đầu và sạch KSTSR trong vòng 7 ngày. Giam KSTSR dưới 75 % trong vòng 2 Kháng độ II RII ngày đầu và không sạch KSTSR trong vòng 7 ngày. Trong vòng 2 ngày đầu KSTSR không Kháng độ III RIII giam, hoặc có thể còn tăng hơn so với ban đầu.
25. 3.1. kĩ thuật in vitro
26. Macrotest hay Rieckmann Macrotest (1968)  Kĩ thuật này dựa trên sự đánh giá thể tư dưỡng của P.f phát triển thành thể phân liệt bằng cách nuôi cấy KSTSR trong ống nghiệm ở môi trường nuôi cấy glucose (5 mg glucose trong 1 ml máu BN).  Bộ thử macrotest gồm có một ống chứng và 9 ống nghiệm có chứa nồng độ thuốc SR khác nhau.
27. Microtest hay Rieckmann Microtest (1978)  Rieckmann (1978) đưa ra PP microtest để đánh giá tính nhạy cam của P.falciparum.  PP này so với PP macrotest thuận tiện hơn (thay vi phai lấy 10 - 11 ml máu TM trong macrotest, chỉ cần lấy 0,1 ml máu). PP này cho kết qua nhanh sau 24 - 30 giờ, số lượng máu ít, sử dụng tủ ấm thực địa nên có thể áp dụng kĩ thuật ở vùng sâu, vùng xa.
28. Phương pháp đánh giá bằng kĩ thuật invitro Các mốc để đánh giá kháng thuốc là:  Chloroquine: ở nồng độ 8 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.  Amodiaquine: ở nồng độ 4 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.  Quinine: ở nồng độ 256 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte. Mefloquine: ở nồng độ 64 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.
29. 4. Biện pháp khắc phục
30. 4. Biện pháp khắc phục  Phai dùng phác đồ chống kháng. Tùy theo mức độ kháng (RI , RII, RIII). Can cứ loại thuốc dùng lần trước.  Dựa vào thể trạng BN chọn phác đồ thuốc thích hợp trên cơ sở dược động học. Có thuốc dự bị khi có kháng thuốc và dành thuốc tốt cho SRN & SRAT.
31. 4. Biện pháp khắc phục  Khi áp dụng phác đồ gồm hai đợt thuốc, cần phai xét nghiệm máu kiểm tra KSTSR vào nhung ngày cuối của đợt một. Nếu còn thấy KSTSR, phai kéo dài ngày dùng thuốc, không dùng đợt hai nua.  Trong quá trinh điều trị SRDD do KSTSRKT, cần thường xuyên theo dõi toàn diện tinh trạng BN, kịp thời phát hiện, xử trí triệu chứng nặng đe doạ ác tính.
32. 4. Biện pháp khắc phục Tang cường kiểm tra KSTSR ở mọi BN điều trị, thực hiện điều trị tiệt can, đủ liều, đúng phác đồ. Không áp dụng điều trị phỏng chừng với liều thấp hơn liều thông thường quy định.  Tuyến quân Y cơ sở (c,d) không nên giu BN điều trị tiệt can trường hợp SRDDđộ II, III vi BN này dễ chuyển sang SRAT, cần gửi về tuyến sau.