›

Giáo trình Máy thở-Kĩ thuật thở máy và chăm sóc người bệnh thở máy

pdf 47 trang huongle 5680
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Máy thở-Kĩ thuật thở máy và chăm sóc người bệnh thở máy", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfgiao_trinh_may_tho_ki_thuat_tho_may_va_cham_soc_nguoi_benh_t.pdf

Nội dung text: Giáo trình Máy thở-Kĩ thuật thở máy và chăm sóc người bệnh thở máy

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y MÁY THỞ - KỸ THUẬT THỞ MÁY & CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY MỤC TIÊU - Nêu được định nghĩa, chỉ định, ưu nhược điểm của thở máy - Tùy trình độ đào tạo - từ biết cách đảm bảo cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt, cho đến việc chủ động triển khai các kỹ thuật thở máy dưới chỉ định của bác sĩ. - Biết cách chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh nhân thở máy và đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng qui cách tránh làm nặng suy hô hấp. BÀI GiẢNG ĐiỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐiỀU DƯỠNG – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 1
  2. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y NỘI DUNG * Đại cương 10.Các k.thuật đặc hiệu - Thông khí & Hô hấp a.Lệnh khởi nhịp thở - Phân loại các máy thở b.Auto PEEP I. Chỉ định c.Áp lực đường thở - Không cứng nhắc d.Tỷ lệ hít/thở (I/E) II.Cài đặt máy thở e.Thở dài (sigh) (qui trình phổ biến) f.Rise time factor III.Kiểu & Phương thức g.Exh sensitivity A.Các kiểu (Types) h.Support pressure 1.Kiểu bắt buộc i.Flow rate - Kiểu thở thể tích j.Flow pattern - Kiểu thở áp lực IV.K.tra & v.hành máy 2.Kiểu thở theo yêu cầu 1.Kiểm tra máy - Kiểu t.khí giúp áp lực 2.Cài đặt các thông số - Kiểu thở tự { 3.Xử trí các báo động B.Các p.thức (Modes) 4.T.dõi & c.sóc bn 1.Mode trợ thở SV V.Ả.hưởng & biến chứng 2.Mode giúp thở A/C 1.Ảnh hưởng hô hấp 3.Mode SIMV 2.Ả.hưởng huyết động 4.Mode PSV 3.Ảnh hưởng TKTW 5.Mode PCV 4.Ảnh hưởng gan, thận 6.Mode VCV 5.C.thương phối áp lực 7.Mode HFV 6.Nhiễm trùng phổi 8.Mode áp lực dương 7.Độc tính oxy - Mode PEEP 8.Kiềm quá mức - Mode CPAP 9.Chảy máu tiêu hoá - Mode BiPAP 10.Thở chống máy - Mode IMPRV VI.Tiêu chuẩn cai máy 9.Các mode khác 1.P.pháp tiến hành - Mode NEEP 2.Phải cho thở máy lại - Mode BIAS FLOW 3.T.gian cai - cai thành công - Mode PCIRV VII. Chăm sóc người bệnh thở máy - Mode DLV 1. Chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh - Mode PAV nhân thở máy - Mode MMV 2. Các bước tiến hành - Mode NPPV 3. Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo 4. Hướng dẫn người bệnh và gia đình 2
  3. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y MÁY THỞ & THỞ MÁY * Đại cương - Thông khí & hô hấp: Thông khí (ventilation) khác với hô hấp (respiration) ở chỗ thông khí là một quá trình di chuyển cơ học của luồng khí đi vào và đi ra khỏi phổi còn hô hấp là sự trao đổi khí giữa môi trường và cơ thể. Sự trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường xảy ra tại các phế nang. Như vậy, thông khí là một bộ phận của quá trình hô hấp của cơ thể. 1. Định nghĩa: Thở máy còn gọi là thông khí cơ học bằng máy, được sử dụng khi thông khí tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa. 2. Phân loại: Thông khí nhân tạo cơ học có nhiều kiểu (Types) và nhiều phương thức (Modes) nhưng có thể chia làm hai loại chính: + Hô hấp nhân tạo thể tích (Đưa vào người bệnh một thể tích lưu thông được ấn định trước trên máy). Loại này bao gồm các phương thức: A/C (hoặc CMV), IMV, SIMV. + Hô hấp nhân tạo áp lực (Là phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ bằng áp lực tạo nên một thể tích lưu thông Vt thay đổi tùy theo nội lực của người bệnh.). Loại này thường gồm các phương thức: PSV, PCV 3. Mục đích: - Mục đích chủ yếu cua thở máy nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa. - Ngoài ra thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có nhu cấu như dùng thuốc mê để vô cảm (trong gây mê toàn thể qua nội khí quản), thuốc an thần gây ngủ, - Để làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản. - Giúp làm giảm áp suất nội sọ trong điều trị tụt não do tăng áp nội sọ. 4. Phân loại các máy thở Các máy thở được phân loại dựa trên cơ chế mà máy sử dụng để chuyển từ thời kz thở vào sang thời kz thở ra, hay còn được gọi là cơ chế tạo chu kz. Có bốn cơ chế tạo chu kz khác nhau được sử dụng trong các máy thở quy chuẩn là: - Thể tích - Thời gian - Áp lực - Lưu lượng 3
  4. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y I. Chỉ định Không nên nguyên tắc cứng nhắc, thường có hai kiểu chỉ định chính: 1. Các chỉ định trong gây mê (mê NKQ, mê hô hấp ) 2. Trong điều trị, thường chỉ định cho bệnh nhân thở máy khi có các biểu hiện, tình trạng chủ quan như: Tím tái, toát mồ hôi, hô hấp đảo ngược Và kết hợp các thông số khách quan rối loạn như: a. Bị rối loạn thông khí cơ học: khi có suy thông khí, mệt mỏi quá mức hoặc liệt cơ hô hấp khi đó: - Nhịp thở 35 (bình thường 12-25) - Vt 0,6 (0,3-0,4) - PaCO2 > 55 mmHg (35-45). b. Bị suy hô hấp (gây thiếu oxy máu) đe doạ tính mạng BN, khi đó: - PaO2 30 l/phút (500 ml/giây) 5) FIO2: bắt đầu nên đặt 50%. 4
  5. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y III.Các kiểu & Phương thức A.Các kiểu thở máy (Types) * Có 2 kiểu thở máy cơ bản (breath types): + bắt buộc (theo lệnh-mandatory), + theo yêu cầu (trợ giúp & tự {-spontaneous). (SIMV- synchronous intermittent mandatory ventilation: là hỗn hợp của kiểu thở bắt buộc & tự {). * Tất cả các kiểu thở được xác định bởi 4 biến số: - Trigger (khởi phát thì thở) - Control (điều khiển sự phân phối) - Limit (chấm dứt thì thở) - Cycle (phân phối thì thở như thế nào) 1. Kiểu bắt buộc: Kiểm soát (controlled) hay bắt buộc (mandatory): Máy thở khởi động và thực hiện toàn bộ công thở trong tất cả các kz thở. Kiểu thở này được khởi phát có thể bởi máy, người điều khiển hay do bệnh nhân. Máy cung cấp hơi thở có các thông số đã cài đặt xác định trước, Thường gồm hai loại là kiểu thở thể tích và kiểu thở áp lực. + Kiểu thở thể tích: • Control: Điều chỉnh bởi lưu lượng (hít vào) • Limited: Hạn định thể tích bởi đặt trước hay áp lực hít vào tối đa. • Cycled: thông qua thể tích, lưu lượng và thời gian. 5
  6. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Kiểu thở áp lực: • Controlled: thông qua áp lực (hít vào + PEEP); • Limited: thông qua áp lực (hít vào + PEEP + dự trữ); • Cycled: thông qua thời gian và lưu lượng Pressure A/C (monito) 2. Kiểu thở theo yêu cầu: Tất cả kiểu thở này đều được khởi phát bởi bệnh nhân, máy cung cấp hơi thở với nhiều thông số như áp lực, chu kz và cả lưu lượng hít vào đỉnh & thể tích lưu thông-VT có thể được xác định một phần bởi bệnh nhân. Thường gồm 3 loại: - Hỗ trợ (assisted): Bệnh nhân khởi động nhịp thở nhưng máy thở sẽ đảm đương toàn bộ công thở. - Nâng đỡ (supported): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và phối hợp cùng với máy thở để thực hiện công thở trong thời gian còn lại của chu kz thở. Thường dùng kiểu trợ giúp áp lực (PSV - Pressure Support Ventilation). - Thở tự chủ (spontaneous): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả công thở của nhịp thở. 6
  7. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Kiểu trợ giúp áp lực Là kiểu thở áp lực trong thì hít vào được thiết lập mức PSV hỗ trợ cộng PEEP; Thở PSV là: • Controlled: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP); • Limited: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP + dữ trữ) • Cycled: thông qua thời gian (PSV Tmax) hay lưu lượng (PSV Cycle). (Thường áp lực hỗ trợ được kích hoạt khi lựa chon Phương thức CPAP/PSV mode) CPAP-PSV(monito) + Kiểu thở tự { (Spontaneous breath) Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả công thở của nhịp thở. Spont - NPPV(monito) 7
  8. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y B.Các Phương thức thở máy (Ventilation Modes) 1.Phương thức thở tự nhiên được máy hỗ trợ (SV-Spontaneous ventilation mode) Tất cả nhịp thở trong mode này khởi phát bởi BN (BN trigger tất cả các nhịp tự thở), lưu lượng hít vào (insp flow) & VT có thể xác định bởi phối hợp sự nỗ lực của BN với các thông số được cài đặt (như áp lực hỗ trợ, độ nhậy hơi thở ); Khi BN tự thở không hiệu quả hay đột ngột ngừng thở, lúc đó máy khởi phát hệ thống báo động rồi chuyển sang chế độ A/C hoặc SIMV đặt trước một cách tự động hay do người điều khiển ấn nút. Mode Spont-NPPV (cài đặt) 2.Phương thức thế thở/giúp thở đồng bộ Thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV-Intermittent positive pressure ventilatory modes; CMV~Controled mechanical ventilation) Phương thức phổ biến nhất, máy tự động tạo ra nhịp cơ học với các chỉ số do người thầy thuốc ấn định (gọi là nhịp kiểm soát- MV/mechanical ventilation, khởi phát dạng VIM). Mode thở CMV thường mở rộng thành CMV có hỗ trợ (A/C). Tóm tắt mode thở CMV: - Tần số và thể tích lưu thông được cài đặt trước. - Không có sự tương tác giữa bệnh nhân với máy. - Ưu: cơ hô hấp được nghỉ ngơi hoàn toàn. - Nhược: cần dùng thuốc an thần và/hoặc giãn cơ, có thể có ảnh hưởng xấu đến huyết động. 8
  9. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Thông khí hỗ trợ/kiểm soát (A/C~Assist/Control ventilation): Trong quá trình tạo ra các nhịp kiểm soát nếu BN có xu hướng hít vào & trigger được máy - máy sẽ tự động chuyển sang chế độ thông khí hỗ trợ bằng cách tạo ra nhịp hỗ trợ (AV/Assist ventilation, khởi phát dạng PIM), các nhịp do BN trigger tạo ra này có thể theo mode IMV hoặc PCV. Tóm tắt mode thở A/C: - Thể tích lưu thông và tần số thở tối thiểu được cài đặt trước. - Các nhịp thở thêm (ngoài các nhịp thở cài đặt) của bệnh nhân sẽ được máy cung cấp một thể tích lưu thông như nhịp thở cài đặt. - Ưu: giảm công hô hấp, bệnh nhân có thể điều chỉnh được thông khí phút. - Nhược: có thể có ảnh hưởng xấu đến huyết động hoặc tăng thông khí không phù hợp. Mode AC (khi cài đặt) 3.Phương thức thông khí theo lệnh đồng bộ từng nhịp (Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized – SIMV). Là mode thở trong đó máy sẽ cung cấp một số lượng nhất định các nhịp thở với thể tích lưu thông/áp lực thở vào đã được cài đặt sẵn trong một phút - gọi là các nhịp thở bắt buộc. Giữa các nhịp thở bắt buộc này, bệnh nhân còn có thể thở thêm một số nhịp thở tự chủ khác nữa. Trong Phương thức này, máy thở phối hợp cả hai kiểu thở bắt buộc (theo lệnh) và theo yêu cầu. Kiểu thở theo lệnh thực hiện khi “cửa sổ thời gian-time window” hoặc "cửa sổ chờ-window period" mở và xảy ra một trong các sự kiện sau: • phát hiện bệnh nhân gắng thở; • phát hiện bệnh nhân không gắng thở khi thời gian của sổ đã hết • nút giúp thở bằng tay được bấm (the MANUAL BREATH button). Sự khác biệt giữa mode thở A/C và SIMV là ở chỗ trong A/C, nhịp thở do bệnh nhân kích hoạt sẽ được máy hỗ trợ và cung cấp một thể tích lưu thông/áp lực thở vào đã được cài đặt trước trong khi ở SIMV thì thể tích lưu thông của nhịp thở tự chủ thay đổi vì nó tùy thuộc vào gắng sức của bệnh nhân, tính chất của phổi cũng như mức PS cài đặt. 9
  10. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tóm tắt mode thở SIMV: - Thể tích lưu thông và tần số được cài đặt trước. - Các nhịp thở thêm của bệnh nhân (ngoài các nhịp cài đặt) có tần số và thể tích lưu thông do bệnh nhân quyết định. - Thường sử dụng phối hợp với PSV. - Ưu: ít ảnh hưởng xấu đến huyết động, bệnh nhân tương tác tốt hơn với máy. - Nhược: bệnh nhân tốn công thở nhiều hơn so với CMV, A/C. Chi tiết hơn: Máy khởi phát nhịp bơm vào đồng bộ với từng nhịp thở trong mỗi Tb cài sẵn (Tb - a breath period, time window là khoảng thời gian cài cho một nhịp thở máy, đoạn đầu Ts “spontaneuous-tự {” chiếm 40% & đoạn Tm “mandatory-bắt buộc” chiếm quãng 60% Tb); ; - nếu BN không trigger, máy sẽ thông khí dạng VIM (do máy khởi phát) vào thời điểm hết Tm (Apnea Backup Ventilation in SIMV mode), - nếu BN trigger vào đoạn Ts sẽ là dạng hỗ trợ cho nhịp tự thở (SV), - nếu BN trigger vào đoạn Tm, máy sẽ thông khí dạng PIM (do BN khởi phát) Minh hoạ: //_Ts(SV)_/__Tm(PIM)___/VIM //_Ts(SV)_/__Tm(PIM)___/VIM// Mode SIMV (monito) 10
  11. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.Phương thức thông khí trợ giúp áp lực trong thì thở vào (Inspiratory pressure support ventilation – PSV, IPSV hoặc thở tự chủ được hỗ trợ ~ Assisted Spntaneous Breathing-ASB). Là mode thở trong đó bệnh nhân thở tự chủ và máy sẽ nâng đỡ những nhịp thở tự chủ này bằng cách đẩy vào đường thở một áp lực dương có giá trị được cài đặt trước hay còn gọi là nâng đỡ áp lực (Pressure Support-PS). Máy giúp hít vào bằng áp lực, phát động nhờ sự gắng sức hít vào của BN, máy sẽ cung cấp đủ dòng khí để đạt tới & duy trì áp lực dương đặt trước trong suốt thì thở vào, rồi chuyển chu kz thở ra khi dòng khí thở vào đã giảm tới mức đặt trước. Có thể dùng riêng hoặc phối hợp với CPAP, PEEP, SIMV. Thường phối hợp các thông số với các nút press. support (0-70 cmH2O); Rise time factor (5- 100) & Exh sensitivity (1-80%). Tóm tắt mode thở PSV: - Hỗ trợ áp lực trong quá trình bệnh nhân tự thở. - Áp lực hỗ trợ được duy trì hằng định cho đến khi lưu lượng khí hạ xuống đến một mức cài đặt sẵn (lưu lượng cuối). - Thể tích lưu thông cung cấp phụ thuộc vào nỗ lực thở của bệnh nhân, độ giãn căng phổi/ngực và sức cản đường thở cũng như mức PS cài đặt. - Ưu: bệnh nhân dễ chịu hơn; ít tốn công thở hơn so với tự thở hoàn toàn; có thể cải thiện đồng bộ giữa máy và bệnh nhân; sử dụng được trong SIMV để hỗ trợ nhịp tự thở của bệnh nhân. - Nhược: thể tích lưu thông thay đổi nếu tính chất phổi thay đổi nhanh; khi có thoát khí thì sẽ ảnh hưởng đến việc tạo chu kz thở; nếu dùng đơn độc có thể chuyển sang chế độ thở dự phòng (back-up) khi có báo động ngừng thở. Mode PSV-CPAP (monito) 11
  12. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 5.Phương thức thông khí kiểm soát áp lực (Pressure controlled ventilation - PCV) là mode thở trong đó tần số thở được cài đặt trước và áp lực thở vào cũng được cài đặt trước (do vậy được gọi là kiểm soát áp lực). Dòng khí bơm vào ngừng lại khi áp lực đường thở bằng giá trị áp lực đỉnh đã cài đặt trước, giúp tránh được tăng áp lực hay căng phế nang quá mức. Ưu điểm cơ bản là thông khí với lưu lượng cao hơn, giảm áp lực đỉnh (peak) & khả năng cải thiện trao đổi khí. Thường có nút f; Insp time TI (0,1”-8”); Rise time factor (5-100) & Press.control (Mandatory 0_70. Off cmH2O). Mode kiểm soát áp lực là mode lựa chọn ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi vì những đối tượng này cần phải kiểm soát áp lực đường thở rất chặt chẽ nhằm hạn chế các tổn thương liên quan đến máy thở, ví dụ chấn thương áp lực (barotroma). Tóm tắt mode thở PVC: - Sử dụng để hạn chế áp lực thở vào quá cao. - Cho phép cài đặt được thời gian thở vào. - Sự tương tác phức tạp giữa các thông số thông khí đòi hỏi người thầy thuốc phải có kiến thức hồi sức hô hấp vững vàng. Mode PCV-A/C (cài đặt) Mode PCV-A/C (monito) 12
  13. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 6.Phương thức thông khí kiểm soát thể tích (Volume controled ventilation-VCV) Máy tạo ra một dòng khí mạnh đảm bảo một dung tích sống cố định, không bị ảnh hưởng bởi trở kháng khí đạo cũng như độ giãn của phổi & lồng ngực (dựa trên cơ chế feed back nhờ có sensor cảm ứng dòng khí & van tự động tốc độ cao “hight speed servo valve” có khả năng điều chỉnh mỗi 1/100 giây giúp duy trì dung tích sống một cách chính xác, như Newport wave E200/Mỹ; Bennett 760; Servo 900/EU, Esprit Các thông số cài đặt: f; VT; Peak Flow 3-150L/p; Plateau 0-2”). Mode VCV-A/C (cài đặt) Mode VCV-SIMV (cài đặt) Mode VCV-CPAP (cài đặt) 13
  14. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 7.Phương thức thông khí tần số cao (High frequency ventilation) a. thông khí áp lực dương tần số cao (High frequency positive pressure ventilation - HFPPV). Áp lực < 100 cmH2O & tần số < 100. b. thông khí bằng giao động khí (HFO) nhờ piston tạo dao động, áp lực hoạt động thấp, tần số thở 60-180. c. thông khí tia phun tần số cao (High frequency jet ventilation - HFJV). khí phun như kiểu mạch đập dọc theo trục dưới áp lực cao (3-4 bar) tần số nhanh (600). 8.Các Phương thức thông khí áp lực đường thở dương: a.Phương thức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra Positive end-expiratory pressure - PEEP: là phương pháp đưa vào đường thở bệnh nhân một áp lực dương trong suốt chu kz thông khí cơ học và như vậy vào cuối kì thở ra, áp lực đường thở vẫn dương thay vì trở về mức 0 so với áp lực khí quyển. PEEP không phải là một mode thở độc lập vì bản thân nó không tạo nên một quá trình thông khí nào. Đúng hơn, PEEP chỉ được sử dụng kèm với các mode thở khác với mục đích tăng cường trao đổi ôxy, tăng huy động phế nang và/hoặc làm giảm công thở khi bệnh nhân thở tự chủ. Tác động sinh l{ học của PEEP vào cuối kz thở ra là: tái huy động các phế nang đã bị xẹp, nâng đỡ đường dẫn khí nhỏ từ bên trong lòng, làm căng phồng các phế nang bệnh nhân, ngăn cản sự đóng lại của các phế nang và đường dẫn khí nhỏ trong thời kz thở ra và tái phân bố lại nước trong phổi. Thông qua những cơ chế này, PEEP làm giảm shunt trong phổi, tăng dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity-FRC), cải thiện độ giãn căng phổi, làm giảm khoảng cách khuếch tán của ôxy từ phế nang đến mạch máu và do đó cải thiện trao đổi ôxy. 14
  15. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y b.Phương thức áp lực đường thở dương liên tục Continuous positive airway pressure - CPAP: là phương pháp đưa vào đường thở bệnh nhân một áp lực dương liên tục trong suốt chu kz thở khi bệnh nhân thở tự chủ bất kể là bệnh nhân được đặt nội khí quản hay không. Về mặt nguyên l{ thì CPAP giống với PEEP tuy nhiên hai thuật ngữ này không thể dùng thay thế nhau. PEEP là thuật ngữ chính xác khi bệnh nhân nhân áp lực dương cuối kz thở ra nhưng đang được thở máy với bất kz mode thở nào, ví dụ PS hay A/C. CPAP là thuật ngữ chính xác khi áp lực dương này được sử dụng ở một bệnh nhân tự thở mà không có sự hỗ trợ gì từ máy thở. c.Phương thức thông khí áp lực đường thở dương hai pha (biphasic positive airway pressure – BiPAP): thông khí máy ở hai áp lực dương khác nhau (có thể qua mặt nạ mũi hoặc NKQ, ví dụ đặt IPAP 14 cmH2O; EPAP 4 cmH2O & FiO2 điều chỉnh để SpO2 >92% ~ SaO2 > 90%). Mode BiPhasic (monito) d.Phương thức thông khí giải thoát áp lực ngắt quãng (intermittent mandatory pressure release ventilation - IMPRV): Hỗ trợ trong CPAP bằng cách thỉnh thoảng giải thoát áp lực tới mức thấp hơn để làm dễ thở ra (ví dụ CPAP >10-12 cmH2O; mức giải thoát đặt 5-10 cmH2O; tI 1,5-2”; tE 3-5”). 15
  16. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 9.Một số Phương thức hay áp dụng khác a.Mode thông khí áp lực âm thì thở ra (Negative EEP, expiratory aide): Máy tạo áp lực âm ở thì thở ra - tốt cho huyết động (áp dụng trong phù não, tăng áp nội sọ, giảm KLTH) nhưng hại cho hô hấp (giảm PaO2, xẹp phế quản phế nang). b.Mode thông khí với dòng định kiến (BIAS FLOW): Là dòng hỗ trợ cho dòng khí không liên tục của nhịp thở tự nhiên, nó có thêm tác dụng duy trì áp lực căn bản không thay đổi nhiều ngay cả khi có sự rò rỉ hệ thống, nhờ đó có thể thực hiện chế độ thông khí hỗ trọ mà không cần đặt NKQ. c.Mode thông khí đảo ngược tỷ lệ có kiểm soát áp lực (Pressure-controlled inverse ratio ventilation - PCIRV): Đặt thời gian hít vào sao cho luôn dài hơn thì thở ra, cải thiện trao đổi khí tốt nhưng ảnh hưởng xấu huyết động. d.Mode thông khí riêng từng phổi (Different lung ventilation – DLV): Dùng một máy hoặc hai máy riêng để thông khí cho từng phổi P/T qua ống carlens. e.Mode thông khí hỗ trợ tương xứng (proportional assist ventilation – PAV): Máy thở sinh áp lực tỷ lệ với gắng sức hít vào của BN, chỉ đơn thuần làm mạnh thêm gắng sức của BN. 16
  17. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y f.Mode thông khí phút tự động theo lệnh Mandatory minute ventilaion - MMV: là phương pháp thở máy đảm bảo được thông khí phút hằng định. MMV có thể được sử dụng bằng cả mode kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực. Nếu thông khí phút trong thở tự chủ của một bệnh nhân hạ thấp xuống dưới một mức quy định nào đó (mức này do thầy thuốc cài đặt) thì máy thở sẽ phản ứng bằng cách cung cấp mode thở áp lực hoặc thể tích ở một mức hỗ trợ nào đó sao cho có thể đạt được thông khí phút theo yêu cầu đã cài đặt trước. MMV có thể được sử dụng trong quá trình cai máy nhằm làm tăng cường sức mạnh của cơ hô hấp nhưng vẫn có thể phòng ngừa mỏi cơ. Mode thở này cũng có thể sử dụng trong trường hợp gắng sức tự thở của bệnh nhân không ổn định. g.Thông khí không xâm nhập (Non-Invasive Ventilation): Thông khí không xâm nhập áp lực dương cần chuẩn bị mask mặt hay mũi phù hợp để nối máy tới bệnh nhân thật khít. Máy cung cấp nhịp thở áp lực dương theo lệnh hay trợ giúp thì thở vào trong mọi mode thở NPPV. Để tránh dò giảm áp dùng lưu lượng trên 40l/phút cộng thêm dòng định kiến bias flow. - NPPV-A/C: giống như kiểu thở điều khiển áp lực. Mọi trigger từ bệnh nhân đều nhận được một nhịp thở điều khiển áp lực. - NPPV-SIMV: như Phương thức SIMV điều khiển áp lực - NPPV-CPAP/PSV: gồm thở CPAP dùng khi cài áp lực ở mức cơ sở và tùy biến bổ xung trợ giúp áp lực khi dùng Pressure Support. Lựa chọn các mode thở 17
  18. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 10. Các kỹ thuật, khái niệm đặc biệt trong thở máy a. Lệnh khởi phát nhịp thở (trigger): là cơ chế máy cảm nhận gắng sức thở vào của bệnh nhân và cung cấp một dòng khí (hoặc một nhịp thở của máy theo cài đặt) khi gắng sức hít vào đạt được yêu cầu do người cài đặt máy đề ra. Trigger có 3 kiểu: -Kiểu do máy thở khởi phát (VIM – Ventilator-initiated mandatory): tạo các nhịp thở đã xác định bởi cài đặt nhịp thở (resp rate). -Kiểu do BN khởi phát (PIM – Patient-initiated mandatory): tạo ra các nhịp thở nhờ BN khởi phát lệnh thở. -Kiểu do người điều khiển khởi phát (OIM – Operator-initiated mandatory): tạo ra các nhịp thở khi người điều khiển ấn nút manual insp hay bóp bóng. Trigger có 3 dạng: thời gian, áp lực, và dòng. - Máy thở dùng trigger dạng thời gian: được máy thở sử dụng trong CMV hay SIMV khi bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn: máy tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểm nhất định. - Máy thở dùng trigger bằng áp lực (pressure-triggered) thì bệnh nhân phải tạo được một áp lực âm thở vào đủ lớn để đạt mức cài đặt, lúc đó máy sẽ đẩy vào hệ thống ống dẫn một luồng khí. Dạng Trigger áp lực có nguyên l{ đơn giản, đơn thuần là nhận cảm sự thay đổi về áp lực trong đường thở ở thì thở ra. Do áp lực giảm dần theo chiều dài của đường dẫn khí nên dạng trigger này có nhược điểm là chậm, kém nhậy, tốn công hô hấp của bệnh nhân. Một điểm cần lưu { trên lâm sàng là nếu đặt Trigger quá thấp sẽ gây thở nhanh quá mức, Ti ngắn không đủ thời gian bơm khí vào làm giảm thông khí phế nang, Te ngắn không đủ thời gian thở ra gây ứ khí tại phổi. Ngược lại nếu đặt quá cao hậu quả chính lại là bệnh nhân cố sức quá nhiều gây mệt cơ. - Máy thở dùng trigger bằng lưu lượng (flow-triggered) thì gắng sức thở vào của bệnh nhân phải tạo nên một dòng khí đi vào có lưu lượng đủ lớn theo yêu cầu cài đặt thì máy mới khởi động cơ chế trigger. Cơ chế trigger bằng lưu lượng sẽ loại bỏ nhược điểm của trigger bằng áp lực, tức là không gây tốn công thở liên quan đến trigger và thời gian tiềm tàng. Dạng Trigger dòng hoạt động dựa trên nguyên tắc nhận cảm sự gắng sức hít vào của bệnh nhân qua sự hụt đi của dòng cơ bản (Base Flow) trong thì thở ra. Nếu sự thiếu hụt này vượt quá mức nhậy cảm đặt sẵn (sensitivity), nhịp thở vào sẽ được bắt đầu.Ưu điểm chính là nhạy, rút ngắn thời gian đáp ứng, do vậy hợp sinh l{, giảm bớt hoạt đông gắng sức của bệnh nhân. Tuy nhiên có nhược điểm là có thể gây cản trở dòng thở ra của bệnh nhân. Thường đặt Base Flow 10 l/ph, sensitivity từ 1l/ph đến 1/2 của Base Flow. 18
  19. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y b.Áp lực dương cuối thì thở ra tự phát (Auto PEEP): + Thường gặp trong thở máy – là một áp lực dương trong phế nang xuất hiện vào cuối thì thở ra do một số yếu tố bệnh sinh có sẵn hoặc do thấy thuốc vô tình đem lại + Auto PEEP được đo bằng phương pháp “bịt đầu ống thở ra-end expiratory port occlusion” hoặc tính toán từ dữ liệu thu được thông qua cảm biến dòng đặt sát ngay đầu NKQ “proximal data management”. + Nguyên nhân chính: - Thở ra không đủ dài làm khí bị bẫy lại (làm căng quá mức phế nang & tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ~ COPD, hen ). - Do t.khí quá mức làm thời gian thở ra không đủ đẩy hết khí thở vào (làm căng phế nang quá mức nhưng không tắc ngẽn đường thở ~ CTSN, ARDS). - Do dùng ống NKQ quá nhỏ, đọng nước đường thở, ống thở quá dài, van thở ra dính (khi này áp lực phế nang không tăng). + Tác hại: - Giảm tuần hoàn trở về (HA giảm, CO giảm) & tăng áp lực TM (CVP tăng) ~ nếu cho thuốc lợi tiểu hoặc co mạch thì càng làm tình trạng xấu đi thêm - Chấn thương phổi do áp lực, tăng công thở, khó cai máy, tăng áp nội sọ. c. Áp lực đường thở (Airway Pressure): máy thở cung cấp thể tích cũng như dòng khí đi vào cho bệnh nhân tùy thuộc vào chênh lệch áp lực giữa hệ thống ống dẫn của máy với phế nang của bệnh nhân. Có bốn áp lực khác nhau cần xét đến trong thở máy: - Áp lực đỉnh thở vào (Peak Inspiratory Pressure-PIP) là áp lực tối đa do máy tạo nên để đẩy một thể tích khí lưu thông theo yêu cầu cài đặt trước. Áp lực đỉnh thở vào thay đổi tùy thuộc vào sức cản đường thở và giãn năng của phổi. - Áp lực cao nguyên (Plateau Pressure) được định nghĩa là áp lực cuối kz thở vào trong một giai đoạn không có dòng khí nào đi vào nữa. Thường thường thì áp lực cao nguyên không được vượt quá 30 cm H2O. - Áp lực đường thở trung bình (Mean Airway Pressure-MAP) là trị số trung bình của áp lực hệ thống trong cả chu kz thở. - Áp lực cuối kz thở ra (End Expiratory Pressure) là áp lực đường thở vào cuối thì thở ra và thường bằng với áp lực khí quyển nếu không có PEEP hoặc bằng với mức PEEP cài đặt. 19
  20. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y d.Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E): Giảm I/E làm thời gian thở vào ngắn nên khí không được phân bố đều trong các vùng phế nang, gây giảm áp lực trong ngực, giảm PaO2, tăng PaCO2 e.Thở dài (sigh): giống thở dài tự nhiên, giúp làm căng lại phế nang xẹp & phủ lại chất căng bề mặt surfactant. f.Rise time factor: Thời gian để áp lực thở vào tăng từ 0 đến 95% mức áp lực đích trong PSV mode, đặt 5-100 = thời gian tăng trong 2500 ms -100 ms hoặc 5=80% insp.time g.Exh sensitivity: phần % lưu lượng thở ra đỉnh tính vào lúc chuyển từ hít vào - thở ra khi tự thở, thì thở ra sẽ bắt đầu khi khi lưu lượng hít vào thấp hơn mức cài đặt. h.Support pressure: Áp lực cao hơn mức PEEP duy trì trong khi hít vào tự {. Áp lực hỗ trợ kết thúc khi lưu lượng hít vào tụt xuống dưới 25% lưu lượng hít vào đỉnh, 10L/p hoặc đạt tới exh sensitivity cài đặt (với TI max 3,5”). i.Flow rate: (flow rate) là tốc độ khí được đưa vào và được tính bằng lít/phút. Như vậy, lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là là tốc độ dòng khí tối đa đưa vào bệnh nhân trong mỗi lần thở vào do máy đẩy. FR cần phải điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Thông thường tốc độ của dòng khí bơm vào phổi của bệnh nhân thường đặt từ 40-60 lít/phút. Như đã phân tích, tốc độ dòng và Vt quyết định Ti trong VC. Dòng chỉ được đặt trong phương thức điều khiển thể tích. Trong điều khiển áp lực dòng thay đổi tuz theo sự thay đổi về chênh lệch áp lực trong phế nang áp lực đẩy vào. Khi cho bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở như hen phế quản và đợt cấp COPD có thể dùng tốc độ dòng cao (60-120 l/phút) để rút ngắn thời gian thở vào Ti, do vậy kéo dài Te. Tuy nhiên, cần chú { là khi tăng tốc độ dòng, sức cản cũng tăng theo, hậu quả là áp lực đỉnh sẽ tăng cao. 20
  21. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y AVR (Alveolar Ventilation Rate) Tốc độ thông khí phế nang: Là thể tích khí mới đến được phế nang trong một phút. Đây là yếu tố quan trọng nhất quyết định quá trình cung cấp ôxy cho máu. Tốc độ thông khí phế nang được tính: AVR = (Thể tích lưu thông – Khoảng chết) x Tần số hô hấp. j.Flow pattern: dạng dòng đẩy vào. Có 3 dạng: hằng định, tăng dần, giảm dần. Mỗi dạng có ưu, nhược điểm riêng, chỉ định thay đổi tuz theo sinh l{ bệnh của từng nhóm bệnh l{. Hay dùng trên lâm sàng là dạng dòng giảm dần với ưu điểm là phân tán khí đều vào các vùng phổi khác nhau và tăng áp lực trung bình đường thở, tuy nhiên lại làm tăng nhiều áp lực đỉnh. Cũng như tốc độ dòng, dạng dòng chỉ cài đặt trong VC (Trong PC dạng dòng phải là giảm dần). 11.Các thông số thực tế đo được từ đòng thở ra của bệnh nhân Với các thông số ở phần trên chúng ta quy định các đặc tính của dòng khí thổi vào phổi bệnh nhân. Tuy nhiên, trên thực tế khí vào phổi bệnh nhân có thể không đạt đủ các tiêu chí mong muốn, ví dụ dò đường thở, tắc ống Để đánh giá phần nào những gì bệnh nhân thực sự nhận được, chúng ta theo dõi một số thông số chính đo ở đường dẫn khí thở ra. Cũng nhờ sự theo dõi này chúng ta có thể đánh giá khách quan được hoạt động tự thở và đặc điểm cơ học của bộ máy hô hấp của bệnh nhân. Các thông số về thể tích - thể tích khí lưu thông thở ra (Vte), - thể tích khí lưu thông tự thở (sVte), - thông khí phút (MVe), - thông khí phút tự thở (sMVe). Dựa vào các thông số này cùng diễn biến lâm sàng thầy thuốc có thể điều chỉnh lại các thông số trên máy thở cho phù hợp. 21
  22. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Các thông số về áp lực - áp lực đỉnh (Peak Pressure-Pp), - áp lực cao nguyên (Plateau Pressure-Pplt), - áp lực trung bình (Mean Pressure-Pm), - áp lưc tối thiểu (Minimal Pressure-Pmin). Pp và Pplt đóng vai trò quan trọng trong đánh giá cơ học của phổi. Pp phụ thuộc vào sức cản đường thở, tốc độ dòng thở vào, và Pplt. Pplt phụ thuộc vào Vt và độ đàn hồi của bộ máy hô hấp. Pplt chỉ được đo ở nhịp thở điều khiển và sử dụng chức năng ngừng cuối thì thở vào, end inspiratory pause, (0,5-1 giây). Theo dõi về áp lực có thể cho phép phát hiện một số biến chứng hay gặp trên lâm sàng. Pp đột ngột tăng cao chủ yếu là do tắc đờm, tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Pp thấp trong hở đường dẫn khí. Pmin cho phép xác định mức PEEP thực tế. Ngoài ra các thông tin thực tế về tần số thở (f), thời gian Ti, tỷ lệ I:E cũng được hiển thị. IV. Kiểm tra và vận hành máy thở 1. Kiểm tra máy Trước khi nối máy thở vào bệnh nhân để thở máy cần kiểm tra một số điểm sau: - Kiểm tra nguồn năng lượng cung cấp (điện, pin). - Kiểm tra nguồn cung cấp khí thở (khí nén, oxy). - Kiểm tra các hệ thống dây thở nối máy thở với bệnh nhân, hệ thống làm ẩm và các phụ kiện khác như các bộ nhận cảm áp lực, thể tích - Kiểm tra các phương tiện khác như: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy hút để đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy. 22
  23. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2. Cài đặt các thông số Tuz theo cấu tạo của mỗi loại máy mà thực hiện cài đặt khác nhau, cần chú { đến các thông số sau: + Cài đặt thể tích lưu thông (Vt): - Thông thường được ước lượng dựa theo cân nặng của bệnh nhân, người lớn từ 10 - 15ml/kg, trẻ em 8 - 10ml/kg. - Một số máy cài đặt thông khí phút thở ra (Ve). + Cài đặt tần số hô hấp (f): - Người lớn 12 - 14lần/phút, trẻ em tuz theo lứa tuổi: - Trẻ mới sinh, sơ sinh 30 - 50lần/phút - Trẻ từ 2 - 5 tuổi: 25 - 30 lần /phút. - Trẻ 5 - 15 tuổi: 18 - 25 lần/phút - Ngoài ra cài đặt tần số thở phù hợp với chế độ thở, ví dụ như: SIMV, CMV 10-12 lần/phút, PSV: 8 - 10lần/phút ở người lớn. + Cài đặt tỉ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2): - Tuz theo từng bệnh l{ mà ở mỗi thời gian thở máy cài đặt FiO2 khác nhau, - nhưng để tránh bệnh phổi do thở oxy nồng độ cao, thông thường cho FiO2 từ 40 - 50%, - có thể cho tỉ lệ phần trăm oxy cao hơn nếu cần, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian ngắn < 2 giờ. + Cài đặt áp lực đường thở (giới hạn trên 40cmH20, giới hạn dưới 3cmH20). + Cài đặt tỉ lệ I/E (thời gian thở vào, thời gian thở ra): Thông thường I/E = 1/2. Các tỉ lệ khác, tuz theo chỉ định để có cài đặt thích hợp. 23
  24. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Cài đặt chế độ thở (kiểu thở): A/C, SIMV, PCV, PSV, PEEP, Trigger, Spont tuz theo chỉ định - Thông thường A/C khi bệnh nhân hoàn toàn không tự thở được, - SIMV, PSV, Trigger sau một thời gian thở A/C để dần dần tập cai máy hoặc bệnh nhân có tự thở gắng sức. - Kiểu thở thông khí hỗ trợ tương xứng (PAV), thường áp dụng sau cai máy hay đã rút ống nội khí quản. + Cài đặt tốc độ dòng khí thở vào: - Nếu như bệnh nhân không tự thở, dòng khí thở vào 600ml/giây để có Vt và Ti mong muốn, - nếu bệnh nhân có thở gắng sức thì cần để tốc độ lớn hơn nhu cầu của bệnh nhân. + Cài đặt độ nhạy (trigger): - Khi bệnh nhân có thở vào gắng sức, đặt trigger thích hợp để có tần số thở phù hợp, - thông thường khởi đầu là: . Nếu trigger khởi động bằng áp lực (pressure trigger) thì để -2cmH2O, . nếu trigger khởi động bằng dòng khí (flow trigger) thì để chế độ 3 - 5lít/phút. 3.Xử trí các tình huống báo động: Khi hoạt động của máy thở có trục trặc, thường máy sẽ phát âm thanh báo động và xuất hiện đèn báo hoặc thông tin trên màn theo dõi cho biết vấn đề đang xảy ra là gì. Các dạng báo động cơ bản là: + Máy ngừng hoạt động: - Đôi khi có sự cố về điện (mất điện, tuột ổ cắm) khiến máy ngừng hoạt động. - Máy phát ra âm thanh liên tục, tần số cao, chỉ ngừng khi tắt máy. - Phải tháo ngay máy ra khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu và kiểm tra lại nguồn điện. - Chỉ nối lại máy vào bệnh nhân khi chắc chắn máy đã hoạt động tốt. 24
  25. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Báo động áp lực cao: - Khi áp lực đường thở cao hơn mức báo động được đặt trước. - Nguyên nhân: . tăng sức cản đường thở do co thắt phế quản (trong hen, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), .bệnh nhân chống máy, . có biến chứng tràn khí màng phổi, . có tràn dịch màng phổi nhiều, . ứ đọng đờm, . tắc ống nội khí quản (do nút đờm, do bệnh nhân cắn ống nếu đặt đường miệng). - Giải quyết tuz theo nguyên nhân: tháo máy khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu, tìm nguyên nhân để giải quyết. - Lưu {: nếu là tràn khí màng phổi phải khẩn trương dẫn lưu ngay, nếu do tắc ống nội khí quản phải rút ống, tạm thời bóp bóng qua mặt nạ, sau đó tiến hành đặt lại nội khí quản. + Báo động áp lực thấp: - Khi áp lực đường thở thấp hơn mức báo động được dặt trước. - Nguyên nhân: . tuột máy thở khỏi bệnh nhân, . tuột ống nội khí quản, . hở đường thở của máy, . máy mất áp lực (hỏng máy). - Xử trí tuz theo nguyên nhân: lắp lại máy thở, đặt lại ống nội khí quản, kiểm tra lại đường thở của máy (vặn chặt lại tất cả các chỗ nối, đậy kín bình làm ẩm, nếu đường thở bị thủng cần thay dây khác), nếu nguyên nhân do máy cần phải thay máy khác. + Báo động tần số: - máy báo động tần số nhanh nếu bệnh nhân thở nhanh, - báo động tần số chậm nếu bệnh nhân thở chậm hơn mức báo động. - Báo động tần số chậm có giá trị khi bệnh nhân đang thở theo các phương thức hỗ trợ. + Các báo động khác: - Báo động thể tích lưu thông thở ra (Vte): . Vte thấp khi có hở đường dẫn khí của máy (thông khí nhân tạo điều khiển thể tích), . hoặc khi áp lực thở vào không đủ (thông khí điều khiển áp lực, hỗ trợ áp lực), . khi gắng sức hô hấp của bệnh nhân kém (thông khí hỗ trợ). - Thông khí phút (MV): thay đổi của MV phụ thuộc vào Vt và tần số thở. - Báo động áp lực oxy yếu: với các máy dùng oxy nén, nếu áp lực oxy yếu máy sẽ báo động. 25
  26. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân khi thở máy * Theo dõi bệnh nhân thở máy Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra. Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây - (a) Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân - (b) Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở - (c) Theo dõi hiệu quả của thở máy a. Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân thở máy, gồm có: + Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực - Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, và khi có những biểu hiện bất thường. Đặc biệt chú { những vấn đề sau: Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở? Vị trí của nội khí quản? Độ sâu nội khí quản? Thông khí đều cả 2 phổi? Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi? - XQ: Kiểm tra vị trí nội khí quản; Tình trang mạng lưới khí phế quản, mạch máu phổi. Phát hiện bệnh l{ như xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, Tràn khí, tràn dịch màng phổi? Tràn khí dưới da? - Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy cần chú đảm bảo thông khí trong quá trình vận chuyển và trong quá trình chụp. - Đo lượng nước ngoài mạch máu phổi (Extravalsale Lungswater - EVLW). Đo lượng nước ngoài phổi có thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. - Xét nghiệm vi sinh vật: Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do đó cần thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/tuần để có biện pháp điều trị dự phòng viêm phổi phế quản. - Kiểm tra áp lực Cuff: Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg 26
  27. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp - ECG trên Monitor - Huyết áp động mạch - Ap lực tĩnh mạch trung ương - Ap lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít - Cung lượng tim + Theo dõi chức năng của các cơ quan khác - Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận - Não: { thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh mạch cảnh - Gan: xét nghiệm chức năng gan b. Theo dõi các thông số hoạt động thể hiện trên máy thở + Các giới hạn báo động - Báo động về các thông số cài đặt: Vt, f, áp lực, - Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí, + Oxy khí thở vào (FiO2) - Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. - FiO2 không đảm bảo sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân. - Do đó luôn luôn phải theo dõi sát tình trạng cung cấp oxy. - Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 27
  28. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Áp lực đường thở Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Do đó áp lực đường thở phải luôn luôn được kiểm soát thường xuyên. - Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh tăng sẽ gây tổn thương nhu mô phổi. Ppeak = 6l/phút Tần số thở - f: 8 - 20 lần/phút + Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp c. Theo dõi hiệu quả của quá trình trao đổi khí ở phổi + Thông số đo trực tiếp - PaO2 > 90 mmHg - SaO2 > 94%, SpO2 > 90% - Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2): 36 - 44 mmHg - Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2): 66 - 74% - PaCO2: 36 - 44 mmHg - Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2): 42 - 48 mmHg + Tình trạng toan kiềm - PH: 7.35 - 7.45 - PaCO2: 36 - 44 mmHg - HCO3 -: 22 - 26 mmol/l - BE:- 3 →+ 3 Bảng phân loại rối loạn thăng bằng toan - kiềm 28
  29. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y * Chăm sóc bệnh nhân thở máy + Khi bệnh nhân thở máy kéo dài: - Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. - Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi, - ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. + Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy. * Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi - (a) Làm ấm và ẩm khí thở vào - (b) Hút đờm khí quản - (c) Vật l{ trị liệu a. Làm ấm và ẩm khí thở vào + Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm - bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm - HME: heat and moisture exchanger - bộ lọc trao đổi nhiệt và độ ẩm - HMEF: heat and moisture exchanging filters - bộ hút ngưng tụ ẩm - HCH: hygroscopic condenser humidifier - bộ lọc hút ngưng tụ ẩm - HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters 29
  30. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y + Một số biện pháp trong thực hành điều trị - Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua "mũi giả". - Hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không nên sử dụng kéo dài. - Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản =< 37oC. Nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng niêm mạc đường hô hấp. - Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được dùng nước cất, không được dùng dung dịch muối. - Hệ thống HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình chứa nước phải được thay và khử trùng hàng ngày. - Tháo bỏ hệ thống "mũi giả" khi khí dung bệnh nhân thở máy. b. Hút đờm dãi qua khí quản + Bệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên, tránh để ùn tắc đờm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau - Tổn thương niêm mạc đường hô hấp - Thiếu Oxy cấp - Ngừng tim - Ngừng thở - Xẹp phổi - Co thắt khí phế quản - Chảy máu phổi phế quản - Tăng áp lực nội sọ - Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp + Một số biện pháp trong thực hành điều trị: Chuẩn bị: - Máy theo dõi: ECG - Monitor, SpO2. - Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng Tiến hành: - Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút - Thời gian hút < 10 - 15 giây (tốt nhất tự nín thở để định mức thao tác) - Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần - Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ - Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút 30
  31. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y c. Vật l{ trị liệu Vật l{ trị liệu nhằm mục đích dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đờm dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí tại các vùng khác nhau của phổi. Vật l{ trị liệu bao gồm các biện pháp sau - Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực - Kích thích ho - Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày - Tập thở - Thở với khoảng chết lớn - Thở với dụng cụ Spirometrie * Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ khác: a. Điều trị bằng tư thế Điều trị bằng tư thế đặc biệt có hiệu quả ở bệnh nhân ARDS với tư thế thở máy nằm sấp. b. Dinh dưỡng - Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy . Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg . Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg - Nuôi dưỡng bệnh nhân: .Cho ăn qua ống thông dạ dày, mở thông dạ dày, hổng tràng nếu cần. . Cung cấp năng lượng cao > 2000calo/ngày. . Có thể phối hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường tĩnh mạch. 31
  32. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y c. Chăm sóc toàn diện - Vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét - An thần, giảm đau: Có thể sử dụng thuốc morphin nhưng chú { nó thường hay gây giảm ho. Có thể gây tê phong bế thần kinh liên sườn hoặc cho thuốc giảm đau ngoài màng cứng nếu được, đặc biệt ở bệnh nhân có phẫu thuật lồng ngực hoặc chấn thương ngực. - Cho thuốc giãn phế quản khi có co thắt phế quản: Salbutamol, terbutalin, theophyline, cần chú { tim mạch vì dễ gây mạch nhanh. - Cho thuốc giãn cơ khi áp lực đường thở quá cao, thở chống máy mà một khi đã loại trừ các nguyên nhân gây tắc đường thở và cho thuốc an thần nhưng bệnh nhân vẫn không thở theo máy, các thuốc có thể dùng như: Norcuron, Pavulon. - Hạ thân nhiệt. Ví dụ về Kế hoạch chăm sóc Nên đưa kỹ thêm 3 nhóm về săn sóc người bệnh ở phần C 32
  33. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y V.Ảnh hưởng & biến chứng 1)Ảnh hưởng đến hô hấp: Áp lực trong lồng ngực dương khi thở vào, tỷ lệ t.khí/tuới máu (V/Q) tăng ở vùng đỉnh phổi~tăng khoảng chết, tăng hiệu ứng shunt; giảm dần compliance & xẹp phế nang giảm oxy máu. 2)Ảnh hưởng huyết động: Giảm lưu lượng tim (do giảm tiền gánh, tăng thể tích phổi, giảm thể tích thất trái ); mọi kiểu thở máy đều làm xấu ít nhiều tới huyết động. 3)Ảnh hưởng thần kinh trung ương: Lưu lượng máu não (CBF) ít thay đổi với PaO2 từ 60-100 mmHg. CBF tăng 35% khi PaO2 < 50 mmHg, tăng 50% khi PaO2 < 30 mmHg. CBF giảm 20-25% ở PaO2 800-1200 mmHg. CBF thay đổi 1ml/100g/phút khi PaCO2 thay đổi 1 mmHg, khi PaCO2 = 26 mmHg CBF giảm 35%. Do vậy, điều khiển máy thở không đúng kỹ thuật thường làm tăng phù não hoặc giảm lưu lượng máu tới não - BN khó tỉnh táo 4)Ảnh hưởng gan, thận: thở máy làm giảm lưu lượng máu đến gan & thận. 5)Chấn thương phối áp lực: với triệu chứng tăng dần áp lực đường thở, thở chống máy, giảm rì rào phế nang, rối loạn tim mạch, tràn khí dưới da, trung thất 6)Nhiễm trùng phổi ~ 22% hoặc hơn ở thở máy dài ngày 33
  34. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 7)Độc tính oxy Độc với phổi: Dùng oxy 100% quá 12 giờ đã gây tổn thương sinh l{ phổi (viêm phế quản, giảm chức năng nhung mao, giảm dung tích sống) & giải phẫu (phù & chảy máu phế nang, tăng nguyên bào sợi, xơ phổi) đó là do tăng peroxyte trong tế bào vì chuyển hoá giàu oxy ~ vì thế không nên dùng FiO2 = 1 > 12h. Xơ hoá võng mạc ở trẻ sơ sinh: xảy ra vài phút sau dùng oxy 100%, có thể mù do võng mạch thiếu máu, không được thở máy với oxy 100% ở trẻ sơ sinh. 8)Kiềm quá mức – lú lẫn, co giật, tetani, loạn nhịp tim khi tình trạng ưu thán được sửa chữa sang kiềm quá nhanh. 9)Chảy máu tiêu hoá: rất hay gặp khi thở máy dài ngày. 10)Thở chống máy: Do thiếu đồng bộ giữa nỗ lực thở của BN & máy * Nguyên nhân có thể do: (1) Độ nhạy kích hoạt kém (Trigger); (2) Cài đặt lưu lượng khí thở vào hay ra thấp; (3) Vt không thích hợp; (4) Mode thở không phù hợp; (5) Do autoPEEP. * Có thể phát hiện bằng các cách: (1) quan sát BN (2) Đánh giá áp suất màng phổi (có thể thông qua CVP ; (3) Đánh giá dạng sóng lưu lượng. 34
  35. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y V.Tiêu chuẩn cai máy * Có thể cho cai máy theo nhiều phương pháp (hay dùng kiểu tự thở ngắt quãng, PSV+CPAP ) 1.Phương pháp tiến hành a, Kiểu cho tự thở ngắt quãng. - Tháo máy cho thở tự nhiên qua nội khí quản (nối với ống T FiO2 bằng với mức cài trên máy thở ) - Lần tập thở đầu tiên tiến hành trong 10 phút, - Những lần tập thở sau sẽ kéo dài gấp đôi lần trước. - Ngưng máy khi đã tự thở >2 giờ mà không có biểu hiện suy hô hấp. - Khoảng cách giữa hai lần tập thở tối thiểu là một giờ, - Giúp thở máy xen kẽ với p.thức và thông số đang dùng trước đó. - Mỗi ngày tập thở từ một đến hai lần. (tùy trường hợp). b.Phương pháp PSV + CPAP - Cài mức hỗ trợ áp lực (PSV) khởi đầu khi cai máy là 20cmH2O. . - Sau đó sẽ giảm dần 3cmH2O trong mỗi lần điều chỉnh, - Mỗi ngày điều chỉnh từ một đến hai lần tùy theo dung nạp của bệnh nhân. - Khi thở hiệu quả trong 2 giờ với mức PSV < 8cmH2O sẽ tháo máy thở. - Nếu có các dấu hiệu của suy hô hấp thì mức PSV sẽ được điều chỉnh về thông số cũ. - Tần số thở và khí máu động mạch được ghi nhận trước khi điều chỉnh thông số. - Tất cả đều được cài đặt một mức áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) 3-5 cmH2O. 35
  36. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y c.Dùng mode Spont, SpontT - Một số máy có chế độ spont, spontT - Áp dụng mode này để cai máy là rất tốt 2.Phải cho thở máy lại + Nếu khi tập thở xuất hiện một hay nhiều dấu hiệu sau: a.tần số thở > 30 lần/phút, b.mạch tăng > 20% hoặc có rối loạn nhịp tim, c.huyết áp tâm thu 20%, d.SpO2 < 90%. + Nhìn chung, trong các bệnh nhân thở máy thì có: - 70 - 80 % cai dễ - 10 - 15 % không khó (có thể bỏ máy sau 8-12h theo một quy trình nhất định). - 5- 10 % khó khăn, mất hàng tuần đến hàng tháng. - < 1% không thể bỏ được máy. 3.Thời gian cai - cai thành công: - Được tính từ khi bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn cai máy cho đến khi ngưng được máy thở. - Cai máy được xem như thành công khi bệnh nhân không phải thở máy lại trong vòng 48 giờ. 36
  37. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y VII. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY 1. Chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh nhân thở máy 1.1 Chuẩn bị máy thở - Lắp đặt hệ thống dây thở, bộ phận làm ẩm, bộ phận lọc vi khuẩn - Cắm đường điện, đường oxy, đường khí nén - Đổ nước vô trùng vào bình làm ẩm theo mức qui định - Bật máy cho máy chạy thử (với phổi giả - là quả bóng giả phổi) để kiểm các thông số: điện, oxy, khí nén, áp lực, hệ thống các nút chức năng, bộ phận khí dung. - Đặt các thông số thở yêu cầu (với phổi giả) để kiểm tra trước khi nối máy với bênh nhân: + Phương thức thở máy: CMV. SIMV, CPAP + Thể tích lưu thông (Vt): 8-12 ml/kg cân nặng + Tần số thở: 12 – 20 nhịp/phút + Thời gian thở vào/thở ra (I/E): 1:2 – 1:3 + Phân số oxy khí thở vào (FiO2): 30% - 60% + Độ nhạy (sensivity) + Các giới hạn báo động: áp lực cao – thấp, oxy - Nối máy thở vào bệnh nhân - Theo dõi tình trạng lâm sàng và sự thích ứng của bệnh nhân với máy. 1.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Tư thế: thường cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao. Trong các tình huống đặc biệt khác tùy theo chỉ định của bác sĩ. - Giải thích cho bệnh nhân hiểu lợi ích của thở máy để bệnh nhân hợp tác nếu bệnh nhân tỉnh. 37
  38. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1. Các bước tiến hành 1.1 Theo dõi bệnh nhân - Sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở: the máy? Chống máy ? (nguy cơ suy hô hấp, trụy mạch, tràn khí màng phổi). - Các dấu hiệu lâm sàng: + Ý thức, mạch, HA, nhịp thở, tím, vã mồ hôi, SpO2, khí máu. + Nghe phổi - Phát hiện các biến chứng: + Tràn khí màng phổi: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, tràn khí dưới da, lồng nhực bên có tràn khí căng phồng ~~ cần chọc hút và đặt dẫn lưu màng phổi. + Tắc đờm: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, nghe phổi khí vào kém, triệu chứng cải thiện sau khi hút đờm. + Tuột, hở đường thở: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở thấp, thể tích thở ra thấp (Vte). + Nhiễm trùng phổi: bệnh nhân sốt, dịch phế quản nhiều và đục, cầu cấy đờm, chụp XQ phổi; phòng tránh bằng cách bảo đảm vô trùng khi hút đờm, khử khuẩn tốt máy thở và dây thở. 1.2 Chăm sóc ống nội khí quản, cannun mở khí quản, hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng. - Chăm sóc ống nội khí quản, canun mở khí quản: + Đảm bảo ở đúng vị trí: nghe phổi, xem số cm trên ống NKQ (23), XQ phổi. + Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó. + Đo áp lực bóng chèn hàng ngày (khoảng 20 mmHg) - Hút đờm định kz 2 – 3 giờ/lần và mỗi khi thấy có đờm - Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hút riêng. Nếu dùng chung ống hút (tiết kiệm) mỗi lần hút sẽ hút dịch khí phế quản trước, sau đó mới hút dịch hầu họng, miệng. 38
  39. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y - Các lưu { khi hút đờm, dịch phé quản ở bệnh nhân thở máy: + Ấn nút Alarm silence (tắt báo động) ngay trước khi hút. + Đặt FiO2 100% trước khi hút 30” ~~ vài phút và trong khi hút, 1-3 phút sau khi hút xong. + Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: Nếu bệnh nhân tím hoặc SpO2 tụt thấp < 85-90% phải tạm dừng hút, lắp lại máy thở với SpO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%. + Sau mỗi lần hút phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp tục hút. + Khi hút xong cho bênh nhân thở máy lại với các thông số đã cài đặt từ trước. + Vỗ rung để hút được thuận lợi + Tuân thủ các nguyên tắc vô trùng như qui định 39
  40. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.1 Nhận định một số báo động - Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi. - Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực. - Báo động oxy thấp: lắp đường oxy chưa đúng, sụt áp lực đường oxy - Báo động ngưng thở: nếu bệnh nhân suy hô hấp phải tạm tháo máy thở, bóp bóng oxy thay thế và báo bác sĩ xử trí 1.2 Chăm sóc và kiểm tra hoạt động của máy thở - Điện, khí nén, oxy. - Dây dẫn: hở, có nước đọng. - Hệ thống ống dẫn khí luôn phải để thấp hơn vị trí NKQ, MKQ của bệnh nhân, nếu có đờm hay máu phải thay ngay. Bẫy nước (Bình đọng nước) phải để ở vị trí thấp nhất. - Các thông số đã cài đặt - Bình làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ. 1.3 Các chăm sóc và theo dõi khác - Đảm bảo nuôi dưỡng, chú { cung cấp đủ năng lượng và protid. - Đảm bảo đủ nước cho bệnh nhân, tính lượng dịch vào ra, cân bệnh nhân hàng ngày. - Chăm sóc vệ sinh, chống loét (nằm đệm nước). - Giúp bệnh nhân về sinh cá nhân. - Chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp, thuốc chống đông. 1.4 Giúp bệnh nhân có khả năng cai thở máy - Chăm sóc tốt, tránh các biến chứng do thở máy và nằm lâu. - Nuôi dưỡng đúng qui cách. - Tập vận động và cho bệnh nhân ngồi dậy khi bắt đầu hồi phục. - Xoa bóp - Động viên - Thực hiện tốt các phương thức cau thở máy. 40
  41. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1. Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo - Các dấu hiệu: xanh tím, hồng hào. - Mạch, huyết áp, nước tiểu, điện tim, nhịp thở tự nhiên - SpO2, ETCO2 - Đo các khí trong máu - Kịp thời báo bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường. - Lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo 2. Hướng dẫn người bệnh và gia đình - Thường xuyên giải thích, động viên người bệnh nếu họ tỉnh. - Hướng dẫn người bệnh thở theo máy có hiệu quả: không chống máy, không dãy dụa, không rút nội khí quản, canun MKQ. - Giúp người bệnh nỗ lực cai máy - Giải thích cho người bệnh và gia đình các hiểu biết: + Thở máy chỉ là biện pháp hỗ trợ hô hấp tạm thời. + Người bệnh có khả năng khỏi, cai và bỏ được máy thở. + Xóa bỏ thành kiến cho rằng cứ phải thở máy là tử vong + Hướng dẫn ia đình cách ăn đủ dinh dướng. 41
  42. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tài liệu tham khảo chính 1. Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y-Học 2. Nguyễn Đạt Anh. Điều dưỡng hồi sức cấp cứu (dùng cho đào tạo cử nhân điều dưỡng) Mã số D.34.Z.04 (2011). Nhà xuất bản giáo dục Việt nam. 3. H199 ( 72679/h199.exe) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh l{ nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 2007- 2015. 4. Các giáo trình về bệnh học, dược hoc & bài giảng trên interrnet 42
  43. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Chọn câu sai ~ Thông khí nhân tạo có thể áp dụng cho các trường hợp sau: A. Đợt cấp COPD suy hô hấp nặng B. Phù phổi cấp nặng C. Suy hô hấp do tràn khí màng phổi  D. Bệnh nhân hôn mê sâu 2. Chọn câu sai ~ Khi hút đờm ở bênh nhân thở máy qua ống nội khí quản phải: A. Cho bệnh nhân thở oxy 100%, 30 phút trước khi hút.  B. Tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy 100% trong vòng 3 phút sau khi hút xong C. Bật sẵn máy hút và gập gốc ống thông hút lại trong khi luồn ống thông hút vào. D. Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, SpO2 và nhịp tim trong khi hút 3. Chọn câu sai ~ Bênh nhân đang được thở máy xâm nhập qua nội khí quản, đột nhiên khò khè, tím, áp lực đỉnh đường thở tăng cao. Nguyên nhân của tình trạng này là do: A. Tuột ống nội khí quản B. Tràn khí màng phổi C. Máy thở hỏng D. Oxy hệ thống giảm áp lực  43
  44. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.Chọn câu sai ~ Biến chứng thông khí nhân tạo áp lực A. Tràn khí màng phổi B. Viêm phổi bệnh viện C. Chấn thương áp lực D. Tràn dịch màng phổi  5.Chọn câu sai ~ Hút đờm cho bệnh nhân đặt nội khí quản cần phải: A. Chỉ dùng một ống thông hút, hút miệng trước rồi hút trong nội khí quản sau.  B. Chỉ dùng một ống thông hút, hút trong nội khí quản trước rồi hút miệng sau. C. Trước khi hút đờm cần cho thở tăng oxy D. Sau khi hút đờm phải cho thở tăng oxy 6. Chọn câu sai ~ Một bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo với phương thức: thông khí kiểm soát thể tích. Máy báo động áp lực cao, khả năng bệnh nhân bị: A. Tắc đờm B. Tràn khí màng phổi C. Co thắt phế quản nặng D. Thở máy với thể tích khí lưu thông (Vt) thấp  44
  45. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Quản l{ máy thở thế nào là đúng Lập hồ sơ, l{ lịch máy thở  Để máy thở ngoài hành lang để tiện sử Không cần lau rửa máy thở Người nhà có thể tự lấy máy thở cho người bệnh thở Thời gian cho người bệnh cai thở máy, tự thở ngắt quãng dài hay ngắn tùy thuộc vào: Sự cải thiện hô hấp  Sức chịu đựng của người bệnh L{ do khiến người bệnh phải thở máy Sức khỏe của người bệnh Thông khí nhân tạo có thể áp dụng cho các trường hợp sau: Đợt cấp COPD suy hô hấp nặng  Phù phổi cấp nặng  Suy hô hấp do tràn khí màng phổi Bệnh nhân hôn mê sâu  Khi hút đờm ở bênh nhân thở máy qua ống nội khí quản phải: Cho bệnh nhân thở oxy 100%, 3 phút trước khi hút.  Tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy 100% trong vòng 3 phút sau khi hút xong  Bật sẵn máy hút và gập gốc ống thông hút lại trong khi luồn ống thông hút vào.  Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, SpO2 và nhịp tim trong khi hút  45
  46. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Bênh nhân đang được thở máy xâm nhập qua nội khí quản, đột nhiên khò khè, tím, áp lực đỉnh đường thở tăng cao. Nguyên nhân của tình trạng này là do: Tuột ống nội khí quản  Tràn khí màng phổi  Máy thở hỏng  Oxy hệ thống giảm áp lực Biến chứng thông khí nhân tạo áp lực Tràn khí màng phổi  Viêm phổi bệnh viện  Chấn thương áp lực  Tràn dịch màng phổi Hút đờm cho bệnh nhân đặt nội khí quản cần phải: Chỉ dùng một ống thông hút, hút miệng trước rồi hút trong nội khí quản sau. Chỉ dùng một ống thông hút, hút trong nội khí quản trước rồi hút miệng sau.  Trước khi hút đờm không cần tăng oxy Trước khi hút đờm phải tăng oxy  46
  47. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Chăm sóc bệnh nhân thở máy cần phải: Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp (huyết áp bệnh nhân bình thường) Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 30-45 độ (huyết áp bình thường)  Trước khi hút đờm rửa tay, sau khi hút đờm rửa tay  Trước khi hút đờm không cần rửa tay, sau khi hút đờm rửa tay. Một bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo với phương thức: thông khí kiểm soát thể tích. Máy báo động áp lực cao, khả năng bệnh nhân bị: Tắc đờm  Tràn khí màng phổi  Co thắt phế quản nặng  Thở máy với thể tích khí lưu thông (Vt) thấp 47