Giáo trình Một số đặc điểm về dinh dưỡng lâm sàng ca ghép đa tạng đầu tiên trên người tại Việt Nam

Nội dung text: Giáo trình Một số đặc điểm về dinh dưỡng lâm sàng ca ghép đa tạng đầu tiên trên người tại Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DINH DƢỠNG LÂM SÀNG CA GHÉP ĐA TẠNG ĐẦU TIÊN TRÊN NGƢỜI TẠI VIỆT NAM Nguyễn Thanh Chò*; Hoàng Mạnh An* TÓM TẮT Ngày 01 - 03 - 2014, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực hiện thành công ca mổ ghép đa tạng (tụy - thận) trên người đầu tiên tại Việt Nam. Thành công này có sự góp sức của nhiều chuyên khoa, trong đó có dinh dưỡng lâm sàng. Trong bài này, chúng tôi xin trình bày một số nhận xét về công tác dinh dưỡng cho bệnh nhân (BN) trong ca ghép đa tạng đầu tiên này. * Từ khóa: Ghép đa tạng; Dinh dưỡng. NUTRITION FOR THE FIRST CASE OF HUMAN WITH MULTI-ORGAN TRANSPLANTATION IN VIETNAM SUMMARY On 1st March 2014, the first multi-organ transplantation on human (pancreas - kidney) in Vietnam was performed successfully in 103 Hospital, Vietnam Military Medical University. This success was attributed to the efforts of many departments, of which, Department of Clinical Nutrition had a significant contribution. This article presents some remarks on nutrition for the first case of multi-organ transplantation. * Key words: Multi-organ transplantation; Nutrition. ĐẶT VẤN ĐỀ và các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng Dinh dưỡng lâm sàng hay dinh dưỡng dị hóa protein tăng, liền tổn thương, tình điều trị là một yêu cầu bắt buộc của Bộ Y trạng nhiễm khuẩn , tất cả đều ảnh hưởng tế đối với các bệnh viện cũng như đối với đến nhu cầu dinh dưỡng, giai đoạn muộn cơ sở y tế trong cả nước [4]. Không thể sau ghép, tình trạng dinh dưỡng cũng bị có điều trị tốt nếu không có dinh dưỡng ảnh hưởng bởi các thuốc ức chế miễn tốt. Trong phẫu thuật ghép, tình trạng dinh dịch và thải loại mạn tính [3]. dưỡng của BN liên quan sống còn với kết Bộ môn - Khoa Dinh dưỡng đã nuôi quả ghép, giai đoạn sớm sau ghép bị ảnh dưỡng nhiều ca ghép đầu tiên được thực hưởng bởi stress phẫu thuật, thải loại hiện trên người tại Việt Nam như ghép 111
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 thận, ghép gan, ghép tim [1, 2, 3] Song dinh dưỡng ca ghép đa tạng tụy - thận đây là lần đầu tiên chúng tôi thực hiện trên người ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Chò (greendragon1981@yahoo.com.vz) Ngày nhận bài: 26/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014 - Đánh giá kết quả một số biện pháp Được chỉ định ghép tụy - thận ngày nuôi dưỡng đã áp dụng cho BN ghép tụy - 1 - 3 - 2014. thận đầu tiên tại Việt nam. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nhận xét những thay đổi lâm sàng, Thiết kế nghiên cứu mô tả: cận lâm sàng liên quan đến dinh dưỡng - Một số biện pháp nuôi dưỡng BN sau của BN trước và sau ghép tụy - thận 4 ghép qua đường tĩnh mạch, đường tiêu tháng đầu tiên. hóa. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Tình trạng lâm sàng (cân nặng, tình NGHIÊN CỨU trạng phù và tiết dịch các màng, tình trạng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. tiêu hóa), cận lâm sàng (xét nghiệm ở các mốc thời gian trước ghép, tuần đầu, tuần BN Phạm Thái H, 43 tuổi, nam, quân nhân. thứ 4, tuần thứ 8 và 4 tháng sau ghép) Chẩn đoán trước ghép: đái tháo đường liên quan đến dinh dưỡng trước và sau týp 1, suy thận mạn giai đoạn II-III. ghép 4 tháng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN BN được ghép tụy - thận ngày 1 - 3 - 2014. Những ngày đầu sau phẫu thuật ghép, BN được truyền đạm, đường, máu, điện giải và huyết tương nuôi dưỡng. Chúng tôi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở ngày thứ 7 sau ghép (7 - 3 - 2014). Lúc đầu cho ăn lỏng (50 ml sữa glucerna 1 bữa, 3 bữa/ngày), sau đó ăn mềm (súp, cháo), chuyển ăn cơm từ ngày thứ 14 sau ghép. Các bữa phụ cho uống sữa và quả tươi. 1. Biện pháp nuôi dƣỡng BN. * Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Bảng 1: Lượng dịch dinh dưỡng trung bình + máu sử dụng cho BN ở các thời điểm. Albumin 20% Neo amiju Nephrosteril Glucose 5% Khèi Thêi gian ml/ngµy ml/ngµy ml/ngµy ml/ngµy hång cÇu (g. protein) (g. protein) (g. protein) (g.®•êng) (ml/ngµy) Tuần đầu 178 (35,6) 371 (18,7) 500 Tuần thứ 4 121,4 (24,2) 514,2 (26) 500 (25) Tuần thứ 8 164,2 (32,8) 657,1 (33,2) 500 (25) Hiện nay 50 (10) 250 (16,8) 500 (25) 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 (4 tháng) Trong tuần đầu sau phẫu thuật, khi ghép. Diễn biến những ngày sau ghép chưa nuôi dưỡng được qua đường tiêu cho thấy những lo ngại này không đáng hóa, phải nuôi dưỡng hoàn toàn qua có, vì đường máu của BN không cao và đường tĩnh mạch. Các dịch nuôi chủ yếu khá ổn định. Đến tuần thứ 4, lượng là dịch đạm và điện giải, có bổ sung máu. albumin truyền giảm so với thời điểm ban Tuy nhiên, BN không được truyền đường đầu, trong khi đạm thận có xu hướng nên năng lượng nuôi qua đường tĩnh dùng tăng thêm, đến tháng thứ tư, đạm mạch không đáng kể. Sở dĩ không truyền bổ sung qua đường tĩnh mạch giảm đường vì đây là ca ghép tụy - thận đầu xuống, riêng máu chỉ truyền trong tuần tiên, các thầy thuốc phải rất thận trọng khi đầu tiên. giảm nồng độ glucose máu ngay sau * Nuôi dưỡng đường tiêu hóa: Bảng 2: Giá trị dinh dưỡng của thực đơn nuôi dưỡng BN sau ghép bằng đường tiêu hóa. Thùc ®¬n Sè ngµy (X) N¨ng l•îng (kcal) Protein (g) Lipid (g) Glucid (g) Ghi chó 1 1 (07/3) 150 5,3 5,3 20 Ăn lỏng 2 3 (08 - 10/3) 210 7,5 7,5 28 Ăn lỏng 3 2 (11 - 12/3) 250 10 10 30 Ăn mềm 4 1 (13/3) 399 10,4 11 65 Ăn mềm 5 1 (14/3) 1000 33,3 17,6 193,8 Ăn cơm 6 1 (15/3) 1191 38,5 16,9 221,5 Ăn cơm 7 1 (16/3) 701,2 39,1 15,2 102 Ăn cơm 8 1 (17/3) 700,2 39,1 15,6 100,5 Ăn cơm 9 1 (18/3) 1300 62,1 32,8 200,3 Ăn cơm 10 6 (19 - 24/3) 1368 60,3 28,4 217,9 Ăn cơm 12 9 (25/3 - 03/4) 1460 80,0 40,0 194,4 Ăn cơm 15 5 (04 - 07/4) 1609 62,4 36,9 256.8 Ăn cơm 16 8 (08 - 15/4) 1762 111 49,6 217,9 Ăn cơm 18 14 (16 - 29/4) 1805 100 46 220 Ăn cơm 19 9 (30/4 - 08/5) 1938 90,2 56,4 267,0 Ăn cơm 21 38 (9/5 - 17/6) 2208 89,6 42,5 358,7 Ăn cơm 22 14 (18/6 - 2/7) 2741 119.3 67 414,7 Ăn cơm BN bắt đầu được nuôi dưỡng qua của 2 tạng ghép vào vùng sau phúc mạc đường tiêu hóa ở ngày thứ 7 sau ghép. hai bên hố chậu. Đến ngày thứ 7, bụng Mặc dù đã trung tiện từ ngày thứ 2, BN mềm và đỡ chướng hơn, chúng tôi nhưng cho đến ngày thứ 6, bụng BN vẫn bắt đầu cho ăn qua miệng. Điều này phù còn chướng nhiều. Đó là do sự có mặt hợp với kiến nghị của một số tác giả 2
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 nước ngoài Nhật, Mỹ (qua trao đổi trực Chúng tôi nuôi BN theo đúng nguyên tiếp ý kiến chuyên gia sang làm việc tại tắc từ lỏng tới đặc, từ ít tới nhiều để BN Bệnh viện Quân y 103 và qua điện thoại). dễ tiêu hóa và hấp thu hơn, giúp tụy làm Trên thực tế qua kinh nghiệm nuôi dưỡng việc ít hơn. Năng lượng tăng từ 150 BN viêm tuỵ cấp ở Khoa Tiêu hóa, Bệnh kcal/ngày lên 2.700 kcal/ngày, protein viện Quân y 103, chúng tôi thấy khi bụng tăng dần từ 5,3 g/ngày lên 119 g/ngày và BN còn chướng trung bình và đau, nếu các thành phần dinh dưỡng khác cũng nuôi qua đường tiêu hoá sẽ rất đau và tăng dần tương ứng. Chất béo và đường chướng bụng hơn, có thể nguy hiểm cho giảm ở giai đoạn đầu khi chức năng tụy BN. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của một chưa tốt. Sau hơn 3 tháng, BN được nuôi số tác giả Mỹ trên 5 BN ghép tụy - thận dưỡng qua đường tiêu hóa với khẩu phần được nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu khá lý tưởng: năng lượng 2.700 kcal/ngày hoá ngay ngày đầu tiên qua ống thông (≈ 47 kcal/kg/ngày), protein 119 g/ngày cho thấy: không có biến chứng phẫu thuật, (≈ 2 g/kg/ngày). Cùng với 200 kcal và 30 g đặc biệt không có rò miệng nối, không có protein qua đường tĩnh mạch, cả ngày BN viêm tụy ghép và giảm tần suất chướng được cung cấp 50 kcal/kg/ngày và 2,6 g ruột và buồn nôn. Trừ 1 trường hợp nhiễm protein/kg/ngày. Đây là khẩu phần đáp CMV, không có nhiễm trùng cơ hội và các ứng tốt cho nhu cầu điều trị. biến chứng nhiễm khuẩn khác [5]. 2. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến dinh dƣỡng của BN. Bảng 3: Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến dinh dưỡng của BN ở các thời điểm. T×nh tr¹ng Tr•íc TuÇn ®Çu sau ghÐp TuÇn thø 4 TuÇn thø 8 HiÖn nay l©m sµng ghÐp(28/2) tõ 1 - 3 - 2014 sau ghÐp sau ghÐp (sau 4 th¸ng) Cân nặng 57 kg Không cân Không cân 57 kg 52 kg Tình trạng Không phù, Phù mu bàn chân, tiết dịch đa Hết phù, còn K hông phù, Không phù, hết phù và tiết không tiết màng dịch màng còn ít dịch dịch dẫn lưu. Vết dịch đa dịch đa phổi và đọng màng phổi, mổ hố chậu phải màng màng quanh thận và cạnh thận đang lên tổ chức tụy ghép hạt, đỏ. Tình trạng Ăn qua Nuôi ăn qua tĩnh mạch hoàn Nuôi ăn qua Nuôi qua Nuôi qua đường tiêu hóa đường tiêu toàn. BN trung tiện ở ngày thứ đường tiêu đường tiêu tiêu hóa, tĩnh hóa thông 2 sau ghép, bụng vẫn còn hóa kết hợp hóa, tĩnh mạch; ăn uống tốt thuờng chướng căng, đau. Ngày thứ đường tĩnh mạch; ăn hơn; không còn 7, bụng đỡ chướng, mềm mạch, bụng uống tốt rối loạn tiêu hóa hơn, bắt đầu nuôi qua đường hết chướng, hơn, không tiêu hóa. Giai đoạn đầu nuôi đau; hết rối còn rối loạn qua đường tiêu hoá BN dễ có loạn tiêu hóa tiêu hóa rối loạn tiêu hoá như: táo bón, tiêu chảy Sau ghép tụy - thận, lượng dịch tiết tiết dịch. Tuy vậy, do tăng tiết dịch nên qua các màng tăng lên đáng kể ở những cân nặng của BN ở những tuần đầu cao tuần đầu. Khi hai tụy cùng hoạt động, hơn cân nặng ở tháng thứ 4 sau ghép. chúng tôi đã sử dụng thuốc ức chế tụy BN bị phù và tiết dịch đa màng ở giai 115
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 đoạn đầu, sau 1 tháng mới hết phù mu khá dần lên, ngon miệng hơn. Khi BN chân và đến tháng thứ tư, hết hoàn toàn được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa tốt tiết dịch xung quanh các tạng. hơn, lượng dịch nuôi dưỡng qua đường Ở tuần đầu nuôi qua đường tiêu hoá, tĩnh mạch giảm đi. Nuôi dưỡng qua đường BN dễ bị rối loạn tiêu hoá (lúc táo, lúc tiêu tiêu hóa mang lại nhiều lợi ích: vừa bảo chảy) bụng còn chướng, đau. Sau đó vệ niêm mạc ruột, vừa hợp sinh lý, ít biến giảm dần và hết chướng, hết đau, hết rối chứng và đỡ tốn kém. loạn tiêu hoá ở tuần thứ 4. BN ăn uống 3. Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến dinh dƣỡng của BN. Bảng 4: Một số chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN (trung bình tuần). Tr•íc ghÐp (28 - 2) TuÇn ®Çu TuÇn thø 4 TuÇn thø 8 HiÖn nay sau ghÐp sau ghÐp sau ghÐp (sau 4 th¸ng) Protein (g/l) 74,8 47,1 46,9 63,1 69,4 Albumin (g/l) 43,5 29,7 29,1 42,1 44,5 Prealbumin (g/l) 0,19 0,13 0,08 0,16 0,18 Cholesterol (mmol/l) 3,8 3,5 2 1,7 2,9 Hồng cầu (T/l) Không lấy được số liệu 3,99 3,01 2,82 5,18 Huyết sắc tố (g/l) Không lấy được số liệu 115 85 80 135 Lympho (G/l) Không lấy được số liệu 0,63 1,01 0,77 1,9 Glucose (mmol/l) 11,3 2.5 - 13,9 6 6,2 6,1 Ure (mmol/l) 15,9 24,7 9,3 7,3 7,0 Creatinine (µmol/l) 162 153 116 83 75 Tình trạng dinh dưỡng protein, albumin, ngày). Hồng cầu, hemoglobin đã tăng lên prealbumin của BN sau phẫu thuật 1 tuần rõ rệt ở 4 tháng sau ghép. Liên quan đến giảm rõ rệt so với trước ghép, có thể do miễn dịch ghép, chúng tôi chỉ truyền khối những nguyên nhân sau: stress phẫu hồng cầu chứ không truyền huyết tương. thuật, mất dịch mất máu qua phẫu thuật Số lượng tế bào lympho tăng cao nhất ở và BN chưa ăn được qua đường tiêu hóa. tháng thứ 4 sau ghép. Đường máu trong Kết quả protein máu không thay đổi ở 4 tuần đầu sau ghép dao động cao, thấp thất tuần đầu, tuy nhiên, sau 8 tuần, các chỉ số thường. Tuy nhiên, sau 1 tuần, đường máu này cải thiện rõ rệt. Nồng độ cholesterol trở về mức bình thường và giữ ổn định máu ở BN giảm rõ rệt ở tất cả các thời trong giới hạn bình thường cho tới nay. điểm sau phẫu thuật, phù hợp với đa số Ure, creatinin trong tuần đầu sau ghép ở BN bị suy dinh dưỡng, cholesterol máu mức cao, sau đó, giảm dần và về bình thường bị giảm. Các chỉ số hồng cầu, thường ở thời điểm tuần thứ 8 sau ghép hemoglobin máu trong tuần đầu cao hơn và ổn định cho tới nay. ở tuần thứ 4 vầ tuần thứ 8 sau ghép do Tình trạng phù và tiết dịch đa màng BN được truyền khối hồng cầu (500 ml/ diễn ra song song với tình trạng thiếu 2
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 protein, albumin, prealbumin máu. Có thể Việt Nam tại Bệnh viện Quân y 103, Học nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá còn hạn viện Quân y, chúng tôi rút ra một số kết chế, mặc dù đã rất tích cực nuôi dưỡng luận sau: qua đường tĩnh mạch, nhưng vẫn chưa - Chăm sóc dinh dưỡng BN sau mổ đáp ứng được nhu cầu. Mặt khác sau ghép tụy - thận cần được tính toán hợp ghép, BN không được truyền đường và lý, điều chỉnh phù hợp với diễn biến lâm những tuần sau đó chỉ được truyền 25 g sàng hàng ngày, cả qua đường tiêu hoá đường/ngày. Như vậy, BN bị thiếu năng và qua đường tĩnh mạch. Tuần đầu nuôi lượng. Mặc dù lượng đạm được truyền đường tĩnh mạch là chủ yếu, chú ý tăng nhiều hàng ngày (164 - 178 ml albumin/ dần lượng protid, lipid, bổ sung một ngày + 137 - 617,1 ml amiju/ngày), nhưng lượng đường vừa phải để thăm dò sự đạm máu vẫn không cải thiện. Điều này thích nghi của tụy ghép. Qua trường hợp có thể giải thích khi nuôi dưỡng thiếu đầu tiên này, chúng tôi thấy có thể cho ăn năng lượng, chính nguồn đạm này lại đường tiêu hóa sớm hơn, vừa tăng được phải thiêu đốt để cho ra năng lượng. Khi chất lượng dinh dưỡng, vừa đảm bảo cho BN ăn tốt hơn, các chỉ tiêu về đạm máu ca ghép thành công. được nâng cao, hiện tượng phù và tiết - Tình trạng lâm sàng tốt dần lên cùng dịch đa màng cũng hết. Tình trạng tiêu với biện pháp dinh dưỡng: khi BN bắt đầu hóa tốt dần lên theo thời gian, biểu hiện ở ăn đường miệng từ ngày thứ 7, đã giảm các giai đoạn từ tuần thứ 4, thứ 8 và dần phù, tiết dịch và rối loạn tiêu hóa. tháng thứ 4. Tuy nhiên, cân nặng của BN - Các xét nghiệm cận lâm sàng liên lại biểu hiện không tương xứng: tuần 8 quan đến tình trạng dinh dưỡng của BN cân nặng 57 kg, tuần 16 (lúc 4 tháng) cân thay đổi ít trong 4 tuần đầu, nhưng ổn nặng chỉ còn 52 kg, chúng tôi cho rằng tại định hoàn toàn từ tuần thứ 8 sau ghép. thời điểm sau ghép 4 tháng, đây là cân nặng thực, BN hết phù, hết tiết dịch hoàn KIẾN NGHỊ toàn xung quanh các tạng (lúc 8 tuần vẫn Khi chưa nuôi được qua đường tiêu còn ít dịch xung quanh các tạng). Trong hoá ở BN ghép tụy - thận, nuôi dưỡng thời gian sau ghép, BN có những lúc bị qua đường tĩnh mạch ngoài việc truyền sốt cao, ăn kém làm BN sụt cân. Riêng các chất dinh dưỡng khác như: đạm, khối các chỉ số xét nghiệm máu lúc 4 tháng: protein, hồng cầu, vitamin và các chất khoáng , albumin, prealbumin, hồng cầu, hemoglobin, nên nghiên cứu thêm việc truyền đường lympho bào đã hồi phục cao nhất. kết hợp với insulin để cung cấp năng lượng cho BN. Chức năng nội tiết của tụy và chức năng thận tiến triển tốt dần lên sau ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều này phù hợp với tình trạng dinh dưỡng 1. Nguyễn Thanh Chò, Hoàng Mạnh An, tốt lên trên lâm sàng và cận lâm sàng. Nguyễn Duy Đông, Bùi Thanh Tiến. Dinh dưỡng KẾT LUẬN ca ghép gan trên người đầu tiên tại Việt Nam. Tạp chí Y - Dược học Quân sự, Học viện Qua chăm sóc dinh dưỡng BN mổ ghép Quân y. 2012, Vol 37, No 7; tr.94-98. đa tạng (tụy - thận) trên người đầu tiên ở 117
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2. Nguyễn Thanh Chò, Hoàng Mạnh An, 4. Thông tư (08/2011/TT-BYT). Hướng Hoàng Trọng Tiếp. Nuôi duỡng BN được dẫn về công tác dinh dưỡng tiết chế trong ghép tim trên người đầu tiên tại Việt Nam. bệnh viện. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. Học viện 5. D.Agthé et al. Early enternal nutrition Quân y. 2011, Vol 36, No 5; tr.230-234. after pancreas kidney transplantation (PKTx) 3. Nguyễn Thanh Chò. Dinh dưỡng trong with enternal drainage (a pilot study in five ghép tạng. Giáo trình dinh dưỡng lâm sàng. patients); Crit Care 2000; 4 (Suppl 1); p165; Học viện Quân y. NXB Quân đội Nhân dân. 2008, tr.191-230. Published online Mar 21 2000. 118
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 119