Giáo trình Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh-Y3

83 trang huongle 3430

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh-Y3", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_mot_vai_nguyen_tac_ve_dinh_duong_dieu_tri_che_do_a.pdf

Nội dung text: Giáo trình Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh-Y3

Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 1 MỘT VÀI NGUYÊN TẮC VỀ DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ & CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ TRONG MỘT SỐ BỆNH Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được một số nguyên tắc dinh dưỡng chung trong điều trị; 2. Trình bày được nguyên tắc dinh dưỡng trong điều trị một số bệnh riêng biệt; 3. Liệt kê được một số thực phẩm nên dùng và không nên dùng trong một số bệnh. Nội dung bài giảng: I. ĐẠI CƯƠNG Dinh dưỡng là một vấn đề thiết yếu cho cuộc sống của con người. Dinh dưỡng cho người khỏe mạnh là quan trọng, khi ốm đau thì vấn đề này lại càng quan trọng hơn vì: • Nhu cầu của người bệnh khác với người bình thường • Có những chất dinh dưỡng góp phần chữa khỏi bệnh, ngược lại có những thức ăn, đồ uống nếu không cho ăn hợp lý lại làm bệnh nặng thêm. • Phải dinh dưỡng thế nào để khi khỏi bệnh, người lao động có đủ thể lực để trở lại công việc của họ. Như vậy dinh dưỡng cho người bệnh là một khoa học và một thực tế rất cần thiết cho công tác phòng chữa bệnh. A. II. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CỦA DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ Khi xây dựng thực đơn cho bệnh nhân cần chú ý các nguyên tắc sau đây: 1. Phải đảm bảo sự cân đối, sự đầy đủ và sự toàn diện của các chế độ ăn khác nhau, sao cho phù hợp với đặc điểm của bệnh, chú trọng những bệnh đặc biệt. 2. Xác định được thời hạn hạn chế của việc sử dụng các chế độ ăn không cân đối, không toàn diện và không đầy đủ ở những bệnh khác nhau. 3. Quy định những nguyên tắc ăn uống ở những bệnh nhân tiến hành liệu pháp đặc biệt ( liệu pháp sinh hoá, liệu pháp điều trị) 4. Đề ra các nguyên tắc phối hợp các yếu tố dinh dưỡng, điều trị với việc sử dụng kháng sinh và các phương tiện khác của liệu pháp thuốc. 5. Quy định chế độ ăn phải phù hợp với hoạt động của bệnh nhân, chú ý tới việc đề phòng sự hạn chế hoạt động sau này do ảnh hưởng của ăn uống gây ra. Khi xây dựng thực đơn cụ thể, cần chú ý đến tác động cơ học và hoá học của thực phẩm. Để tránh các tác động cơ học khi chế biến thức ăn cần chú ý: ∗ Hạn chế hoặc loại trừ các thức ăn thô, các thực phẩm khó tiêu nhiều xen-lu-lô như củ cải, su bắp, cây họ đậu.
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 2 ∗ Xử lý các thực phẩm bằng cách nghiền nhỏ, chà xát, nhào trộn và quấy đảo để đảm bảo sự tiêu hoá và hấp thu thức ăn tốt nhất. ∗ Sử dụng những phương pháp nấu đặc biệt nhằm làm giảm chất xơ, hoà tan propectin và làm mềm thực phẩm. Cách chế biến tốt nhất là phương pháp hấp, có thể sử dụng phương pháp nướng, nhưng nên hạn chế phương pháp rán. Để loại trừ các tác động hoá học khi chế biến thực phẩm nên loại trừ các thực phẩm giàu chất chiết xuất, hạn chế các món ăn gây gây kích thích tiết dịch vị của dạ dày và ruột. Trong khẩu phần ăn nên loại trừ nước dùng đặc, súp cà chua, nước chấm đặc, nước sốt, gia vị, dưa chuột muối . Phương pháp nấu là tốt nhất. III. CHẾ ĐỘ ĂN TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH 1. Dinh dưỡng trong bệnh tăng huyết áp 1.1.Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp: Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (2003) thì tăng huyết áp được quy ước như sau: ∗ Huyết áp bình thường: < 135/85 mmHg ∗ Tăng huyết áp: HA tâm thu (HA tối đa) ≥ 135 mmHg HA tâm trương (HA tối thiểu) ≥ 85 mmHg ∗ Tăng huyết áp khẳng định HA tâm thu ≥ 160 mmHg HA tâm trương ≥ 95 mmHg ∗ Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần HA tâm thu ≥ 140 mmHg HA tâm trương < 90 mmHg 1.2 .Nguyên tắc dinh dưỡng trong điều trị tăng huyết áp ∗ Ít Natri. Ở người bình thường lượng muối ăn không nên quá 6gam/ngày, ở người tăng huyết áp chỉ nên ăn mỗi ngày khoảng 4-5gam. Tăng huyết áp ở người trẻ không rõ nguyên nhân, tăng huyết áp có biến chứng tim và phù nhiều thì cần hạn chế muối tuyệt đối. ∗ Giàu Kali dựa trên tiêu thụ nhiều rau quả giàu Kali (xem bảng) ∗ Hạn chế các thức uống có tác dụng kích thích thần kinh và tâm thần như rượu, cà phê, nước chè đặc. Không nên dùng các loại gia vị như ớt, hạt tiêu hay hút thuốc lá . Tăng sử dụng các thức ăn có tác dụng an thần. ∗ Protid : nên giữ mức 50 - 60 gam/ngày. Chú ý dùng nhiều protein thực vật như đậu đỗ, đậu nành. ∗ Lipid: giảm, nên khoảng 25 gam/ ngày. Nên dùng dầu thực vật, các hạt có dầu, hạn chế mỡ.
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 3 ∗ Glucid: chỉ nên 300 - 350 gam/ ngày. Chú ý sử dụng glucid của ngũ cốc và khoai cũ. Hạn chế các loại đường dễ hấp thu. Hạn chế ăn kẹo ngọt. Tăng chất xơ. ∗ Vitamin: đủ vitamin đặc biệt là vitamin C, E, β caroten. ∗ Nước: dùng vừa phải : nước lọc, nước hoa quả là tốt nhất. Nước chè phải pha loãng. Không được uống cà phê. ∗ Tỷ lệ phần trăm năng lượng của các chất sinh nhiệt : Protein 12%; Lipid 12%; Glucid 76%. 1.3. Thức ăn nên dùng ⇒ Dùng các thức ăn như người bình thường. Tăng sử dụng nguồn protein từ đậu. Nguồn calo từ gạo, khoai tây, khoai lang ⇒ Dùng nhiều loại thức ăn giàu Kali ( xem bảng) : chủ yếu ở rau quả, khoai tây, các loại đậu. ⇒ Tăng các thức ăn có tác dụng an thần như sen, lá vông. ⇒ Dùng dầu thực vật và các loại hạt có dầu như: đậu phụng, mè. ⇒ Yaourt và sữa đậu nành là những thức ăn rất tốt. ⇒ Dùng thịt, cá, gia cầm ít mỡ. ⇒ Dùng nhiều các loại hải sản : cá, tôm, cua ⇒ Trứng : chỉ nên ăn 2 quả / 1 tuần. Chỉ nên chế biến ở dạng hấp, luộc chín. 1.4. Thức ăn không nên dùng − Thịt nhiều mỡ, nước dùng thịt, cá đậm đặc, các loại phủ tạng ( não, tim, gan, thận, lòng ) − Nước chè đặc, cà phê, rượu, thuốc lá. − Các thức ăn muối mặn ( dưa, cà, mắm, cá khô mặn) − Các loại đường, mật, bánh, mứt, kẹo. − Các loại mỡ bò, heo. 1.5. Hàm lượng Kali và Natri trong một số thực phẩm (mg%) Bảng: hàm lượng Kali và Natri trong một số thực phẩm (mg%) Thực phẩm Kali Natri Su bắp 560,5 48,2 Củ Su hào 337,9 55,6 Xà lách 321,4 57,8 Xà lách soong 287,3 98,7 Bí đỏ 67,3 65,3 Cam 460,9 4,4 Mận 255,8 9,6 Mơ 215,1 14,1 Dưa hấu 72,2 8,2
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 4 Khoai tây 553,9 17,1 Khoai lang 480,8 55,6 Gạo 560,5 158,0 Muối ăn 565,0 34.000,0 Trứng 153,6 146,9 Sữa bò 157,8 45,3 Thịt heo ba chỉ 326,3 35,6 Thịt bò nạc 241,8 77,9 Cá tươi 215,9 39,3 Nước mắm 10.000,0 Ruốc 8000,0 Cá khô 6000,0 - 12.000,0 1.6. Mẫu thực đơn cho bệnh tăng huyết áp Giờ ăn Món ăn 6giờ30 đến 7 Sữa đậu nành 200ml ( đậu nành 20g, đường 10g) giờ 11 giờ Cơm 200g Canh bí xanh ( bí xanh 200g) Tôm rang ( 50g) 14 giờ Nước chanh 250ml (chanh 1 quả, đường 15g) 18 giờ Cơm 200g Đậu khuôn rán ( đậu 100g, dầu 10g) Nộm rau ( rau 300g, đậu phụng & mè40g, dấm, tỏi, rau thơm) Nước rau luộc 200ml Hiệu quả dinh dưỡng của thực đơn: Protein 60g Năng lượng 2000Kcal Caloprotein 12% Lipid 25g NaCl 5g CaloLipid 12% Glucid 350g Xơ 30 - 40 g CaloGlucid 76% Đây là chế độ ăn rất gần giống với bữa ăn bình thường, chỉ hạn chế các thức ăn quá nhiều muối như cá mắm, nước mắm,nước tương, dưa muối mặn,cà muối mặn, thịt hộp. 2. Dinh dưỡng trong bệnh đái tháo đường 2.1.Định nghĩa và phân loại
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 5 Theo Tổ chức Y tế thế giới thì bị bệnh đái đường khi ở bất kỳ một thời điểm nào trong ngày bệnh nhân có: Glucose trong máu tĩnh mạch >= 10 mmol/lít (180 mg/dl) Glucose trong huyết tương >= 11,1 mmol/lít (200 mg/dl). Trong trường hợp nghi ngờ cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống để phát hiện đái đường. Về nguyên nhân đái đường có 2 nhóm: ♦ Đái đường do tuỵ: viêm tuỵ, sỏi tuỵ, u ác tính di căn tuỵ, nhiễm sắt (hemochromatose) hay do nguyên nhân di truyền, nguyên nhân tự miễn ( có kháng nguyên HLA DR3 hoặc HLA DR4) ♦ Đái đường ngoài tuỵ: cường vỏ thượng thận ( Hội chứng Cushing), cường giáp trạng, cường thuỳ trước tuyến yên. Sử dụng glucocorticoid như prednisolone, sử dụng hypothiazid. Đái đường do tuỵ có 2 thể (type) - Thể phụ thuộc insulin (type I): thường gặp ở người trẻ tuổi, gầy. Thể này có nhiều biến chứng. - Thể không phụ thuộc Insulin ( type II): thường gặp ở người trên 40 tuổi, người béo. Thể này ít có biến chứng. 80% bệnh nhân mắc bệnh này là những người béo. 2.2.Nguyên tắc xây dựng chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái đường thể không phụ thuộc insulin (type II) và type I nhẹ: • Đảm bảo đủ năng lượng để giữ cân nặng bình thường. Đối với người béo cần giảm bớt năng lượng. Đối tượng Kcal/Kg cân nặng Kcal cho người 50 kg Người béo cần sụt cân 20 1000 Bệnh nhân nội trú 25 1250 Người lao động nhẹ 30 1500 Người lao động trung bình 35 1750 Người lao động nặng 40 2000 • Đảm bảo tỷ lệ năng lượng giữa protein, lipid và glucid: Protid cần tăng lên cao hơn người bình thường để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể và cung cấp thêm năng lượng thay glucid. Nhưng cũng không nên cho quá 20% tổng số năng lượng của khẩu phần. Nếu có suy thận cần giảm bớt lượng Protein. Lipid cần để cung cấp số năng lượng còn thiếu. Khi sử dụng lipid chú ý dùng nhiều acid béo chưa no vì cần hạn chế cholesterol ở mức thấp nhất (cholesterol dưới 300mg). Glucid: trong bệnh đái đường cần hạn chế glucid xuống tới mức mà cơ thể bệnh nhân chịu đựng được. Người ta thấy rằng cũng không nên giảm glucid dưới mức 40% tổng số nằng lượng của khẩu phần vì sẽ có biến chứng. Nếu đã phải hạn chế đến mức đó mà bệnh nhân vẫn
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 6 có đường huyết cao và đái đường thì phải dùng Insulin rất thận trọng để tránh số lượng glucid thay đổi. Tỷ số đó nên là: Protid:15% ; Lipid: 30 - 35%; Glucid: 50 - 55%. • Đủ vitamin đặc biệt là vitamin nhóm B (Thiamin, Riboflavin, Niacin) để ngăn ngừa tạo thành thể cetonic và tăng cường sức đề kháng của cơ thể. • Nên dùng thức ăn giàu chất xơ. Thức ăn giàu chất xơ có tác dụng khống chế việc tăng glucose, cholesterol, triglyceride sau bữa ăn ở bệnh nhân đái đường béo thuộc type II. Chất xơ trong khẩu phần nên khoảng 40g. • Phân chia khẩu phần thành nhiều bữa để không gây tăng đường huyết quá mức sau ăn. Với bệnh nhân dùng Insulin các bữa ăn nên phù hợp với thời gian tác dụng tối đa của insulin để đề phòng hạ đường huyết. 2.3. Những thức ăn nên dùng và không nên dùng cho bệnh nhân đái đường Các thực phẩm trong thực đơn phải được tính chính xác từng bữa. Rau tươi rất cần cho bệnh nhân đái đường vì nó chống lại toan, cung cấp nhiều vitamin, muối khoáng, bệnh nhân có thể ăn nhiều và đỡ đói. Chọn các loại rau có hàm lượng glucid thấp như rau muống, rau diếp, cà chua, su bắp, su lơ, cà, bầu, bí. Quả cũng rất tốt vì mang lại nhiều vitamin, nhất là vitamin C và muối khoáng. Quả là thức ăn kiềm nên có thể hạn chế tình trạng nhiễm toan. Chú ý hạn chế các loại quả có hàm lượng glucid cao như chuối, mít, mãng cầu Nên dùng đậu đỗ vì một mặt cung cấp protein cho bệnh nhân, mặt khác glucid của đậu đỗ cũng dễ tiêu hoá và sử dụng tốt. Sữa là thức ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, dễ tiêu, nhiều protein và các acid amin nên dùng rất tốt cho bệnh nhân đái đường. Tuy nhiên cần phải tính toán cẩn thận vì giá trị sinh năng lượng của sữa thấp (67Kcal/100ml) và sữa chứa nhiều lactose (5%). Sữa chua tốt hơn sữa thường vì một phần lactose đã biến thành acid lactic. Trứng không có nhiều glucid nên trứng là thức ăn tốt cho bệnh nhân, trứng có nhiều protein và lipid có giá trị cao, trứng ít gây toan hơn thịt. Dùng các món ăn gây tăng cảm giác ngon: nhiều rau các loại trộn dầu, nộm rau các loại với đậu phụng, mè, thêm rau thơm và gia vị. Cần hạn chế gạo, nếp, mì, miến, ngô, khoai lang. Khoai tây là thức ăn tốt cho bệnh nhân đái đường. Riêng gạo là lương thực quen sử dụng hàng ngày thì cần khống chế số lượng từng bữa ( không quá 70g/ bữa chính) Không ăn đường, mật ong, nước ngọt, bánh ngọt các loại Thịt, Cá: thịt chứa nhiều protein vì vậy không nên dùng quá mức. Cá và gia cầm cũng vậy. Nên dùng thịt mỡ, cá và gia cầm béo vì khi có nhiều lipid thì lượng protein sẽ giảm đi. Nước luộc thịt dùng tốt vì có ít glucid và lại có chất chiết mùi thơm, muối khoáng và vitamin. 3. Mẫu thực đơn cho bệnh đái tháo đường Giờ ăn Món ăn 7 giờ Sữa chua đậu nành 250 ml (đậu nành 25g, đường 5g) Khoai tây luộc 200g 11 giờ Cơm 100g (gạo 50g)
Một vài nguyên tắc về dinh dưỡng điều trị & chế độ ăn điều trị trong một số bệnh - Y3 7 Rau chiên ( rau muống 300g, dầu 10g) Đậu khuôn rán (đậu khuôn 100g, dầu 10g) 14 giờ Sữa đậu nành 250 ml (đường 5g) Đu đủ chín 200g 17 giờ Cơm 100g Măng xào (măng 300g, dầu 15g) Gan heo áp chảo (gan heo 30g, dầu 5g) 20 giờ Sữa đậu nành 250 ml Hiệu quả dinh dưỡng của thực đơn: Protein 55 - 60 gam Năng lượng 1500 - 1600 Kcal Lipid 35 - 40 gam Calo protid 14,6% Glucid 230 - 250 gam Calo lipid 21,0% Calo glucid 64,4%
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 8 CÁC CHẤT PHỤ GIA THỰC PHẨM Mục tiêu học tập 1. Trình bày được mục đích của việc sử dụng các chất phụ gia thực phẩm 2. Phân loại được các chất phụ gia thực phẩm 3. Nêu lên được tác hại của các chất phụ gia thực phẩm đối với sức khoẻ con người I. ĐẠI CƯƠNG Theo Uỷ ban Tiêu chuẩn hoá Thực phẩm Quốc tế (Codex Alimentarius Commission- CAC) phụ gia thực phẩm (PGTP) (food additives) là “một chất, có hay không có giá trị dinh dưỡng, mà bản thân nó không được tiêu thụ thông thường như một thực phẩm và cũng không được sử dụng như một thành phần của thực phẩm, việc chủ ý bổ sung chúng vào thực phẩm để giải quyết mục đích công nghệ trong sản xuất, chế biến, bao gói, bảo quản, vận chuyển thực phẩm, nhằm cải thiện kết cấu hoặc đặc tính kỹ thuật của thực phẩm đó. Phụ gia thực phẩm không bao gồm các chất ô nhiễm hoặc các chất được bổ sung vào thực phẩm nhằm duy trì hay cải thiện thành phần dinh dưỡng của thực phẩm” Như vậy, phụ gia thực phẩm không phải là thực phẩm mà nó được bổ sung một cách chủ ý, trực tiếp hoặc gián tiếp vào thực phẩm nhằm cải thiện kết cấu hoặc đặc tính kỹ thuật của thực phẩm đó. Phụ gia thực phẩm tồn tại trong thực phẩm như một thành phần của thực phẩm với một giới hạn tối đa cho phép đã được quy định. Phụ gia thực phẩm trong danh mục là các chất phụ gia trong Quy định danh mục các chất phụ gia được phép sử dụng trong thực phẩm theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. Từ xa xưa, người ta đã sử dụng PGTP tuy chưa biết rõ tác dụng của chúng.Ví dụ: ở nước ta nhân dân đã đốt đèn dầu hoả để làm chuối mau chín, mặc dù chưa biết trong quá trình đốt cháy dầu hoả đã sinh ra hai tác nhân làm mau chín hoa quả là etylen và propylen. Đến đầu thế kỷ 19, khi bắt đầu có ngành công nghiệp hoá học, người ta mới bắt đầu tổng hợp chất màu anilin (1856). Sau đó rất nhiều chất phẩm màu tổng hợp khác ra đời. Đối với các hương liệu cũng thế, đầu tiên người ta chiết xuất từ thực vật, rồi đem phân tích và tổng hợp lại bằng hoá học. Đến năm 1990 chỉ có vanill, tinh dầu chanh, cam, bạc hà được chiết xuất từ thực vật, còn các chất hương liệu khác đem sử dụng trong thực phẩm đều đã được tổng hợp. Trong vài thập niên trở lại đây, sự phát triển về khoa học và kỹ thuật thực phẩm cũng như những thay đổi về lối sống và nhu cầu người tiêu dùng đã làm gia tăng việc sử dụng chất PGTP. Việc dùng các chất PGTP kết hợp với công nghệ mới đã tạo khả năng sản xuất một số lượng lớn các thực phẩm khác nhau với giá cả hợp lý, chất lượng tốt và đồng đều. Cũng nhờ các chất phụ gia mà chúng ta tiếp cận được nhiều thức ăn tiện ích như khoai tây nghiền nhừ ăn liền và các món tráng miệng ăn liền hay các sản phẩm mới hơn như các món ăn làm sẵn và thức ăn nhanh (snacks). II.MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CPGTP Về cơ bản, việc sử dụng các chất PGTP nhằm các mục đích sau: • Tạo được nhiều sản phẩm phù hợp với sở thích và khẩu vị của người tiêu dùng • Giữ được chất lượng toàn vẹn của thực phẩm cho tới khi sử dụng
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 9 • Tạo sự dễ dàng trong sản xuất chế biến thực phẩm và tăng giá trị thương phẩm hấp dẫn trên thị trường • Kéo dài thời gian sử dụng của thực phẩm Ngoài ra, PGTP còn được sử dụng nhằm một số mục đích khác như: • Để cung cấp thêm một vài thành phần đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cho một số đối tượng đặc biệt, ví dụ đường hoá học tạo vị ngọt cho thực phẩm nhưng chúng không sinh hoặc ít sinh năng lượng nên được sử dụng để thay thế đường cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân béo phì. • Để duy trì hoặc cải thiện độ đặc, kết cấu và các đặc tính giác quan khác như mùi, vị và màu sắc. • Để hỗ trợ quá trình sản xuất, đóng gói, vận chuyển hoặc bảo quản thức ăn. III. PHÂN LOẠI CPGTP 1. Phân loại CPGTP xét trên góc độ sức khoẻ người tiêu dùng Theo Hội đồng hỗn hợp WHO & FAO về các chất phụ gia thực phẩm: tất cả các hóa chất đều độc hại đối với người và súc vật ở một liều nhất định, và với liều lượng cao hơn, ngay cả đối với những hóa chất được coi là không độc, chúng cũng gây ra những hậu quả đáng ngại với những triệu chứng không đặc hiệu như cản trở cơ học đường tiêu hóa dạ dày, ruột, thay đổi áp lực thẩm thấu và mất cân bằng dinh dưỡng. Để bảo vệ sức khỏe người tiêu dùng, cần thiết phải qui định giới hạn liều lượng sử dụng các chất phụ gia thực phẩm ăn uống hàng ngày; hội đồng hỗn hợp WHO & FAO đề nghị phân loại các chất phụ gia thực phẩm thành các loại như sau: * Loại “liều lượng sử dụng hàng ngày không hạn chế” được qui định đối với các chất mà tính độc hại đã được điều tra nghiên cứu một cách thích đáng, hoặc các tính chất sinh hóa và các giai đoạn chuyển hóa đã được biết một cách tường tận. * Loại “liều lượng sử dụng hàng ngày có điều kiện” được qui định cho một số hóa chất cần thiết để chế biến một số thực phẩm đặc biệt. * Loại “liều lượng dụng hàng ngày tạm thời” được qui định đối với các chất mà tính chất độc hại chưa được chứng minh chắc chắn, với điều kiện các kết quả nghiên cứu phải được công bố trong một thời gian nhất định. Nếu đến thời hạn mà các kết quả nghiên cứu không được trình bày rõ ràng, thì sẽ đình chỉ việc sử dụng các hóa chất này. Tóm lại, việc dùng các hóa chất cho thêm vào thực phẩm là cần thiết, nhưng phải tuân theo những qui định cụ thể để đảm bảo an toàn cho người tiêu dùng. 2. Phân loại CPGTP theo nhóm chức năng Bảng 1: Phân nhóm chức năng phụ gia thực phẩm theo CAC STT Tên nhóm Chức năng công nghệ Tên nhóm phụ 1. Chất điều chỉnh độ chua Làm thay đổi hoặc kiểm soát độ Acid, kiềm, chất đệm, (Acidity regulator) acid hoặc độ kiềm của thực phẩm chất điều chỉnh độ pH 2. Acid Làm tăng độ acid và tạo vị chua Chất điều hoà độ chua đối với thực phẩm 3. Chất chống vón cục Làm giảm khả năng kết dính của Chất chống vón cục, (Anticaking agent) các phân tử thực phẩm chất chống dính, chất làm rời 4. Chất chống tạo bọt Ngăn cản hoặc làm giảm bọt Chất chống tạo bọt
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 10 (Antifoaming agent) 5. Chất chống oxy hoá Kéo dài thời gian sử dụng của Chất chống oxy hoá, (Antioxidant) thực phẩm chống lại sự hư hỏng chất kích ứng chống do quá trình oxy hoá gây ra như oxy hoá, chất chelat sự ôi chua và biến màu của mỡ hoá 6. Chất độn (Bulking agent) Một chất không phải nước hoặc Chất độn, chất làm dày không khí làm cho thực phẩm tăng lên về khối lượng nhưng không tạo thêm giá trị năng lượng có sẵn của thực phẩm 7. Chất tạo màu (Colour) Bổ sung hoặc khôi phục màu của Chất tạo màu một thực phẩm 8. Chất giữ màu (Colour Làm ổn định, duy trì hoặc làm Chất cố định màu, chất retentionagent) tăng màu sắc của một thực phẩm ổn định màu 9. Chất tạo nhũ (Emulsifier) Tạo thành hoặc duy trì một hỗn Chất tạo nhũ, chất tạo hợp đồng chất của hai hoặc nhiều đàn hồi, chất phân tán, pha không trộn lẫn được trong chất hoạt động bề mặt, một thực phẩm (như dầu và nước) chất làm ẩm 10. Muối tạo nhũ (Emulsifing salt) Sắp đặt lại các protein của Chất chelat hoá phomat khi sản xuất phomat để tránh sự phân lớp chất béo 11. Chất làm cứng (Firming agent) Tạo hoặc giữ các mô của rau quả Chất làm cứng luôn cứng và dòn hoặc tác động với chất tạo keo để sinh ra hay củng cố một thể keo 12. Chất xử lý bột (Flour treatment Chất được pha vào bột để cải Chất tẩy trắng, chất xử agent) thiện chất lượng làm bánh hoặc lý bột nhào màu sắc của bột 13. Chất tăng hương vị (Flavour Làm tăng hoặc khơi dậy hương vị Chất tăng hương vị, enhancer) có trong thực phẩm chất điều hương vị, chất thanh vị 14. Chất tạo bọt (Foaming agent) Tạo khả năng hình thành hoặc giữ Chất thông khí một sự phân tán đồng nhất của một pha khí trong một thực phẩm ở dạng lỏng hoặc dạng đặc 15. Chất làm ẩm (Foaming agent) Bảo vệ thực phẩm khỏi bị khô do Chất giữ nước/ẩm, chất làm giảm tác dụng của môi trường làm ẩm khí quyển có độ ẩm thấp 16. Chất tạo keo (Gelling agent) Tạo ra một kết cấu tốt cho thực Chất tạo keo phẩm thông qua sự hình thành một thể keo (gel) 17. Chất làm bóng (Glazing agent) Một chất khi tiếp xúc với mặt Chất phủ (bọc), chất ngoài của một thực phẩm sẽ làm làm bóng bóng bề ngoài hoặc tạo ra một lớp bảo vệ cho thực phẩm đó 18. Chất bảo quản (Preservative) Kéo dài thời gian sử dụng của Chất chống khuẩn, chất một thực phẩm bằng cách chống chống nấm, chất kiểm
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 11 lại sự hư hỏng do vi sinh vật gây soát vi sinh vật, chất ra khử trùng 19. Chất khí đẩy (Propellant) Một chất khí khác không khí đẩy Chất khí thoát một thực phẩm khỏi bao bì chứa thực phẩm đó 20. Chất tạo xốp (bột nở) (Raising Một chất hoặc hỗn hợp các chất Chất gây men, chất tạo agent) sinh khí và làm tăng thể tích của xốp, bột nở bột nhào 21. Chất ổn định (Stabilizer) Tạo khả năng duy trì một sự phân Chất kết dính, chất làm tán đồng nhất của hai hoặc nhiều cứng, chất giữ chất không trộn lẫn được trong nước/ẩm, chất ổn định thực phẩm 22. Chất tạo ngọt (Sweetener) Chất không phải là đường tạo vị Chất làm ngọt, chất tạo ngọt cho thực phẩm ngọt có tính dinh dưỡng 23. Chất làm đặc (Thickener) Làm tăng độ nhớt của thực phẩm Chất làm đặc, chất ổn định cấu trúc, chất tạo hình khối IV. MỘT VÀI CHẤT CHO THÊM VÀO THỰC PHẨM Trong thói quen ẩm thực hằng ngày của chúng ta đòi hỏi phải có sự chọn lựa và thường xuyên thay đổi món. Để có thể cung cấp cho khách hàng nhiều loại thực phẩm được bày bán tại các cửa hàng như hiện nay đòi hỏi các nhà sản xuẩt thực phẩm cần phải có sự thay đổi về thành phần và phương thức chế biến tương ứng. Bản chất của thực phẩm, mục đích sử dụng và cách chế biến quyết định loại chất PGTP cần dùng. Các chất PGTP khác nhau về một số khía cạnh quan trọng. Sau đây là một số chất PGTP thường được sử dụng. 1. Các chất tạo ngọt Đường hoá học (hay còn gọi là chất tạo ngọt nhân tạo) được tổng hợp bằng phương pháp hoá học, các chất này có vị ngọt hơn nhiều lần so với đường mía (chất ngọt tự nhiên).Chúng có tác dụng tạo vị ngọt cho thực phẩm thay thế đường mía, thường được dùng trong sản xuất nước giải khát và bánh kẹo. Chúng không sinh hoặc ít sinh năng lượng nên không được coi là chất dinh dưỡng, chỉ được coi là CPGTP. Ngoài ra, các chất ngọt tổng hợp còn được sử dụng cho bệnh nhân tiểu đường hoặc béo phì, đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân về "chất ngọt không có calories" ("sweetness without calories"). Chính vì được tổng hợp bằng các phương pháp hoá học nên các chất ngọt tổng hợp phải đạt các yêu cầu sau thì mới có thể được sử dụng trong chế biến thực phẩm: - Đạt độ tinh khiết cao, không lẫn các tạp chất có hại cho sức khoẻ con người (tạp chất orto toluen sulfonamid trong saccarin có thể gây ung thư ) - Ít độc đối với cơ thể người - Bền trong quá trình chế biến thực phẩm 2. Các chất chua Các acid thức ăn hay chất chua có vị khác nhau: acid citric- loại acid được dùng rộng rãi nhất- là loại acid "hương chanh", acid acetic có vị tương tự như giấm
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 12 Các acid cũng có độ hoà tan khác nhau. Ví dụ: khi được dùng để tạo CO2 (carbon dioxide) thì người ta dùng loại acid có độ hoà tan thấp như acid fumaric hoặc một acid phóng thích chậm như glucono-delta-lactone chứ không dùng acid citric hoặc malic. Một số acid nhất định như acid citric and tartaric là những tác nhân giải độc mạnh có thể bắt giữ bất kỳ loại ion nào lẫn vào mà có thể xúc tác quá trình oxy hoá. 3. Các chất phụ gia gây nhũ hoá Là các chất như lecithin, monoglycerid và diglycerid, carboxymethylcellulose làm cho thực phẩm trở nên mềm mại, mịn màng, giữ nước, giữ cho dầu và nước khỏi tách rời nhau. Các chất này được dùng để làm bánh mì, nấu súp, món tráng miệng đông lạnh, kem, mứt, kẹo, thạch Hoạt tính của các chất gây nhũ hoá tuỳ thuộc vào sự có mặt của các nhóm háo nước và các nhóm háo dầu trong cấu tạo phân tử. Các chất gây nhũ hoá khác nhau có cấu trúc phân tử khác nhau và vì vậy chỉ phù hợp với những ứng dụng đặc biệt. 4. Các chất tạo màu Có 3 nguyên nhân chính giải thích tại sao phải cần đến các chất tạo màu: - Thứ nhất, các chất tạo màu có độ ổn định khác nhau. Vì lý do an toàn, các thực phẩm phải được đưa vào nhiệt độ cao, trong một khoảng thời gian khá dài và một vài màu sẽ không giữ được trong điều kiện như thế. Các màu khác sẽ bị phai nhạt quá nhanh đến nỗi ngay cả dạng nhiệt nhẹ nhất cũng sẽ phá huỷ chúng trong một khoảng thời gian rất ngắn. Một vài màu khác lại chỉ phù hợp với những thực phẩm acid và sẽ hoàn toàn biến mất chỉ đơn giản do điều kiện không đảm bảo. - Thứ hai, các loại màu đặc biệt cần thiết cho các loại thực phẩm khác nhau. Các màu tan trong dầu (oil soluble colours) cần thiết trong chế biến bơ margarine và phomat, mặc dù một số loại phomat nhất định khác lại cần các chất màu tan trong nước. - Thứ ba, một loạt các chất màu cần thiết để thoả mãn nhu cầu của người tiêu dùng. Ví dụ: một màu đỏ đơn lẻ sẽ không bao giờ có thể thể hiện sự khác biệt tinh tế giữa quả dâu, quả mâm xôi và quả anh đào (cherry). Các chất tạo màu thực phẩm được chia làm hai loại chính: • Phẩm màu tự nhiên: là các chất màu được chiết xuất ra hoặc được chế biến từ các nguyên liệu hữu cơ (thực vật, động vật) sẵn có trong tự nhiên. Ví dụ: Caroten tự nhiên được chiết xuất từ các loại quả có màu vàng, Curcumin được chiết xuất từ củ nghệ, màu caramen được chế biến từ đường Nhóm phẩm màu có nguồn gốc tự nhiên có nhược điểm là độ bền màu kém, sử dụng với lượng lớn nên giá thành sản phẩm cao. • Phẩm màu tổng hợp hoá học: là các phẩm màu được tạo ra bằng các phản ứng tổng hợp hoá học. Ví dụ: Amaranth (đỏ), Brillant blue (xanh), Sunset yellow (vàng cam), Tartazine (vàng chanh) Các phẩm màu tổng hợp thường đạt độ bền màu cao, với một lượng nhỏ đã cho màu đạt với yêu cầu đặt ra, nhưng chúng có thể gây ngộ độc nếu dùng loại không nguyên chất, không được phép dùng trong thực phẩm. 5. Các chất chống oxy hoá Các loại thực phẩm: dầu, mỡ, bơ thường dễ bị oxy hóa; vì thế người ta thường cho thêm các chất chống oxy hóa để bảo quản chúng. Những chất chống oxy hóa tự nhiên có trong các loại dầu thực vật là: tocoferon (vitamin E), gosipol của dầu bông; xezamôn của dầu vừng Song do quá trình tinh luyện đã làm mất các chất bảo vệ tự nhiên đó. Nhiều loại chất chống oxy hóa tổng hợp đã được sử dụng, trong đó có các ester của axit galic, dodexil galat, butixianizon. Acide ascorbic là một tác nhân chống oxy hóa quan trọng được sử dụng nhiều
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 13 trong sản xuất dầu mỡ, bơ nhân tạo. Một số chất chống oxy hóa tổng hợp (dodexil galat, butixianizon) có thể gây tác dụng xấu cho cơ thể nên chúng đã được đề nghị sử dụng hạn chế trong bảo quản thực phẩm. 6. Các chất bảo quản Các chất bảo quản dùng để bảo vệ thực phẩm chống lại các vi sinh vật gây hỏng thức ăn và gây ngộ độc thực phẩm. Việc lựa chọn chất bảo quản tuỳ thuộc vào tình trạng bảo quản, cụ thể là độ "pH" (độ acid), "hoạt tính nước" ("water activity") (nước cần thiết cho sự phát triển của vi sinh vật) và loại sinh vật có thể hiện diện trong thực phẩm. Nguy cơ của thực phẩm đóng hộp là ngộ độc botulism gây chết người, chỉ có các nitrite là có thể chống lại nó một cách có hiệu quả. Acid sorbic và sorbates được dùng trong phomat và xúc xích để kiểm soát men và nấm mốc, Natri nitrite trong xúc xích và thịt xông khói Benzoate có hiệu quả với các thực phẩm acid hơn như nước ngọt. Propionate đặc biệt có hoạt tính chống lại các loại men và nấm mốc nhất định trong các hàng bánh như bánh mì Sulphur dioxide đã được sử dụng như chất bảo quản thực phẩm trong nhiều thế kỷ. Ngày nay nó vẫn còn được dùng trong vài thực phẩm bởi vì hoạt tính chống vi sinh vật và thực sự là nó cũng hoạt động như một chất chống oxy hoá. 7. Mì chính (bột ngọt) Mì chính là muối mono sodium của acid glutamic, đây là loại gia vị độc đáo hiện đang được dùng nhiều nhất ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Khi cho mì chính vào thực phẩm làm tăng các mùi vị tự nhiên đồng thời phục hồi các đặc tính đã bị giảm trong quá trình bảo quản. Mì chính tăng cảm giác vị bằng cách kích thích các thần kinh vị giác tận cùng. Mì chính có tác dụng rõ rệt nhất ở pH 5,0-6,5. Ở pH 4,0 hiệu quả của nó bị mất, do đó cho mì chính vào các thực phẩm chua không có hiệu quả. Hiệu quả rõ rệt nhất đạt được khi cho vào với số lượng 0,1-0,3% trọng lượng thực phẩm. Các loại thực phẩm tươi thường chứa nhiều acid glutamic do đó có mùi đặc hiệu rõ rệt, tuy nhiên trong quá trình bảo quản lượng axit glutamic bị giảm dần nên mùi vị cũng kém đi. Hiện nay có một số thông báo nối đến tác dụng sinh học không tốt của mì chính và nhiều nghiên cứu đã cho thấy bột ngọt gây tổn thương não ở chuột, thỏ khi những con vật này còn ít ngày tuổi, do đó đã đề nghị sử dụng nó một cách hạn chế, đặc biệt là không nên cho bột ngọt vào thức ăn của trẻ em dưới sáu tuổi. V. TÁC HẠI CỦA CPGTP ĐỐI VỚI SỨC KHOẺ NGƯỜI TIÊU DÙNG Cuối thế kỷ 19, ngành công nghiệp hoá chất ở Đức và Anh phát triển rất mạnh. Các nước này đã sản xuất được nhiều hoá chất khác nhau, trong đó có chất nhuộm tổng hợp dùng trong công nghiệp để thay thế dần các phẩm màu tự nhiên. Sau đó người ta đã phát hiện một số trường hợp bị ngộ độc do sử dụng các phẩm màu này nên Chính phủ các nước Châu Âu đã cấm sử dụng các phẩm màu tổng hợp để nhuộm màu cho thực phẩm có nguy cơ gây ngộ độc. Ở Việt Nam hiện nay, tình trạng sử dụng phụ gia thực phẩm đang rất khó khăn trong việc kiểm soát. Hoặc là dùng những phụ gia ngoài danh mục, những phụ gia đã bị cấm, hoặc là dùng quá giới hạn, dùng không đúng cho các chủng loại thực phẩm. Ví dụ: dùng muối diêm tiêu để xát vào thịt quay, dùng phẩm màu ngoài danh mục cho các thực phẩm ăn ngay tới 36- 51%, dùng hàn the cho bánh cuốn, bánh tẻ, giò, chả tới 60-70%, trong đó hàm lượng trên 1mg% chiếm tỷ lệ rất cao. Nhiều vụ ngộ độc thực phẩm do phụ gia thực phẩm vẫn thường xảy ra ở các địa phương. Những nguy hại của PGTP bao gồm:
Các chất phụ gia thực phẩm - Y3 14 1. Gây ngộ độc cấp tính: nếu liều lượng chất phụ gia được dùng quá giới hạn cho phép nhiều lần. 2. Gây ngộ độc mạn tính: dù dùng liều nhỏ, thường xuyên, liên tục, một số CPG được tích luỹ trong cơ thể có thể gây tổn thương cơ thể. Ví dụ: khi sử dụng thực phẩm có hàn the, hàn the sẽ được đào thải qua nước tiểu 81%, qua phân 1%, qua mồ hôi 3%, còn 15% được tích luỹ trong các mô mỡ, mô thần kinh, dần dần tác hại trên nguyên sinh chất và đồng hoá các albuminoit, gây ra hội chứng ngộ độc mạn tính (mất cảm giác ăn ngon, giảm cân, tiêu chảy, rụng tóc, suy thận mạn tính, da xanh xao, động kinh ) 3. Nguy cơ gây hình thành khối u, ung thư, đột biến gen, quái thai: Một số CPG tổng hợp có khả năng gây các hậu quả trên. Do vậy, chỉ cần khi phát hiện một CPG nào đó gây ung thư ở một loài động vật thí nghiệm, dù với liều lượng nào cũng sẽ bị cấm sử dụng cho người. 4. Nguy cơ ảnh hưởng tới chất lượng thực phẩm: Một số CPG sử dụng để bảo quản thực phẩm đã phá huỷ một số chất dinh dưỡng và vitamin, ví dụ: dùng Anhydrid sulfur để bảo quản rượu vang sẽ phá huỷ vitamin B1, dùng H2O2 để bảo quản sữa sẽ cô lập nhóm Thiol và làm mất tác dụng sinh lý của sữa. Các chất cho thêm vào thực phẩm có ý nghĩa vệ sinh quan trọng, đặc biệt lưu ý khi khi dùng cho các đối tượng khác nhau: người lớn, trẻ em, người già, phụ nữ có thai và cho con bú; cũng như những người tiếp xúc với những chất độc nghề nghiệp khác nhau. Dù trong bất cứ trường hợp nào, các chất cho thêm vào thực phẩm cũng chỉ được sử dụng trong điều kiện hoàn toàn vô hại. Trước tình hình sử dụng tràn lan các chất cho thêm vào thực phẩm, đồng thời đã có nhiều bằng chứng cho thấy một số hóa chất này đã ảnh hưởng đến sức khỏe của người tiêu dùng. Nhiều tổ chức quốc tế về an toàn thực phẩm đã đưa ra những qui định cần thiết về phẩm chất và tiêu chuẩn sử dụng các chất cho thêm vào thực phẩm. Các tổ chức này cũng đã lập danh mục những chất được sử dụng trong loại thực phẩm nào, với liều tối đa là bao nhiêu. Mỗi nước lại có riêng một bảng danh mục riêng cho quốc gia mình, và có một số chất được phép sử dụng ở quốc gia này lại bị cấm sử dụng ở một số quốc gia khác. Song tất cả đều thống nhất là để đề phòng sự lạm dụng các chất cho thêm vào thực phẩm và đạt mục đích sau cùng là an toàn cho người tiêu dùng.
Ngộ độc thức ăn - Y3 15 NGỘ ĐỘC THỨC ĂN Mục tiêu học tập 1. Mô tả được nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ góp phần gây ra các vụ ngộ độc thức ăn. 2. Phát hiện được các vụ ngộ độc thức ăn tại cộng đồng 3. Nêu được các biện pháp dự phòng ngộ độc thức ăn theo từng nguyên nhân 4. Sử dụng những hiểu biết đó để tuyên truyền cho cộng đồng cùng tham gia thực hiện vấn đề vệ sinh ăn uống nhằm hạn chế những hậu quả nghiêm trọng của nó. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN 1. Định nghĩa Ngộ độc thức ăn (NĐTA) là tình trạng bệnh lý xảy ra do ăn hay uống phải các thức ăn bị ô nhiễm các chất độc hại đối với sức khoẻ con người. Ngộ độc thức ăn biểu hiện dưới hai dạng: Ngộ độc cấp tính và ngộ độc mãn tính. Ngộ độc cấp tính: Thường 30 phút đến vài ngày sau khi ăn thức ăn bị ô nhiễm, có các biểu hiện rối loạn tiêu hoá kèm các dấu hiệu ngộ độc như đau đầu, hoa mắt, chóng mặt Nguyên nhân thường do ăn phải thức ăn bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh hay các hoá chất với số lượng lớn. Ngộ độc mãn tính: Thường không có dấu hiệu rõ ràng sau khi ăn phải thức ăn bị ô nhiễm, nhưng chất độc có trong thức ăn sẽ tích luỹ ở những bộ phận trong cơ thể, gây ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá, rối loạn hấp thu, suy nhược cơ thể, mệt mỏi kéo dài hay các bệnh mãn tính khác. Cũng có khi chất độc gây biến đổi các tế bào và gây ung thư. Ngộ độc mãn tính thường do ăn phải các thức ăn bị ô nhiễm các chất hoá học liên tục trong thời gian dài. 2.Tình hình ngộ độc thức ăn Ngộ độc thức ăn phổ biến trong mọi thời kỳ phát triển của xã hội loài người. Với sự tiến bộ của khoa học, ngày nay, người ta đã xác định được nguyên nhân gây ra các vụ ngộ độc thức ăn. Mặc dù cho đến nay đã có khá nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong công tác bảo vệ và an toàn vệ sinh thực phẩm (ATVSTP), cũng như các biện pháp quản lý giáo dục như ban hành luật, điều lệ và thanh tra giám sát vệ sinh thực phẩm, nhưng các bệnh do chất lượng vệ sinh thực phẩm và thức ăn kém vẫn chiếm tỷ lệ khá cao ở nhiều nước: Ở Mỹ có 12,6 triệu người bị ngộ độc thức ăn trong năm tức là cứ 18 người có 1 người mắc. Ở Canada trên 2 triệu người bị ngộ độc trong năm tức là cứ 11 người có 1 người mắc. Mỗi năm ở Nhật vẫn có hàng chục nghìn người bị ngộ độc thức ăn; ví dụ năm 1997 có 1960 vụ với 39989 người mắc, 8 người chết. Ở Úc: mỗi năm đất nước có 19 triệu dân này có 4,2 triệu ca ngộ độc thức ăn cấp tính gây tổn thất cho nền kinh tế quốc gia 2,6 tỷ đôla Úc (AUD), nếu tính theo mỗi ngày thì tại nước này xảy ra 11500 ca, tức là gấp đôi số ca ngộ độc thức ăn cả năm được thống kê tại Việt nam (trung bình 7000 ca / năm).
Ngộ độc thức ăn - Y3 16 Ở Việt Nam, tình hình VSATTP đang ở mức báo động. Trong những năm gần đây khi nền kinh tế nước ta chuyển sang kinh tế thị trường, các loại thực phẩm chế biến sẵn ngày càng nhiều đặc biệt là dịch vụ thức ăn đường phố, công tác VSATTP chưa được quan tâm thoả đáng, nhiều vụ ngộ độc thức ăn xảy ra: bếp ăn tập thể xí nghiệp tỉnh Đồng Nai với 621 người bị ngộ độc, xí nghiệp tỉnh Bình Dương với trên 1000 người mắc. Theo thống kê chưa đầy đủ của Bộ Y tế từ1999 đến 2004 cả nước có 1386 vụ ngộ độc thức ăn trong đó có tới 1056 vụ ngộ độc do thức ăn đường phố và bếp ăn tập thể gây ra Thừa Thiên - Huế, năm 2000 có 104 trường hợp với 2 tử vong, nguyên nhân chủ yếu do ăn cá nóc độc và nấm độc. Năm 2001 có 189 người mắc với 1 tử vong; nguyên nhân chủ yếu do vi sinh vật. Năm 2002 có 136 trường hợp, không có tử vong; nguyên nhân chủ yếu là do vi sinh vật và 2 tháng đầu năm 2003 có 6 mắc với 1 tử vong do ăn cá nóc tươi. Tự các con số đã nói lên tầm quan trọng và sự cần thiết của công tác vệ sinh phòng bệnh. Vì vậy, vấn đề bảo vệ thực phẩm và ATVSTP đề phòng ngộ độc thức ăn có ý nghĩa thực tế rất quan trọng trong chương trình phát triển kinh tế, xã hội, bảo vệ môi trường sống của các nước đã và đang phát triển. Tổ chức Y tế thế giới đã nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục vệ sinh thực phẩm, chấp hành luật vệ sinh ăn uống trong nhân dân trên toàn cầu. 3. Phân loại Nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn rất đa dạng và biểu hiện cũng rất phức tạp. Hiện nay, ngộ độc thức ăn được chia làm 4 loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh: - Ngộ độc do thức ăn bị nhiễm vi khuẩn và độc tố của nó, do virut, ký sinh trùng. - Ngộ độc do thức ăn bị biến chất, thức ăn ôi thiu. - Ngộ độc do bản thân thức ăn có sẵn chất độc. - Ngộ độc do ô nhiễm bởi các chất độc hóa học, hoá chất bảo vệ thực vật, các chất phụ gia thực phẩm. II. NGỘ ĐỘC THỨC ĂN DO VI KHUẨN VÀ ĐỘC TỐ CỦA NÓ 1. Các nguồn gây ô nhiễm thực phẩm Vi khuẩn nhiễm vào thực phẩm từ 4 nguồn chủ yếu: - Do môi trường không đảm bảo vệ sinh, vi khuẩn từ đất, nước bẩn, không khí, dụng cụ, vật dụng khác nhiễm vào thực phẩm. - Do thiếu vệ sinh trong quá trình chế biến, vệ sinh cá nhân không đảm bảo, tiếp xúc với thực phẩm trong thời gian đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính, thức ăn nấu không chín kỹ, thức ăn ăn sống. - Do bảo quản thực phẩm không hợp vệ sinh, không che đậy để côn trùng, vật nuôi tiếp xúc với thức ăn, mang theo các vi khuẩn gây bệnh. - Do bản thân gia súc gia cầm đã bị bệnh trước khi giết mổ (lao, thương hàn ) hoặc bản thân thực phẩm, gia súc khi giết mổ hoàn toàn khoẻ mạnh không chứa vi khuẩn gây bệnh nhưng trong quá trình giết mổ, vận chuyển, bảo quản, chế biến, thực phẩm đã bị nhiễm vi khuẩn và các chất độc hại khác. 2. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tồn tại của vi khuẩn trong thức ăn
Ngộ độc thức ăn - Y3 17 Có 6 yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn gồm: Thành phần thực phẩm, độ acid, nhiệt độ, thời gian, oxy và độ ẩm. - Thành phần thực phẩm :Vi khuẩn phát triển nhanh ở môi trường có lượng đạm và nước cao, chậm hoặc ngừng phát triển khi thực phẩm có lượng đường, muối, mỡ chiếm tỷ lệ cao, có lượng cồn hoặc hoá chất diệt khuẩn (hoá chất bảo quản thực vật, thuốc kháng sinh với dư lượng lớn). Tóm lại: thực phẩm quá mặn, quá chua, quá ngọt, quá khô đều làm chậm sự phát triển của vi sinh vật. - PH < 4,5: không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, 4,6 - 7,0: thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. - Nhiệt độ có ảnh hưởng rõ nhất đến sự phát triển của vi khuẩn trong thực phẩm: + 20 - 370 C: nhiệt độ lý tưởng nhất cho sự phát triển của nhiều loại vi khuẩn. +10 - 200 C và 40 - 600C bất lợi hơn cho sự phát triển của vi khuẩn. + 5 -100 C :vi khuẩn chậm phát triển và dưới 00C vi khuẩn ngừng phát triển. + 60 - 700 C vi khuẩn bắt đầu chết. + Ở 800 C đa số vi khuẩn bị chết, song bào tử chịu nhiệt không bị phân huỷ, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại sinh sôi nẩy nở. Nhiệt độ lý tưởng để bảo quản thực phẩm có thể giữ nguyên chất lượng và thành phần dinh dưỡng của đa số thực phẩm (trừ thịt, cá tươi sống) là <50 C (bảo quản lạnh). Thực phẩm chế biến sẵn giữ được 7 ngày ở 50 C và chỉ 4 ngày ở 7,50 C. Nhiệt độ bảo quản: Mát : 60C - 100C Lạnh : 10C - 5 0C Đông đá : < 00C - Thời gian : Càng ngắn với các điều kiện lý tưởng và ngược lại. - Ôxy : Có lợi cho hầu hết vi khuẩn Một số vi khuẩn có thể phát triển trong điều kiện không có oxy gọi là vi khuẩn yếm khí. - Độ ẩm: Hoạt độ nước < 0,85, nước đá không có hoạt độ nước nên bất lợi cho hoạt động của vi sinh vật. 3. Một số loại ngộ độc thức ăn có nguyên nhân từ vi khuẩn 3.1. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella 3.1.1. Đặc điểm - Là loại nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, trong đó nhiễm trùng chỉ xảy ra ngắn ngủi, tiếp theo là các biểu hiện nhiễm độc, chủ yếu là rối loạn tiêu hóa. - Liên quan đến việc vi phạm các điều lệ vệ sinh khi chế biến, bảo quản, phân phối và sử dụng thức ăn ở các cơ sở ăn uống công cộng. Vì vậy, công tác kiểm tra, quản lý chặt chẽ trong các khâu này hết sức quan trọng giúp việc phòng các vụ ngộ độc thức ăn có hiệu quả hơn. - Bệnh thường xảy ra về mùa hè. - Gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới. 3.1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh
Ngộ độc thức ăn - Y3 18 Các vụ ngộ độc thường gặp chủ yếu là các vi khuẩn phó thương hàn, trong đó hàng đầu là S. Typhimurium, S. cholerae suis, S. enteritidis. Salmonella là trực khuẩn gram (-), không có nha bào, có khả năng sống lâu ngoài cơ thể người và động vật. Vi khuẩn có nhiều trong phân người và động vật, trong các thực phẩm bị ô nhiễm. - Nhiệt độ cho vi khuẩn phát triển là 5- 450C, nhiệt độ thích hợp 370C. Khả năng chịu nhiệt kém: Đun sôi 500 chết sau một giờ, 1000/ 5 phút. Như vậy thức ăn nghi ngờ bị nhiễm Salmonella sau khi đun sôi không còn khả năng gây ngộ độc thức ăn . - Muối ăn ảnh hưởng đến sự phát triển của vi khuẩn : Ở nồng độ muối 6- 8% vi khuẩn phát triển chậm, 8- 19% vi khuẩn ngừng phát triển, vi khuẩn chỉ chết khi ướp muối với nồng độ bão hòa trong một thời gian dài. - PH acid cũng kìm hãm sự phát triển của Salmonella. Khả năng gây ngộ độc thức ăn của Salmonella cần 2 điều kiện: - Thức ăn phải bị nhiễm một lượng lớn vi khuẩn (>105VK /1g thức ăn) vì khả năng gây ngộ độc của Salmonella yếu. - Vi khuẩn vào cơ thể phải phóng ra lượng độc tố lớn, vấn đề này phụ thuộc vào phản ứng cơ thể của từng người. 3.1.3. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh từ 12- 24 giờ, có khi ngắn hơn hoặc kéo dài sau vài ngày. Các dấu hiệu đầu tiên:buồn nôn, nhức đầu, choáng váng, khó chịu, nhiệt độ tăng ít, sau đó xuất hiện nôn mửa, ỉa chảy nhiều lần, phân toàn nước, đôi khi có máu, đó là triệu chứng của viêm dạ dày - ruột cấp. Đa số bệnh nhân trở lại bình thường sau 1- 2 ngày, không để lại di chứng. Tỷ lệ tử vong thấp < 1%, chủ yếu gặp ở trẻ em, người già do sức đề kháng kém. Tuy nhiên, cá biệt bệnh nhân có biểu hiện như một bệnh thương hàn, cảm cúm với sốt cao 39- 400C, mệt mỏi toàn thân, đau vùng thắt lưng và cơ bắp, các triệu chứng rối loạn tiêu hóa biểu hiện rất nhẹ vì vậy chẩn đoán dễ nhầm lẫn. - Chẩn đoán xác định cần phải: + Xét nghiệm phân và máu để tìm vi khuẩn gây bệnh. + Điều tra dịch tễ, hỏi tiền sử. 3.1.4. Điều trị - Không có thuốc điều trị đặc hiệu mà phải tìm cách đưa thức ăn bị nhiễm khuẩn ra khỏi cơ thể bệnh nhân như rửa dạ dày, gây nôn - Nếu bệnh nhân mất nước nhiều phải truyền dịch, ủ ấm cho bệnh nhân, có chế độ ăn kiêng đặc biệt trong 3 -5 ngày cho đến khi trở lại bình thường. 3.1.5. Dịch tễ học -Nguồn truyền nhiễm: + Phân của súc vật (trâu, bò, lợn) bị bệnh phó thương hàn, gà ỉa phân trắng là nguồn truyền bệnh nguy hiểm.
Ngộ độc thức ăn - Y3 19 + Nguồn thứ 2 là người bệnh đào thải phân có chứa vi khuẩn kéo dài một thời gian sau khi khỏi bệnh. - Vai trò của thức ăn + Thức ăn gây độc thường có nguồn gốc động vật như thịt gia súc, gia cầm. + Thức ăn gây độc thường có độ ẩm cao, PH không acid, đặc biệt là thức ăn đã nấu chín dùng làm thức ăn nguội như patê, dồi tiết, xúc xích thường là nguyên nhân của những vụ ngộ độc thức ăn do Salmonella. Với trứng có thể bị nhiễm Salmonella rất sớm ngay khi mới đẻ, đặc biệt trứng vịt, ngan, ngỗng. Vì vậy, cần phải chế biến chín hoàn toàn, tuyệt đối không ăn sống hoặc lòng đào như đối với trứng gà. + Cần chú ý là thức ăn bị nhiễm Salmonella dù là bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn phát triển với số lượng lớn nhưng protid không bị phân giải, đặc tính sinh hóa của thức ăn không bị thay đổi, nên trạng thái cảm quan khó phát hiện thấy sự thay đổi. 3.1.6. Phòng bệnh - Đảm bảo thời gian cất giữ thức ăn đã chế biến và các nguyên liệu. - Thức ăn đã chế biến tốt nhất là bảo quản lạnh. - Đun sôi thức ăn trước khi dùng là biện pháp phòng bệnh tích cực có hiệu quả. - Thực hiện đúng quy chế vệ sinh thực phẩm trong các khâu: chế biến, bảo quản, phân phối, sử dụng. - Thường xuyên kiểm tra sức khỏe nhân viên trực tiếp chế biến thức ăn. - Tăng cường kiểm tra thú y trước khi giết mổ súc vật. 3.2. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu khuẩn (staphylococcus) 3.2.1. Đặc điểm Ngộ độc thức ăn do tụ cầu là bệnh nhiễm độc đơn thuần do ngoại độc tố Enterotoxin. 3.2.2. Bệnh nguyên Tụ cầu có rải rác khắp nơi trong tự nhiên: Đất, nước, không khí, da, niêm mạc mũi, họng của người bình thường, sữa của bò bị viêm vú Điều này làm cho thức ăn rất dễ bị nhiễm bởi vi khuẩn này. Điều kiện thuận lợi cho tụ cầu phát triển là 20-350C. Các thực phẩm giàu đạm, đường, bột là môi trường tốt cho tụ cầu phát triển và tích lũy độc tố. Tụ cầu tạo ra hàng loạt độc tố trong đó chỉ có độc tố ruột Enterotoxin là nguyên nhân chính gây viêm đường tiêu hóa và các hội chứng nhiễm độc. Nếu chỉ có vi khuẩn sống mà không có độc tố ruột thì cũng không gây nhiễm độc được, nó chỉ gây độc khi hình thành độc tố. Độc tố ruột không bị phá hủy bởi rượu, clo, formaldehyt, PH acid; nó giữ được độc tính trong 2 tháng khi bảo quản ở nhiệt độ thấp. Khả năng chịu nhiệtü cao: muốn khử độc phải đun sôi thức ăn trong 2 giờ. Cách nấu nướng bình thường không làm giảm độc lực của nó. Tốc độ phát triển và sinh độc tố của tụ cầu phụ thuộc vào điều kiện môi trường: - Vi khuẩn phát triển chậm 4- 60C, phát triển yếu 12-150C, phát triển nhanh 20-220C, và nhanh nhất 25-350C.
Ngộ độc thức ăn - Y3 20 - Bền vững với nồng độ đường cao. - Nồng độ NaCl 12% ngừng phát triển. 3.2.3. Lâm sàng - Ủ bệnh ngắn 1- 6 giờ, trung bình 3 giờ. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với nhiễm độc thức ăn do Salmonella. - Thời kỳ phát bệnh: chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa dữ dội, đau bụng và ỉa chảy; đau đầu, mạch nhanh, nhiệt độ bình thường. Bệnh khỏi sau 1- 2 ngày, ít khi tử vong. 3.2.4. Dịch tễ học - Nguồn truyền nhiễm: da, niêm mạc của người, đặc biệt người bệnh vì dễ có điều kiện lây nhiễm qua hắt hơi, ho, sổ mũi. Bò, dê cái bị viêm vú có thể làm ô nhiễm sữa. - Vai trò của thực phẩm: thông thường nhất là các sản phẩm được chế biến bằng sữa và các chế phẩm của sữa như kem sữa, bánh sữa, các đồ ngọt khác, kem đá, là những thức ăn thuận lợi cho tụ cầu phát triển. Ngoài ra thịt, cá cũng là môi trường thuận lợi cho tụ cầu phát triển, sinh độc tố và gây độc. 3.2.5. Phòng bệnh - Tăng cường kiểm tra vệ sinh thực phẩm, giữ vệ sinh khi chế biến thức ăn. - Kiểm tra sức khỏe của nhân viên phục vụ ăn uống. - Đảm bảo vệ sinh ở các cơ sở chế biến thức ăn: sữa của những con bò bị viêm vú không được dùng làm thức ăn, thức ăn chế biến xong phải bảo quản lạnh 2- 40C. 3.3. Ngộ độc thức ăn do clostridium botulinum (botulism) 3.3.1. Đặc điểm - Là bệnh cấp tính rất nặng vì chất độc có đặc tính phá hủy hệ thần kinh trung ương. - Tử vong cao gần 60- 70% trước khi có kháng huyết thanh. Thống kê của Mayer trong 50 năm gần đây tỷ lệ tử vong do botulism chiếm khoảng 34, 2%. Ở Mỹ tỷ lệ này là 63,7%. Tỷ lệ này đã hạ thấp từ khi có kháng huyết thanh. 3.3.2. Bệnh nguyên - Vi khuẩn gây ngộ độc là Clostridium botulinum. Hiện nay người ta phân biệt được 5 loại A, B, C, D, E theo huyết thanh, trong đó gây độc chủ yếu là týp A, B. - Clostridium botulinum là loại vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối, có nha bào. Chúng tồn tại trong đất, phân động vật, ruột cá, từ đó vi khuẩn xâm nhập vào thực phẩm. - Dưới ảnh hưởng của nhiệt độ cao, vi khuẩn hình thành các bào tử rất bền vững. - Vi khuẩn phát triển thuận lợi ở 26- 280C, ít chịu nhiệt nhưng bào tử của nó lại rất bền vững với nhiệt:1000C bào tử chịu đựng được 6 giờ, 1050C /2 giờ, 1100C/ 35 phút, 1200C/ 5 phút và bền vững với nồng độ muối cao. Các phương pháp chế biến thông thường không có tác dụng đối với bào tử của clostridium botulinum. Trong điều kiện thuận lợi, VK tiết ra ngoại độc tố là Botulotoxin. Độc tố này là một chất độc hữu cơ mạnh nhất, có độc tính cao hơn hẳn độc tố của các vi khuẩn khác. Tuy vậy, nó dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ: 1000/ 10- 30 phút độc tố sẽ bị phá hủy hoàn toàn nhưng lại bền vững với men tiêu hóa.
Ngộ độc thức ăn - Y3 21 3.3.3. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 9-10 ngày. Điều này nói lên bản chất nhiễm khuẩn và nhiễm độc của bệnh chứ không phải nhiễm độc thuần tuý. Sự phát triển của bào tử và sinh độc tố có thể diễn ra cả trong cơ thể người chứ không phải chỉ trong thực phẩm. Thời kỳ ủ bệnh thường ngắn 6- 24 giờ hoặc kéo dài đến 10 ngày. Thời kỳ ủ bệnh càng ngắn bệnh càng nặng. - Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là liệt thần kinh do tổn thương thần kinh trung ương và hành tủy với các dấu hiệu như hoa mắt, khó nuốt, khó thở Liệt dạ dày - ruột dẫn đến táo bón, chướng bụng. Mạch nhanh trong khi nhiệt độ cơ thể vẫn bình thường. - Nếu không điều trị sớm, bệnh nhân có thể chết vào ngày thứ 3 do liệt hô hấp và tim mạch. - Thuốc điều trị duy nhất có hiệu quả là huyết thanh kháng độc tố, nhưng cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Ngoài ra, phải rửa dạ dày - ruột ngay để loại trừ bớt chất độc thấm vào máu. 3.3.4. Dịch tễ học - Nguồn truyền nhiễm + Đất là nơi tồn tại thường xuyên của vi khuẩn và nha bào. + Phân động vật và ruột cá là nguồn mang vi khuẩn. Từ phân, đất, vi khuẩn xâm nhập vào thực phẩm như thịt, cá, rau quả. - Vai trò của thức ăn: Những loại thức ăn thuận lợi cho vi khuẩn kỵ khí phát triển, tiết ra độc tố, tích lũy trong thức ăn và gây độc (như đồ hộp). 3.3.5. Phòng bệnh Cần hạn chế sự phát triển của vi khuẩn và hình thành độc tố: - Trong sản xuất chế biến đồ hộp phải dùng nguyên liệu tươi, chất lượng tốt, sạch. - Phải theo đúng quy trình vệ sinh trong quá trình sản xuất, chấp hành chế độ khử khuẩn một cách nghiêm ngặt. - Thành phẩm phải để nơi thoáng, sạch. Với đồ hộp, khi có dấu hiệu phồng phải coi là nhiễm trùng nguy hiểm (trừ phồng lý hóa), muốn phân biệt phải nuôi cấy vi khuẩn. Để chọn được thực phẩm đồ hộp đảm bảo chất lượng và an toàn không gây ngộ độc, người tiêu dùng cần chú ý những đặc điểm sau: - Hộp phải sáng bóng, không rỉ, hộp kín không phồng. Phần lớn nguyên nhân làm hỏng đồ hộp là do vi sinh vật. - Khi mỡ hộp, nếu lớp vecni không còn nguyên vẹn, bị hoen ố hay thôi mùi vị tanh của kim loại, có mùi khó chịu của H2S hoặc NH3 tức là không còn mùi vị thơm ngon đặc biệt của từng loại thực phẩm. Thực phẩm trong hộp có một trong các đặc điểm trên thì không nên sử dụng. Khi mua cần phải chú ý đến các thông tin ghi trên nhãn mác để tránh bị ngộ độc do dùng phải hàng giả không đảm bảo chất lượng, hàng quá hạn.
Ngộ độc thức ăn - Y3 22 - Thịt cá bị ôi thiu không được dùng làm thức ăn nguội hoặc đóng hộp. - Biện pháp tích cực nhất là đun sôi trước khi ăn, với thức ăn nghi ngờ đun sôi lại ít nhất là 1 giờ. III. NGỘ ĐỘC THỨC ĂN KHÔNG DO VI KHUẨN Chủ yếu có 3 nhóm chính: - Thức ăn ôi thiu, biến chất. - Thức ăn có sẵn chất độc. - Các hóa chất lẫn vào thực phẩm: thuốc trừ sâu, chất phụ gia thực phẩm. 1. Ngộ độc do thức ăn bị biến chất 1.1. Ngộ độc do thức ăn giàu đạm bị biến chất ôi hỏng Có 2 nhóm điển hình gây ngộ độc: - Ngộ độc do metylamin (betain), nhóm amin có mạch kín (ptomain): Thường làm tiết nước dãi, co giật, đau bụng, kèm những triệu chứng khác do co mạch. - Ngộ độc do histamin: Thường do ăn cá biển không tươi, tôm tép sò, hến, xuất hiện ngay sau bữa ăn, mất đi sau vài giờ. Trường hợp nặng có thể dùng thuốc chống dị ứng. 1.2. Ngộ độc do thức ăn giàu lipid bị biến chất ôi hỏng Dầu mỡ hỏng thường phân hủy thành glyserin, các acid béo tự do làm mỡ chua hoặc oxy hóa thành các peroxyt, aldehyt. Chất béo bị oxy hóa vừa khó ăn vừa gây độc. Các chất độc này thường không bị phá huỷ hay giảm khả năng gây độc khi đun sôi. Tính chất độc không thể hiện ngay mà tích lũy gây thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, hoặc ăn nhiều mỡ chua có thể gây đau bụng ỉa chảy. Để phòng ngộ độc cần bảo quản dầu mỡ có thời hạn, tránh ánh sáng, cho thêm chất chôïng oxy hóa nếu bảo quản lâu dài. Không nên sử dụng dầu mỡ bị hỏng. 2. Ngộ độc do thức ăn có sẵn chất độc 2.1. Ngộ độc nấm Ở nước ta có nhiều loại nấm mọc tự nhiên ăn được và một số nấm độc mà người ta thường nhầm lẫn do hình dáng bên ngoài gần giống nhau như nấm độc amanita với nấm mỡ ăn được. Nấm độc chứa độc tố muscarin, phallin, phalloidin, amanitin gây độc sau khi ăn vài giờ. Tỷ lệ tử vong khá cao do chất độc xâm nhập vào máu. 2.2. Ngộ độc do độc tố vi nấm Ô nhiễm thực phẩm do độc tố vi nấm là tình trạng ngày càng được quan tâm ở nước ta. Thứ nhất vì độc tính nguy hiểm của nó, thứ hai vì các loại lương thực, thực phẩm thông dụng trong bữa ăn hàng ngày của ta rất dễ bị mốc do nhiễm các vi nấm. Nước ta có khí hậu nóng ẩm, bảo quản không cẩn thận, các loại ngũ cốc, đậu, các hạt có dầu thường dễ bị mốc. Aflatoxin và fumonisin là những độc tố cực kỳ nguy hiểm do 2 chủng nấm mốc Aspergillus và Fusarium: phát triển trên thực vật và trên sản phẩm, tích luỹ độc tố ngay cả trong quá trình nảy mầm của hạt, nhất là hạt ngũ cốc. Kiểm tra, phát hiện độc tố vi nấm thường khó, phải dùng các máy phân tích chuyên sâu như máy sắc ký lớp mỏng, sắc ký khí mà các y tế địa phương thường không có.
Ngộ độc thức ăn - Y3 23 Cách đề phòng độc tố vi nấm: Aflatoxin là một độc tố khá bền vững với nhiệt; vì vậy biện pháp đun sôi thông thường không có tác dụng đối với độc tố này, do đó cách đề phòng tốt nhất là: - Không ăn các loại hạt đã bị mốc - Bảo quản tốt các loại lương thực, thực phẩm: + Với lương thực: Gạo, ngô, mỳ: Giữ nơi thoáng mát, khô. + Với lạc vừng, cafe là những thực phẩm dễ hút nước và dễ mốc. Muốn bảo quản tốt cần phơi khô, giữ nguyên vỏ, đựng trong dụng cụ sạch, kín. + Với nước chấm như xì dầu, tương: Những kết quả thông báo đầu tiên ở nước ta cho thấy độ nhiễm aflatoxin trong nước chấm là đáng lo ngại. Vì vậy việc kiểm tra vệ sinh các xí nghiệp sản xuất nước chấm và các cửa hàng mua bán là cần thiết và phải được tiến hành thường xuyên. 2.3. Thực phẩm có nguồn gốc thực vật mà bản thân có chất độc - Ngộ độc do ăn sắn: Trong sắn có chứa glucozit khi gặp dịch tiêu hoá hoặc nước sẽ bị thuỷ phân, giải phóng acid cyanhydric gây ngộ độc, liều cao có thể chết người (50mg HCN cho người lớn). - Ngộ độc do ăn khoai tây mọc mầm: củ khoai tây khi mọc mầm có chứa chất độc là solanin, thuộc loại alcaloic, với liều 0,2 - 0,4g/ kg trọng lượng cơ thể có thể gây chết người. - Măng: chứa glucozit sinh acid cyanhydric gây ngộ độc, chất độc này phân bố đồng đều ở búp măng. Vì vậy ăn măng phải cắt mỏng, luộc nhiều nước. - Ngộ độc do ăn đậu tương sống: ăn đậu tương sống với số lượng nhiều, thường xuyên dễ gây bướu cổ, tổn thương gan, hạn chế sự phát triển của cơ thể. 2.4. Thực phẩm có nguồn gốc động vật mà bản thân có chất độc - Ngộ độc cá nóc: trong cá nóc có chất độc têtrodotoxin (tập trung nhiều ở buồng trứng), hêpatoin (tập trung nhiều ở gan); ở máu và da cũng có một tỷ lệ nhất định các chất độc đó. Nếu cá nóc ươn, chất độc từ phủ tạng sẽ ngấm vào thịt gây ngộ độc, chết người. - Ngộ độc do nhuyễn thể: những nhuyễn thể như nghêu, sò, ốc, hến bắt được hoặc nuôi ở vùng có tảo độc, hoá chất bảo vệ thực vật, kim loại nặng, rất dễ gây ngộ độc cho người ăn như ỉa chảy, nặng có thể gây xung huyết niêm mạc dạ dày, ruột 3. Ngô độc do thức ăn bị nhiễm các chất hóa học 3.1. Ngộ độc do thiếu an toàn trong sử dụng hóa chất bảo vệ thực vật (HCBVTV). Các HCBVTV nhóm clo hữu cơ như DDT, 666, 2,4D có khả năng tích lũy lâu trong cơ thể, là chất độc đối với hệ thần kinh trung. Thường được tích lũy trong mô mỡ, thải trừ chậm, bền vững trong đất, nước, gây ô nhiễm môi trường lâu dài. Ở thực phẩm, đã phát hiện thấy dư lượng HCBVTV nhóm clo cao ở trong sữa, mỡ động vật, cá, trứng nếu việc quản lý, sử dụng HCBVTV không chặt chẽ. Để phòng ngộ độc HCBVTV, bảo vệ môi trường, cần thực hiện một số biện pháp: - Tăng cường công tác quản lý chặt chẽ HCBVTV, chỉ nhập hoặc sản xuất các loại HCBVTV có hiệu quả cao đối với sinh vật gây hại nhưng ít độc đối với người và động vật. - Tăng cường giáo dục và huấn luyện người sử dụng HCBVTV các biện pháp an toàn cho bản thân và cho người tiêu dùng.
Ngộ độc thức ăn - Y3 24 3.2. Ngộ độc do chất phụ gia thực phẩm Trong quá trình chế biến, sản xuất thực phẩm, nhất là sản xuất công nghiệp, đã có trên 200 các loại hóa chất phụ gia cho thêm vào thực phẩm để tăng hương vị, màu sắc, hoặc yêu cầu kỹ thuật. Nhưng điều cần thiết là phải làm sao đảm bảo an toàn cho người tiêu dùng theo đúng qui định về liều lượng sử dụng với tiêu chuẩn thuần khiết của các chất phụ gia thực phẩm. Riêng đối với trẻ em, nhiều nước đã qui định hạn chế liều sử dụng và danh mục các phụ gia cho phép. Nhiều loại đã cấm dùng hoặc hạn chế dùng cho trẻ dưới 12 tháng hoặc < 6 tuổi như mì chính, đường hóa học 3.3. Ngộ độc do các kim loại nặng Có nhiều nguyên tố kim loại có thể là nguồn gây ô nhiễm thực phẩm hay gặp nhất là chì (Pb), thuỷ ngân (Hg), Cadimi (Cd) và thạch tín (As). Các nguyên tố kim loại tồn tại và luân chuyển trong tự nhiên thường có nguồn gốc từ chất thải của hầu hết các ngành sản xuất công nghiệp hoặc từ chất thải sinh hoạt của con người, sau khi phát tán vào môi trường, chúng luân chuyển trong tự nhiên, bám dính vào các bề mặt, tích luỹ trong đất, gây ô nhiễm các nguồn nước sinh hoạt, dẫn đến tình trạng thực phẩm bị ô nhiễm như rau trồng trên các vùng đất bị nhiễm kim loại nặng, cá, tôm, thuỷ sản nuôi trong nguồn nước bị ô nhiễm. Hậu quả của ô nhiễm kim loại lên sức khoẻ: Ô nhiễm kim loại nặng trong thực phẩm có thể gây nên những hậu quả khôn lường cho sức khoẻ. Ô nhiễm nặng thường gây nên những biểu hiện ngộ độc cấp, đặc hiệu, gây tử vong. Ngộ độc mạn tính: Đây là tình trạng nguy hiểm và thường gặp hơn do ăn phải thức ăn có hàm lượng các nguyên tố kim loại nặng cao, chúng nhiễm và tích luỹ dần dần rồi gây hại cho cơ thể. Nơi tích luỹ thường là gan, thận, não, đào thải dần qua đường tiêu hoá, và tiết niệu. Chính vì độc tính của các nguyên tố kim loại nặng khi ô nhiễm vào thực phẩm mà trong ngành quản lý thực phẩm, các chỉ tiêu về kim loại nặng là chỉ tiêu quan trọng, được quy định chặt chẽ cho mỗi loại thực phẩm, đặc biêtû là những thức ăn cho trẻ em, vì trẻ em rất nhạy cảm với kim loại nặng. Đề phòng ô nhiễm và ngộ độc thức ăn do kim loại nặng: Tăng cường kiểm tra chất lượng thực phẩm, dụng cụ, trang thiết bị chế biến, bao gói, đồ chứa đựng thực phẩm về các chỉ tiêu kim loại nặng để đảm bảo không thôi nhiễm vào thức ăn, nhất là thức ăn cho trẻ nhỏ. IV. Lời khuyên về vệ sinh an toàn thực phẩm ngăn ngừa ngộ đôc Ngộ độc thức ăn có thể xảy ra với bất cứ người nào, gây ảnh hưởng lâu dài đến sức khoẻ. Ngộ độc thức ăn có thể phòng tránh được. Để phòng tránh ngộ độc thức ăn người tiêu dùng cần thực hiện những lời khuyên sau: 1. Chọn thực phẩm tươi, sạch - Nếu là thực phẩm sống, chỉ chọn thực phẩm còn tươi mới, không bị dập nát, không có mùi, màu lạ. - Nếu là thực phẩm chín: Không mua khi thấy bày bán gần nơi cống rãnh, bụi bẩn, nước đọng, để lẫn lộn thực phẩm sống và chín, không có dao thớt dùng riêng, không có giá kê cao, không có dụng cụ che đậy, màu sắc loè loẹt không tự nhiên, không có đồ bao gói. - Nếu là thức ăn bao gói sẵn: Không mua khi không có nhãn hàng hoá, không ghi hạn dùng hoặc đã quá hạn, không ghi rõ nơi sản xuất.
Ngộ độc thức ăn - Y3 25 - Nếu là đồ hộp: Không mua khi hộp không có nhãn mác, không có hạn sử dụng, không ghi rõ cơ sở sản xuất. Hộp phồng, méo mó, rạn nứt, han rỉ. Bằng kinh nghiệm và các giác quan bình thường, người nội trợ có thể loại trừ các thực phẩm có nguy cơ bị ô nhiễm. Kiên quyết không mua khi thấy thực phẩm có những điểm nghi ngờ. 2. Thực hiện ăn chín, uống sôi, ngâm kỹ ,rửa sạch rau quả tươi nhiều lần hoặc rửa dưới vòi nước chảy nhất là với các loại rau quả dùng ăn sống Nấu chín kỹ thức ăn là cách tiêu diệt các mầm bệnh bằng nhiệt độ. Nhiệt độ sôi có thể diệt gần hết các loại vi khuẩn gây bệnh nhất là các mầm bệnh do ký sinh trùng. Không nên ăn các thức ăn sống: gỏi cá, thịt bò tái, tiết canh. Đối với rau quả, việc ngâm, rửa là để làm cho độc chất nếu có bị hoà tan và loại bỏ. Trong thực tế, động tác này có thể loại trừ được phần lớn các dư lượng HCBVTV nếu có trên rau, phòng ngừa ngộ độc. 3. Ăn ngay khi thức ăn vừa nấu xong hoặc vừa chuẩn bị xong Thức ăn để lâu không được bảo quản sau khi chế biến là nguyên nhân phổ biến của rất nhiều vụ ngộ độc trong bữa ăn gia đình, bếp ăn tập thể, các tiệc cưới xin, ma chay, nhất là ở nông thôn. Lý do là vì vi khuẩn có thể phát triển được ở nhiệt độ môi trường từ 5 - 600C, nhiệt độ thích hợp nhất cho vi khuẩn phát triển nhanh là 25-370C. Vì vậy thức ăn trong các bữa tiệc nếu để lâu vài giờ không được bảo quản che đậy, đặc biệt là các thức ăn giàu dinh dưỡng có nguy cơ ngộ độc cao. Vì vậy, ăn ngay sau khi thức ăn vừa nấu xong vừa ngon lại an toàn không sợ bị ngộ độc. 4. Che đậy, bảo quản cẩn thận thức ăn sau khi nấu chín Trường hợp thức ăn nấu chín để lại sau 2h phải bảo quản bằng các điều kiện khác nhau: giữ trong tủ lạnh, giữ nhiệt độ >600C. 5. Đun kỹ lại thức ăn thừa của bữa trước khi dùng lại Chỉ nên dùng lại thức ăn bữa trước thêm một lần. Việc đun kỹ thức ăn cũ trước khi ăn là hết sức cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn đã thâm nhập và đang tồn tại trong thức ăn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp nếu thức ăn bị nhiễm tụ cầu sinh độc tố, việc đun lại không đảm bảo ngăn ngừa được ngộ độc. 6. Không để lẫn thực phẩm sống và chín, không nên dùng chung dụng cụ chế biến thực phẩm sống và chín Thức ăn đã nấu chín không còn mầm bệnh vì đã bị tiêu diệt bởi nhiệt độ trong quá trình nấu nướng, trong khi thức ăn sống thường dính nhiều vi khuẩn kể cả vi khuẩn gây bệnh như salmonella. Vì vậy, khi vô tình để lẫn sẽ có sự nhiễm chéo của mầm bệnh từ thực phẩm sống sang thực phẩm chín gây nguy hiểm. Cũng với lý do trên, việc dùng chung dụng cụ chế biến, đựng thực phẩm cũng làm quá trình nhiễm chéo xảy ra. 7. Rửa sạch tay bằng nước sạch trước khi cầm vào thực phẩm Trong thực tế bàn tay là một yếu tố trung gian chuyền mầm bệnh vào thực phẩm. Bàn tay của người chế biến cầm sờ vào thực phẩm cần phải được rửa sạch, giữ sạch trong suốt cả quá trình chế biến. Thao tác sai thường gặp trong các quán ăn bình dân hiện nay là bàn tay trần thao tác trên thực phẩm chín, ăn ngay, nhưng lại luôn cầm sờ vào các vật dụng khác như tiền, khăn lau, quần áo trong lúc bán hàng. Điều đó làm cho thực phẩm luôn có nguy cơ ô nhiễm cho người ăn. 8. Giữ bếp và nơi chế biến thực phẩm luôn sạch sẽ, khô ráo
Ngộ độc thức ăn - Y3 26 Cần giữ bếp và nơi chế biến gọn gàng, bề mặt luôn khô sạch, xa các nguồn gây ô nhiễm như khu chăn nuôi gia súc, nhà vệ sinh thức ăn sau khi nấu chín phải đặt lên mặt bàn, giá, không để trực tiếp xuống nền sàn. 9. Không ăn các thức ăn nghi mốc, hỏng 10. Chế biến thực phẩm bằng nước sạch Đó là nguồn nước đã xử lý thông dụng như nước máy, nước giếng Nước cần phải trong, không màu, không mùi, không có vị lạ. V. XỬ TRÍ KHI CÓ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN XẢY RA Khi có trường hợp ngộ độc thức ăn, ngoài việc cấp cứu và điều trị những người bị ngộ độc, cần tiến hành các công việc phục vụ công tác điều tra xác định nguyên nhân: + Đình chỉ ngay việc sử dụng thức ăn có nghi ngờ gây ngộ độc. +Thu thập mẫu vật: thức ăn thừa, chất nôn, chất rửa ruột, phân, để gởi đi xét nghiệm về vi sinh vật, hoá học, độc chất Trường hợp có tử vong phải phối hợp với các ngành chức năng. + Tiến hành điều tra về vụ ngộ độc, thu thập đầy đủ các thông tin trong mẫu điều tra để có báo cáo kịp thời lên tuyến trên cũng như có các quyết định xử lý phù hợp. + Liên hệ với trung tâm chống độc tuyến trung ương để hỏi các thông tin cần thiết . Cấp cứu và săn sóc bệnh nhân bị ngộ độc: Làm cho người bị ngộ độc nôn hết chất đã ăn vào dạ dày (gây nôn, rửa dạ dày, tẩy ruột) làm cản trở sự hấp thu của ruột đối với chất độc, trung hoà độc tố, đồng thời bảo vệ niêm mạc dạ dày. Tiếp đó, điều trị bằng các loại thuốc đặc hiệu cho từng loại ngộ độc, rồi mới chữa đến triệu chứng. Nếu các biểu hiện của ngộ độc thức ăn xảy ra trước 4 - 6 giờ sau ăn, khi đó thức ăn vẫn còn trong dạ dày chưa xuống ruột, trường hợp này cần khẩn trương gây nôn bằng cách ngoáy họng. Có thể cho bệnh nhân uống nước muối loãng (chú ý: nếu bệnh nhân lơ mơ, không tĩnh táo hoặc có co giật thì không được gây nôn đề phòng bệnh nhân bị sặc). Rửa dạ dày càng sớm càng tốt, chậm nhất từ 4-6 giờ sau khi ăn phải thức ăn có chất độc. Tiến hành rửa dạ dày cho tới khi sạch mới dừng lại (chú ý: không rửa dạ dày nếu bệnh nhân có co giật, lơ mơ, trừ khi có đặt nội khí quản). Cho uống than hoạt sau khi đã rửa dạ dày (liều người lớn 1g/ 1kg thể trọng, 0,5g/ kg cho trẻ em. Có thể uống nhắc lại như vậy sau mỗi 3-4giờ ). Uống thuốc tẩy sau khi cho uống than hoạt (15-20g sorbitol hoặc manhê sulphat để bệnh nhân đi ngoài tống hết các chất độc còn lại trong ruột). Sau khi cấp cứu tại chổ, nên chuyển bệnh nhân lên y tế tuyến trên để được theo dõi và điều trị. Trường hợp đến muộn, cần gởi ngay bệnh nhân đến chuyên khoa hồi sức cấp cứu để xử trí. Sau khi xử trí cấp cứu ngộ độc, cần tiến hành ngay điều tra tình hình ngộ độc thức ăn.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 27 VỆ SINH ĂN UỐNG CÔNG CỘNG Mục tiêu 1. Xác định được những yêu cầu vệ sinh cần thiết của một cơ sở ăn uống công cộng về các mặt. 2. Nêu được nguyên nhân làm cho thức ăn đường phố có nguy cơ ô nhiễm cao và những yêu cầu vệ sinh cơ bản của thức ăn đường phố Nội dung Các cơ sở ăn uống công cộng là nơi tập trung nhiều người đến ăn uống hằng ngày. Nếu vấn đề vệ sinh ăn uống không được thực hiện nghiêm ngặt sẽ gây nên những vụ ngộ độc thức ăn, làm cho hàng loạt người có thể bị mắc cùng một lúc, gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của nhân dân nói chung, thậm chí có những trường hợp gây tử vong. Bởi vậy công tác kiểm tra vệ sinh các cơ sở ăn uống công cộng là một việc làm rất cần thiết, thường xuyên nhằm cung cấp những dẫn liệu hiện có về tình hình dinh dưỡng của nhân dân và các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình dinh dưỡng, giúp các cơ quan có trách nhiệm về chính sách, kế hoạch, sản xuất có các quyết định thích hợp để cải thiện tình trạng ăn uống và dinh dưỡng của nhân dân. Vấn đề vệ sinh an toàn kiểm tra chất lượng thực phẩm, đề phòng ngộ độc thức ăn có ý nghĩa thực tế rất quan trọng trong chương trình phát triển kinh tế và xã hội, bảo vệ môi trường sống của các nước đã và đang phát triển. I. VỆ SINH CÁC NHÀ ĂN CÔNG CỘNG 1. Yêu cầu về kiến trúc xây dựng 1.1. Địa điểm xây dựng - Cao ráo, sạch sẽ, phải có đủ diện tích để xây dựng và bố trí các phòng như: phòng sản xuất, phòng ăn, phòng kho - Thuận lợi cho người ăn, cho việc vận chuyển lương thực, thực phẩm - Xa các nơi nhiễm bẩn nhiễm độc như nhà vệ sinh, nơi đổ rác phải xa nhà bếp, phòng ăn ít nhất 50m. - Hướng của các phòng phải theo quy định: nhà bếp và phòng sản xuất: hướng Bắc; nhà ăn: hướng Nam. 1.2. Cách bố trí các phòng trong nhà ăn uống công cộng Trong quy hoạch các phòng, cần dự tính sự liên hệ về sản xuất giữa các nhóm phòng với nhau. Nếu không tuân theo yêu cầu này sẽ gây khó khăn cho việc tiến hành các quy trình kỹ thuật cũng như các điều kiện vệ sinh trong sản xuất. Trong quy hoạch phải thiết kế các phòng sau: - Ở phòng ăn, bàn ghế phải xếp thành hàng, lối để không cản trở người đi lại. Khăn hoặc vải sơn phủ bàn phải luôn luôn sạch. Các gia vị phải đựng vào lọ kín và người dùng không được thò đũa, thìa riêng vào. Trên bàn có sẵn giấy lau miệng, phải có chậu rửa có sẵn xà phòng, khăn lau sạch. Hàng ngày phải rửa bàn một lần, phải làm vệ sinh toàn bộ bàn ăn, tường và sàn nhà. - Các phòng phân phối: Theo quy trình kỹ thuật, phòng này phải ở gần nhà bếp, phòng ăn và phòng rửa tay. Tại đây tập trung một lượng lớn dụng cụ nhà ăn.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 28 - Phòng sản xuất: Tường có chiều cao > 3m. Hành lang từ kho đến phòng sản xuất phải đủ rộng (1,5m). Trên bếp, phải có hệ thống thông khói và thoát hơi nước ra ngoài. Sàn không được trơn, sàn phải dốc ra phía rãnh thoát nước. - Phòng kho: Cần thiết kế để ngăn chuột không được chui vào. - Phòng ướp lạnh: nhìn về hướng Bắc. Trong phòng ướp lạnh phải đảm bảo chế độ về nhiệt độ và độì ẩm nhất định. Các ống cấp và thoát nước không được đi xuyên qua phòng lạnh. - Phòng hành chính: Nơi làm việc cho những người công tác gián tiếp với sản xuất, phòng cho nhân viên để quần áo 1.3. Hệ thống cấp và thoát nước Lượng nước cung cấp cho các nhà ăn uống công cộng rất lớn. Khối lượng nước đó dùng để rửa dụng cụ nhà ăn và để làm thức ăn. Tiêu chuẩn cung cấp cho ăn uống, sản xuất phải tính theo: 18 - 25lit nước cho một bữa ăn / người. Lượng nước nóng tiêu thụ 4,5 - 5l một bữa / người. Hệ thống cấp và thoát nước phải đầy đủ và hợp lý. Thoát nước theo hệ thống kín để tránh ô nhiễm. Không được phép đặt các ống thoát nước trên phòng ăn, phòng sản xuất, kho. 2. Yêu cầu vệ sinh về vật liệu của thiết bị, dụng cụ và bát đũa 2.1 Cấu tạo hình dáng và vật liệu để chế tạo các thiết bị, dụng cụ nhà ăn - Cấu tạo, hình dáng và vật liệu để chế tạo các thiết bị, dụng cụ và bát đĩa phải đảm bảo khả năng cọ rửa dễ dàng, tránh các kết cấu góc nhọn hay vuông giữa các mặt phẳng gây khó khăn cho việc cọ rửa. Tốt nhất là góc tù hoặc hơi tròn. - Vật liệu của thiết bị phải chịu đựng tác dụng ăn mòn của các chất khác nhau có trong thực phẩm đồng thời mặt ngoài phải đẹp mắt. - Bàn làm việc phải phủ bằng kim loại không bị acid ăn mòn hoặc làm bằng đá cứng thiên nhiên hoặc nhân tạo có màu sáng. - Thớt phải bằng gỗ rắn, sau khi dùng xong phải cọ rửa và rắc muối để tránh sự phân hủy của các chất hữu cơ. 2.2. Yêu cầu vệ sinh về vật liệu của xoong chảo, bát đĩa - Sắt và gang: thường không thích hợp để làm bát đĩa vì nó hòa tan trong các acid yếu, làm thực phẩm có màu nâu nhạt, làm cháo đặc, rượu ngọt có màu xanh đen ở chỗ tiếp xúc. Muối sắt được tạo ra sẽ làm biến đổi các sắc tố thực phẩm. Sắt và gang chỉ dùng để chế tạo chảo nấu ăn vì mỡ hạn chế cường độ rĩ của kim loại. - Nhôm: Chịu được chất kiềm, hòa tan dưới tác dụng của các acid mạnh và bị rĩ dưới tác dụng của chlorua. Nhưng độ hòa tan của nhôm dưới tác dụng của các chất tạo thành thực phẩm không đáng kể và nhôm được coi là vật liệu tốt để làm nồi xoong vì nhôm nhẹ, bền, dẫn nhiệt cao, hợp chất của nhôm không độc. - Kẽm: Kẽm không bền dưới tác dụng của các acid thực phẩm và có thể biến thành chất độc. Vì vậy sắt tráng kẽm chỉ được dùng để chế tạo sô múc nước, ấm đun nước, lớp phủ bàn để chế biến thực phẩm.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 29 - Các hợp kim của Kẽm, Crom, Sắt: Hợp chất này rất bền vững đối với tác động của acid thực phẩm. Nó được sử dụng rộng rãi để chế tạo chảo để nấu ăn. - Các loại men phủ mặt dạng thủy tinh - Các loại phủ mặt đồ sứ (men sứ) và đồ sắt (men sắt) phải đảm bảo các yêu cầu nhất định: Men phủ không được chứa các hợp chất độc dưới dạng hòa tan khi thử với dung dịch acid acetic 4%. Men sắt rất bền đối với tác động hóa học và cơ học, một số có sức chịu nhiệt cao. Bởi vậy men sắt là một vật liệu phủ rất tốt về phương tiện vệ sinh. - Các chất dẻo: Là những hợp chất hữu cơ cao phân tử, có tính dẻo, có khả năng kết hợp với các chất gia cố hợp thành chất đủ cứng và bền đối với các tác động hóa học. Chất dẻo thường dùng là nhựa aldehytphénic và nhựa formaldehyt Ure. Cho phép dùng bát đĩa cốc chén bằng chất dẻo nếu khi kiểm tra với acid acetic 1% không có quá 30mg focmaldehyt trong 1 lít acid. Cấm dùng các dụng cụ sản xuất từ đồng, kẽm, sắt hoặc các hợp kim có chứa > 0,5% chì, 0,03% asen. Chỉ sử dụng đồ sành, sứ khi nhiệt độ nung trong quá trình sản xuất phải đạt 12000C để không thôi các kim loại nặng ra thức ăn. Hạn chế tối đa sử dụng các đồ dùng chứa đựng thực phẩm làm bằng gỗ. 3. Yêu cầu vệ sinh về rửa các dụng cụ nhà bếp và bàn ăn Người sử dụng tiếp xúc với các dụng cụ bàn ăn và các thiết bị nhà bếp, vì vậy có thể bị nhiễm trùng các dụng cụ bởi các vi trùng gây bệnh chủ yếu khi có tiếp xúc với miệng. Do đó trong quá trình làm sạch và rửa dụng cụ cần phải sát trùng. Phương pháp sát trùng chắc chắn các dụng cụ là xử lý bằng nhiệt, tối thiểu 800C. Phương pháp làm sạch và rửa dụng cụ gồm các giai đoạn sau: - Làm sạch dụng cụ bởi các thức ăn còn sót lại. - Rửa lần đầu bằng nước nóng 45 - 500C với xà phòng. - Rửa lần hai cũng bằng nước nóng 45- 500C. - Sát trùng bằng nước sôi > 800. 4. Yêu cầu vệ sinh cá nhân đối với nhân viên 4.1. Chế độ khám sức khoẻ - Khám sức khoẻ khi tuyển dụng: Toàn bộ nhân viên mới vào làm việc ở nhà ăn phải qua kiểm tra sức khỏe. Cần chú ý đến các bệnh truyền nhiễm như: lao, các bệnh ngoài da, các bệnh viêm đường hô hấp mạn tính, các bệnh đường ruột (cần xét nghiệm phân để phát hiện người lành mang vi khuẩn gây bệnh như thương hàn, lỵ, ) và xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. Những người mắc một trong các bệnh sau đây không được tuyển dụng vào làm việc trực tiếp động chạm đến thực phẩm: Lao đang thời kỳ tiến triển, giang mai đang thời kỳ lây, lậu cấp tính, viêm phế quản hôi thối, loét lở có mủ, bệnh ngoài da có lây như ghẻ lở, hắc lào, bệnh nấm tóc ở đầu, da, móng tay, có lổ dò hậu môn, những người lành mang vi khuẩn đường ruột nhóm thương hàn, lỵ.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 30 - Khám sức khoẻ định kỳ: Mỗi năm khám một lần để phát hiện các bệnh nói trên. Các nhân viên trực tiếp tiếp xúc với thực phẩm, với dụng cụ nhà bếp và bàn ăn, hàng tháng phải đi khám sức khỏe một lần, xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. Khi xuất hiện các bệnh về đường ruột ở gia đình hoặc bản thân nhân viên phục vụ thì họ phải ngừng công tác cho đến khi điều trị khỏi hoặc chuyển công tác đi nơi khác. 4.2. Yêu cầu vệ sinh cá nhân của nhân viên Nhân viên công tác trực tiếp với thực phẩm cần phải: - Giữ gìn vệ sinh cá nhân, tắm rửa thường xuyên, đầu tóc gọn gàng sạch sẽ. Đặc biệt phải chú ý vệ sinh đôi tay. Nhân viên nhà ăn phải tránh để tay tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm đặc biệt là thực phẩm đã chế biến. Rửa tay, biện pháp tuy đơn giản nhưng có giá trị rất lớn. Rửa tay kỹ là cách tốt nhất để giảm nguy cơ làm thực phẩm bị ô nhiễm. Rửa tay trước khi tiếp xúc với thực phẩm, khi chế biến, chia thức ăn, trước khi ăn. Rửa tay sau khi đi vệ sinh, khi tiếp xúc với thực phẩm sống, xì mũi, đụng tay vào rác, gãi ngứa, hút thuốc, đụng tay vào súc vật. Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch, lau khô tay sau khi rửa bằng khăn giấy hoặc khăn bông sạch, móng tay luôn cắt ngắn không để móng tay dài, tháo bỏ đồ trang sức trước khi rửa để chế biến thức ăn. - Khi làm việc phải mặc quần áo công tác, hoặc quần áo bảo hộ, có mủ, khẩu trang - Khi ốm phải báo ngay cho phòng y tế để được khám và điều trị ngay. 4.3. Tổ chức các lớp tập huấn Tổ chức các lớp tập huấn để nâng cao kiến thức tối thiểu về vệ sinh an toàn thực phẩm, trên cơ sở đó mà nâng cao ý thức vệ sinh, rèn luyện họ thành tập quán. II. ĐỐI VỚI CƠ SỞ SẢN XUẤT THỰC PHẨM Cơ sở sản xuất thực phẩm cần đạt các điều kiện vệ sinh sau: - Vị trí: Cơ sở phải bố trí cách xa nguồn ô nhiễm bụi, khói, vùng chất thải, vùng có thể phát sinh hơi độc và làm ô nhiễm nguồn nước. - Thiết kế phải đảm bảo nguyên tắc vừa phù hợp với trình tự của dây chuyền công nghệ chế biến, vừa được phân thành các khu vực cách biệt từ khâu tập kết nguyên liệu đến sản phẩm cuối cùng, tránh ô nhiễm chéo giữa nguyên liệu, bán thành phẩm và thành phẩm. - Cấu trúc kho xưởng: phải được làm bằng nguyên vật liệu phù hợp, thuận lợi cho quá trình sản xuất và dễ dàng áp dụng các biện pháp làm sạch và khử trùng. - Dụng cụ chứa đựng thực phẩm phải được làm bằng nguyên liệu không độc, không gây mùi lạ và không thôi nhiễm các chất độc hại vào thực phẩm, dễ dàng làm sạch và khử khuẩn. - Có đầy đủ các thiết bị rửa tay: xà phòng, nước sạch, khăn lau tay sử dụng một lần hoặc máy sấy khô tay tại các vị trí cần thiết, thuận tiện trong khu vực sản xuất, chế biến, kinh doanh thực phẩm. - Bảo đảm vệ sinh nhà xưởng, nơi kinh doanh sạch sẽ trước và sau khi sản xuất - Các trang thiết bị dụng cụ chứa đựng cần làm sạch và được tẩy trùng thường xuyên. - Chỉ được sử dụng chất tẩy rửa và khử trùng do Bộ y tế cho phép. Cần tuân thủ triệt để hướng dẫn sử dụng các hoá chất tẩy rửa do nhà sản xuất quy định.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 31 - Người sản xuất cần có đầy đủ các yêu cầu theo quy định: Sức khoẻ, vệ sinh cá nhân và kiến thức vệ sinh an toàn thực phẩm, trang bị bảo hộ lao động. III. YÊU CẦU VỆ SINH ĐỐI VỚI NGUYÊN LIỆU, QUY TRÌNH KỸ THUẬT, BẢO QUẢN THỰC PHẨM Phẩm chất thực phẩm về mặt vệ sinh phụ thuộc vào các điều kiện sau: - Chất lượng của nguyên liệu dùng để chế biến thực phẩm - Điều kiện vệ sinh trong khi chế biến thực phẩm - Điều kiện bảo quản thực phẩm - Điều kiện vận chuyển thực phẩm - Điều kiện bán thực phẩm 1.Yêu cầu vệ sinh đối với nguyên liệu - Nguyên liệu không được có mùi vị khác thường, ảnh hưởng đến tính cảm quan của thực phẩm. - Nguyên liệu không được có dấu hiệu đã biến đổi nguy hại cho sức khỏe. - Nguyên liệu không được nhiễm bẩn bằng bất kỳ chất độc hại nào cho sức khỏe người ăn. - Nguyên liệu không được nhiễm trùng bởi các vi khuẩn gây bệnh hoặc giun sán. - Nguyên liệu phải có các thành phần hóa học là thuộc tính của nó và có giá trị dinh dưỡng phù hợp. 2. Điều kiện vệ sinh trong việc chế biến thực phẩm Các điều kiện vệ sinh khi chế biến thực phẩm có ảnh hưởng quan trọng đến phẩm chất của thực phẩm. Khi không đảm bảo điều kiện vệ sinh chung thực phẩm có thể bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm chất độc. Khi xây dựng không đúng qui trình kỹ thuật, thì thực phẩm không những có thể giảm giá trị dinh dưỡng mà còn có thể nguy hại cho sức khỏe. Quá trình sản xuất thực phẩm cần tuân thủ những nguyên tắc vệ sinh như sau: - Nguyên liệu dùng trong sản xuất chế biến thực phẩm phải có nguồn gốc an toàn, bảo đảm giới hạn dư lượng các hoá chất độc hại và vi sinh vật dưới mức quy định. Chỉ sử dụng các chất phụ gia trong danh mục cho phép của Bộ Y tế. - Thiết bị, thùng chứa dụng cụ, nơi sản xuất phải thường xuyên được cọ rửa và tẩy trùng theo quy định. - Kiểm soát chặt chẽ quy trình sản xuất thông qua kiểm tra các thông số vật lý như nhiệt độ, độ ẩm, PH, áp suất - Thao tác trên dây chuyền sản xuất phải được thực hiện đúng quy định, tránh sự lây nhiễm chéo cho sản phẩm. - Thực phẩm bị hỏng nhưng còn tái chế được thì phải tái chế ngay. Sau khi tái chế cần được kiểm tra lại, đạt yêu cầu mới đưa vào sản xuất. - Nước dùng để sản xuất, chế biến thực phẩm phải đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh theo quy định.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 32 Ví dụ: Việc xử lý nhiệt các thực phẩm trong các xí nghiệp đồ hộp, sữa là khâu rất quan trọng của quá trình kỹ thuật, khâu xử lý này phải đảm bảo tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Vì vậy, việc kiểm tra khâu này phải được đảm bảo bằng các thiết bị hoạt động chắc chắn ghi nhiệt độ. Có thể kiểm tra các sản phẩm xuất xưởng về kỹ thuật và vệ sinh vì mục đích nâng cao chất lượng thực phẩm. Các quy chế về quy trình kỹ thuật phải được sự đồng ý của cơ quan vệ sinh bởi vì phẩm chất sản phẩm không những phản ảnh ở yêu cầu kỹ thuật mà cả ở các chỉ tiêu vệ sinh cần thiết. Chỉ cho phép tiến hành các quá trình kỹ thuật cho những công nhân có hiểu biết tối thiểu về vệ sinh và tuân thủ các quy phạm vệ sinh cần thiết của sản xuất. Không thể nhận các nhân viên tạm thời không biết các quy phạm vệ sinh cơ bản hoặc coi thường các quy phạm này. 3.Yêu cầu vệ sinh về bảo quản nguyên liệu và thực phẩm Cần nắm được các tính chất của thực phẩm và tùy theo từng loại thực phẩm để có cách bảo quản thích hợp, vừa đảm bảo yêu cầu vệ sinh vừa giữ được giá trị dinh dưỡng của thực phẩm. 3.1.Thực phẩm dễ bị oxy hóa Thực phẩm do độ ẩm cao và hàm lượng các chất không bền trong thành phần của nó nên dễ bị oxy hóa khi gặp oxy của không khí. Trong thực phẩm, có hàng loạt các chất dễ bị oxy hóa như các acid béo chưa no, các chất thơm, các sắc tố. Các quá trình oxy hóa làm biến đổi sâu sắc thành phần lipid trong thực phẩm, làm cho mỡ ôi và có mùi vị khó chịu, các chất thơm bị oxy hóa làm mất mùi thơm ban đầu của nó 3.2. Thực phẩm dễ bị nhiễm trùng Khi bảo quản không tốt, thực phẩm có thể bị nhiễm trùng bằng nhiều đường khác nhau như không khí, đất, côn trùng, các loại gặm nhắm. Các biến đổi sẽ làm giảm giá trị dinh dưỡng của thực phẩm và trong một số trường hợp làm cho thực phẩm trở nên nguy hại cho sức khỏe. Vì vậy, việc bảo quản đúng thực phẩm đóng vai trò quan trọng trong các biện pháp vệ sinh nhằm nâng cao chất lượng của thực phẩm. Các thực phẩm ẩm ướt là môi trường tốt cho sự phát triển của các vi khuẩn, do đó phải bảo quản ở nhiệt độ càng thấp càng tốt. 3.3. Thực phẩm dẫn nhiệt kém Khi được làm nóng lên thì nhiệt độ bên trong thực phẩm tăng lên rất chậm và khi làm lạnh, bên trong thực phẩm cũng lạnh đi rất chậm. Nếu làm nóng, lạnh chưa đủ nhiệt độ thích hợp thì ở phần sâu bên trong thực phẩm nếu có chứa vi khuẩn, chúng sẽ phát triển nhanh chóng và gây hỏng thực phẩm. 3.4. Thực phẩm khô có tính hút nước Khi có nước thấm vào bề mặt thực phẩm, các loại nấm mốc sẽ phát triển dần trên bề mặt thực phẩm rồi thấm sâu vào bên trong. Vì vậy, khi bảo quản thực phẩm khô phải ngăn ngừa triệt để không cho hút nước, nước này có thể xuất hiện khi nhiệt độ trong phòng kho tụt xuống đột ngột. Khi cho không khí nóng ẩm vào kho có nhiệt độ lạnh, hơi nước sẽ ngưng tụ lại ở thực phẩm.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 33 Có nhiều loại thực phẩm dễ hút mùi lạ ở trong không khí và giữ mùi đó rất lâu. Ví dụ: chè, cafe, các loại bánh qui, bánh xốp sẽ hút mùi hôi khi bảo quản trong phòng kém thông thoáng. Phòng chứa thực phẩm phải giữ gìn sạch sẽ, ngăn nắp. Không cho phép chứa thực phẩm chung với các vật liệu khác. 5. Một số phương pháp bảo quản thực phẩm thông thường Bảo quản thực phẩm nhằm mục đích giữ thực phẩm lâu dài nhất là các loại dễ hỏng như cá, rau quả Khi bảo quản thực phẩm người ta áp dụng các phương pháp để hạn chế và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn và trong một số trường hợp cả hoạt tính của men mô. 4.1. Phương pháp thay đổi nhiệt độ - Phương pháp làm giảm nhiệt độ: Bảo quản ở nhiệt độ thấp hoặc đông lạnh nhằm ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh và các vi khuẩn khác nhưng không diệt được chúng. Ở nhiệt độ thấp chỉ có một số vi khuẩn chết. - Phương pháp sử dụng nhiệt độ cao: Tuỳ tính chất của thực phẩm + Xử lý thực phẩm ở nhiệt độ 1000 C trở lên + Khử trùng gián đoạn kiểu Tyndal: Đun nóng thực phẩm ở nhiệt độ 630C -1000C / 1giờ, 2-3 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ. Aïp dụng trong trường hợp thực phẩm bị biến chất bởi nhiệt độ cao. + Thanh trùng kiểu Pasteur: Đun nóng thực phẩm 700/ 20-30 phút hoặc 85- 900/ 30 giây đến 1phút rồi làm lạnh bằng cách hạ nhiệt độ đột ngột xuống < 50C; phương pháp này thường áp dụng đối với sữa tươi, nước quả ép. Nhiệt độ thích hợp để bảo quản một số loại thực phẩm: Thực phẩm Nhiệt độ (0C) Thực phẩm thông thường 8 Sữa 4 Thịt tươi 3 Kem lạnh -18 Thịt ướp đá -18 Cá ướp đá -20 Thực phẩm giữ nóng 60 4.2. Phương pháp sấy khô, khử nước - Sấy khô chân không ở 60 - 800C - Sấy khô bằng luồng khí nóng 90 -1500C - Sấy khô bằng cách phơi nắng 4.3. Phương pháp xông khói thực phẩm
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 34 - Xông lạnh (hay hun khói) đối với loại cá ướp muối, cá khô. - Xông nóng hay hấp hơi nước đối với cá tươi hay cá ướp lạnh 4.4. Phương pháp ướp muối hoặc đường 4.5. Phương pháp bảo quản bằng các acid thực phẩm (PH ≤ 4) Ngâm dấm, làm chua bằng cách lên men tạo acid hữu cơ (acid lactic, acid acetic) như lên men rượu, bia, sữa chua, muối dưa 4.6. Bảo quản thực phẩm bằng các chất sát khuẩn - Chất sát khuẩn hoá học: acid sorbic, acid benzoic và muối của chúng - Chất sát khuẩn vi sinh vật: Lysozime, một số chất kháng sinh. - Chất sát khuẩn chiếu xạ: Sử dụng tia electron và tia gama (γ) Đối với thực phẩm đã chế biến nhưng chưa sử dụng ngay (trong vòng 2giờ) cần bảo quản bằng cách đậy kín, tránh bụi, ruồi và côn trùng xâm nhập. Giữ nóng ở nhiệt độ >600 hoặc <50C, ở nhiệt độ này sẽ ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Đun sôi lại thực phẩm trước khi sử dụng. IV. YÊU CẦU VỆ SINH VỀ NẤU NƯỚNG, CHẾ BIẾN THỰC PHẨM 1. Gia công nấu nướng thực phẩm có mục đích - Làm cho thực phẩm có tính cảm quan thơm ngon. - Tăng khả năng đồng hóa thực phẩm. - Bảo quản tới mức tối đa các chất dinh dưỡng quí. - Sát trùng nguyên liệu có khả năng bị nhiễm trùng. Đặc tính cảm quan được nâng cao bằng cách thay đổi bề ngoài, mùi, vị, nấu nướng, cho thêm gia vị, trộn với thức ăn khác. Nâng cao tính hấp thụ bằng cách loại bỏ các phần khó tiêu, thay đổi cấu trúc mô của thực phẩm. Để giữ các chất dinh dưỡng quí và vitamin, cần tuân thủ các qui phạm gia công nấu nướng. Sát trùng nguyên liệu bằng cách rửa (rau quả) và tác dụng nhiệt. 2. Yêu cầu vệ sinh đối với quá trình công nghệ Thực phẩm cần phải làm sạch tới mức tối đa, ngay ở các giai đoạn đầu của quá trình công nghệ, nếu không sẽ trở thành nguyên nhân nhiễm trùng cho các phân xưởng chế biến tiếp theo. 3. Quá trình chế biến sơ bộ Trước khi đưa vào sản xuất, thực phẩm phải được chế biến sơ bộ. Việc chế biến này khác nhau tùy theo dạng thực phẩm. Các qúa trình cơ bản là: - Phân loại, rửa, loại bỏ chất khó tiêu. - Rửa sạch mặt ngoài. - Thái khúc . - Nhúng nước để loại bỏ muối (cá, thịt muối), làm nở rau quả khô.
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 35 Cách chế biến sơ bộ này có ảnh hưởng lớn đến chất lượng của thành phẩm, do đó phải thực hiện một cách cẩn thận. V. YÊU CẦU VỆ SINH ĐỐI VỚI THỨC ĂN ĐƯỜNG PHỐ 1. Thế nào là thức ăn đường phố Thức ăn đường phố là những thức ăn, đồ uống đã làm sẵn hoặc chế biến nấu nướng tại chổ, có thể ăn ngay, được bày bán trên đường phố và những nơi công cộng. 2. Lợi ích của thức ăn đường phố - Thuận tiện cho người tiêu dùng - Rẻ tiền, thích hợp cho quảng đại quần chúng - Nguồn thức ăn đa dạng hấp dẫn, đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp thức ăn cho xã hội. - Nguồn thu nhập và tạo công ăn việc làm cho nhiều người nhất là phụ nữ. 3. Nguyên nhân làm thức ăn đường phố có nguy cơ ô nhiễm cao - Đa số những người bán thức ăn đường phố là người nghèo, văn hoá thấp và thiếu kiến thức tối thiểu về vệ sinh an toàn thực phẩm. - Không kiểm soát được các đối tượng bán thức ăn đường phô.ú - Môi trường đường phố bị ô nhiễm do bụi. - Thiếu điều kiện vệ sinh môi trường (nước sạch, điều kiện bảo quản). - Đa số thức ăn đường phố không được che đậy, bảo quản cẩn thận hoặc bảo quản không đúng quy định. - Cơ sở hạ tầng chưa đáp ứng được những yêu cầu tối thiểu như nước sạch, hệ thống thoát nước - Cộng đồng chưa nhận thức được đầy đủ các mối nguy hiểm tiềm tàng trong thức ăn đường phố. - Ô nhiễm chéo sau khi xử lý vật liệu tươi sống của người chế biến và bán thực phẩm. 4. Mối nguy của thức ăn đường phố và yêu cầu đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm Quá trình chế biến thức ăn đường phố có nhiều cung đoạn có các mối nguy vệ sinh an toàn thực phẩm. Muốn kiểm soát được thức ăn đường phố cần hiểu rõ có những mối nguy nào, ở cung đoạn nào & biện pháp phòng ngừa chúng ra sao 4.1. Nguyên liệu tươi sống Mối nguy: Dễ nhiễm vi sinh vật, hoá học do: Người kinh doanh thức ăn đường phố thường mua loại thực phẩm tươi sống kém phẩm chất, giá rẻ, không rõ nguồn gốc, vận chuyển bảo quản không đúng Yêu cầu vệ sinh an toàn thực phẩm: Có nguồn gốc rõ ràng, đáng tin cậy, an toàn, không ô nhiễm khi bảo quản, vận chuyển. 4.2. Nước, nước đá Nước dùng chế biến, làm đá phải là nước sạch, nước dùng để uống phải là nước đun sôi. 4.3. Nơi chế biến
Vệ sinh ăn uống công cộng - Y3 36 Khu vực chế biến, dụng cụ chế biến phải sạch, vệ sinh. Thực phẩm sống, chín phải được chế biến bằng dụng cụ riêng, rửa sạch, nấu chín. Không sử dụng phẩm màu, phụ gia, hoá chất độc hại trong chế biến 4.4. Vận chuyển bảo quản Hạn chế vận chuyển xa, dụng cụ vận chuyển phải sạch, được che đậy kín, phải có tủ lạnh để bảo quản thức ăn. 4.5. Nơi bán hàng, dụng cụ nấu nướng Có bàn, tủ kính, giá cao trên 60cm cách ly nguồn ô nhiễm, dụng cụ tiếp xúc thực phẩm phải sạch sẽ, rửa sạch thường xuyên, sử dụng bao bì sạch, an toàn khi bao gói thực phẩm. 4.6. Người chế biến, bán hàng Rửa tay và giữ bàn tay sạch trong suốt quá trình chế biến, bán hàng. Sử dụng trang thiết bị chuyên dụng (quần áo, mủ, tạp dề, khẩu trang ) khi bán hàng. Khi có bệnh truyền nhiễm không được bán hàng. Được tập huấn kiến thức về vệ sinh an toàn thực phẩm. 5. Mười tiêu chuẩn vệ sinh đối với thức ăn đường phố - Đảm bảo đủ nước sạch. - Có dụng cụ riêng gắp thức ăn chín, không để lẫn thức ăn chín với thức ăn sống. - Nới chế biến thực phẩm phải sạch, cách biệt nguồn ô nhiễm (cống, rảnh, rác thải, công trình vệ sinh, nơi bày bán gia súc gia cầm ) - Người trực tiếp làm dịch vụ chế biến, kinh doanh thức ăn phải được tập huấn kiến thức và khám sức khoẻ định kỳ. - Nhân viên phải có tạp dề, khẩu trang, mủ khi bán hàng - Sử dụng nguyên liệu chế biến thực phẩm có nguồn gốc tin cậy. Không sử dụng các chất phụ gia, phẩm màu không được phép sử dụng trong chế biến thực phẩm. - Thức ăn phải được bày bán trên giá cao > 60cm - Thức ăn chín phải được bày bán trong tủ kính. - Thức ăn phải được bao gói hợp vệ sinh. - Có dụng cụ chứa đựng chất thải tại nơi kinh doanh dịch vụ thức ăn đường phố 6. Nguyên tắc bảo đảm an toàn thức ăn đường phố - Chính quyền phường là người chủ trì, kết hợp bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm với xây dựng phong trào văn minh đô thị. - Y tế là tham mưu - Huy động các tổ chức quần chúng và các ngành tham gia: công an, quản lý thị trường, y tế, chữ thập đỏ, văn hoá thông tin - Duy trì chế độ kiểm tra đôn đốc, chấn chỉnh thường xuyên - Thường xuyên tuyên truyền nhắc nhở trên loa đài, thực hiện cam kết giữa cơ sở kinh doanh thức ăn đường phố với chính quyền địa phương. - Sơ kết, tổng kết, đánh giá.
Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và cho con bú - Y3 37 DINH DƯỠNG CHO PHỤ NỮ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ Mục tiêu học tập: 1. Liệt kê được nhu cầu năng lượng , nhu cầu các chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và cho con bú. 2. Kể ra được một số biện pháp dự phòng thiếu vi chất dinh dưỡng và tai biến liên quan đến dinh dưỡng trong sinh đẻ. 3. Kể được mười lời khuyên cho các bà mẹ có thai và cho con bú Thời kỳ có thai và cho con bú là một giai đoạn rất quan trọng của phụ nữ. Dinh dưỡng hợp lý là yếu tố quan trọng hàng đầu để mẹ và con khoẻ mạnh, ít có nguy cơ về sức khoẻ. I. NHU CẦU NĂNG LƯỢNG Nhu cầu năng lượng khi có thai tăng lên vì những lý do sau đây: * Sự phát triển và hoạt động sinh lý của thai nhi (đòi hỏi 125kcal/ngày vào những tháng cuối) * Sự phát triển của tử cung * Cở thể của người mẹ tăng trọng lượng * Người mẹ phải thêm những hoạt động để mang thai nhi, và mang thêm khối lượng cơ thể. * Chuyển hoá cơ bản tăng lên. Người ta thấy rằng tổng hợp tất cả những thay đổi nhu cầu năng lượng của quá trình mang thai trong cả 9 tháng là 85.000kcal. Điều đó tương đương với việc thêm vào 300kcal/ngày. Khi đảm bảo đủ nhu cầu năng lượng cơ thể người mẹ sẽ có được năng lượng dự trữ để cho quá trình tạo sữa sau này. Năng lượng cần thiết bổ sung cho phụ nữ cho con bú tương đương với năng lượng để người mẹ tiết ra sữa. Số lượng sữa trung bình một ngày bà mẹ cho con bú là 750-850ml, tương đương với 67kcal/100ml, tính ra là 502 đến 570kcal/ngày. Hiệu quả tổng hợp sữa ở cơ thể người mẹ là 90%, điều đó có nghĩa là năng lượng cần tăng thêm 550 đến 625kcal/ ngày so với nhu cầu khi người mẹ không cho con bú. Nếu như người mẹ lấy năng lượng dự trữ ở lớp mỡ lúc mang thai 200kcal/ngày thì năng lượng ở khẩu phần cần tăng thêm từ 355-425 kcal/ngày. Nhu cầu năng lượng của người mẹ cho con bú tăng lên do năng lượng dành cho việc tiết sữa và các hoạ động chăm sóc đứa trẻ. Chính vì vậy nhu cầu năng lượng của bà mẹ cho con bú được đề nghị tăng thêm 550kcal/ngày(xem bảng 1). Bảng 1: Nhu cầu năng lượng ở người trưởng thành và phụ nữ có thai và cho con bú Giới Tuổi Năng lượng theo lao động (Kcal/ngày) Nhẹ Vừa Nặng Nam 18-30 2300 2700 3300 31-60 2200 2700 3200 >60 1900 2200 Nữ 18-30 2200 2300 2600 31-60 2100 2200 2500 >60 1800 - - Phụ nữ có thai 6 tháng + 350 + 350 cuối Phụ nữ cho con bú 6 +550 +550 tháng đầu
Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và cho con bú - Y3 38 II. NHU CẦU CÁC CHẤT DINH DƯỠNG 1. Protein Những khuyến nghị về nhu cầu protein cho người phụ nữ có thai cần cân nhắc tới các yếu tố sau: * Để xây dựng bào thai, nhau thai, các mô của cơ thể người mẹ người phụ nữ mang thai cần 80g protein/ngày, khoảng 15g nhiều hơn so với nhu cầu của phụ nữ không mang thai. Protein cần chiếm khoảng 20% trong chế độ ăn bình thường của phụ nữ mang thai. * Nhu cầu protein tăng lên do nitơ giữ lại tăng lên trong suốt quá trình mang thai * Nhu cầu protein tăng lên để đảm bảo cho sự phát triển thai nhi, nhau thai, các mô của người mẹ. * Nhu cầu protein của phụ nữ cho con bú 6 tháng đầu tăng thêm so với người bình thường là 28g/ngày (xem bảng 2) Bảng 2: Nhu cầu protein ở người trưởng thành và phụ nữ có thai và cho con bú Giới Tuổi Protein (g/ngày) Nam 18-30 60 31-60 60 >60 60 Nữ 18-30 55 31-60 55 >60 55 Phụ nữ có thai 6 tháng cuối +15 Phụ nữ cho con bú 6 tháng đầu +28 2. Nhu cầu Lipid: Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy acid béo thiết yếu lineoleic và alpha-linolenic (một trong 3 acid béo) đóng vai trò quan trọng đối với thai nghén. Những acid béo này cần cho sự phát triển thần kinh và thị giác ở thai nhi và có thể giúp giảm nguy cơ đẻ non. Những thức ăn có chứa các acid béo này gồm dầu thực vật, dầu đậu nành và dầu cá, ví dụ cá hồi. Ngược lại với các acid béo thiết yếu, các trans acid được tạo ra khi dầu thực vật hydrogen hoá lại có tác dụng không có lợi cho sức khoẻ và phụ nữ có thai và không có thai nên tránh. Có một số bằng chứng cho thấy các trans acid giảm cân nặng của thai nhi và vòng đầu. Phụ nữ có thai cần hướng tới việc đảm bảo khẩu phần chất béo vào khoảng 20% trong tổng calo. Carbonhydrate cần chiếm 50% tổng calo cần thiết cho cơ thể trong thời kỳ thai nghén. Đối với phụ nữ không mang thai, thực phẩm loại hạt là nguồn carbonhydrate tốt, và nên hạn chế những loại bột mỳ mịn. 3. Chất khoáng 3.1. Calci: cần thiết cho phụ nữ mang thai để cung cấp cho thai nhi xây dựng xương, người mẹ chuyển calci cho trẻ từ khi bắt đầu mang thai đến khi sinh khoảng 30g. Người mẹ có tình trạng dinh dưỡng tốt kho dự trữ có trên 1000g calci dự trữ sẽ chuyển 9g từ bản thân người mẹ. Nhu cầu calci ở những tháng đầu khi mang thai chỉ cần tăng lên 110mg/ngày, từ thai kỳ thứ hai sẽ tăng thêm 350mg/ngày, số nhu cầu calci của phụ nữ mang thai 6 tháng cuối và cho con bú 6 tháng đầu là 1000mg/ngày. Để đáp ứng nhu cầu Calci, người phụ nữ cần dùng những sản phẩm cung cấp can xi hàng ngày. Calci có trong những thực vật họ lá xanh như cải xoăn, củ cải, mù tạt. Vitamin D cần thiết cho quá trình hấp thụ can xi.
Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và cho con bú - Y3 39 3.2. Sắt: cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin. Nguồn thức ăn chứa sắt bao gồm protein động vật, hạt và thức ăn nấu trong những đồ bếp bằng sắt. Một thực đơn hợp lý với 2500 kcal chứa khoảng 15mg sắt; tuy nhiên, sự hấp thụ sắt không hiệu quả và chỉ 10% được hấp thụ vào cơ thể. Khi mang thai, người phụ nữ cần thêm 500mg sắt để tăng cường hồng cầu. 500 mg nữa cũng cần để cung cấp cho các mô của thai nhi và rau. Trung bình cần 3mg/ngày sắt cho cơ thể từ nguồn thức ăn hàng ngày. Nhu cầu sắt của phụ nữ trong thời gian cho con bú thấp hơn thời kỳ mang thai. Theo bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt nam, nhu cầu sắt của phụ nữ cho con bú 6 tháng đầu là 24mg/ngày. 3.3.Kẽm: Nhu cầu kẽm ở phụ nữ có thai tăng lên vì để cung cấp cho toàn bộ quá trình hình thành thai nhi, tạo mô của người mẹ là 100mg cho cả thời kỳ mang thai. Nhu cầu kẽm cho phụ nữ bình thường là 12mg ngày, để đảm bảo nhu cầu người phụ nữ mang thai cần được thêm 6mg kẽm/ngày. 4. Vitamin 4.1. Nhu cầu Vitamin A ở phụ nữ có thai là 800mcg/ngày, ở phụ nữ cho con bú là 1300 mcg/ngày. Không được dùng vitamin A liều cao trên 15.000U.I.hàng ngày (đôi khi dùng để điều trị trứng cá) có liên quan tới dị dạng khi sinh và không nên dùng trong khi mang thai. 4.2. Nhu cầu vitamin D ở phụ nữ có thai là 10μg/ngày (400IU/ngày), nhu cầu này gấp đôi so với lúc phụ nữ không có thai. Nhu cầu đó đảm bảo cho vitamin D đi qua nhau thai tham gia vào quá trình chuyển hoá xây dựng xương của thai nhi. Vitamin D là loại tan trong chất béo và được thấy có trong sản phẩm sữa ở nhiều quốc gia. Chuyển hoá vitamin D cần được thực hiện dưới tia cực tím (ánh nắng mặt trời). 4.3. Vitamin B1 (Thiamin): là loại B tổng hợp tan trong nước liên quan tới việc giải phóng năng lượng khỏi tế bào. Vitamin B có trong sữa và hạt thô. Nhu cầu hàng ngày là 1.1 mg. Trong thời gian mang thai và cho bú, nhu cầu tăng lên 1.5 mg/ ngày. 4.4. Vitamin B2 (Riboflavin): là loại B tổng hợp hoà tan trong nước, cũng liên quan tới việc giải phóng năng lượng từ tế bào. Nguồn B2 bao gồm rau xanh, sữa, trứng, pho mát, và cá. Nhu cầu hàng ngày cần 1.3 mg. Nhu cầu trong giai đoạn mang thai tăng tới 1.6mg/ngày, và giai đoạn cho bú lên tới 1.8mg/ngày. 4.5. Vitamin C: Nhu cầu về vitamin C còn khác nhau giữa các nước. Nhu cầu vitamin C ở phụ nữ có thai được đề nghị tăng thêm 10mg/ngày, ở phụ nữ cho con bú nên được tăng thêm 30mg/ngày (theo WHO). Vitamin C tan trong nước và có nhiều chức năng bao gồm giảm các gốc tự do và hỗ trợ việc hình thành procollagen. Vitamin C có trong hoa quả và rau tươi. Thiếu vitamin C mãn tính sẽ ảnh hưởng tới quá trình tổng hợp collagen và dẫn tới bệnh sco- bút. Nhu cầu hàng ngày là 60mg. Thời kỳ thai nghén cần 70mg/ngày và tăng tới 95mg/ngày trong giai đoạn cho bú. 4.6. Folat: là B tổng hợp hoà tan trong nước, đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp AND và nhân tế bào. Có trong các loại hạt, đậu khô và rau có lá. Thiếu folat trong khi mang thai có liên quan tới những dị tật ống thần kinh ở thai nhi. Những phụ nữ không mang thai cần 0.2 mg/ngày, còn phụ nữ có thai cần 0.4 mg/ngày, và giảm xuống còn 0.2 mg/ngày trong giai đoạn cho bú. Vào năm 1998, FDA Hoa kỳ chuẩn y sử dụng các loại hạt giàu folate trong thực phẩm. Làm giàu ngũ cốc đã giảm 25% tỷ lệ hiện mắc dị tật hở ống thần kinh (CDC, 2004). Tuy vậy, lượng acid folic cũng không được cung cấp đủ trong khẩu phần thức ăn trung bình của người dân Mỹ và hàng ngày cần bổ xung thêm 0.4mg cho phụ nữ khoẻ mạnh. Folat cần được cung cấp 3 tháng trước khi mang thai và trong suốt thai kỳ thứ nhất. Nếu thai phụ đã từng có con bị dị tật ống thần kinh, việc bổ xung folat trong lần mang thai tiếp theo cần tăng tới 4mg/ ngày.
Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và cho con bú - Y3 40 Chế độ ăn hợp lý và luyện tập thân thể trong thời gian mang thai và cho con bú: Đảm bảo chế độ ăn uống hợp lý trong thời kỳ có thai và cho con bú là điều quan trọng, vì nó ảnh hưởng đến sức khoẻ của cả bà mẹ lẫn con. Chế độ ăn đảm nhu cầu năng lượng, nhu cầu năng lượng, nhu cầu các chất chống oxy hoá như vitamin E, C, A. Không kiêng khem quá mức, nên hạn chế một số chất kích thích như rượu, café, thuốc lá, gia vị Theo dõi phụ nữ có thai uống rượu nhận thấy thai nhi dễ bị ngộ độc ethanol, hệ thống hô hấp bị ức chế và rối loạn điện não đồ và điện nhãn đồ Nếu thường xuyên uống rượu sẽ dẫn đến tổn thương hệ miễn dịch thai nhi, chậm phát triển trí tuệ, xương chân tay và sọ mặt phát triển không bình thường. Cafein là chất kích thích thần kinh trung ương ; với lượng cafein dưới 300mg/ngày không làm tăng sẩy thai, chậm phát triển thai nhi hoặc khuyết tật trẻ sơ sinh. Cafein không tham gia chuyển hoá chất trong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh khi người mẹ có thai hoặc cho con bú. Tuy nhiên nhiều công trình nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng nhiều cafein có thể gây khuyết tật khi sinh và chậm phát triển thai nhi trong tử cung. Lượng cafein thường có trong một chai nước giải khát có gaz, một ly nước chè và một ly café là 37; 36 và 103mg. Hút thuốc lá sẽ bị giảm 10% lượng oxy để hình thành carboxy hemoglobin gây co mạch và giảm lượng máu đưa các chất dinh dưỡng tới thai nhi. Người hút lá cần phải tăng lượng acid folic gấp 3 lần và vitamin C gấp 2 lần trong khẩu phần, để duy trì nồng độ folat và vitamin C trong huyết thanh so với người không hút thuốc. Luyện tập thân thể: Độ bộ, đi xe đạp, lên xuống cầu thang và bơi lội đều là biện pháp rèn luyện thân thể rất tốt cho phụ nữ thời kỳ mang thai. Tránh luyện tập với cường độ cao, ra nhiều mồ hôi và tăng nhiệt độ, để mất nhiều nước hoặc bị chấn thương sẽ ảnh hưởng đến thai nhi. Với phụ nữ gặp khó khăn khi mang thai, cần thực hiện chế độ luyện tập riêng theo hướng dẫn của thầy thuốc. Trong thời gian cho con bú người mẹ phải ăn đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, không kiêng khem quá mức sẽ ảnh hưởng đến sức khoẻ của cả mẹ lẫn con. Nên ăn đủ 4 nhóm thức ăn. Cần tránh một số thức ăn, đồ uống có tác dụng kích thích như rượu, café, nước chè đặc, hạn chế gia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi, dấm Gia đình cần quan tâm gần gũi để tạo điều kiện cho người mẹ tiết đủ sữa nuôi con đồng thời đảm bảo sức khoẻ của người mẹ. III. BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THIẾU VỊ CHẤT DINH DƯỠNG VÀ TAI BIẾN LIÊN QUAN ĐẾN DINH DƯỠNG TRONG SINH ĐẺ 1. Biện pháp dự phòng thiếu Iod: Vermiglio F và CS (1995) đã theo dõi trong số 50% phụ nữ có thai ở vùng thiếu Iod và nhận thấy có tỷ lệ cao trẻ sơ sinh bị chết khi đẻ hoặc thai chết lưu, sẩy thai, dị tật bẩm sinh, bướu cổ, rối laọn chức năng não đần độn và thiểu năng tuyến giáp cho tới lúc trưởng thành. Cần bổ sung đủ lượng muối Iod trong khẩu phần của phụ nữ có thai bằng các sản phẩm chế biến, có sử dụng muối Iod như bột gia vị, bánh mì, mì ăn liền, thịt cá 2. Biện pháp dự phòng thiếu sắt Để phòng thiếu máu do thiếu sắt, Viện Y học khuyến cáo bổ xung 30mcg sắt hàng ngày trong thai kỳ 2 và 3 của thai nghén. Thiếu máu do thiếu sắt là một biến chứng phổ biến trong thời kỳ mang thai. Sàng lọc thiếu máu do thiếu sắt được tiến hành ngay ở lần khám thai đầu tiên và sau đó tiến hành theo chỉ định. Thiếu máu thiếu sắt được xác định nếu xét nghiệm máu cho thấy thiếu máu giảm sắc tiểu hồng cầu. Thiếu máu được xác định với nồng độ hemoglobin ít hơn 11 g/100 ml trong thai kỳ 1 và 3, và dưới 10.5 g/100 ml trong thai kỳ 2. Những kết quả xét nghiệm khác giúp khẳng định kết quả chẩn đoán gồm giảm lượng sắt trong huyết thanh, tăng mức độ tổng lượng