Giáo trình Sốt Dengue và Sốt huyết Dengue

Nội dung text: Giáo trình Sốt Dengue và Sốt huyết Dengue

1. 08/07/2014 Mục tiêu 1. Đị nh ngh ĩa s ốt dengue (DF) và s ốt xu ất huy ết dengue (DHF) 2. Nêu đượ c các y ếu t ố d ịch t ễ c ủa b ệnh SXH 3. Nêu đượ c các d ấu hi ệu lâm sàng c ủa SXH BS Lê Thanh Toàn 4. Trình bày đượ c các ph ươ ng pháp ch ẩn đoán 5. Trình bày đượ c cách x ử trí và phòng ng ừa bệnh SXH 1 2 Đị nh ngh ĩa Sự phân b ố SXH 2009 • SXH là bệnh truy ền nhi ễm cấp tính, do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truy ền ch ủ yếu do mu ỗi Aedes aegypti. • Theo WHO, khoảng 20 tri ệu ng ườ i bị nhi ễm vi rút Dengue và kho ảng 500.000 tr ườ ng hợp bị SXH ph ải nh ập vi ện, trong đó ch ủ yếu là tr ẻ em. Tỷ lệ tử vong ≥ 5%, th ậm chí cao hơn nếu không đượ c ch ẩn đoán và điều tr ị thích hợp. 3 4 1
2. 08/07/2014 Sự phân b ố SXH 2009 Mu ỗi Aedes Aegypti 5 6 Chu k ỳ s ống c ủa mu ỗi Aedes Đặ c tính của mu ỗi Aedes aegypti • Lo ại mu ỗi đố t vào ban ngày 1-2 ngày •Lưu sống gần ho ặc trong nhà • Đẻ tr ứng ở nh ững vật dụng có th ể ch ứa nướ c đọ ng và nướ c sạch. Pupae Larvae Tr ứng 4-5 ngày 2-3 ngày 7 Nướ c đọ ng 8 2
3. 08/07/2014 Mu ỗi đự c hay mu ỗi là vector truy ền bệnh? Dengue Virus • Virus gây sốt dengue và SXH dengue là arbovirus thu ộc họ Flavivirus. • Ch ỉ có mu ỗi cái Aedes mới hút máu ng ườ i. Vì mu ỗi cái • Virus là lo ại ARN virus, có 4 típ huy ết cần protein cho vi ệc tạo thanh, có nh ững kháng nguyên rất gi ống tr ứng. Mu ỗi đự c ch ỉ ăn các nhau, có th ể gây ph ản ứng chéo 1 ph ần lo ại mật hoa. sau khi bị nhi ễm 1 trong 4 típ. • Trung bình, mu ỗi cái có th ể • Virus có ở trong máu ng ườ i bệnh trong th ời đẻ đế n 300 tr ứng trong một gian bị sốt. chu kỳ sống (14 -21 ngày). 9 10 Virus Dengue Dịch t ễ h ọc • Nhi ễm m ột lo ại virus có kh ả n ăng t ạo nên Để lây lan bệnh cần nh ững yếu tố nào? mi ễn d ịch su ốt đờ i nh ưng ch ỉ ch ống l ại Con ng ườ i chính lo ại virus đó mà thôi. • Sốt Dengue và SXH Dengue ch ủ y ếu ở vùng nhi ệt đớ i và c ận nhi ệt đớ i. ° Khí h ậu ° Môi tr ườ ng Dengue virus ° Mu ỗi 11 12 CDC. Dengue Fever 3
4. 08/07/2014 How Do Aedes Mosquitoes Transmit Ngu ồn b ệnh & đườ ng lây Diseases Mosquito bites and sucks And passes the virus blood containing the virus to healthy people from an infected person. when it bites them. • Ng ườ i b ệnh là ổ ch ứa virus chính. • Mu ỗi Aedes là vector truy ền b ệnh. Virus is carried in its body 13 14 Sự sinh s ản và lây truy ền c ủa Sự sinh s ản và lây truy ền c ủa Dengue Virus Dengue Virus ở trong mu ỗi ở trong ng ườ i 1. Virus lây sang ng ườ i từ 5. Mu ỗi hút máu • nướ c bọt mu ỗi qua vết ng ườ i b ị nhi ễm mu ỗi đố t. virus 2. Virus sinh sản trong cơ 6. Virus sinh s ản quan đích trong ru ột mu ỗi 3. Virus lan truy ền sang tế bào bạch cầu và lympho 7. Virus t ập trung ở tuy ến n ướ c b ọt 4. Virus phóng thích và tu ần của mu ỗi hoàn trong máu 15 16 4
5. 08/07/2014 Host responses to cutaneous dengue Sự lây truy ền Dengue Virus qua mu ỗi virus injection Aedes aegypti 17 18 Bi ểu hi ện lâm sàng c ủa virus Dengue 19 20 5
6. 08/07/2014 Các h ội ch ứng lâm sàng s ốt dengue Sốt không đặ c hi ệu • Bi ểu hi ện th ườ ng g ặp c ủa s ốt dengue • Sốt không đặ c hi ệu • Kho ảng 87% tr ườ ng h ợp b ị nhi ễm virus • Sốt dengue dengue không có tri ệu ch ứng ho ặc có r ất • Sốt xu ất huy ết dengue không s ốc nh ẹ. • Sốt xu ất huy ết dengue có s ốc Source: DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. 21 22 Sốt Dengue − Sưng h ạch b ạch huy ết. • Nung b ệnh: t ừ 3-15 ngày − Phát ban ở ngoài da, ban dát s ẩn ho ặc ban ki ểu s ởi. • Kh ởi phát: − Ðôi khi có xu ất huy ết ở da, niêm m ạc. Rất hi ếm xu ất ° Tr ẻ còn bú và tr ẻ nh ỏ có th ể có tri ệu ch ứng s ốt không huy ết n ặng gây t ử vong đặ c hi ệu và phát ban. − Số l ượ ng b ạch c ầu bình th ườ ng ho ặc h ơi h ạ, ti ểu c ầu ° Tr ẻ l ớn và ng ườ i l ớn: s ốt cao độ t ng ột kèm nh ức đầ u, đau r ức 2 bên h ố m ắt, đau kh ắp ng ườ i, đau c ơ, đau bình th ườ ng. kh ớp. M ệt m ỏi, chán ăn. − Hematocrit bình th ườ ng (không có bi ểu hi ện cô đặ c • Toàn phát: s ốt cao 39-40 oC, kèm các tri ệu ch ứng: máu). − ° Xung huy ết ở c ủng m ạc m ắt, đau r ức quanh nhãn c ầu. Sốt th ườ ng trong vòng 2 đế n 7 ngày. Tiên l ượ ng t ốt, không x ảy ra s ốc. ° Ðau c ơ, đau kh ớp, m ệt mỏi chán ăn. 23 24 6
7. 08/07/2014 Sốt xu ất huy ết Dengue không s ốc Sốt xu ất huy ết Dengue có s ốc • Hội ch ứng nhi ễm trùng : s ốt cao độ t ng ột, 39- • Sốc th ườ ng x ảy ra vào ngày th ứ 3 - 6, To ↓ độ t ng ột, 40 oC, kéo dài 2-7 ngày, m ệt m ỏi, chán ăn, đau da l ạnh, tím tái, b ệnh nhân v ật vã, li bì, đau b ụng bụng ở th ượ ng v ị ho ặc h ạ s ườ n ph ải, đôi khi nôn, cấp, mạch nhanh nh ỏ khó b ắt, da l ạnh nh ớp m ồ hôi: HA hạ, HA tối đa < 90mmHg ho ặc huy ết áp k ẹp gan to, da xung huy ết ho ặc có phát ban. (<20mmHg). • Hội ch ứng th ần kinh : đau ng ườ i, đau c ơ, đau • Th ời gian s ốc th ườ ng ng ắn và b ệnh nhân có th ể t ử kh ớp, r ức đầ u, đau quanh h ố m ắt; tr ẻ em nh ỏ s ốt vong trong vòng 12 đế n 24 gi ờ. cao, đôi khi co gi ật, h ốt ho ảng. • Sốc là bi ến ch ứng n ặng d ễ đư a đế n t ử vong. Do đó, • Hội ch ứng xu ất huy ết: th ườ ng xu ất hi ện vào cần th ườ ng xuyên theo dõi huy ết áp, m ạch, nhi ệt ngày th ứ 2 của b ệnh. độ , hematocrit, s ố l ượ ng n ướ c ti ểu. 25 26 Ti ền s ốc Các bi ểu hi ện c ủa xu ất huy ết Bao g ồm các tri ệu ch ứng lâm sàng c ủa s ốt xu ất huy ết Dengue, kèm theo các tri ệu ch ứng nh ư sau: ° Xu ất huy ết d ướ i da ° Vật vã, l ừ đừ , li bì. ° Ch ảy máu l ợi ° Đau vùng gan. ° Ch ảy máu cam ° Da sung huy ết, chi mát, m ạch nhanh nh ưng ° Xu ất huy ết tiêu hóa huy ết áp v ẫn trong gi ới h ạn bình th ƣờ ng. ° Ti ểu máu ° Xu ất huy ết niêm m ạc. ° Xu ất huy ết âm đạ o ° Ti ểu ít. ° Xét nghi ệm : ↑ Htc, ↓ Plt nhanh chóng. 27 28 7
8. 08/07/2014 Tiêu chí xác đị nh SXH Tiêu chí xác đị nh SXH có s ốc (DSS) 4 tiêu chí cần thi ết: SXH có sốc bao gồm: 1. Sốt ho ặc vài ngày gần đây có sốt cấp tính 2. Có bi ểu hi ện xu ất huy ết 1. 4 tiêu chí xác đị nh SXH 3. Gi ảm ti ểu cầu (≤100,000/mm3) 2. Có dấu hi ệu suy tu ần hoàn: 4. Có dấu hi ệu thoát huy ết tươ ng ra kh ỏi lòng mạch: 1. Mạch nhanh và yếu ° Tăng hematocrit (≥ 20% ) 2. Hạ HA so với tu ổi ho ặc HA kẹp (< 20 mm Hg) ° Gi ảm albumin 3. Da lạnh, nh ớp nháp ° Tràn dịch đa màng (màng ph ổi, tim ) 29 30 www.who.int Các d ấu hi ệu nguy hi ểm trong DHF Phân lo ại m ức độ DHF Ðộ I : S ốt 2-7 ngày, kèm theo các d ấu hi ệu không • Đau b ụng – nhi ều và kéo dài đặ c hi ệu (r ức đầ u, đau ng ườ i ). Dấu hi ệu dây th ắt • Ói liên t ục dươ ng tính. • Thay đổ i nhi ệt độ độ t ng ột t ừ s ốt sang l ạnh v ới Ðộ II : Độ I + xu ất huy ết ngoài da, niêm m ạc, ph ủ toát m ồ hôi và suy nh ượ c tạng. • Mệt m ỏi b ồn ch ồn và m ất ng ủ. Ðộ III : có d ấu hi ệu suy tu ần hoàn, HA hạ ho ặc kẹp, m ạch nhanh y ếu, da l ạnh, ng ườ i b ứt rứt, v ật vã. Ðộ IV : s ốc sâu m ạch nh ỏ khó b ắt, HA không đo Source: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. đượ c, chân tay l ạnh (HA=0). 32 8
9. 08/07/2014 Dấu hi ệu cảnh báo sốt Dengue có sốc 33 34 35 36 9
10. 08/07/2014 37 38 39 40 10
11. 08/07/2014 Sốt xu ất huy ết (DHF) SỐT DENGUE DHF Tourniquet test ++ ++++ • Sốt dengue + xu ất huy ết ≠ DHF ? Nổi ban + +++ ↓WBC ++++ + • SXH : tăng s ự th ẩm th ấu thành m ạch → thoát huy ết t ươ ng → cô đặ c máu trong ↓ Ti ểu cầu ++ ++++ lòng m ạch ( ↑ Hct, Eryt, Hb ), ↓ protein + ↑ Haematocrit 0 +++ albumin. Gan to 0 ++++ Xu ất huy ết +/- + Sốc 0 + 41 42 Các b ướ c đánh giá khi có nghi ng ờ Nh ững bi ểu hi ện không điển hình DF t ại phòng khám của sốt dengue 1. Test dây th ắt d ươ ng tính • Suy gan c ấp 2. Đo huy ết áp • Rối lo ạn th ần kinh trung ươ ng 3. Xác đị nh d ấu hi ệu xu ất huy ết (da, tiêu hóa, ) 4. Đánh giá tình tr ạng m ất n ướ c 5. Đánh giá d ấu hi ệu t ăng s ự th ẩm th ấu thành m ạch 6. CTM: WBC, PLT, hct, y ếu t ố đông máu 7. Điều tr ị t ại nhà : CTM bình th ườ ng, không có bi ểu 43 hi ện xu ất huy ết và bn u ống n ướ c t ốt. 44 11
12. 08/07/2014 Ch ỉ đị nh nh ập vi ện Nh ững bi ểu hi ện của sốt dengue nặng • Sốt cao có co gi ật • Tổn th ươ ng não (Encephalopathy) • Tăng Hct và/ho ặc ti ểu cầu < 100 x 10 9/L • Tổn th ươ ng gan • Xu ất huy ết và mất nướ c • Bệnh lý c ơ tim (Cardiomyopathy) • Dấu hi ệu cảnh báo (khi không sốc) ho ặc có sốc • Gi ảm mức độ nh ận th ức. • Xu ất huy ết tiêu hóa n ặng 45 46 Yếu t ố nguy c ơ SXH Increased Probability of DHF • Ch ủng virus • Đã có kháng th ể IgG - dengue ° Nhi ễm virus dengue tr ướ c đó ° Kháng th ể m ẹ truy ền cho con • Đặ c tính di truy ền • Tu ổi 47 48 12
13. 08/07/2014 Homologous Antibodies Form Non-Infectious Complexes Gi ả thuy ết v ề sinh b ệnh h ọc DHF (1) • Sau khi b ị nhi ễm virus dengue, c ơ th ể ng ườ i bị nhi ễm s ẽ s ản xu ất ra kháng th ể và kháng th ể này ch ỉ trung hòa lo ại serotype b ị nhi ễm mà thôi (homologous). 49 50 Gi ả thuy ết v ề sinh b ệnh h ọc DHF (2) Heterologous Antibodies Form Infectious Complexes • Nh ững l ần nhi ễm b ệnh sau, kháng th ể s ẵn có c ũng t ấn công virus, n ếu đó không ph ải là serotype l ần tr ướ c thì kháng th ể không th ể tiêu di ệt virus đượ c (heterologous). 51 52 13
14. 08/07/2014 Heterologous Complexes Enter More Monocytes, Where Gi ả thuy ết v ề sinh b ệnh h ọc (3) Virus Replicates • Antibody-dependent enhancement is the process in which certain strains of dengue virus, complexed with non-neutralizing antibodies, can enter a greater proportion of cells of the mononuclear lineage, thus increasing virus production 53 54 Gi ả thuy ết v ề sinh b ệnh h ọc DHF (4) Độ nặng của bệnh ph ụ thu ộc vào ch ủng virus • Các monocyte b ị nhi ễm s ẽ ti ết ra ch ất trung • Ch ủng virus (genotype) gian có kh ả n ăng làm t ăng s ự th ẩm th ấu ° Dịch t ễ: viremia level, infectivity của thành m ạch  huy ết t ươ ng đi ra ngoài • Virus serotype lòng m ạch và xu ất huy ết đây là đặ c tính ° Nguy c ơ SXH cao nh ất theo th ứ t ự th ườ ng do của SXH. DEN-2, DEN-3, DEN-4 và DEN-1 55 56 14
15. 08/07/2014 Ch ẩn đoán phân bi ệt Petechiae − Cúm − Sởi − Rubella − Sốt rét − Th ươ ng hàn − Leptospirosis − Nhi ễm trùng huy ết do Meningococcus − Rickettsial infections − Nhi ễm trùng huy ết do khu ẩn − Sốt xu ất huy ết do virus khác 57 58 Tourniquet Test Tràng d ịch màng ph ổi (Dấu hi ệu dây th ắt) • Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutes • Positive test: 20 or more petechiae per 1 inch² (6.25 cm²) • Source: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12. 59 60 15
16. 08/07/2014 Test dây th ắt d ươ ng tính Các test c ận lâm sàng trong s ốt DF • Test c ận lâm sàng ° CBC—WBC, platelets, hematocrit ° Albumin ° LFTs ° Nướ c ti ểu – ti ểu máu • Test ch ẩn đoán xác đị nh ° Phân l ập virus xác đị nh serotype ° Huy ết thanh ch ẩn đoán 61 62 Ch ẩn đoán c ăn nguyên vi rút Dengue Laboratory testing • Tests for detection of viral RNA or NS1 antigen are available and more successful than serology in detecting dengue virus infection in the early a) Xét nghi ệm huy ết thanh stages. ° Xét nghi ệm ELISA: Tìm kháng th ể IgM và IgG, • If the acute phase sample is obtained ≥3 days after the onset of illness, the IgM immunoassay (MAC-ELISA or equivalent) is the procedure of choice for nên l ấy máu t ừ ngày th ứ 5 k ể t ừ khi s ốt. rapid confirmation of the diagnosis. The potential for a false-negative result ° Xét nghi ệm nhanh: Ở nh ững n ơi có điều ki ện remains elevated within the first six days of illness. • If the acute phase sample is obtained within the first three days after the có th ể tri ển khai nhanh tìm kháng th ể IgM, IgG onset of illness, or if the sample is obtained within the first six days of illness ho ặc tìm kháng nguyên NS1. and there is a negative IgM assay result, testing for the presence of the dengue viral RNA or NS1 antigen has the highest diagnostic yield. b) Xét nghi ệm PCR, phân l ập vi rút: L ấy máu • To confirm a positive IgM result, or if initial testing is negative in a patient trong giai đoạn còn s ốt ho ặc ngay sau khi with suspected dengue virus infection, a convalescent phase serum sample should be obtained at least 10 to 14 days after the acute phase serum. hết s ốt, th ực hi ện ở các c ơ s ở xét nghi ệm có điều ki ện. 63 16
17. 08/07/2014 Ch ọn m ẫu ch ẩn đoán Nhi ệt độ , Virus Positivity, Anti-Dengue IgM, theo ngày s ốt Loại mẫu Thời gian chọn mẫu Loại phân tích Giai đoạn cấp Khi bn đến khám; chọn Phân lập virus (0-5 ngày bệnh) mẫu lần 2 trong giai đoạn và/hoặc huyết phục hồi thanh chẩn đoán Máu ở giai đoạn phục Giữa ngày 6 và 21 sau khi Huyết thanh hồi bắt đầu bệnh chẩn đoán (>6 days after onset) 65 66 Di ễn gi ải k ết qu ả ch ẩn đoán Immune response to dengue infection huy ết thanh • Dengue-lgM: phát hi ện kháng th ể này trong huy ết thanh ch ứng t ỏ b ệnh nhân đang b ị nhi ễm virus Dengue c ấp tính ho ặc v ừa m ới kh ỏi b ệnh. • Dengue-lgG: xuất hi ện mu ộn h ơn và t ồn t ại nhi ều n ăm ho ặc su ốt đờ i và có mi ễn d ịch với típ Dengue gây b ệnh. 67 Guzman, M. G. et al. Dengue: A continuing global threat. Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010) 68 17
18. 08/07/2014 Model of antibody-dependent enhancement of dengue infection Xét nghi ệm • Ti ểu c ầu: ≤100.000/mm3, th ườ ng vào ngày th ứ 2 tr ở đi. • Hematocrit ≥ 20% (0,38-0,40). •Sốt 2-7 ngày, xu ất huy ết ở da, niêm m ạc ho ặc có d ấu hi ệu dây th ắt d ươ ng tính, ↓ PLT <100.000/mm3 và Htc tăng là đủ để ch ẩn đoán lâm sàng Dengue xu ất huy ết. • X-Quang ph ổi và/ho ặc gi ảm albumin trong máu. • Transaminase huy ết thanh t ăng nh ẹ. Antibody (Ab)-dependent enhancement of infection occurs when preexisting antibodies present in the body from a primary • Trong s ốc kéo dài s ẽ có toan chuy ển hóa. (first) dengue virus (DENV) infection bind to an infecting DENV particle during a subsequent infection with a different dengue serotype. The antibodies from the primary infection cannot neutralize the virus. Instead, the Ab–virus complex attaches to receptors called Fc γ receptors (Fc γR) on circulating monocytes. The antibodies help the virus infect monocytes • To gan more efficiently. The outcome is an increase in the overall replication of the virus and a higher risk of severe dengue. • Tìm IgM và IgG kháng th ể kháng virus Dengue 69 70 Điều tr ị Tiêu chu ẩn điều tr ị t ại nhà Nguyên t ắc chung • Tất c ả nh ững b ệnh nhân S ốt Dengue không • Ch ỉ bù d ịch khi bn có d ấu hi ệu m ất n ướ c, có nhu c ầu ph ải truy ền d ịch t ĩnh m ạch. th ể tích tu ần hoàn máu gi ảm 20 đế n 30%. • Bệnh nhân Độ I có kh ả n ăng bù d ịch b ằng • Sốt Dengue gây thoát huy ết t ươ ng ra ngoài đườ ng u ống. lòng m ạch ch ứ không ph ải gây m ất n ướ c. • Bệnh nhân Độ II có kh ả n ăng bù d ịch b ằng đườ ng u ống và không có ch ảy máu quan tr ọng. 71 72 18
19. 08/07/2014 Tiêu chu ẩn nh ập vi ện trong th ời Tiêu chu ẩn nh ập vi ện trong gian ng ắn (12 - 24 gi ờ) th ời gian dài (> 24 gi ờ) • Tất c ả b ệnh nhân thu ộc nhóm nh ập vi ện trong th ời • Tất c ả nh ững tr ườ ng h ợp b ệnh c ần bù d ịch gian ng ắn không đáp ứng điều tr ị bù d ịch. qua đườ ng t ĩnh m ạch. • Bệnh nhân Độ I ho ặc Độ II có bệnh đi kèm theo • Bệnh nhân Độ I và Độ II và không th ể điều nh ưng y ếu t ố c ơ đị a d ễ chuy ển thành b ệnh n ặng tr ị bù d ịch b ằng đườ ng u ống. • Bệnh nhân Độ II ho ặc Độ III và có ch ảy máu quan tr ọng. • Bệnh nhân Độ I ho ặc Độ II nh ưng có đau tức gan và gan l ớn. • Tất c ả b ệnh nhân Độ IV. • Tất c ả b ệnh nhân độ III. 73 74 Điều tr ị t ại nhà • Điều tr ị tri ệu ch ứng ° t0 ≥ 39 0C, n ới l ỏng qu ần áo và lau mát, thu ốc h ạ nhi ệt paracetamol đơ n ch ất, li ều t ừ 10-15 mg/kg/l ần, m ỗi 4-6h (không quá 60mg/kg/24h) • Bù d ịch s ớm b ằng đườ ng u ống: ° uống nhi ều n ước oresol ho ặc n ước sôi để ngu ội, n ước trái cây (n ước d ừa, cam, chanh, ) ho ặc n ước cháo loãng v ới mu ối. 75 76 19
20. 08/07/2014 Dành 10 phút Dành 10 phút đổ n ướ c trong khay lót ch ậu hoa cách ngày. thay n ướ c trong l ọ hoa cách ngày 77 78 Dành 10 phút Dành 10 phút úp ng ượ c t ất c ả các v ật d ụng ch ứa n ươ c. đậy n ắp các ống tre khi không s ử d ụng chúng. 79 80 20
21. 08/07/2014 Dành 10 phút Nh ững đi ều không nên làm không v ức ly, chai không b ừa b ải vì làm sạch các máng nướ c mỗi tháng. chúng có th ể ch ứa n ướ c m ưa và 81 mu ỗi có th ể sinh s ản trong đó. 82 Tài li ệu tham kh ảo: 1. www.dengue.gov.sg 2. Tài li ệu của bộ y tế 3. Tài li ệu BV BN Đ 83 84 21
22. 08/07/2014 85 22