Giáo trình Tăng áp mạch phổi-Chiến lược chẩn đoán và điều trị mới nhất

Nội dung text: Giáo trình Tăng áp mạch phổi-Chiến lược chẩn đoán và điều trị mới nhất

1. TTĂĂNGNG ÁÁPP MMẠẠCHCH PHPHỔỔI:I: ChiChiếếnn llưượợcc chchẩẩnn đđooáánn vvàà đđiiềềuu trtrịị mmớớii nhnhấấtt MichaelMichael D.D. McGoonMcGoon Professor of Medicine Consultant, Cardiovascular Diseases Mayo Clinic Rochester, MN Hà Nội – 4/2009
2. CC¸¸cc ®®ÞnhÞnh nghnghÜÜaa huyÕthuyÕt ®®ééngng AL§MP t©m thu khi >35 mm Hg ¸¸pp dôngdôngcho chot tÊtÊt c¶ c¶ nghØ c¸cc¸ctr tr−−êngênghîp hîpt t¨ng¨ng AL§MP t©m tr−¬ng khi >15 mm Hg ¸p¸p m¹chm¹ch phæiphæi nghØ AL§MP trung b×nh khi > 25 mm Hg nghØ PCWP, LAP, LVEDP 3 U AL§MP trung b×nh khi > 30 mm Hg “ý kiÕn chuyªn gia” g¾ng søc “ý kiÕn chuyªn gia”
3. TAMP:TAMP: TiTiếếnn tritriểểnn huyhuyếếtt đđộộngng vvàà lâmlâm ssààngng MMạạchchmáumáu TrungTrungmmạạcc NNộộimimạạcc B×nh th−êng CO PAP PVR NYHA I Thời gian
4. TALTALĐĐMPMP:: TiTiếếnn tritriểểnn huyhuyếếtt đđộộngng vvàà lâmlâm ssààngng PhìPhìđạđạititếếbàobàocơcơ Mạch máu Mạch máu trtrơơnn TrungTrungm¹m¹cc NéiNéimm¹c¹c DàyDàynnộộimimạạcc ssớớmm Bình thường Tổn thương còn bào tồn CO PAP BNP PVR NYHA I II III Thời gian
5. TALTALĐĐMPMP:: DiDiễễnn bibiếếnn huyhuyếếtt đđộộngng vvàà lâmlâm ssààngng PhìPhìđạđạititếếbàbàoocơcơ Phì đạilớptế bào Phì đạilớptế bào trtrơơnn Mạch máu Mạch máu cơcơtrtrơơnn Tăng sinh mạch TrungTrungmmạạcc Tăng sinh mạch máumáuvàvàlớlớpnpnộộimimạcạc NNộộimimạạcc DàyDàynnộộimimạạcc ssớớmm HuyHuyếtkếtkhhốối i TTổổntnthhươươngng tínhtínhcoco giã giãnn Bình thường Tổn thương có thể hồi phục Tổn thương không thể hồi phục CO PAP BNP PVR NYHA I II III IV Thời gian
6. PhPhânân loloạạii TALTALĐĐMPMP 3rd World Conference on Pulmonary Hypertension, Venice 2003 Nhóm 1: TALĐMP • TALĐMP tiên phát (IPAH) • TALĐMP có tính chất gia đình (FPAH) • TALĐMP cố định ở trẻ sơ sinh (PPHN) • Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi (PVOD) • TALĐMP và các bệnh liên quan (APAH) Nhóm2: Bệnh tim trái Nhóm 3: Thiếu oxy hoặc bệnh phổi Nhóm 4: Nhồi máu phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhóm 5: Các bệnh khác có ảnh hưởng đến hệ mạch máu phổi
7. NhNhóómm 1:1: TALTALĐĐMPMP tiêntiên phpháátt ((IPAHIPAH)) •• Là nhóm TALĐMP trước mao mạch •• Tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam 4:1 •• Tuổi trung bình 50 tuổi •• Tỷ lệ mắc 6/million; mức độ phổ biến của bệnh 15/million •• Thời gian sống trung bình ở bệnh nhân không được điều trị: 2.8 năm •• Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được chẩn đoán: >2 năm
8. NhNhóómm 1:1: TALTALĐĐMPMP ccóó yyếếuu ttốố giagia đđììnhnh ((FPAHFPAH)) •• TALĐMP trước mao mạch •• Rối loạn nhiễm sắc thể •• Rối loạn gen •• Được phát hiện sớm hơn và nặng hơn •• Tổn thương thâm nhiễm không hoàn toàn •• ≈20% các trường hợp đột biến tiến triển thành TALĐMP •• Gen mã hoá thụ thể 2 của protein Bone Morphogenetic (BMPR2) •• Quan trọng trong kiểm soát chết tế bào theo chương trình
9. NhNhóómm1:1: TALTALĐĐMPMP vvàà ccáácc bbệệnhnh liênliên quanquan ((APAHAPAH)) • Bệnh mô liên kết • Shunt chủ-phổi bẩm sinh • BBệệnhnhth thườườngngg gặặpnpnhhấấtltlàà • TALTM cửa xxơơccứứngngbì bì (CR(CREST);EST); TALTALĐĐMPMP làlànguyên nguyênnhân nhân • Nhiễm HIV ddẫẫnnđếđếntntửửvongvongnh nhấấtt thường gặpnhất • Thuốc và nhiễm độc thường gặpnhất • Các bệnh lý khác: • Tổn thương tuyến giáp • Bệnh tích luỹ glycogen • Bệnh Gaucher • Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler Weber Rendu) • Bệnh lý Hemoglobin (Bệnh hồng cầu hình liềm) • Hội chứng tăng sinh tuỷ • Cắt lách
10. NhNhóómm 1:1: NgNgộộ đđộộcc •• Fenfluramine/Phentermine,Fenfluramine/Phentermine, Dexfenfluramine,Dexfenfluramine, MethamphetamineMethamphetamine •• TTăăngng liênliên kkếếtt ccủủaTALaTALĐĐMPMP 23X23X NH2 NH2O C2H5CH3 CH3 CH3 N MethamphetamineAmphetamineFenfluraminePhentermineAminorex
11. ChiChiếếnn llưượợcc chchẩẩnn đđooáánn •• Phát hiện triệu chứng •• Tìm hiểu (hoặc loại trừ) các nguyên nhân. •• Xác định kiểu huyết động •• Mức độ nặng •• Kiểu trước/sau mao mạch •• Đáp ứng với thuốc giãn mạch •• Xác định khả năng gắng sức
12. HHưướớngng ddẫẫnn chchẩẩnn đđooáánn RVE,RVE, RAE,RAE, ↑↑RVSPRVSP KhKhíí ph phếế ththũũngngv vàà BBệệnhnhtim timtr tráiái ccácác b bấấttththưườờngngv vềề llồồngngng ngựựcc RRốốiiloloạạnnkhingkhi ngủủ VHDVHD CHDCHD Khám LS SiêuSiêuâm âmtim tim X. Quang PFTPFT’s’s ThThăămmdò dòkhi khing ngủủ ĐTĐ LFTsLFTsv vàà b bằằngng ChChụụppCT CT thôngthôngkh khíí chchứứngngLS LS ttưướớiimáuphmáu phổổii,, ccủủaaxxơơ gangan XNXN HIVHIV XNXN mimiễễnnddịịchch ChChụụppCTCT ccócó cảảnn hayhay TALTMCTALTMC quangquang,, ChChụụppmmạạchch HIVHIV XXơơ ccứứngngb bìì TALTAL ccửửaaphphổổii HuyHuyếếttkhkhốốii LupusLupus ••TestTest chchứứccnnăăngng ttắắccmmạạchchm mạạnntínhtính ••BNPBNP RARA ••ThôngThôngtim timph phảảii ViêmViêmm mạạchch ••TestTest giãngiãnm mạạchch
13. SiêuSiêu âmâm vvàà thôngthông timtim phphảảii –– CCáácc thôngthông tintin bbổổ sungsung Siêu âm tim RHC • Đánh giá bệnh nền •• Đánh giá huyết động • Đánh giá RVSP, Pam, Pad, ••AL mao mạch phổi bít SV/PP, RV dP/dt, PVR ••PBF • Chức năng thất phải •Quan sát ••ALĐMP trung bình •RV-IMP •• Đáp ứng với chất giãn mạch •Siêu âm Doppler mô •• Độ bão hoà Oxy •TAPSE ••Đánh giá tình trạng shunt •Strain, Strain Rate •Isovolumic Accel Sàng lọc và theo dõi Chẩn đoán xác định
14. CCáácc yyếếuu ttốố chichi phphốốii mmạạchch phphổổii ConCon đườđườngng ConCon đườđườngng ConCon đườđườngng NitriteNitrite oxideoxide ProstacyclinProstacyclin EndothelinEndothelin arginine AA Big-ET i i ộ ộ n n c c o o ạ eNOS PS ECE ạ eNOS PS ECE à à b m b m ế ế T T NO PGI2 ET1 ETRAETRA ETRAETRA PGIPGI22 ETETAA ETETBB GTP ATP cơ GCGC ACAC cơ n n o 5`GMP o ơ à ơ Ca++ à b Ca b tr tr ế ế T PDEPDE T PDE5iPDE5i cGMP cAMP CCBsCCBs GiãnGiãnm mạạchch,, ChChốốngngt tăăngngsinh sinh CoCo mmạạchch,, ttăăngngsinh sinh
15. ChChẹẹnn kênhkênh CalciumCalcium 100 N=17 90 Đáp ứng với điềutrị 80 N=47 Không đáp ứng với điềutrị 70 NIH Registry 60 ng còn, % số 50 ệ l N=187 ỷ 40 T 30 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Tháng Rich S, Kaufmann E, Levy PS: Tác dụng củathuốcchẹn kênh canxi liều cao lên tỷ lệ sống còn của TALĐMP tiên phát. N Engl J Med 327:76-81, 1992
16. ChChẹẹnn kênhkênh CalciumCalcium • Nên điều trị thuốc chẹn kênh cãni cho những bệnh nhân có đáp ứng với chất giãn mạch. • 557 bệnh nhân được test chất giãn mạch có tác dụng ngắn: •70 (12%) giảm ALĐMPTB và sức cản phổi >20% và được điều trị thuốc chẹn kênh Ca. •54% bệnh nhân đáp ứng (6% tổng số BN) được chứng minh có cải thiện lâu dài khi điều trị chẹn kênh Ca. Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
17. ChChẹẹnn kênhkênh CalciumCalcium •• ““ĐĐáápp ứứngng giãngiãn mmạạchch”” •• GiGiảảmm ALALĐĐMPTBMPTB trêntrên 1010 mmmm HgHg •• GiGiảảmm ALALĐĐMPTMMPTM còncòn ≤≤ 4040 mmHgmmHg Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
18. CCáácc chchấấtt ttươươngng ttựự ProstacyclinProstacyclin •• CCảảii thithiệệnn khkhảả nnăăngng ggắắngng ssứứcc ••Khoảng 15 - 50 met trong nghiệm pháp 6 phút đi bộ •• CCảảii thithiệệnn tritriệệuu chchứứngng •• GiGiảảmm PVRPVR >> PAPPAP •• LLợợii ííchch trêntrên ttỷỷ llệệ ssốốngng còncòn 1 1 Observed (n=162) IV epoprostenol (n=178) 0.8 còn 0.8 còn còn còn 0.8 ng * ng ng ng 0.6 ố ố ố ố s s s s 0.6 * ệ ệ 0.4 l l ệ ệ l l * p<0.0001 ỷ *p<0.001 ỷ ỷ ỷ T T T T 0.4 Expected 0.2 Historical control (n=135) % % % % 0 0.2 0 0 12 24 36 0 24 48 72 96 120 Tháng Tháng McLaughlin VV et al. Circulation. Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;106:1477-1482. 2002;40:780-788.
19. TTáácc ddụụngng ccủủaa TreprostinilTreprostinil titiêmêm ddưướớii dada lênlên ttỷỷ llệệ ssốốngng còncòn 87 78 860 PAH pts 71 68 Đơntrị liệu 332 IPAH pts Barst RJ et al. Eur Respir J 2006;28(6):1195-203.
20. CCáácc chchấấtt ttươươngng ttựự ProstacyclinProstacyclin ĐĐauauhhààmm BBừừngngmmặặtt • Tiêm TM, Tiêm dưới da hoặc khí dung ĐĐauauchchânân ỈacỈachhảảyy • Một số tác dụng phụ QuáQuálilềiềuu • Tốn kém NhiNhiễễmmttrùngrùng ĐĐauau ngngượượccdòngdòng HoHo Treprostinil (Remodulin®) t½t½ ® Epoprostenol (Flolan®) Iloprost (Ventavis ) ••epoprostenolepoprostenol == 66 minmin Treprostinil (Remodulin®) ••treprostiniltreprostinil == 4.54.5 hrhr
21. NghiNghiênên ccứứuu TreprostinilTreprostinil ““PivotalPivotal”” 40 +36 ± 9 Trung bình ± SE thay đổi so với đường cơ bản(met) 35 (N=58) 30 25 +15 ± 7 20 (N=58) t t +7 ± 10 é é 15 (N=52) M M 10 -4 ± 12 5 (N=34) 0 -5 1st Quartile 2nd Quartile 3rd Quartile 4th Quartile 13.8 (2.5 ± 0.2) (5.6 ± 0.1) (9.4 ± 0.2) (16.2 ± 0.4) Dose Quartiles 470 Nhóm 1 (PAH) bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên Simonneau et al: AJRCCM 2002; 165:800
22. ChChấấtt đđốốii khkháángng EndothelinEndothelin BosentanBosentan •• BREATHE-1 (PAH): BREATHE-1 60 •• Theo dõi 12 week so Bosentan (n=144) sánh với placebo 40 •• CI ⇑1.0 L/min/m2 20 •• mPAP ⇓7 mmHg PP=0.0002=0.0002 •• PVR ⇓5 U 0 PlaceboPlacebo •• Cải thiện khoảng cách (n=69)(n=69) -20 đi bộ trong testest đđii bbộộ 6 phút. -40 Baseline 4 8 16 Tuần Rubin LJ et al. NEJM 2002;346(12):896-903.
23. ChChấấtt đđốốii khkháángng EndothelinEndothelin BosentanBosentan • BREATHE-5: Eisenmenger PAH (16 weeks): • Tiêu chí đánh giá đầu tiên: huyết động (placebo-hiệu chỉnh) • mPAP (-5.5 mmHg); PVR (-472 d⋅s⋅cm-5) both p<0.04 • Tiêu chí đánh giá thứ hai: 6MWD 55 45 35 25 Placebo-corrected 15 benefit = 53.1 m 5 (P = 0.008) -5 -15 minute walk distance (m) minute walk distance (m) Change from baseline Change from baseline - - -25 -35 Six -35 Six Placebo (N=17) Bosentan (N=37) Galie et al., Circulation, 2006. 114: p. 48-54.
24. ChChấấtt đđốốii khkháángng EndothelinEndothelin •• ĐưĐườờngng uuốốngng 10%10% phphátát tri triểểnnthànhbthành bấấttththưườờngngLFT LFT vvàà ph phảảiiddừừngngl lạạii,, ccầầnnkikiểểmmtraltra lạạiihànghàng •• BosentanBosentan –– chchấấtt đđốốiiththángkhkhángáángng receptorreceptor ((khôngkhông chchọọnn llọọcc)) BosentanBosentan gigiảảmmAUCAUC ccủủaasildenafilsildenafilAUCAUC khokhoảảngng •• TTáácc ddụụngng phphụụ:: 50%50% ••Paul,Paul, GG.G A.,A., J.J. S.S. GGibbs,Giibbs,bbs, etet al.al. (2005).(2005). •• NgNgộộ đđộộcc gangan "Bosentan"Bosentan llàmàm gigiảảmmđđộộ ttậậpptrungtrunghuyhuyếếtt ttươươngngccủủaasildenafilsildenafilkhikhiphphốốiihhợợppđđiiềềuuttrrịị •• TTươươngng ttáácc thuthuốốcc TALTALĐĐMPMP."." BritishBritish JournalJournal ofof ClinicalClinical PharmacologyPharmacology60(1)60(1):: 107107-112.-112. •• TeratogenTeratogen ••GlyburideGlyburide ––TTăăngngnhinhiễễmmđđộộccgganan ••LLàmàm gigiảảmmnnồồngngđđộộ hhấấppthuthuCycCycllosporinosporin •• AmbrisentanAmbrisentan –– chchọọnn llọọcc (ET(ET AA affinityaffinity 4000x4000x ETET B)B) ••PhPhùù •• SitaxsentanSitaxsentan –– khôngkhông••2%2%đưđư phphátáợợtcctritriddểểnùùntngthnghàànhnởởhbbMMấấtttỹỹthhưườờngngLFTLFT vvàà phphảảiiddừừngngthuthuốốcc,, ccầầnnkkiiểểmmttrarallạạiihhààngng ththángáng
25. TTáácc ddụụngng ccủủaa BosentanBosentan lênlên ttỷỷ llệệ ssốốngng còncòn ccủủaa TALTALĐĐMPMP tiêntiên phpháátt (IPAH)(IPAH) 100100 8080 6060 TTỷỷ llệệ ssốốngng Based on historical còncòn(%) (%) Based on historical 4040 controlcontrol TTỷỷ llệệ ssốốngng còncòn đưđượợcc quanquan ssátát ((MMcLaughlincLaughlin etet alal11)) 2020 TTỷỷ llệệ ssốốngng còn(còn(ProvencherProvencher vvàà cslcsl22)) TTỷỷ llệệ ssốốngng còncòn ddựựđđooánán 00 00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060 ThThờờigiani gian( (tháng)tháng) 1.McLaughlin VV et al. Eur Respir J. 2005;25:244-249. 2.Provencher S et al. Eur Heart J. 2006;27:589-595.
26. Bosentan:Bosentan: ThThờờii giangian tritriệệuu chchứứngng lâmlâm ssààngng xxấấuu đđii (BREATHE(BREATHE 1)*1)* n=144 n=103 n=13 100 89% 75 P=0.0038 P=0.0015 n=69 n=48 63% n=3 Event-free 50 (%) 25 Bosentan (144) Bosentan (n=35) Placebo (n=69) Placebo (n=13) 0 0 4 8 12 16 20 24 28 Time (weeks) *Các tiêu chí đánh giá kết hợp; tỷ lệ tử vong, thay phổi, tái nhập viện hoặc không tiếp tục tham gia nghiên cứu do bệnh TALĐMP nặng lên, cần điều trị epoprostenol , hoặc phá vách liên nhĩ . Adapted from Rubin LJ et al, N Engl J Med. 2002;346;896-903.
27. AmbrisentanAmbrisentan ARIESARIES 11 andand 2:2: SauSau 1212 tutuầầnn AmbrisentanAmbrisentan ccảảii thithiệệnn đđáángng kkểể:: •• KhoKhoảảngng ccááchch đđii bbộộ 66 phphúútt •• ThThờờii giangian đđểể tritriệệuu chchứứngng lâmlâm ssààngng xxấấuu đđii •• PhânPhân loloạạii tritriệệuu chchứứngng ccơơ nnăăngng WHOWHO •• ChChỉỉ ssốố khkhóó ththởở ggắắngng ssứứcc BorgBorg •• SFSF 3636® HealthHealth SurveySurvey •• BB typetype natriureticnatriuretic peptidepeptide Galie N et al. Circulation 2008;117(23):3010-9.
28. AmbrisentanAmbrisentan ARIESARIES 2:2: ThThờờii giangian đđểể tritriệệuu chchứứngng lâmlâm ssààngng xxấấuu đđii 100 71% relative risk giảm triệu chứng lâm sàng 90 90 xấu đi Placebo 2.5 mg Free (%) Free (%) - - 5 mg 80 2.5 + 5.0 mg Event Event N=132 N=127 N=115 N=94 N=64 N=62 N=61 N=50 N=130 N=124 N=119 N=98 70 N=67 N=65 N=63 N=51 0 4 8 12 Weeks P-values represent log-rank comparison to placebo • Cải thiện BDI được quan sát thấy sau 12 tuần điều trị ambrisentan so vớiplacebo • Cải thiện sau 12 tuần xuất hiện ở nhóm >10mg Galie N et al. Circulation 2008;117(23):3010-9
29. ARIESARIES E:E: TestTest đđii bbộộ 66 phphúútt ssoo vvớớii đưđườờngng ccơơ bbảảnn Ambrisentan 2.5 – 10 mg once daily 50 40 n n ệ ệ 30 thi thi i i ả ả C C 20 +36.4 met 10 Trung bình ± 95% Khoảng tin cậy sau 48 tuần Change in 6MWD (meters) Change in 6MWD (meters) 0 0 12 24 36 48 Tuần n=383 n=338 n=248 n=193 n=146 Oudiz RJ, et al. Oral presentation, American Thoracic Society Annual Meeting, 2007.
30. AMBAMB 222:222: ALT/ASTALT/AST >3xULN>3xULN NgNgộộ đđộộcc gangan dodo bosentanbosentan hohoặặcc sitaxsentansitaxsentan (%) (%) 100 ố ố c c n n ế ế 75 bi bi ó ó Chỉ 1 bệnh nhân có ALT/AST >3xULN c Chỉ 1 bệnh nhân có ALT/AST >3xULN c 50 ông ông Kh Kh 25 N = 36 N = 34 N = 32 N = 31 N = 30 0 0 12 24 36 48 Tuần McGoon MD et al. Chest 2008; 1028v1:Published online Sept 23, 2008.
31. CCáácc thuthuốốcc ứứcc chchếế PhosphodiesterasePhosphodiesterase •• Sildenafil •• Dạng uống, thời gian bán huỷ 5 giờ, 20 mg TID •• Dùng liều duy nhất * •• Cải thiện 6MWD, khả năng gắng sức, huyết động, chỉ số chất lượng cuộc sống •• Gây giãn mạch, Chảy máu cam •• Được FDA khuyến cáo – Không hạn chế trên các mức độ phân loại triệu chứng cơ năng *Galie N, et al. N Engl J Med. 2005;353:2148-2157.
32. CCáácc thuthuốốcc ứứcc chchếế PhosphodiesterasePhosphodiesterase 0.0.55 00 -0-0.5.5 -1-1 -1-1.5.5 mPmPAAPP ( (mmmHmHg)g) -2-2 CCI I( (l/ml/minin/m/m22)) -2.5 -2.5 PVRPVR ( (UU)) -3-3 RRAAPP ( (mmHmmHg)g) -3-3.5.5 *Galie N, et al. N Engl J Med. 2005;353:2148-2157
33. ChiChiếếnn llưượợcc đđiiềềuu trtrịị Chống đông + Lợi tiểu + oxy + Test giãn mạch cấp digoxin Dương Âm tính tính Chẹn kênh ca Nguy cơ thấp Nguy cơ cao đường uống Xác định mức độ nguy cơ Không Bằng chúng lâm sàng Có Đáp ứng kéo của suy thất phải dài Từ từ Mức độ tiến triển Nhanh II, III Phân loại theo WHO IV Dài hơn (>400 m) Khoảng cách 6 Minute Ngắn hơn (<300 m) Có Walk Tăng ít BNP Tăng nhiều Suy chức năng thất phải Siêu âm tim Tràn dịch màng tim Tiếp tục ít Suy thất phải đáng kể điều trị RAP và CI bình thường Huyết động RAP cao, CI thấp chẹn kênh /gần bình thường Ca ACCP Consensus: modified from Chest, 126,1(supp), July 2004 in McLaughlin VV, McGoon MD. CirculationCirculation 2006;114(13):1417-31.
34. ChiChiếếnn llưượợcc đđiiềềuu trtrịị Chống đông + Lợi tiểu + oxy Test giãn mạch cấp + digoxin Dương Âm tính tính Chẹn Ca Nguy cơ thấp Nguy cơ cao uống ETRA Epoprostenol No Ức chế PDE-5 Treprostinil Đáp ứng lâu Epoprostenol Iloprost dài Treprostinil ETRA Ức chế PDE-5 Yes Đánh giá lại – xem xét kết Tiếp tục hợp điều trị dung chẹn Ca uống Protocol đánh giá ACCP Consensus: modified from Chest, 126,1(supp), July 2004 in McLaughlin VV, McGoon MD. Circulation 2006;114(13):1417-31.
35. BosentanBosentan đưđườờngng uuốốngng && EpoprostenolEpoprostenol truytruyềềnn ttĩĩnhnh mmạạchch:: k 80 74 ••BREATHEBREATHE 22 68 70 • Có xu hướng cải thiện huyết động và lâm sàng, 60 nhưng không có ý nghĩa thống kê 50 • Tiêu chí đánh giá đầu tiên = TPR, được thay đổi: 40 (m) • -36% bosentan 30 • -22% placebo 20 • p = 0.08% 10 • 6MWD ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 0 Bosentan + Placebo + Median Change from Baseline in 6-minute from Wal Change Median Epoprostenol Epoprostenol Humbert M, et al. Eur Respir J. 2004;24:353-359
36. STEP:STEP: KhKhíí dungdung IloprostIloprost phphốốii hhợợpp BosentanBosentan uuốốngng • Những bệnh nhân ổn định khi dùng bosentan tối thiểu 3 tháng được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm placebo và khí dung iloprost • An toàn, cải thiện 6MWD, FC, thời gian đển khi triệu chứng lâm sàng xấu đi 75 50 25 0 -25 Bosentan + Iloprost (N = 34) -50 Bosentan + Placebo (N = 33) Change from Baseline in 6MWD Change from Baseline in 6MWD -75 Baseline Week 4 Week 8 Week 12 McLaughlin VV, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1257-1263
37. IVIV EpoprostenolEpoprostenol phphốốii hhợợpp Sildenafil:Sildenafil: PACESPACES 11 60 6 Minute Walk Test * 40 (n = 267) 30.1 m ± 95% CI *p=0.0009 20 4.1 0 Treatment Effect 26m Change in 6MWD from Baseline (m) in 6MWD from Baseline Change -20 Baseline Week 4 Week 8 Week 12 Week 16 Placebo Sildenafil Simonneau G et al Ann Intern Med 2008;149(8):521-30
38. ĐĐiiềềuu trtrịị ssớớmm ccóó ttốốtt hhơơnn khôngkhông?? Nghiên cứu EARLY- Bosentan vàà ccảảii thithiệệnn TTCW hơơnn 32 tuầầnn p = 0.0114 Galie N et al: Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 371:2093-100, 2008
39. CCáácc thuthuốốcc đđangang titiếếpp ttụụcc nghiênnghiên ccứứuu ?? •• Khí dung treprostinil (TRIUMPH-1; “Viveta”) •• UỐng treprostinil, beraprost •• Ức chế PDE5 kéo dài (tadalafil) •• Genetically modified PAEC’s •• Ức chế Tyrosine kinase (imatinib, sorafenib) •• Ức chế Rho-Kinase (fasudil) •• Hoạt hoá PPAR (rosiglitazone, pioglitazone) •• Vasoactive intestinal peptide •• SSRI’s, statins, aspirin •• Khác – CO, ức chế elastase, dichloroacetate
40. TheThe EndEnd