Giáo trình Ứng dụng y học chứng cớ vào bệnh viện

Nội dung text: Giáo trình Ứng dụng y học chứng cớ vào bệnh viện

1. ỨNG DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ VÀO BỆNH VIỆN
2. ỨNG DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ VÀO BỆNH VIỆN PHẦN I: MỞ ĐẦU Trong thời đại ngày nay, thời đại của công nghệ thông tin, hiện tượng do thiếu thông tin nên vẫn còn áp dụng thông tin đã lỗi thời (out of date) là hoàn toàn không chấp nhận được. Điều này càng đúng trong ngành Y tế cụ thể là trong bệnh viện, một điều trị có thể gây nguy hiểm vẫn tiếp tục áp dụng cho bệnh nhân, một xét nghiệm không còn sử dụng vì thiếu độ chính xác nhưng vẫn thực hiện, tất cả chỉ vì thiếu cập nhật thông tin. Ngược lại, với sự bùng nổ thông tin, chỉ với MEDLINE đã có trên 9 triệu công trình nghiên cứu, nếu vội vàng áp dụng một thông tin mới truy cập được về điều trị (thuốc, các phương tiện điều trị, ), về các xét nghiệm mới vào thực tế hoặc thay đổi ngay những thực hành cổ điển thì không những không đem hiệu quả mà còn có thể gây hại, gây tốn kém không cần thiết cho bệnh nhân.
3. Y học chứng cớ (Evidence Based Medicine) đã ra đời vào những năm đầu thập kỷ 90 nhằm giải quyết 2 thực trạng trái ngược nói trên. Với sự phát triển mạnh của bộ môn dịch tễ học, với số lượng thông tin dữ kiện ngày càng tăng cao, đã đến lúc đánh giá lại, hệ thống lại các công trình nghiên cứu nhằm đưa ra những khuyến cáo có cơ sở khoa học, hay có chứng cớ khoa học nhằm cải thiện chất lượng điều trị đồng thời giảm thấp các nguy cơ có hại và tốn kém cho bệnh nhân. Sau gần 1 năm tiếp cận, ứng dụng Y học chứng cớ vào Bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy Y học chứng cớ thật sự là một chân lý khoa học và một cục diện mới đã xuất hiện trong bệnh viện: chất lượng điều trị, giá cả-hiệu quả luôn được thực thi một cách nghiêm túc. Mặc dù khi ứng dụng Y học chứng cớ, có thể có nhiều thay đổi trong thực hành cổ điển hoặc ngược lại có những thực hành cổ điển vẫn tiếp tục ứng dụng cho dù có nhiều tác động từ bên ngòai, một ưu điểm của ứng dụng Y học chứng cớ là sự nhất trí cao của các bác sĩ điều trị trong bệnh viện, xem Y học chứng cớ như một trọng tài khoa học đích thực. Qua tham khảo nhiều tài liệu Y học chứng cớ, với thời gian ứng dụng Y học chứng cớ vào bệnh viện tuy còn ngắn, chúng tôi xin giới thiệu những nguyên lý căn bản đặc biệt quan trọng là làm thế nào để tìm ra chứng cớ để giải đáp vấn đề lâm sàng mà bác sĩ điều trị, khoa, bệnh viện quan tâm, cũng như một số dẫn chứng cụ thể về việc ứng dụng Y học chứng cớ tại bệnh viện Nhi Đồng 1. PHẦN II: MỘT SỐ KHÁI NIỆM - ĐỊNH NGHĨA VỀ Y HỌC CHỨNG CỚ
4. Một số thuật ngữ về học chứng cớ: - Y học chứng cớ ( Evidence Based Medicine ) - Thực hành dựa vào chứng cớ ( Evidence Based Practice ) - Thực hành lâm sàng dựa vào chứng cớ ( Evidence Based Clinical Practice ) - Săn sóc sức khỏe dựa vào chứng cớ ( Evidence Based Healthcare ) Tuy có nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên về mặt ý nghĩa đều giống nhau, trong giới hạn tài liệu này chúng tôi xin chọn thuật ngữ " Y học chứng cớ ". Dưới đây là một số định nghĩa và khái niệm về Y học chứng cớ: · Hiệu quả lâm sàng ( Clinical Effectiveness): là áp dụng những can thiệp đã được chứng minh có hiệu quả vào những đối tượng bệnh nhân thích hợp trong hoàn cảnh hợp lý nhằm cải thiện kết quả cho bệnh nhân và giá trị sử dụng nguồn lực. Y học chứng cớ không ngoài định nghĩa trên · Y học chứng cớ là việc sử dụng một cách đúng đắn, chính xác và cẩn thận những chứng cớ tốt nhất đang hiện hành trong quyết định xử trí khi chăm sóc bệnh nhân. Thực hành Y học chứng cớ nghĩa là lồng ghép giữa kinh nghiệm lâm sàng của cá nhân và những chứng cớ khoa học từ bên ngoài ( the best available external evidence) của những công trình nghiên cứu có hệ thống. Những chứng cớ lâm sàng bên ngoài làm mất giá trị của những xét nghiệm chẩn đoán và những điều trị
5. còn được chấp nhập gần đây, thay thế chúng bằng những xét nghiệm và điều trị hiệu quả hơn, chính xác hơn và an tòan hơn. (Sackett, D.L et al (1996)) · Thầy thuốc giỏi thì phải sử dụng cả kinh nghiệm chuyên môn cá nhân và chứng cớ bên ngoài tốt nhất, không thể thiếu một trong hai. Nếu không có kinh nghiệm chuyên môn, các nguy cơ thực hành có thể bị áp đặt bởi chứng cớ, vì chứng cớ không được áp dụng thích hợp vào bệnh nhân. Nếu không sử dụng chứng cớ, các nguy cơ thực hành nhanh chóng lỗi thời, có thể gây hại cho bệnh nhân. · Thực hành lâm sàng dựa vào chứng cớ là một cách tiếp cận trong thực hành chăm sóc sức khỏe trong đó người thầy thuốc biết được những thực hành lâm sàng của mình đều có dựa cơ sở chứng cớ khoa học và độ mạnh của chứng cớ. ( McMaster University) · Săn sóc sức khỏe dựa vào chứng cớ là sử dụng một cách đúng đắn những chứng cớ tốt nhất đang hiện hành để ra một quyết định về chăm sóc những bệnh nhân riêng biệt hoặc phân phối những dịch vụ sức khỏe. Chứng cớ tốt nhất là những thông tin cập nhật từ những công trình nghiên cứu có giá trị về hiệu quả của các dạng săn sóc sức khỏe khác nhau, khả năng nguy hiểm khi sử dụng một can thiệp, độ chính xác của các xét nghiệm chẩn đoán, giá trị tiên đoán của các yếu tố tiên lượng (national Institude of Public Health, Norway, 1996) · Y học chứng cớ là quá trình tự học hỏi mang tính liên tục, lâu dài, học theo kiểu dựa vào vấn đề ( problem - based learning ), gồm các bước:
6. - Đặt câu hỏi về thông tin cần truy cập - Truy cập thông tin có giá trị chứng cớ tốt nhất - Đánh giá độ mạnh chứng cớ truy cập được - Ap dụng chứng cớ truy cập được vào thực tế lâm sàng - Lượng giá việc áp dụng chứng cớ vào thực tế lâm sàng Tóm lại, có nhiều cách định nghĩa về Y học chứng cớ, chung nhất là ứng dụng những thành quả khoa học của những công trình nghiên cứu có giá trị vào thực tế lâm sàng nhằm cải tiến chất lượng săn sóc liên tục, ứng dụng Y học chứng cớ là quá trình liên tục vì những thông tin Y học liên tục được cập nhật theo số lượng và những kết quả của những công trình nghiên cứu mới, đặc biệt là những kết quả từ các công trình đánh giá lại có hệ thống (systematic review) mà trước đây chưa thực hiện được do chưa đủ thông tin. Ngoài ra, phương pháp học theo vấn đề của Y học chứng cớ rất phù hợp trong bệnh viện, vì rất nhiều vấn đề nảy sinh khi tiếp xúc với bệnh nhân (một nghiên cứu cho thấy cứ điều trị cho mỗi 3 bệnh nhân thì có 2 vấn đề cần truy cập thông tin), đây là cách học rất thiết thực và hiệu quả trong chương trình học hỏi liên tục trong bệnh viện. PHẦN III: PHÂN ĐỘ CHỨNG CỚ Khi truy cập thông tin cần tìm, có 2 loại thông tin có thể truy cập được:
7. · Các công trình nghiên cứu nguyên thủy (Orginal research hay Primary research) - tức là các công trình được đăng trực tiếp trên báo, tạp chí, trong các kho dự trữ dữ liệu trên Internet với tác giả là chính những người thực hiện nghiên cứu đó. Các công trình này cần được đánh giá về phương pháp nghiên cứu, độ chính xác, tin cậy của các kết quả và khả năng ứng dụng các kết quả vào thực tế trước khi quyết định có ứng dụng vào thực tế hay không. Có nhiều thông tin có giá trị từ nguồn dữ liệu này, tuy nhiên cũng không ít thông tin kém giá trị. · Các công trình nghiên cứu thứ phát ( Secondary research ) : là các công trình đánh giá về phương pháp nghiên cứu, độ chính xác, tin cậy của các kết quả và khả năng ứng dụng các kết quả từ các công trình nghiên cứu nguyên thủy, từ đó ra những khuyến cáo về ứng dụng vào thực tế. Khả năng ứng dụng vào thực tế tùy thuộc cách đánh giá độ mạnh của chứng cớ, mức độ chứng cớ càng mạnh khả năng ứng dụng vào thực tế càng cao. Có nhiều cách phân độ chứng cớ, chúng tôi xin giới thiệu cách phân độ phổ biến nhất, đơn giản nhất có thể dễ dàng ứng dụng cho các bác sĩ lâm sàng khi tiếp cận Y học chứng cớ: - Loại I: Chứng cớ mạnh, từ ít nhất 1 công trình đánh giá có hệ thống ( systematic review) - Loại II: Chứng cớ mạnh, từ ít nhất 1 công trình nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên ( Randomised controlled trial )
8. - Loại III: Chứng cớ trung bình, từ các công trình nghiên cứu thực nghiệm có thiết kế nghiên cứu tốt. - Loại IV: Chứng cớ trung bình, từ các công trình nghiên cứu không thực nghiệm có thiết kế nghiên cứu tốt. - Loại V: Quan điểm, kinh nghiệm cá nhân. Lưu ý, một số trung tâm chứng cớ dùng ký hiệu * để cho biết độ mạnh chứng cớ, trong cách này càng nhiều dấu * thì chứng cớ càng mạnh, mạnh nhất là chứng cớ có ký hiệu . Việc đánh giá và phân độ chứng cớ của các công trình nghiên cứu nguyên thủy không phải là vấn đề đơn giản, đòi hỏi những kiến thức và kỹ năng nhất định về định giá thông tin (Critical Appraisal), do đó trên thế giới ngày nay có những nhóm chuyên viên để thực hiện công việc này như: nhóm tác giả thuộc thư viện Cochrane, thuộc các trung tâm Y học chứng cớ của các trường đại học Y khoa ở Michigan, York, Washington, của các câu lạc bộ, tạp chí Y học chứng cớ (ACP Club, Evidence based medicine Journal). Do đó, khi truy cập thông tin, ưu tiên đi tìm chứng cớ mạnh thuộc loại I từ các công trình đánh giá có hệ thống hoặc lọai II từ các công trình có đối chứng ngẫu nhiên. Chỉ khi không tìm thấy thông tin từ 2 loại chứng cớ này, mới mở rộng tìm tiếp các nguồn thông tin có chứng cớ yếu hơn.
9. PHẦN IV: LÀM THẾ NÀO TRUY CẬP ĐƯỢC MỘT THÔNG TIN CÓ GIÁ TRỊ CHỨNG CỚ TỐT NHẤT ? Đây là khâu quan trọng nhất, quyết định nhất khi tiếp cận Y học chứng cớ. Tiếp cận và ứng dụng Y học chứng cớ là một qui trình gồm các bước chính sau: Vấn đề lâm sàng cần được giải đáp (xuất phát từ thực tế điều trị) Chuyển những thông tin cần truy cập dưới dạng câu hỏi đúng Truy cập thông tin có chứng cớ tốt nhất nhằm giải đáp câu hỏi Đánh giá mức độ chứng cớ của thông tin truy cập được Ứng dụng vào lâm sàng Lượng giá việc áp dụng Y học chứng cớ 1. Cách đặt câu hỏi giúp dễ dàng truy cập: - Bước đầu tiên trong truy cập thông tin có giá trị chứng cớ là xác định câu hỏi cần phải trả lời vì công việc đầu tiên khi đi truy cập thông tin là đặt câu hỏi tìm kiếm ( search question), cách đặt câu hỏi đúng giúp chúng ta nhận được một trả lời có liên quan thỏa đáng đến vấn đề cần quan tâm, câu hỏi được thiết kế càng tốt thì có trả lời càng thỏa đáng.
10. Ngoại trừ một số trường hợp ý niệm về thông tin cần truy cập đã được xác định rõ ràng, việc đặt câu hỏi đúng nên được thực hiện một cách rộng rãi, thường qui nhắm tạo tiền đề cho việc truy cập thông tin được rõ ràng, chính xác nội dung cần tìm. - Thông thường 1 câu hỏi được thiết kế tốt phải gồm 4 yếu tố: · Bệnh nhân hoặc dân số (Độ tuổi, giới, loại bệnh, ) · Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, chủng ngừa, ) · Loại kết quả (thành công, biến chứng, tiên lượng, ) · So sánh (với một phương pháp khác) Ví dụ: Đối với trẻ em bị suyễn, việc sử dụng thuốc dãn phế quản dưới dạng bơm hít định chuẩn có cắt được cơn suyễn so với dạng khí dung nebulizer ? - Bệnh nhân / Dân số: trẻ bị suyễn - Can thiệp: thuốc dã phế quản dưới dạng bơm hít liều định chuẩn - Kết quả: cắt cơn suyễn - So sánh: khí dung dạng nebulizer 2. Công việc truy cập thông tin bắt đầu từ đâu ?
11. Trong hầu hết các trường hợp truy cập, đầu tiên chúng ta nên bắt đầu tìm thông tin từ 2 yếu tố của câu hỏi là : BỆNH NHÂN / DÂN SỐ và CAN THIỆP. Nếu cần có thể gồm cả KẾT QUẢ và / hoặc SO SÁNH để thu hẹp việc tìm kiếm thông tin. Nhu vậy trong ví dụ trên, chúng ta sẽ bắt đầu tìm thông tin với câu hỏi tìm kiếm: Trẻ bị suyễn VÀ thuốc dãn phế quản dưới dạng bơm hít định chuẩn 3. Truy cập ở đâu - Trình tự truy cập như thế nào ? 3.1. Giới thiệu các nguồn dữ liệu có giá trị chứng cớ: Như phần trên chúng tôi đã so sánh 2 loại thông tin có thể truy cập được khi cần lời giải cho câu hỏi lâm sàng, khi ứng dụng Y học chứng cớ công việc đầu tiên là phải ưu tiên tìm thông tin thuốc loại thứ hai, tức là các công trình nghiên cứu thứ phát hay các thông tin đã được đánh giá bởi nhóm chuyên gia dịch tễ học lâm sàng. Đầu tiên chúng tôi xin giới thiệu các nguồn dữ liệu rất có giá trị chứng cớ: · Thư viện Cochrane ( The Cochrane library): - Cochrane là tên của một tác giả người Anh - tên đầy đủ là Archibald Leman Cochrane (1909-1988) - ông là một nhà nghiên cứu Y khoa đa đóng ghóp lớn trong phát triển môn dịch tể học lâm sàng trở thành một khoa học của ngành Y, người đã đặt nền móng và khởi xướng phương pháp đánh giá có hệ thống
12. (systematic review) vào những năm đầu của thập kỷ 80 và nhanh chóng được sự ủng hộ và công nhận giá trị chứng cớ thuộc loại mạnh và có giá trị ứng dụng cao từ những kết quả, khuyến cáo của những công trình này. Ngày nay trên thế giới, thư viện Cochrane đã được các nước phát triển như: Anh, Mỹ, Đan mạch, Ý, Nhật, Uc, sử dụng và tất cả tư liệu về Y học chứng cớ đều xem đây là địa chỉ đáng tin cậy nhất. - Thư viện Cochrane Là nơi tập họp các dữ liệu dưới dạng tóm tắt và tòan văn của những công trình đánh giá có hệ thống của nhiều vấn đề khác nhau của các chuyên khoa, đặc biệt là các can thiệp điều trị. Cho đến nay, thư viện đã tập họp trên 170 000 công trình nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên. Do đó đây là nguồn dữ liệu có giá trị chứng cớ mạnh ( loại I ) nên luôn là địa chỉ ưu tiên khi đi truy cập thông tin. Có 2 nguồn dữ liệu chính: + Các công trình đã được đánh giá có hệ thống: Cochrane Database of Systamatic reviews (CDSR) + Các công trình đã được đánh giá có hệ thống và các công trình nguyên thủy được tập họp lại để thực hiện đánh giá có hệ thống: databse of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE) - Truy cập Thư viện Cochrane có thể dưới 2 hình thức:
13. + Đĩa CD-ROM: được cập nhật định kỳ hàng quí, đĩa CD Cochrae vừa cung cấp bài tóm tắt vừa có bài tòan văn (fulltext), tuy nhiên giá thành cao + Website: WWW.COCHRANE LIBRARY.COM, điều thuận lợi khi truy cập thông tin của thư viện Cochrane trên Internet là cung cấp miễn phí những ài tóm tắt, đối với nhà lâm sàng ứng dụng trong điều trị, các bài tóm tắt cũng đủ yêu cầu. · Những hướng dẫn lâm sàng (Clinical Guideline) của Cơ quan nghiên cứu và đường lối săn sóc sức khỏe tại Hoa kỳ ( Clinical Guidelines from the US Agency for Health Care Policy and Research ) - Đây là nơi cung cấp hàng loạt những hướng dẫn lâm sàng với những khuyến cáo dựa trên cơ sở chứng cơ của những công trình đánh giá về các đề tài nghiên cứu nguyên thủy.Cơ quan này ngày nay đã phối hợp với Hiệp hội Y khoa Hoa kỳ và Hiệp hội kế họach sức khỏe Hoa kỳ thành lập nên trang Web trực tuyến (online) về những hướng dẫn thực hành lâm sàng, tên của trang Web này là: National Guideline Clearing House. Đây là nơi dễ dàng truy cập những hướng dẫn thực hành lâm sàng của nhiều chuyên khoa khác nhau, rất có giá trị vì các khuyến cáo đều dựa trên cơ sở Y học chứng cớ, mỗi khuyến cáo đều có mức độ chứng cớ kèm theo. Hiện có hơn 700 hướng dẫn lâm sàng thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. - Địa chỉ : và
14. Các hướng dẫn thực hành trong địa chỉ này đều thuộc các Hiệp hội chuyên khoa Hoa kỳ như: Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội tiêu hóa, hiệp hội Nhi khoa, Hiệp hội bệnh nhiểm trùng, Cơ quan kiểm soát bệnh tật (CDC), Địa chỉ này được truy cập miễn phí. - Một địa chỉ khác về hướng dẫn lâm sàng có cơ sở chứng cớ được nhắc đến trong Y học chứng cớ là các hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Y khoa Canada với trên 600 hướng dẫn lâm sàng, truy cập miễn phí. Địa chỉ: · Các dữ liệu có chứng cớ tốt nhất trên CD ROM (Best Evidence Database on CD ROM) - Tóm tắt của của công trình nguyên thủy và đánh gía thứ phát được xuất bản của tạp chí Y học chứng cớ. Nội dung này có thể truy cập trên Internet ở địa chỉ: · Bản tin săn sóc sức khỏe hiệu quả (Effective Health Care Bulletins) - Gồm những bài báo cáo về các công trình đánh giá có hệ thống do Trung tâm hệ thống sức khỏe quốc gia Hoa kỳ phát hành (NHS Centre) - Có thể truy cập miễn phí tòan văn từ địa chỉ: · Hướng dẫn về dịch vụ Y học dự phòng (Clinical Preventive Services):
15. - Gồm các khuyến cáo dựa vào chứng cớ về Y học dự phòng, ví dụ: tiêm chủng, do cơ quan dịch vụ Y học dự phòng Hoa kỳ phát hành - Có thể truy cập ở địa chỉ: · Hướng dẫn về săn sóc sức khỏe dự phòng của Canada (Canadian guide to Clinical preventive health Care) - Gồm các khuyến cáo dựa vào chứng cớ về Y học dự phòng, ví dụ: tiêm chủng, do cơ quan dịch vụ Y học dự phòng Canada phát hành · Bandolier: - Bản tin về chứng cớ về tính hiệu quả trong săn sóc sức khỏe - Nội dung chính của kho dữ liệu này nhằm cung cấp các chứng cớ về các xét nghiệm và điều trị. - Có thể truy cập miễn phí từ · Đánh giá kỹ thuật sức khỏe ( HTA sites): - Cung cấp các bài báo cáo với nhiều chủ đề về kỹ thuật của cơ quan kỹ thuật sức khỏe Hoa kỳ, gồm nhiều công trình đánh giá có hệ thống về các xét nghiệm, các thủ thuật, và những khuyến cáo về những kỹ thuật này trên cơ sở chứng cớ. - Truy cập miễn phí
16. · MEDLINE: - Là nơi tập hợp nhiều công trình nghiên cứu nhất, cho đến nay đã có trên 9 triệu công trình trên thế giới của hơn 3 800 tạp chí. Ngòai việc chủ yếu là cung cấp các thông tin được đăng từ các tạp chí, MEDLINE còn là nơi để truy cập các thông tin có giá trị chứng cớ như các công trình đánh giá có hệ thống, các công trình nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, các hướng dẫn lâm sàng. - Do tính phong phú và số lượng thông tin đồ sộ, nên MEDLINE là địa chỉ không thể thiếu khi truy cập chứng cớ. - Truy cập miễn phí dưới dạng tóm tắt, ngày nay nhiều công cụ mới giúp truy cập MEDLINE dễ dàng, có thể sử dụng các công cụ này qua PUBMED 3.2. Giới thiệu các bước truy cập thông tin có chứng cớ: 3.2.1. Nguyên tắc chung: · Nguyên tắc 1: Truy cập thông tin có chứng cớ loại I hoặc II trước, nếu vẫn không có thông tin theo yêu cầu cần truy cập, bước tiếp theo mới tìm thông tin có độ mạnh chứng cớ thấp hơn · Nguyên tắc 2: Truy cập những thông tin đã được đánh giá (CAT: Critical Appraisal trial) trước, nếu vẫn không có mới truy cập thông tin nguyên thủy, sau đó người truy cập phải tự đánh giá giá trị chứng cớ của thông tin truy cập được.
17. 3.2.2. Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng cớ: Bước 1: Truy cập vấn đề cần tìm trong Sách giáo khoa ( Textbook ) dưới dạng CD ROM - Về nguyên tắc, những thông tin khi đưa vào sách giáo khoa ít nhiều đều có giá trị chứng cớ, do đó để đỡ tốn công sức và thời gian bước đầu tiên khi truy cập thông tin chứng cớ là truy cập trong sách giáo khoa. - 2 yêu cầu để đáp ứng truy cập thông tin chứng cớ là phải cập nhật, do đó phải chọn ấn bản mới nhất; và dễ dàng truy cập một cách đầy đủ và nhanh chóng. Do đó các sách giáo khoa dưới dạng CD ROM là thích hợp hơn so với các sách cổ điển Sách cổ điển Sách điện tử (CD ROM) Chế độ " Search " vấn đề cần tìm - +++ Cập nhật sớm
18. VD: Nelson 2000 + +++ Truy cập nhanh, đủ thông tin cần tìm + +++ Chi phí Đắt Rẻ - Tính cập nhật của các thông tin truy cập trong sách giáo khoa dưới dạng CD ROM thường chậm hơn nhiều so với truy cập từ các nguồn dữ liệu về Y học chứng cớ trên Internet, do đó mặc dù thông tin đã được truy cập được trên sách, vẫn nên tiếp tục truy cập thêm trong các nguồn dữ liệu trên Internet. - Gần đây, một số sách giáo khoa đã có mặt trên mạng Internet dưới dạng trực tuyến (online) giúp công việc truy cập dễ dàng (trường hợp không có đĩa CD ROM) và tính cập nhật cũng được bảo đảm hơn:
19. · Harrison's online: Emedicine: đây là một lọai sách giáo khoa điện tử gồm tất cả chuyên khoa khác nhau, được truy cập miễn phí Thông tin / Sách Thông tin Y học chứng cớ trên Internet Cập nhật + +++ Chi phí +++ + Số lượng thông tin ++ +++ Thông tin / Sách
20. Thông tin Y học chứng cớ trên Internet Cập nhật + +++ Chi phí +++ + Số lượng thông tin ++ +++ Bước 2: Truy cập vấn đề cần tìm trong các nguồn dữ liệu thông tin đã được đánh giá: a) MEDLINE: - Để có được những thông cần truy cập có giá trị chứng cớ, nên sử dụng ngôn ngữ Boolean (AND và OR) và các giao diện nhằm đáp ứng các thành phần của câu hỏi cần truy cập, lưu ý dùng giao diện để chọn loại nghiên cứu giúp có được những
21. thông tin có giá trị chứng cớ như: Review (đã được đánh giá), RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, Clinical trial (thử nghiệm lâm sàng, ) - Tuy nhiên, những thông tin có giá trị chứng cao về mặt can thiệp (điều trị) thì ưu tiên hàng đầu là truy cập trong thư viện Cochrane. b) Thư viện Cochrane (DARE và Abstracts of Cochrane reviews) - Truy cập thông tin trong Cochrane có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ Boolean, hoặc truy cập theo Index mẫu tự ABC hoặc theo chuyên ngành. - Ưu điểm của thông tin trong thư viện Cochrane là những chứng cớ mạnh loại I, đa phần là thông tin về can thiệp (điều trị), thông tin được cập nhật nhanh và bổ sung mới định kỳ mỗi 3 tháng. Do đó theo thời gian, thông tin trong thư viện Cochrane sẽ tăng dần về số lượng và trong tương lai sẽ trở thành trung tâm dữ liệu thông tin về y khoa có giá trị chứng cớ lớn nhất, phổ biến nhất trên thế giới. c) National Guideline Clearinghouse: - Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ Boolean - Hoặc tìm thông tin theo loại bệnh, theo các tổ chức-hiệp hội d) Các nguồn dữ liệu chứng cớ khác:
22. q Tạp chí Y học chứng cớ: Journal of EBM, ACP Club, chủ yếu tập trung các thông tin chứng cớ Nội khoa q HTA: tập trung các thông tin chứng cớ về kỹ thuật, thủ thuật q Effective Health Care Bulletins: các thông tin chứng cớ về dịch vụ sức khỏe q Bandolier: tập trung các thông tin chứng cớ về xét nghiệm, điều trị q Các trung tâm Y học chứng cớ của các trường đại học: Michigan, Washington, (thường số lượng thông tin không nhiều) Tóm lại: để có được một giải đáp của vấn đề lâm sàng trên cơ sở Y học chứng cớ, việc truy cập thông tin đòi hỏi tuân thủ các bước trên, do đó đôi khi có những thông tin đòi hỏi nhiều thời gian mới truy cập được. Mới đây, Trung tâm khoa học về sức khỏe (Health Centre) của trường đại học Texas vừa giới thiệu một công cụ mới nhằm thực hiện truy cập thông tin có giá trị chứng cớ theo trình tự được giới thiệu ở phần trên. Chúng tôi giới thiệu trang web này cùng bạn đọc: - Tên trang web: SUMSearch, vừa cập nhật vào tháng 7/2000 - Địa chỉ: - Ưu điểm:
23. · Thông tin được tự động truy tìm một cách tự động ở các nguồn dữ liệu quan trọng có giá trị chứng cớ: sách giáo khoa (Merck Manual và các sách giáo khoa khác), bước hai là tự động truy cập trong MEDLINE chỉ chọn lọc những công trình đã được đánh giá có chất lượng cao, bước ba truy cập trong thư viện Cochrane, bước bốn là tìm các hướng dẫn lâm sàng có cơ sở chứng cớ thuộc National Guideline ClearingHouse, và bước cuối cùng mời tìm các công trình nguyên thủy trong MEDLINE · Như vậy, trình tự truy cập tự động của Sumsearch là hoàn toàn phù hợp nguyên tắc truy cập thông tin củ Y học chứng cớ nên rất hữu ích và tiện lợi. Đây là tổ chức phi lợi nhuận, nên được miễn phí khi truy cập Bước 3: Đánh giá giá trị chứng cớ đối với những thông tin nguyên thủy - Trong giới hạn của tài liệu này, nội dung chính chúng tôi muốc giới thiệu là làm thế nào truy cập được một thông tin có giá trị chứng cớ - thông tin này đã được đánh giá giá trị bởi các chuyên gia về nghiên cứu khoa học; những nhà dịch tể học lâm sàng. Những thông tin này còn gọi là thông tin có được từ các công trình nghiên cứu thứ phát vừa được giới thiệu ở phần trên. - Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng tìm được những thông tin như trên mặc dù đã thực hiện theo các bước đã hướng dẫn, ngược lại chỉ truy cập được những thông tin từ các công trình nghiên cứu nguyên thủy, khi đó chính chúng ta phải thực hiện công việc tiếp theo là đánh giá giá trị thông tin. Công việc này không
24. đơn giản, gồm nhiều bước khác nhau, để thực hiện người đánh giá cần dựa theo một bảng kiểm gồm nhiều điểm, trong đó những điểm quan trọng nhất là: · Kết quả của nghiên cứu này có giá trị hay không ? ( Validity) · Độ tin cậy của những kết quả này như thế nào ? · Những kết quả này có ứng dụng vào thực tế bệnh nhân của bạn không ? Tuy nhiên, để giảm bớt những thông tin ít giá trị, một công trình nghiên cứu đã được thực hiện nhằm khảo sát về các loại tạp chí có giá trị về Nhi khoa được các trung tâm Y học chứng cớ chọn làm nguồn dữ liệu của các công trình nghiên cứu nguyên thủy, dưới đây là 10 loại tạp chí được bình chọn trong danh sách các tạp chí có chứng cớ tốt nhất: · Pediatrics · Journal of Pediatrics · New England Journal of Medicine · Journal of the American Medical Association · Journal of Infectious Diseases · American Journal of Diseases in Childhood
25. · Pediatric Infectious Disease Journal · Lancet · British Medical Journal · Archives of Diseases in Childhood Do đó nên ưu tiên truy cập thông tin nguyên thủy từ các tạp chí này nhằm giới hạn bớt các thông tin ít có giá trị từ nhiều nguồn tạp chí khác. Một vấn đề khác là kiến thức cơ bản về phương pháp nghiên cứu, kiến thức này rất quan trọng và cần thiết trong quá trình đánh giá giá trị của thông tin. Người ứng dụng Y học chứng cớ không cần đi sâu về phương pháp nhưng cũng nên biết được các phương pháp nghiên cứu phải tương ứng với mục đích nghiên cứu và một số thuật ngữ trong nghiên cứu khoa học: Câu hỏi lâm sàng về các lãnh vực Tên phương pháp nghiên cứu tương ứng Các chỉ số cần có tương ứng với phương pháp nghiên cứu Hiệu quả điều trị (VD: điều trị thuốc, phẫu thuật) Randomised controlled trial
26. ARR (Absolute risk reduction), NNT (number needed to treat), RR (risk ratio) Tác dụng phụ của điều trị Randomised controlled trial NNH (number needed to harm) Xét nghiệm chẩn đoán " Blind " comparision with gold standard Sensitivity, Specificity, Positive and Negative predictive values, likelihood ratios Xét nghiệm tầm soát Giống xét nghiệm chẩn đoán cộngt với thử nghiệm ngẫu nhiên (so sánh lợi ích của phát hiện sớm với nguy hiểm của dương tính giả) Giống xét nghiệm chẩn đoán, chiều dài và chất lượng cuộc sống Tiên lượng Cohort study Tỉ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi, tỉ lệ sống 5 năm Hiệu quả điều trị trong trường hợp không thể thực hiện phương pháp RCT
27. Cohort study RR (risk ratio) Hậu quả do tiếp xúc tác nhân gây độc trong môi trường Cohort study Attibutable risk (risk difference) Dịch tễ học mô tả (VD: tần suất) Survey Numerator (số ca được xác định), Denomonator (trong 1 dân số xác định) Mỗi phương pháp, chỉ số nghiên cứu sẽ có những kỹ thuật chi tiết riêng chúng ta có thể học, tham khảo thêm trong các tài liệu chuyên về phương pháp nghiên cứu khoa học. Ngòai ra, để nhanh chóng truy cập được thông tin cần tìm, một địa chỉ có thể giúp đáp ứng yêu cầu này là MDconsult ( được xem là một thư viện điện tử gồm nhiều sách giáo khoa điện tử, các tạp chí có giá trị thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau, các hướng dẫn lâm sàng. Tuy nhiên cần lưu ý những thông tin truy cập được ngoại trừ từ sách giáo khoa, cần được đánh giá giá trị trước khi quyết định ứng dụng vào thực tế.
28. Thông tin đã được đánh giá (Secondary) Thông tin nguyên thủy (Orginal) Có thể ứng dụng ngay vào thực tế +++ + Số lượng thông tin có trong các nguồn dữ liệu ++ +++ Đòi hỏi kỹ năng đánh giá thông tin + +++ PHẦN V: LÃNH VỰC VÀ ĐỐI TƯỢNG NÀO CÓ THỂ ỨNG DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ ?
29. - Tất cả lãnh vực, chuyên khoa khác nhau đều có thể ứng dụng Y học chứng cớ để cải thiện chất lượng, hiệu quả của chuyên khoa mình. Hiện trên thế giới ngoài những trung tâm dữ liệu kể trên (gồm các dữ liệu của nhiều chuyên khoa), còn có các trung tâm chứng cớ của các chuyên ngành khác nhau: · Nội khoa · Nhi khoa · Sản khoa · Mắt · Nha khoa · Thần kinh · Điều dưỡng, - Y học chứng cớ có thể phục vụ cho nhiều đối tượng khác nhau: · Lãnh đạo bệnh viện: vai trò của Giám đốc bệnh viện rất quan trọng trong việc khởi xướng và sử dụng Y học chứng cớ để hỗ trợ việc ra một quyết định xử trí đúng. · Bác sĩ: là đối tượng phục vụ chính của Y học chứng cớ
30. · Điều dưỡng · Sinh viên Y khoa, cán bộ giảng các trường Y khoa, các bác sĩ học sau đại học. Ngày nay, tại các nước phát triển, Y học chứng cớ đã được đưa vào nội dung đào tạo cho các đối tượng sau đại học, các bài giảng theo kiểu cổ điển dần dần được thay thế bằng chương trình huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành Y học chứng cớ, đặc biệt hướng dẫn làm thế nào tìm được một chứng cớ tốt. PHẦN VI: CẦN NHỮNG ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT GÌ ĐỂ TIẾP CẬN VÀ TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ VÀO BỆNH VIỆN ? 1. Vai trò Giám đốc bệnh viện: Vai trò của giám đốc bệnh viện rất quan trọng trong ứng dụng Y học chứng cớ trong bệnh viện, cụ thể những yêu cầu cần thiết đối với người Giám đốc bệnh viện cần có là: · Biết tự truy cập thông tin khi cần, biết đánh giá giá trị thông tin (chứng cớ), có khả năng lưu trữ thông tin quan trọng · Biết sử dụng chứng cớ và số liệu kiểm soát chất lượng bằng thống kê (SQC hay SPC) để ra quyết định xử trí. · Là hạt nhân đẩy mạnh việc cập nhật chứng cớ khoa học trong bệnh viện, hạt nhân của quá trình chuyển đổi từ quan điểm cá nhân sang nền tảng khoa học trong bệnh
31. viện. Ít nhất mỗi tuần một lần giám đốc bệnh viện phải đặt câu hỏi cho bác sĩ trong bệnh viện " Vấn đề này có chứng cớ không ?", dần dần thay thế những câu trả lời của các bác sĩ trong bệnh viện theo cảm tính như: "theo quan điểm của tôi, ", " tôi nghĩ là .",bằng những câu trả lời dựa trên cơ sở khoa học như: "Chứng cớ của vấn đề này là .". · Tạo điều kiện thuận lợi cho các bác sĩ trong bệnh viện phát triển kỹ năng truy cập thông tin, sử dụng chứng cớ để cải tiến chất lượng điều trị trong bệnh viện. 2. Trung tâm chứng cớ (Evidence centre): Trung tâm chứng cớ là điều kiện bắt buộc để có thể triển khai chương trình Y học chứng cớ trong toàn bệnh viện, một trung tâm chứng cớ phải gồm các thành phần sau: - Phải tiếp cận được mạng Internet - Đăng ký những nguồn thông tin quan trọng như: Medline, Cochrane, một số tạp chí Y khoa có giá trị. - Một số sách, tạp chí quan trọng, tốt nhất dưới dạng CD-ROM giúp truy cập nhanh và đầy đủ. - Phương tiện lấy tài liệu truy cập được: máy in
32. - Nhóm y học chứng cớ: là tập họp các thành viên có kiến thức cơ bản về Y học chứng cớ, có kỹ năng cơ bản về truy cập thông tin. Chức năng chính của nhóm là hỗ trợ Ban giám đốc bệnh viện trong việc truy cập nhanh những thông tin cần thiết, huấn luyện cho nhân viên trong bệnh viện những kiến thức cơ bản và kỹ năng ần thiết khi tiếp cận Y học chứng cớ. Tóm lại: 3 điều kiện quan trọng để có thể thực hiện y học chứng cớ: 1. Chủ trương tiến vào Y học chứng cớ của Ban giám đốc bệnh viện 2. Nhóm y học chứng cớ: rất cần thiết trong giai đoạn đầu thực hiện để hỗ trợ cho các khoa đặc biệt là kỹ năng truy cậpthông và định giá thông tin. 3. Thư viện điện tử: phải có chất lượng nội dung phong phú về Y học chứng cớ, lý tưởng phải gồm các nội dung sau: PHẦN VII: ỨNG DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ VÀO BỆNH VIỆN Có 2 loại thông tin trong các nguồn thông tin về các công trình nghiên cứu trê thế giới:
33. - Thông tin nguyên thủy ( Orginal research ): đây là nguồn thông tin rất lớn, chỉ riêng trong MEDLINE đến nay đã có trên 9 triệu công trình, do đó dễ dàng tìm thấy những tài liệu cần thiết có liên quan đến vấn đề cần truy cập. Tuy nhiên, nếu ứng dụng ngay những kết quả của những thông tin này ngay vào thực tế có thể không đúng, muốn vậy, phải có kỹ năng định giá thông tin trước khi quyết định có ứng dụng hay không. Thông tin đã được định giá (Appraisal): đây là nguồn thông tin rất có giá trị vì các công trình nghiên cứu nguyên thủy được tập họp và đánh giá có hệ thống (systematic review) về phương pháp nghiên cứu, độ tin cậy của các kết quả, Từ đó nhóm tác giả đưa ra những khuyến cáo ứng dụng theo mức độ chứng cớ. Do đó về mặt ứng dụng trong giai đọan đầu, nên ứng dụng tối đa những thông tin đã được định giá Thông tin đã được định giá Thông tin nguyên thủy, chưa được định giá 1. Số lượng thông tin + tăng dần theo thời gian ++
34. 2. Kỹ năng chuyên biệt: - Kỹ năng truy cập - Kỹ năng định giá + - + +++ 3. Giá trị ứng dụng +++ + Trong giai đọan đầu nếu đưa quá nhiều kiến thức khó hiểu và kỹ năng mới dễ tạo tâm lý ngán ngẩm cho các bác sĩ vốn đã ít thời gian. Do đó , khi bắt đầu ứng dụng Y học chứng cớ vào bệnh viện, nên chia làm 2 giai đoạn: - Giai đọan 1: Truy cập và ưng dụng những thông tin đã được định giá (giá trị chứng cớ) vào thực tế
35. - Giai đọan 2: Truy cập, định giá và ứng dụng những thông tin nguyên thủy, chưa được định giá PHẦN VIII: MỘT SỐ VÍ DỤ VỀ ÁP DỤNG Y HỌC CHỨNG CỚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I: Trong thời gian gần 1 năm, bệnh viện Nhi Đồng 1 bắt đầu triển khai Y học chứng cớ trong toàn bệnh viện, gồm những công việc như sau: 1. Hình thành nhóm Y học chứng cớ của bệnh viện Nhi Đồng 1: Nhóm gồm 9 thành viên, bao gồm ban Giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng vi tính, một số bác sĩ của các khoa lâm sàng. Sau gần 1 năm, chúng tôi nhận thấy vai trò của nhóm Y học chứng cớ rất cần thiết và quan trọng trong giai đoạn đầu khi bắt đầu thực hiện chương trình Y học chứng cớ trong bệnh viện, sau một thời gian khi các bác sĩ trong bệnh viện đã được huấn luyện những kỹ năng cơ bản, nhóm Y học chứng cớ chỉ còn chức năng hỗ trợ cho ban giám đốc truy cập những thông tin cần thiết và quan trọng đồng thời đảm trách chức năng lưu trữ thông tin. 2. Thành lập thư viện điện tử: - Bộ đĩa CD ROM của các chuyên khoa khác nhau: Nelson, Huyết học, nội tiết, nhiểm trùng, X quang, Hiện tại bệnh viện Nhi dồng I có trên 40 đĩa CD ROM các loại.
36. - Đĩa CD ROM của thư viện Cochrane, được cập nhật hàng quí - Đăng ký online các tạp chí sau: · Pediatrics · Journal of Pediatrics · Lancet - Các web site về Y học chứng cớ do nhóm Y học chứng cớ của bệnh viện: được thiết kế sẵn trên máy giúp các bác sĩ dễ dàng truy cập khi cần. Sau một thời gian tìm tòi qua sách vở và các tạp chí, chúng tôi đã sưu tầm được nhiều địa chỉ có giá trị và đã chọn lọc được những địa chỉ quan trọng để phổ biến rộng rãi trong toàn bệnh viện - Đăng ký thư viện điện tử về Y khoa Mdconsult: trong tương lai gần, chúng tôi cố gắng đăng ký với một thư viện điện tử về Y khoa tại Hoa kỳ, với thư viện này việc truy cập thông tin sẽ trở nên phong phú hơn, đầy đủ hơn. 3. Tổ chức huấn luyện kỹ năng truy cập thông tin chứng cớ: Nhóm Y học chứng cớ của bệnh viện tổ chức huấn luyện về kỹ năng truy cập thông tin trong thời gian 5 ngày cho các bác sĩ trong bệnh viện: - Trước huấn luyện toàn bệnh viện chỉ có khoảng 10 bác sĩ thành thạo
37. - Sau huấn luyện, hiện có trên 40 bác sĩ trong bệnh viện có thể tự truy cập, tất cả các khoa đều có ít nhất 1-2 bác sĩ biết truy cập thông tin 4. Ứng dụng Y học chứng cớ vào thực tế lâm sàng: a) Giải đáp nhiều câu hỏi xuất phát từ các vấn đề thực tế trong nhiều hoạt động của bệnh viện, là cơ sở để ra quyết định xử trí hợp lý cho các hoạt động chuyên môn trong bệnh viện Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, các vấn đề lâm sàng cần truy cập được xuất phát từ các nguồn sau: · Giao ban bệnh viện hàng ngày: - Giám đốc bệnh viện thường đặt các câu hỏi cơ sở khoa học hay chứng cớ khoa học về chẩn đoán, về điều trị của các trường hợp tử vong. - Bệnh viện có chương trình thông tin nhanh buổi sáng hàng ngày, nhiều thông tin mới được các khoa giới thiệu và cũng đặt ra rất nhiều câu hỏi về cơ sở Y học chứng cớ của những thông tin này như thế nào, có nên ứng dụng hay không. · Hội chẩn các trường hợp khó về chẩn đoán, hoặc xử trí, tiên lượng, đặc biệt các trường hợp hiếm gặp · Soạn thảo, duyệt phác đồ điều trị:
38. - Phác đồ điều trị được thực hiện qua 2 bước: bước 1 được soạn thảo bởi chính các khoa lâm sàng, bước 2 Hội đồng thuốc và điều trị duyệt lại dựa trên cơ sở thực tế của bệnh viện và trên cơ sở Y học chứng cớ. · Chương trình lượng giá chất lượng điều trị, chương trình cải tiến chất lượng liên tục (CQI) của các khoa: - Các khoa khi đăng ký các đề tài lượng giá chất lượng điều trị, trong quá trình xây dựng các chuẩn hoặc thay đổi những chuẩn đã không thích hợp, cơ sở quan trọng và thuyết phục nhất là dựa trên cơ sở Y học chứng cớ, đây là yếu tố quan trọng giúp cho sự phát triển chất lượng theo vòng xoắn ốc đi lên · Trong nghiên cứu khoa học: - Tổng quan tài liệu trong đề cương nghiên cứu trước đây là một trong những khâu gây nhiều khó khăn cho các bác sĩ vì thiếu thông tin, ngày nay việc truy cập chứng cớ về vấn đề nghiên cứu trở nên dễ dàng và những thông tin về Y học chứng cớ của vấn đề cần nghiên cứu đã thật sự giúp ích rất nhiều về định hướng nghiên cứu, tránh sự lặp lại. · Trong công tác giảng dạy, huấn luyện: - Nội dung các tài liệu, bài giảng cho các đối tượng như: sinh viên, các bác sĩ các chuyên khoa, luôn được cập nhật theo Y học chứng cớ.
39. a) Truy cập thông tin có chứng cớ để giải đáp các vấn đề lâm sàng: Ví dụ: - Xét nghiệm đông máu toàn bộ cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật, khoa Tai Mũi Họng yêu cầu thử cho tất cả bệnh nhân trước khi phẫu thuật cắt Amiđan, trong khi khoa Ngoại chỉ cần thử trong một số trường hợp cần thiết. Vấn đề lâm sàng đặt ra: chứng cớ khoa học của việc làm xét nghiệm đông máu toàn bộ cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật nhu thế nào? - Câu hỏi đi tìm thông tin có giá trị chứng cớ: Bệnh nhân trước khi phẫu thuật cần làm xét nghiệm đông máu toàn bộ hay cần những điều kiện gì khác để đảm bảo an toàn sau phẫu thuật ? - Quá trình truy cập: · Bước 1: sách giáo khoa (CD ROM về tai mũi họng): không có · Bước 2: CD ROM thư viện Cochrane b) Ap dụng những thông tin chứng cớ truy cập được vào thực tế: Dưới đây là một số ví dụ về ứng dụng Y học chứng cớ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Vấn đề lâm sàng Trước khi ứng dụng Y học chứng cớ
40. Những thay đổi khi ứng dụng Y học chứng cớ Nguồn chứng cớ 1. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật - Nhiều loại KS: Zinacef, Claforan, - Thời điểm sử dụng: trước, sau PT nhiều giờ - Thời gian dùng: nhiều ngày - Cephalosporin thế hệ 1 - 30 phút trước mỗ - 1 liều duy nhất National Guidelines Clearing House 2. Test đông máu trước phẫu thuật - TMH: thường qui - Ngoại khoa: không thường qui - Không thường qui
41. - Hỏi bệnh sử, tiền sử là quan trọng I - Chỉ thử khi bệnh sử nghi ngờ có bệnh Hemophilia HTA 3. Sử dụng Theophyllin hay Caffein trong cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng - Tùy ý thích, kinh nghiệm của bác sĩ - Chọn Caffein vì hiệu quả ngang bằng Theophylin, ít tác dụng phụ hơn Theophyllin Thư viện Cochrane 4. Chỉ định Phototherapy trong Vàng da sơ sinh - Dựa vào xét nghiệm Bilirubin máu - Bilirubin máu hoặc chỉ cần dựa vào mức độ vàng da trên lâm sàng Trung tâm Y học chứng cớ tại Úc 5. Dung dịch rửa tay trong Chống nhiểm khuẩn BV - Microsilk - Chỉ cần xà bông thông thường
42. CDC 6. Thuốc điều trị trào ngược dạ dày-thực quản. - Cisaprid (Prepulsid) - Thay Cisaprid bằng Primperan trong điều trị trào ngược dạ dày-thực quản